Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Особенности анестезиологического обеспечения при урологических операциях у больных пожилого и старческого возраста. Монография

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 105 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Глава 3

Таблица 2

Оценка физического статуса пациентов (ASA),

взаимосвязь с состоянием вегетативной нервной системы

Физический

статус

Группа

ASA II ASA III

n % n % n %

Всего

Количество

пациентов

ИБС 49 92,5 60 87 109 89,3

АГ II степени 40 75,5 32 46,4 72 59

АГ III степени 4 7,5 20 28,9 24 19,7

ИАПФ 31 58,5 33 47,8 64 52,5

Эналаприл

(среднесуточная доза, мг)25(10)

β-адрено-блокаторы 11 20,7 29 42 40 32,8

Бисопролол

(среднесуточная доза, мг)7(5 ± 5)

Группа наблюдения

(с ДСВ)

Группа сравнения

(без ДСВ)

53 43,4 69 56,6 122 100

47,2

13,2

33 62,3 30 43,5 63 51,6

20 37,7 39 56,6 59 48,4

(10 ± 15)

(10 ± 6,25)

37,7

23,2

(10 ± 15)

(10 ± 6,25)

3.2. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели

и показатели вариабельности ритма сердца

у пациентов

41,8

18,8

Использование непараметрического теста Вилкоксона позволило провести сравнительный анализ влияния СА на динамику гемодинамических показателей, ВИ Кердо пациентов всего исследуемого массива и пациентов группы сравнения (табл. 3).

– 41 –

Особенности анестезиологического обеспечения...

Таблица 3

Гемодинамические показатели и вегетативный индекс Кердо

у пациентов всего массива

ЧСС, мин

Этап

M Р M Р M Р M р M р M Р

I 78 – 100 – –6 – 58 – 4 558 – 1 803 –

II 86 8E-09 82 5E-20 16 1E-18 55 0,23 4 785 0,53 1 561 2E-08

III 82 0,01 77 0,01 16 0,68 54 0,30 4 421 0,01 1 491 0,46

IV 77 3E-05 83 7E-08 7 2E-08 53 0,35 4 090 0,04 1 649 0,01

Примечание: М – средняя арифметическая вариационного ряда; Р – вероятность развития ДСВ; р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

СГД,

мм рт. ст.

ВИ Кердо УО, мл СВ, мл

ОПСС,

дин/с/см

-5

Наиболее значимые изменения ЧСС и СГД наблюдаются после выполнения СА и сохранятся в ранний послеоперационный период. Тем не менее СГД на IV этапе стабилизируется, приближаясь к значениям II этапа. Ударный объем на всех этапах исследования сохраняется в целом неизменным, сниженный исходно СВ на III и IV этапах исследования значимо снижается за счет уменьшения ЧСС, ОПСС исходно значительно превышает нормальные значения, вследствие влияния СА значимо снижается на II этапе, а на IV этапе происходит его значимая стабилизация. Вегетативный индекс Кердо исходно свидетельствует о доминировании парасимпатических влияний, однако на II этапе происходит значимое изменение в сторону доминирования симпатического влияния. На IV этапе динамика ВИ Кердо позволяет судить о нормализации вегетативного баланса на фоне разрешения симпатического блока.

Динамика показателей позволяет судить о наиболее значимых изменениях показателей на II этапе исследования, т. е. на пике СА, при этом наиболее вероятно развитие гемодинамических осложнений СА.

– 42 –

Глава 3

В группе сравнения проведен анализ влияния СА на гемодинамиче-

ские показатели и ВИ Кердо (табл. 4).

Гемодинамические показатели и вегетативный индекс

у пациентов группы сравнения

Таблица 4

ЧСС,

Этап

мин

M p M P M P M p M p M P

II 0,93 79 9,00E-11 4,4 8,00E-08 0,42 3 901 0,88 1 855 3,00E-05

III 69 0,16 77 0,17 4,6 0,85 0,84 3 855 0,56 1 627,5 0,90

IV 71 0,63 83 8,00E-06 -0,8 0,01 54 0,11 3 798 0,68 1 767,5 0,02

СГД,

мм рт. ст.

– 96 – -13 –

ВИ Кердо

УО,

мл

СВ, мл

– 3 892 – 1 967 –

ОПСС, дин/с/

см

-5

По сравнению с пациентами всего массива, у пациентов группы сравнения исходная ЧСС ниже, при этом нет значимой динамики ЧСС на всех этапах исследования. Значимо происходит снижение СГД после выполнения СА, по мере разрешения спинального блока на IV этапе происходит значимый рост СГД. Учитывая отсутствие значимой динамики по УО и ЧСС, СВ на всех этапах остается неизменным. Общее периферическое сосудистое сопротивление выше исходно по сравнению с пациентами всего массива, также вследствие влияния СА значимо снижается на II этап

е, а на IV этапе происходит его значимая

стабилизация.

