Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Особенности анестезиологического обеспечения при урологических операциях у больных пожилого и старческого возраста. Монография

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

1 / 101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего образования

«Саратовский государственный медицинский

университет имени В. И. Разумовского»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

А. В. Кулигин, Е. Е. Зеулина, И. В. Поминова

ОСОБЕННОСТИ

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО

И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Саратов

Саратовский государственный медицинский университет

им. В.И. Разумовского

2022

УДК 616-089.5:616.6-006.55]-053.9(035.3) ББК 54.5+56.9+57.4 я43

К90

Рецензенты:

заведующий кафедрой анестезиологии

и реаниматологии с трансфузиологией ФУВ ФГБОУ ВО «Волгоградский

государственный медицинский университет» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор А. С. Попов;

заведующий кафедрой урологии

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет

им. В. И. Разумовского» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор В. М. Попков;

заведующий кафедрой факультетской терапии

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет

им. В. И. Разумовского» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор Ю. Г. Шварц

Рекомендовано к изданию редакционно-издательским советом СГМУ

Кулигин, Александр Валерьевич.

К90 Особенности анестезиологического обеспечения при урологических

операциях у больных пожилого и старческого возраста : [монография] / А. В. Кулигин, Е. Е. Зеулина, И. В. Поминова ; Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. – Саратов : Сарат. гос. мед. ун-т, 2022. – 100 с.

ISBN 978-5-7213-0810-9

В монографии предлагается оптимизация анестезиологического обеспечения у пациентов пожилого и старческого возраста при открытых аденомэктомиях на основе изучения, профилактики и коррекции вегетативного дисбаланса и гемодинамических показателей в периоперационный период, что позволяет уточнить и расширить научные представления о новых патогенетических механизмах осложненных исходов, позволяя составить более целостное понимание причин их появления и методов профилактики.

Для специалистов в области анестезиологии и реаниматологии, урологии, терапии.

УДК 616-089.5:616.6-006.55]-053.9(035.3) ББК 54.5+56.9+57.4 я43

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений ................................................................................. 5

Введение

Глава 1. Влияние спинальной анестезии на состояние вегетативной нервной системы у возрастных пациентов с сопутствующими заболеваниями

1.1. Патогенез и частота нарушений ритма сердца в периоперационный период

1.2. Вегетативная регуляция функции сердечного ритма

1.3. Особенности вегетативной нервной системы при старении организма

1.4. Гемодинамические осложнения спинальной анестезии, возможности их прогнозирования и профилактики у возрастных пациентов

Глава 2. Основные методы диагностики состояния вегетативной нервной системы у возрастных пациентов с сопутствующими заболеваниями

2.1. Клиническая характеристика пациентов ..................................... 31

2.2. Функционально-диагностические методы исследования

пациентов ............................................................................................... 33

2.3. Методика анестезиологического обеспечения оперативных

вмешательств ......................................................................................... 36

..................................................................................................... 7

..................................................... 12

........................................................................12

.................16

....................................................................... 20

....................................................................... 24

..................................................... 31

Глава

3. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели и вариабельность ритма сердца у пациентов группы сравнения (без доминирующего симпатического влияния)

3.1. Оценка физического статуса пациентов, взаимосвязь физического статуса и состояния вегетативной нервной системы

– 3 –

.......... 37

.......37

Особенности анестезиологического обеспечения...

3.2. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов

............................................................................................ 41

3.3. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов подгруппы с отсутствием осложнений

......................... 47

3.4. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов подгруппы с развитием осложнений

............................. 49

3.5. Сравнительный анализ влияния спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов

.................................................................... 52

Глава 4. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели и вариабельность ритма сердца у пациентов группы наблюдения (с доминирующим симпатическим влиянием)

.......... 57

4.1. Сравнительный анализ влияния спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов

.................................................................... 57

4.2. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов подгруппы с отсутствием осложнений

......................... 63

4.3. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов подгруппы с развитием артериальной гипотонии и брадикардии

....................................................................................... 68

4.4. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели у пациентов подгруппы с развитием пароксизма

фибрилляции предсердий..................................................................... 74

Заключение

.............................................................................................. 77

Сведения об авторах

.............................................................................. 99

