Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Особенности анестезиологического обеспечения при урологических операциях у больных пожилого и старческого возраста. Монография
.pdf
Глава 4
Таблица 19
Показатели вариабельности ритма сердца
пациентов группы наблюдения
Этап
SDNN, млс
M P M p M P M P M P
I 35,5 – 23,8 – 194,5 – 311,2 – 2648,1 –
II 21,6 2E-05 19,2 0,08 92,9 1E-04 133,5 2E-07 3474,8 0,09
III 28,2 0,01 17,6 0,62 117,6 0,05 140,3 0,33 1506,9 2E-06
IV 32,8 0,26 21,6 0,04 165,4 0,01 330,4 5E-07 1059,2 0,02
Примечание: М – средняя арифметическая вариационного ряда; Р – вероятность развития ДСВ; р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.
RMSSD,
млс
HF, млс
2
LF, млс
2
VLF, млс
2
Исходная ВРС снижена. После выполнения СА происходит ее дальнейшее значимое снижение, что коррелирует с цифрами ЧСС. Показатель RMSSD также исходно ниже нормальных значений. После выполнения СА наблюдается тенденция к дальнейшему доминированию симпатического влияния, выявляемое по отсутствию роста как RMSSD, так
и дыхательных волн. Причем в спектре исходно доминируют медленные
волны 2-го порядка, являющиеся дополнительным признаком ДСВ.
По мере разрешения спинального блока мы наблюдаем значимую
тенденцию к стабилизации вегетативного баланса по росту RMSSD,
HF и уменьшению спектральной мощности VLF. Данное обстоятельство может быть следствием как временных факторов (разрешение спинального блока), так и результатом того, что проведенные периоперационные мероприятия имели успех и носили защитный характер, т. е.
в целом уменьшали симпатическую активацию и были направлены на
электрическую стабилизацию миокарда.
В тоже время можно предположить, что пациенты группы наблюдения вследствие исходного наличия ДСВ уязвимы по развитию ССО,
причем опасность развития ССО возрастает мере физиологического
воздействия СА.
Сравнительный анализ временных показателей пациентов обеих
групп представлен в табл. 20.
– 61 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
Таблица 20
Временные показатели пациентов обеих групп, млс
Этап
I 35,5 42,2 0,05 23,8 32,8 0,01
II 21,6 27,4 0,13 19,2 32,0 5E-06
III 28,2 32,1 0,53 17,6 21,8 0,03
IV 32,8 22,7 0,01 21,6 25,4 0,06
Примечание: a – группа исследования; b – группа наблюдения; р < 0,05 по сравнению с
контрольной группой.
a b р a b р
SDNN RMSSD
Как исходная ВРС у пациентов группы наблюдения, так и показатель парасимпатической активности – RMSSD – значимо ниже, чем у
пациентов группы сравнения. На последующих этапах мы наблюдаем
значимое различие по показателю RMSSD, что может служить дополнительным фактором развития ССО, поскольку сохраняется доминирующее симпатическое влияние, значительно оказывающее воздействие
на чувствительность СУ. Соответственно, необходима как своевременная медикаментозная профилактика, так и своевременная коррекция
доминирующего симпатического влияния.
Сравнительный анализ спектральных показателей пациентов обеих
групп представлен в табл. 21.
Таблица 21
Сравнительный анализ спектральных показателей
пациентов обеих групп, млс
Этап
I 194,5 405,4 2E-04 311,2 319,5 0,49 2 648,1 578,3 3E-15
II 92,9 220,2 0,01 133,5 234,6 0,01 3 474,8 696,7 2E-12
III 117,6 166,3 0,09 140,3 198,0 0,02 1 506,9 863,4 8E-05
IV 165,4 140,3 0,21 330,4 272,1 0,22 1 059,2 1 101,9 0,58
Примечание: a – группа исследования; b – группа наблюдения; р < 0,05 по сравнению с
контрольной группой.
HF LF VLF
a b р a b р a b р
– 62 –
2
Глава 4
Исходно в спектре пациентов группы наблюдения преобладают
медленные волны 2-го порядка, мощность дыхательных волн исходно
значимо ниже, что коррелирует с показателями SDNN и RMSSD. После
выполнения СА значимая тенденция к доминированию симпатического
влияния сохраняется. Ранний послеоперационный период характеризуется тенденцией к стабилизации вегетативного баланса.
4.2. Влияние спинальной анестезии
на гемодинамические показатели
и показатели вариабельности ритма сердца
у пациентов подгруппы
с отсутствием осложнений
Течение периоперационного периода без развития кардиоваскулярных осложнений отмечено у 38 пациентов (60%). Влияние СА на гемодинамические показатели и ВИ Кердо рассмотрено в табл. 22.