Вегетативный индекс Кердо исходно свидетельствует о доминировании парасимпатических влияний, превышая данный показатель у пациентов всего массива. На II этапе наблюдается его значимая инверсия, но по показателю ВИ Кердо на II этапе исследования нельзя судить о ДСВ или его отсутствии, поскольку ВИ Кердо находится в пределах

– 43 –

Особенности анестезиологического обеспечения...

нормы. Следовательно, у пациентов группы сравнения отсутствует корреляция на II этапе исследования по ВИ Кердо и ИРСУ. Тем не менее по мере разрешения симпатического блока к IV этапу происходит его значимая динамика, соответствующая отсутствию доминирования симпатического влияния. Примером данного обстоятельства может стать следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение. Примером данного варианта может служить ВРС пациента 70 лет, у которого ЧСС исходно составляла 55 ударов в мин, СГД 110 мм рт. ст. (АД 150 и 90 мм рт. ст.), соответственно, расчет ВИ Кердо (–63) предполагал наличие выраженного доминирования парасимпатического влияния. Однако временной анализ ВРС позволяет предположить доминирующее симпатическое влияние. Гистограмма имеет две вершины, соответствует мнемокартинке «двугорбый верблюд» и отражает острое или хроническое переутомление. Вместе с тем наблюдается некоторый сдвиг вправо и расширение основания гистограммы, что является свидетельством достаточных резервов адаптации. Скатерограмма отражает доминирование недыхательных компонентов в формировании общей ВРС. При частотном анализе преобладают медленные волны 1- и 2-го порядка (VLF выше нормы в 4,7 раза). Таким образом, исходная оценка тонуса ВНС по ВИ Кердо не всегда соответствует аналогичным изменениям ВРС. Более объективное представление о состоянии ВНС возможно составить только на основании комплексного анализа ВРС и гемодинамических показателей, что в дальнейшем будет рассмотрено более подробно.

Проанализированная динамика показателей пациентов группы сравнения позволяет судить о значимо устойчивых показателей гемодинамики на фоне СА, что может оказаться важным при развитии гемодинамических осложнений СА. Вегетативный индекс Кердо после выполнения СА и в ранний послеоперационный период приближается к нормальным значениям, что может свидетельствовать о более устойчивом состоянии ВНС у пациентов группы сравнения на фоне СА.

Влияние СА на динамику показателей ВРС у пациентов всего массива представлено в табл. 5.

– 44 –

Глава 3

Показатели вариабельности ритма сердца

у пациентов всего массива

Таблица 5

SDNN, млс

Этап

M Р M р M Р M Р M р

I 39,1 – 28,7

II 24,8 6E-11 26,2 0,29 163,1 3E-06 189,3 8E-06 1942,0 0,02

III 30,3 0,01 19,9

IV 27,2 0,25 23,7 151,5 0,16 298,2 3E-08 1082,7 0,53

RMSSD,

млс

0,01

HF, млс

– 309,5 – 315,7 – 1519,1 –

144,5 0,28 172,1 0,37 1151,9 0,01

LF, млс

VLF, млс

Исходно общая мощность спектра значительно ниже нормальных значений. После выполнения СА происходит дальнейшее значимое снижение общей мощности спектра с постепенным значимым ростом на III этапе исследования. Root mean square standard deviation как показатель парасимпатического влияния исходно также снижен, на III этапе исследования происходит его последующее значимое снижение с постепенным значимым ростом к IV этапу исследования. Исходно в спектре преобладают медленные вазомоторные волны 1- и 2-го порядка (LF и VLF), свидетельствующие о доминировании симпатического влияния, что коррелирует с исходными гемодинамическими показателями. Однако корреляции с ВИ Кердо исходно не выявлено. Влияние СА проявилось как в значимом снижении всей мощности спектра, так и при частотном анализе – снижении мощности всех волн. Разрешение симпатического блока на IV этапе привело к значимому росту LF и VLF, преобладающих в спектре.

Наибольшие значимые изменения ВРС как при временном, так и при частотном анализе происходят после выполнения СА, коррелируя с изменением гемодинамических показателей. Данное обстоятельство, а также исходно сниженная SDNN с преобладанием в спектре вазомо-

– 45 –

Особенности анестезиологического обеспечения...