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия АПЖ – аденома предстательной железы ВИ – вегетативный индекс Кердо ВНС – вегетативная нервная система ВРС – вариабельность ритма сердца ДСВ – доминирующее симпатическое влияние ИБС – ишемическая болезнь сердца ИАПФ – ингибиторы ангиотензипревращающего фермента ИРСУ – истинный ритм синусового узла ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов СА – спинальная анестезия СВ – сердечный выброс СГД – среднее гемодинамическое давление СР – сердечный ритм ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССН – сердечно-сосудистая недостаточность ССО – сердечно-сосудистые осложнения СУ – синусовый узел УО – ударный объем ФП – фибрилляция предсердий ЧСС – частота сердечных сокращений ХПН – хроническая почечная недостаточность ASA – American Society of Anesthesiologists classication of physical status – классификация анестезиолого-операционного риска Американской ассоциации анестезиологов HF – high frequency – спектральная мощность в диапазоне высоких частот LF – low frequency – спектральная мощность в диапазоне низких частот VLF – very low frequency – спектральная мощность в диапазоне очень низких частот

– 5 –

Особенности анестезиологического обеспечения...

RMSSD – root mean square standard deviation – квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между последовательными парами RR-интервалов, или промежутками между двумя желудочковыми комплексами SDNN – standart deviation of the NN interval – стандартное отклонение всех интервалов RR между последовательными нормальными комплексами QRS, отражающими распространение возбуждения по желудочкам, вызванными деполяризацией СУ

Светлой памяти дорогих Учителей Г. Г. Жданова и Д. В. Садчикова, внесших весомый вклад в организацию и становление специальности

«анестезиология и реаниматология» в Саратовском регионе,

развитие кафедр анестезиологии и реаниматологии Саратовского

государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского,

серьезно повлиявших на судьбу Учеников, в надежде на достойное продолжение

любимой специальности посвящается…

ВВЕДЕНИЕ

Проблема старения населения и лечебной тактики у пациентов пожилого и старческого возрастов сегодня актуальна для Российской Федерации. Согласно международным критериям, население считается старым, если доля людей в возрастах 65 лет и более во всей популяции превышает 7%. В настоящее время каждый седьмой россиянин, т.е. 15,8% (на начало 2020 г. – 15,5%) жителей страны, находится в возрастном периоде 65 лет и более. В возрастной группе 85 лет и более численность женщин превышает численность мужчин в 3,2 раза [1]. В материалах VI международного форума «Старшее поколение», проходившего в 2020 г. в городе Санкт-Петербурге, приводятся аналогичные показатели: в современном мире происходит исторически беспрецедентный процесс старения населения: если за последние 60 лет доля людей возрастного диапазона 60 лет и старше увеличилась с 8 до 10%, то в следующие 40 лет эта доля вырастет до 22% – с 800 млн до 2 млрд [2].

Термин «пожилые» включает людей в возрасте 65–79 лет, а понятие «старческий возраст» применимо к возрастной категории старше 80 лет [3].

Аденома предстательной железы (АПЖ) – одно из самых распространенных заболеваний у возрастных пациентов мужского пола. Частота АПЖ достигает 80% у пациентов старше 60 лет и до 90% у пациентов старческого возраста [4–6]. Вызывая нарушение оттока мочи, АПЖ является фактором риска хронической почечной недостаточности (ХПН) [7–9].

– 7 –

Особенности анестезиологического обеспечения...

Наличие ХПН утяжеляет течение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), исходных нарушений сердечного ритма (СР) и проводимости. Влияние ХПН на нарушения СР может быть обусловлено как прямым токсическим поражением проводящей системы сердца, так и электролитным дисбалансом [10; 11].

Частота хирургических вмешательств у возрастных пациентов достигает 35%, из них ¼ – травматичные и объемные операции [12]. Операции по поводу АПЖ являются наиболее распространенным хирургическим вмешательством у пожилых мужчин, до 30% мужчин в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу этого заболевания [13].

Выбор оптимального метода анестезии приобретает особое значение у возрастных пациентов [14; 15] из-за плохой переносимости периоперационного стресса [16; 17].

Снижение устойчивости к периоперационному стрессу обусловлено дискоординацией в нейрогуморальной регуляции, неустойчивым состоянием основных систем жизнеобеспечения, что может стать причиной декомпенсации сопутствующих заболеваний, особенно кардиальной патологии, с развитием ишемии миокарда, нарушений ритма сердца, сердечно-сосудистой недостаточности (ССН) [18–21].