Таблица 22
Гемодинамические показатели и вегетативный индекс Кердо
пациентов подгруппы без развития осложнений
Этап
ЧСС, мин
M Р M Р M Р M р M р M р
I 84 – 104
II 98 1,00E-07 92 1,00E-06 21 8,00E-08 52 0,01 5134 0,19 1432 0,12
III 87 3,00E-06 82 4,00E-06 17 0,05 50 0,55 4339 0,01 1539 0,31
IV 81 0,01 84 0,12 11 0,01 52 0,26 4248 0,61 1586 0,37
Примечание: М – средняя арифметическая вариационного ряда; Р – вероятность развития ДСВ; р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.
СГД,
мм рт. ст.
– 1 – 63 – 5340 – 1577 –
ВИ Кердо УО, мл СВ, мл
ОПСС,
дин/с/
-5
см
Отмечено значимое снижение СГД с компенсаторной значимой тахикардией после выполнения СА. Вследствие компенсаторной тахикардии по поддержанию оптимального СВ значимо снизился УО. На после-
– 63 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
дующих этапах дальнейшего снижения УО мы не наблюдаем, на пике
СА отмечено дальнейшее значимое снижение СГД, сопровождающееся
значимым снижением ЧСС, соответственно, происходит значимое снижение СВ. Следовательно, как и пациентов всей группы наблюдения,
II и III этапы наблюдения являются наиболее сложными, угрожаемыми
по развитию ССО. Тем не менее у пациентов исследуемой подгруппы
осложнений периоперационного периода не обнаружено, что может
быть обусловлено более устойчивой вегетативной адаптацией, проявляющейся в тенденции к нормализации вегетативного баланса после II
и III этапов. Динамика ВИ Кердо подтверждает данное обстоятельство.
Значимой динамики ОПСС на всех этапах не отмечено.
Влияние СА на показатели ВРС пациентов подгруппы без развития
осложнений представлено в табл. 23.
Таблица 23
Показатели вариабельности ритма сердца пациентов
подгруппы без развития осложнений
Этап
Примечание: М – средняя арифметическая вариационного ряда; Р – вероятность развития ДСВ; р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.
SDNN, млс
M р M р M р M Р M р
I 36,8 – 22,7
II 20,4 0,01 19,5 0,11 104,1 0,01 134,9 4E-05 3912,7 0,09
III 27,8 0,03 18,9 0,31 126,8 0,40 137,4 0,4076 1284,9 0,00
IV 31,6 0,68 20,8 0,43 155,2 0,17 357,1 0,00 1036,0 0,28
RMSSD,
млс
– 198,5 – 303,2 – 2643,6 –
HF, млс
2
LF, млс
2
VLF, млс
2
Исходная ВРС снижена, в спектре преобладают медленные волны
2-го порядка. После выполнения СА значимое снижение ЧСС, которое
коррелирует со значимым снижением общей ВРС, при спектральном
анализе не сопровождается дальнейшим ростом VLF. В целом на последующих этапах мы не наблюдаем дальнейшей вегетативной нестабильности. Напротив, отрицательная значимая динамика не отмечена
ни при частотном, ни при спектральном анализах. На основании математического анализа ВРС можно предположить устойчивую вегетативную стабилизацию после воздействия анестезиолого-операционного
– 64 –
Глава 4
дистресса, что коррелирует с динамикой ВИ Кердо, гемодинамических
показателей.
Кроме того, развитие вегетативной стабилизации можно связать с
введением раствора диазепама после выполнения СА (у 23 пациентов
в средней дозе 10 мг). Введение диазепама влияет на снижение спектральной мощности VLF и увеличение спектральной мощности HF,
при этом общая мощность спектра уменьшается незначительно, вклад
дыхательной аритмии (RMSSD, HF) возрастает. Пример влияния введения раствора диазепама на показатели ВРС представлен на рис. 1.
а
б
Рис. 1. Влияние введения раствора диазепама на показатели вариабельности
ритма сердца: а – исходно; б – после введения раствора диазепама
– 65 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
Сравнительный анализ показателей ЧСС, СГД и ВИ Кердо пациентов без развития осложнений обеих групп показан в табл. 24. Значимые
различия в ЧСС, СГД и, соответственно, ВИ Кердо характерны для обеих групп. Выраженность ДСВ снижается, но, тем не менее, сохраняется и после выполнения СА у пациентов группы наблюдения (значимые
различия ЧСС и ВИ Кердо на всех этапах исследования). При этом значимые различия СГД на последних этапах отсутствуют.