торных волн создают предпосылки для развития осложнений СА, в том числе и вследствие развития тенденции к доминированию симпатического влияния. Динамика показателей ВРС у пациентов группы сравнения представлена в табл. 6.

Таблица 6

Показатели вариабельности ритма сердца

у пациентов группы сравнения

Этап

SDNN, млс

M Р M Р M p M p M p

I 42,2

II 27,4 6E-07 32,0 0,67 220,2

III 32,1 0,04 21,8 2E-06 166,3 198,0 0,11 863,4 0,01

IV 22,7 0,01 25,4 0,12 140,3 0,55 272,1 0,01 1101,9 0,14

– 32,8 – 405,4 – 319,5 – 578,3 –

RMSSD,

млс

HF, млс

LF, млс

234,6 0,19 696,7 0,08

0,01

VLF, млс

Показатели SDNN и RMSSD у пациентов группы сравнения исходно значительно выше. В спектре исходно доминируют вазомоторные волны 2-го порядка, тем не менее вклад дыхательных волн (HF) исходно выше, чем у пациентов всего массива. Динамика SDNN на всех этапах значимая, однако после выполнения СА отсутствует значимое снижение RMSSD. Значимое снижение RMSSD наблюдается лишь на пике СА и в ранний послеоперационный период. На III и IV этапах присутствует значимое снижение мощности дыхательных волн с одновременным значимым ростом VLF на пике СА.

Наряду с отсутствием значимого урежения ЧСС на всех этапах исследования значимая динамика показателей во временной и частотной области тем не менее может быть отражением напряжения системы регуляции. Данная динамика может свидетельствовать об исходно меньшем напряжении системы регуляции как изначально, так и на фоне гемодинамических эффектов при использовании СА, по сравнению с показателями пациентов всего массива.

– 46 –

Глава 3

3.3. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели

и показатели вариабельности ритма сердца

у пациентов подгруппы

с отсутствием осложнений

Осложнения периоперационного периода (артериальная гипотония, брадикардия, пароксизм ФП), требующие медикаментозной коррекции, не выявлены у 42 пациентов группы сравнения (71,2%). Использование теста Вилкоксона позволило обнаружить следующие особенности, представленные в табл. 7.

Таблица 7

Гемодинамические показатели и вегетативный индекс

у пациентов подгруппы с отсутствием осложнений

ЧСС,

Этап

IV 70 0,46 85 2,00E-05 –4 0,01 52 0,10 3626 0,14 1863 0,02

мин

M р M Р M Р M р M р M р

I 73

II 74 0,25 82 7,00E-08 6 8,00E-07 0,63 4023 0,44 1973 0,01

III 71 0,01 79 0,04 4 0,51 54 0,78 3828 0,18 1678 0,58

– 99 – –14 –

СГД,

мм рт. ст.

ВИ Кердо УО, мл СВ, мл

– 3929 – 2029 –

ОПСС,

дин/с/см

-5

Значимое снижение ЧСС наблюдается на пике СА, значимое снижение СГД отмечено на II (наибольшее снижение) и III этапах. Через 2 ч после окончания операции мы видим значимый рост СГД, что связано с разрешением симпатического блока. Показатель ВИ Кердо исходно может свидетельствовать о преобладании симпатического влияния, после выполнения СА мы наблюдаем значимое изменение этого показателя.

Данное обстоятельство может быть следствием как роста парасимпатического, так и снижением симпатического влияния. На IV этапе

– 47 –

Особенности анестезиологического обеспечения...

исследования произошла дальнейшая значимая инверсия ВИ Кердо, позволяющая судить не только об отсутствии ДСВ, но и предположить доминирование парасимпатического влияния. Значимых изменений УО и СВ не выявлено. На II этапе отмечено значимое снижение ОПСС, по мере разрешения спинального блока мы видим значимый рост ОПСС.

Сравнивая динамику гемодинамических показателей подгруппы без развития осложнений с динамикой гемодинамических показателей всей группы сравнения, необходимо отметить наличие значимого снижения ЧСС и СГД только на пике анестезии при отсутствия значимого снижения УО и СВ на всех этапах исследования. Таким образом, можно предположить, что исходные физиологические резервы пациентов данной подгруппы оказались достаточными для того, чтобы избежать брадикардии и артериальной гипотонии, а также пароксизма ФП, требующих медикаментозной коррекции.

Динамика показателей ВРС у пациентов подгруппы с отсутствием осложнений представлена в табл. 8.