Оптимизация периоперационного ведения возрастных пациентов с сопутствующими заболеваниями одним из приоритетных направлений современной анестезиологии и реаниматологии [22–28].

Значительное число оперативных вмешательств у пожилых пациентов выполняется в условиях спинальной анестезии (СА) [29–33].

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что выбор СА при оперативном лечении АПЖ является оптимальным при отсутствии противопоказаний у пациентов пожилого возраста [7; 9; 34; 35].

Частота применения СА обусловлена технической простотой манипуляции, быстрым и надежным развитием сенсомоторного блока, эффективной миорелаксацией, а также экономической целесообразностью [36; 37].

– 8 –

Введение

Наряду с положительными эффектами, необходимо помнить о негативных особенностях СА, проявляющихся у пациентов пожилого и старческого возрастов. Исходная пульсурежающая терапия у таких больных часто усугубляет брадикардию и артериальную гипотензию при взаимодействии с местными анестетиками, применяющимися при СА [38–40].

Кардиотоксические эффекты, присущие местным анестетикам, также более выражены у пожилых пациентов: данные признаки встречаются у 50% из них, не приводя, однако, к дальнейшим неблагоприятным последствиям [41; 42].

Более серьезные нарушения ритма, в том числе желудочковая тахикардия, с переходом в фибрилляцию желудочков, а затем в асистолию, возникают примерно в 10% случаев [43]. Данные о частоте пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (ФП) при проведении СА у возрастных пациентов при урологических операциях в доступной литературе отсутствуют.

Спинальная анестезия приводит к выраженному изменению условий функционирования системы кровообращения [29; 44–49], что требует использования современных методов мониторинга адекватности и эффективности анестезиологического пособия [50–52].

Это позволяет, с одной стороны, выявить механизмы компенсации и управления производительностью сердца, а с другой – прогнозировать возможность развития кардиальных осложнений в периоперационный период [53–56].

Обеспечение стабильных гемодинамических параметров вследствие оптимальной и своевременной адаптации сосудистого тонуса осуществляется вегетативной нервной системой (ВНС) [57].

Изучение состояния ВНС у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями может помочь не только определению ответной реакции системы кровообращения на периоперационный стресс у них недостаточных кардиальных резервов, но и прогнозировать, в частности, возникновение жизнеугрожающих аритмий в периоперационный период [38; 39; 58–62].

При проведении общей анестезии наиболее часто исследуется состояние симпатической нервной системы [63; 64].

– 9 –

Особенности анестезиологического обеспечения...

Результаты воздействия СА на вегетативный статус в доступной литературе освящены только с позиций снижения симпатических и увеличения парасимпатических влияний ВНС [65–67].

Однако в настоящее время в полной мере мало исследовано развитие периоперационных аритмий, в частности пароксизмальной формы ФП вследствие избыточной симпатической импульсации у пожилых пациентов с сопутствующими ССЗ при урологических операциях.

Резюмируя изложенное, можно сказать, что периоперационный стресс ставит перед ВНС возрастного больного сложнейшую задачу, причем требует немедленного на нее ответа. Исследование ВНС с помощью анализа вегетативных индексов, а именно индекса Кердо, у пожилых пациентов малоинформативно. Достоверность индекса Кердо уменьшается у пациентов с ССЗ, принимающих антигипертензивные и антиаритмические препараты [65]. Следовательно, наряду с использованием индекса Кердо необходимо применение более надежных и информативных показателей.

К настоящему времени получено достаточно материалов, подтверждающих, что применение ритмокардиографии является надежным инструментом оценки состояния ВНС [68–70]. Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) позволяет снизить число артефактов, в 100% регистрируемых при холтеровском ЭКГ-мониторировании [71].

Изучение в режиме реального времени взаимосвязи гемодинамических показателей, вегетативного индекса Кердо, показателей ВРС и пароксизмов ФП при СА у урологических больных при открытой аденомэктомии может углубить представления о механизмах развития и частоте ФП, способах ее профилактики и коррекции в периоперационный период.

Результаты проведенного исследования позволяют прогнозировать не только развитие доминирующего симпатического влияния, но и его роли в возникновении пароксизмальной формы ФП на фоне СА. Данное обстоятельство тем более важно, что именно ФП ассоциируется с увеличением смертности, частоты инсульта и других тромбоэмболических осложнений у больных [72–75].

– 10 –

1 / 101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]