Таблица 24
Гемодинамические показатели и вегетативный индекс Кердо
пациентов без развития осложнений обеих групп
ЧСС, мин
Этап
a b Р a b р a b Р
I 84 73 2E-06 104 99 0,01 1 –14 9E-05
II 98 74 7E-14 92 82 0,00 21 6 6E-06
III 86 71 9E-07 82 79 0,14 17 4 0,00
IV 81 70 6E-07 84 85 0,28 11 –4 2E-06
Примечание: a – группа исследования; b – группа наблюдения; Р – вероятность развития ДСВ; р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.
СГД, мм рт. ст. ВИ Кердо
Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики
пациентов без развития осложнений обеих групп (а – наблюдения, b –
сравнения) представлен в табл. 25. Исходно УО у пациентов группы
наблюдения значимо выше, а ОПСС имеет меньшие значения. Данная
динамика сохраняется и после выполнения СА. Поддержание СВ осуществляется также и за счет тахикардии. На пике СА, когда наиболее
полно проявляются ее гемодинамические эффекты, значимая динамика
показателей центральной гемодинамики отсутствует. По мере разрешения спинального блока сохраняется более выраженная значимая вазодилатация у пациентов группы наблюдения.
– 66 –
Глава 4
Показатели центральной гемодинамики
пациентов без развития осложнений обеих групп
Таблица 25
Этап
I 63
II 52 0,30 5 094 4 023 3,00E-05 1 432 1 973 0,05
III 50 54 0,12 4 325 3 828 0,06 1 539 1 678 0,25
IV 52 52 0,98 4 254 3 626 0,01 1 586 1 863 0,01
Примечание: a – группа исследования; b – группа наблюдения; р < 0,05 по сравнению с
контрольной группой.
УО, мл СВ, мл
a b р a b р a b р
0,01 5 371 3 929 2,00E-06 1 577 2 029 0,01
55
ОПСС,
дин/с/см
5
Сравнительный анализ показателей ВРС (временной анализ) пациентов без развития осложнений обеих групп дан в табл. 26. У пациентов
группы наблюдения исходно значимо меньше показатель RMSSD, коррелирующий с ВИ Кердо и показателем ИРСУ после выполнения СА.
После разрешения спинального блока мы наблюдаем значимую тенденцию к стабилизации временных показателей у пациентов обеих групп.
Таблица 26
Показатели вариабельности ритма сердца (временной анализ)
пациентов без развития осложнений обеих групп, млс
Этап
a b р a b р
SDNN RMSSD
I 36,8 41,7 0,23 22,7 32,8 0,01
II 20,4 26,8 0,15 19,5 30,7 0,00
III 27,8 33,0 0,54 18,9 22,6 0,19
IV 31,6 21,4 0,01 20,8 26,5 0,03
Примечание: a – группа исследования; b – группа наблюдения; р < 0,05 по сравнению с
контрольной группой.
– 67 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
Сравнительный анализ показателей ВРС (частотный анализ) пациентов без развития осложнений обеих групп представлен в табл. 27.
Исходно имеются значимые различия в спектральной мощности волн,
соответствующие ДСВ в группе наблюдения и отсутствию ДСВ в группе сравнения. Данная динамика сохраняется и после выполнения СА.
После разрешения спинального блока можно предположить тенденцию
к стабилизации вегетативного обеспечения организма.
Таблица 27
Показатели вариабельности ритма сердца (частотный анализ)
пациентов без развития осложнений обеих групп, млс
HF LF VLF
Этап
a b р a b р a b Р
I 198,5 412,2 0,01 303,2 347,2 0,69 2 643,6 625,7 1E-09
II 104,1 225,9 0,01 134,9 274,8 0,00 3 912,7 678,7 2E-07
III 126,8 165,4 0,20 137,4 224,2 0,02 1 284,9 916,9 0,02
IV 155,2 147,1 0,60 357,1 284,0 0,28 1 036,0 1 252,7 0,80
Примечание: a – группа исследования; b – группа наблюдения; Р – вероятность развития ДСВ; р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.
2
Таким образом, несмотря на максимально выраженное влияние СА на
II и III этапах на гемодинамические показатели и показатели ВРС, у пациентов обеих групп имеются необходимые компенсаторные резервы. Данное обстоятельство подтверждается отсутствием ССО в обеих группах.