Таблица 8

Показатели вариабельности ритма сердца

у пациентов подгруппы с отсутствием осложнений

Этап

SDNN, млс RMSSD, млс HF, млс

M Р M р M р M р M р

LF, млс

VLF, млс

I 41,7 – 32,8

II 26,8 2E-05 30,7 0,81 225,9 0,02 274,8 0,58 678,7 0,39

III 33,0 0,03 22,6 0,01 165,4 0,03 224,2 0,08 916,9 0,01

IV 21,4 0,02 26,5 0,25 147,1 0,98 284,0 0,04 1252,7 0,15

– 412,2 – 347,2 – 625,7 –

Исходная ВРС у исследуемой подгруппы также ниже нормальных значений. После выполнение СА и на всех последующих этапах мы наблюдаем значимую динамику ВРС. На пике СА отмечено значимый рост SDNN, коррелирующий со значимым снижением RMSSD. При спектральном анализе необходимо отметить значительный вклад в

– 48 –

Глава 3

общий спектр исходно дыхательных волн (HF), что наряду с исходными значениями RMSSD позволяет предполагать отсутствие доминирования симпатического влияния. В то же время влияние СА на III этапе наиболее выражено: мы наблюдаем значимый рост медленных волн 2-го порядка с одновременным значимым снижением мощности дыхательных волн.

В совокупности данная динамика позволяет предположить компенсаторный рост симпатического влияния именно на пике СА, когда наиболее выражены такие физиологические эффекты СА, как артериальная гипотония и брадикардия. Учитывая отсутствие осложнений у данной подгруппы, можно считать исходное отсутствие доминирования симпатического влияния благоприятным, поскольку это позволяет ВНС пациента оптимально и своевременно реагировать на гемодинамические изменения вследствие применения СА.

3.4. Влияние спинальной анестезии на гемодинамические показатели

и показатели вариабельности ритма сердца

у пациентов подгруппы с развитием осложнений

Подгруппа с развитием осложнений группы сравнения составила 17 пациентов. Осложнения, требующие медикаментозной коррекции, включают брадикардию (17 больных группы сравнения – 28,8%, коррекция раствором атропина сульфата), артериальную гипотонию (14 пациентов – 23,7%, коррекция раствором Мезатона). Введение раствора Волювена 6%-го 500 мл проводилось у трех пациентов (5,1%), из них одновременное введение растворов атропина сульфата и Мезатона проводилось у двух человек. Пароксизмов ФП не выявлено.

Использование теста Вилкоксона позволило выявить значимые различия динамики гемодинамических показателей на фоне медикаментозной коррекции артериальной гипотонии и брадикардии растворами атропина сульфата, Мезатона и Волювена у пациентов подгруппы с развитием осложнений (табл. 9).

– 49 –

Особенности анестезиологического обеспечения...

Таблица 9

Динамика гемодинамических показателей и индекса Кердо

у пациентов подгруппы с развитием осложнений

ЧСС, мин

Этап

M р M р M р M р M р M р

I 67

II 63 0,09 71 0,01 1 0,03 57 0,52 3 600 0,30 1 564 0,03

III 66 0,40 72 0,83

IV 73 0,08 79 0,06 0,94 57 0,65 4 224 0,16 1 531 0,58

Примечание: М – средняя арифметическая вариационного ряда; р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

– 89 – –11 – 56 – 3 800 – 1 815 –

СГД,

мм рт. ст.

ВИ Кердо УО, мл СВ, мл

0,08 58 0,85 3 924 0,22 1 503 0,49

ОПСС,

дин/с/см

-5

После выполнения СА наблюдается значимая тенденция к развитию брадикардии и артериальной гипотонии. Медикаментозная коррекция предотвратила дальнейшее усугубление брадикардии и артериальной гипотонии, на IV этапе исследования мы наблюдаем значимую стабилизацию ЧСС и СГД.

Исходно ВИ Кердо свидетельствует о доминировании парасимпатического влияния, после проведенной медикаментозной коррекции мы наблюдаем значимую динамику, обусловленную как тенденцией к доминированию симпатического влияния, так и уменьшением парасимпатического влияния. После выполнения СА отмечается значимое снижение ОПСС без дальнейшего снижения, что может быть вызвано своевременной коррекцией осложнений СА. При этом значимых изменений УО и СВ не выявлено.

Анализ влияния медикаментозной коррекции брадикардии и артериальной гипотонии при проведении СА подтверждает положительную динамику гемодинамических показателей. Динамика показателей ВРС у пациентов подгруппы с развитием осложнений представлена в табл. 10.

– 50 –

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 105 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]