4.3. Влияние спинальной анестезии
на гемодинамические показатели
и показатели вариабельности ритма сердца
у пациентов подгруппы с развитием
артериальной гипотонии и брадикардии
В группе наблюдения у 19 пациентов (30,2%) отмечено развитие
артериальной гипотонии и брадикардии. Из них у 18 больных фиксировано развитие артериальной гипотонии (28,6%), причем 11 пациентам
– 68 –
Глава 4
проводилось введение раствора Мезатона с положительным эффектом, а 7 – инфузия раствора Волювена 6%-го в объеме 500 мл также с
положительным эффектом. Брадикардия выявлена у одного больного
(1,6%), которому проводилось введение раствора атропина сульфата с
положительным эффектом.
Влияние СА на гемодинамические показатели и ВИ Кердо пациентов подгруппы с развитием брадикардии и артериальной гипотонии
представлено в табл. 28.
Таблица 28
Гемодинамические показатели и вегетативного индекса Кердо
пациентов подгруппы с развитием брадикардии
и артериальной гипотонии
СГД,
Этап
Примечание: М – средняя арифметическая вариационного ряда; р < 0,05 по сравнению
с контрольной группой.
ЧСС, мин
M р M р M р M р M р M р
I 86 – 105 – 1 – 56 – 4 795 – 1 838 –
II
III 0,72 71 0,19 41 0,26 56 0,394 5 663 0,37 1 105 0,81
IV 88 0,00 83 0,01 17 0,00 51 0,26 4 552 0,01 1 468 0,02
0,00 78 0,00 33 0,00 59 0,68 6 064 0,05 1 145 0,00
103
мм рт.
ст.
ВИ
Кердо
УО, мл СВ, мл
ОПСС,
дин/с/см
5
После проведения СА и развития вазодилатации (значимое снижение ОПСС) отмечаются значимые снижение СГД и компенсаторно – рост ЧСС. В результате УО остается неизменным, в условиях вазодилатации и компенсаторной тахикардии возрастают энергозатраты
по поддержанию оптимального СВ (значимый рост СВ). Однако компенсаторные механизмы оказываются недостаточными, 11 пациентам
на пике анестезии осуществлено введение раствора Мезатона с положительным эффектом, 7 больным проводилась инфузия раствора Волювена также с положительным эффектом. На фоне введения адреномиметика мы наблюдаем значимый рост ОПСС и СГД, выраженность
тахикардии значимо снижена с соответственным значимым снижением
– 69 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
СВ. В результате энергозатраты миокарда по поддержанию оптимального СВ снижаются, итогом проведенной медикаментозной коррекции
артериальной гипотонии является стабилизация гемодинамических показателей на IV этапе исследования, причем наблюдается отчетливая
корреляция со значимой инверсией ВИ Кердо.
Влияние СА на показатели ВРС у пациентов подгруппы с развитием брадикардии и артериальной гипотонии рассмотрено в табл. 29. Исходно сниженная SDNN коррелирует с динамикой ЧСС. В спектре исходно преобладают медленные волны 2-го порядка, соответствуя доминированию симпатического влияния. После пика анестезии и развития
артериальной гипотонии, потребовавшей медикаментозной коррекции,
мы наблюдаем стабилизацию вегетативного баланса, проявляющуюся в
значимом росте RMSSD, HF и значимом снижении как VLF на III этапе,
так и LF на IV этапе исследования. Следовательно, динамика показателей ВРС подтверждает стабилизацию вегетативного баланса и, соответственно, гемодинамических показателей, на фоне своевременной и
эффективной медикаментозной коррекции.
Таблица 29
Показатели вариабельности ритма сердца у пациентов подгруппы
с развитием брадикардии и артериальной гипотонии
Этап
Примечание: М – средняя арифметическая вариационного ряда; р < 0,05 по сравнению
с контрольной группой.
SDNN, млс
M р M р M р M р M р
I 32,2 – 25,7 – 197,9 – 338,2 – 2 619,6 –
II 23,4 0,06 17,2 0,11 76,1
III 28,6 0,18 16,1 0,91 109,8 151,4 0,47 1 765,3 0,01
IV 33,2 0,48 21,8 0,07 168,5 312,7 0,01 1 097,2 0,09
RMSSD,
млс
HF, млс
2
LF, млс
137,3 0,01 2 898,9 0,35
0,01
2
VLF, млс
2
Сравнительный анализ динамики ВИ Кердо, ЧСС и СГД с показателями пациентов подгруппы с отсутствием осложнений группы наблюдения представлен в табл. 30, где а – группа наблюдения, подгруппа с
развитием артериальной гипотонии и брадикардии; b – группа наблюдения, подгруппа с отсутствием осложнений.
– 70 –
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]