Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Особенности анестезиологического обеспечения при урологических операциях у больных пожилого и старческого возраста. Монография
.pdf
Глава 2.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ У ВОЗРАСТНЫХ ПАЦИЕНТОВ
С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
2.1. Клиническая характеристика пациентов
Клинические исследования проведены на базе отделения анестезиологии-реанимации государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Тамбовская областная клиническая больница им. В. Д. Бабенко» с 2007 по 2012 г. Исследование является смешанным, одноцентровым, простым слепым, обсервационным.
Критерии включения
областной клинической больницы обследованы 122 пациента пожилого
и старческого возрастов урологического профиля, из них ретроспективно обследованы 33 пациента. Всем пациентам была выполнена открытая аденомэктомия по стандартной методике по поводу АПЖ. Анестезиологическое пособие – СА.
Критерии исключения. Из исследования исключены пациенты с
заболеваниями щитовидной железы и надпочечников, сахарным диабетом и нарушенной толерантностью к глюкозе, ХПН в консервативной
и терминальной стадиях (II и III стадий) и гиперкалиемией, онкопатологией, пароксизмальной формой ФП в анамнезе, эктопическим предсердным ритмом, миграцией водителя ритма по предсердиям, частой
предсердной и желудочковой экстрасистолией.
Этапы исследования. Исследование проводили на следующих
этапах: перед операцией (I этап), после премедикации и выполнения
СА (II этап), через 30 мин после СА (III этап – пик развития СА), через
2 ч после операции (IV этап).
. В отделении анестезиологии-реанимации
– 31 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
Физический статус обследованных пациентов по ASA представлен
3 ± 1 (2–3), из них пациентов с ASA II – 43,4% (53 пациента), с ASA
III – 56,6% (69 пациентов). Сопутствующая кардиоваскулярная патология включала наличие атеросклероза преимущественно коронарных
артерий у 89,34%, ИБС у 89,34% и АГ (II степени – 59,84%, III степени –18,95%).
Средний возраст составил 71 ± 6 (65–82) г, рост – 170 ± 10 (155–187) см,
масса тела 74 ± 12 (45–102) кг. Средний объем кровопотери был 200 ± 50 мл.
Длительность операции – 60 ± 20 мин.
Основанием для разделения пациентов на группы послужило определение истинного ритма синусового узла (ИРСУ), рассчитанного по
формуле A. Jouse и D. Collison [143]
ИРСУ = 118,1 – (0,57 × возраст).
Число сердечных сокращений более 18% от значения ИРСУ на
II этапе исследования расценили как следствие доминирования симпатических влияний (ДВС) (с ДСВ – сформирована группа наблюдения),
ЧСС менее 18% от значения ИРСУ на II этапе исследования – как отсутствие доминирования симпатических влияний (без ДСВ – группа сравнения). Наличие осложнений (артериальная гипотония, брадикардия,
пароксизм ФП) либо отсутствие последних в периоперационный период послужило причиной разделения пациентов на подгруппы (табл. 1).
Группировка пациентов
Группа
ИРСУ
Количество 59 48,4 63 51,6 122 100
Подгруппы Осложнения
Артериальная гипотония
+ брадикардия
Пароксизм ФП – 6 9,5 6 4,9
Без осложнений 42 71,2 38 60,3 80 65,6
сравнения
(без ДСВ)
n % n % n %
17 28,8 19 30,2 36 29,5
– 32 –
наблюдения
(с ДСВ)
Таблица 1
Всего
Глава 2
Общее количество осложнений периоперационного периода составило 34% (42 пациента). Проспективно пароксизмов ФП не выявлено;
ретроспективно найдено в 10% у пациентов с ДСВ.
2.2. Функционально-диагностические
методы исследования пациентов
Применяли функционально-диагностические тесты, интегриро-
ванные в следующие группы:
1. Число сердечных сокращений, АД систолическое, АД диастолическое, АД среднее гемодинамическое. Использовали кардиомонитор
PM-8000 Express фирмы Mindray (Китай). Рассчитывали среднегемодинамическое давление по формуле [189].
2. Показатели центральной гемодинамики (ударный объем (УО),
СВ)). Использовали эхокардиограф Vivid 7 GE фирмы Medical Systems
(США). По формуле Пуазейля вычисляли общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) [190].
3. Вегетативный индекс (ВИ) Кердо [191].
4. Временные и спектральные параметры вариабельности ритма
сердца (ритмокардиограф «Кард») [192].
На первом этапе оценивали и анализировали степень напряжения
регуляторных механизмов с помощью первичных показателей. Проводили оценку динамики показателей центральной гемодинамики, вегетативного статуса пациентов на фоне проведения СА. Определяли ИРСУ
после премедикации раствором атропина сульфата, при сравнительном
анализе ИРСУ и нормального синусового ритма выявляли доминирование вегетативных влияний.
Анализировали эффективность медикаментозной коррекции анестезиолого-операционного дистресса по мониторингу вегетативных показателей ритма с помощью ритмокардиографа «Кард». Связывали степень отклонения первичных и расчетных параметров на фоне мониторирования вариабельности ритма сердца с кардиальными осложнениями
(пароксизм ФП, артериальная гипотония, брадикардия) при воздействии
анестезиолого-операционного дистресса. Прогнозировали риск развития осложнений и искали пути снижения частоты осложнений.
– 33 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
Рассчитывали среднее гемодинамическое давление по формуле [189]:
где АД
АД
диаст
СГД (мм рт. ст.) = АД
– систолическое артериальное давление, мм рт. ст.;
сист
– диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.
+ 1/3 × (АД
диаст
сист
– АД
диаст
),
Изучали показатели центральной гемодинамики (УО, СВ, ОПСС).
Для изучения УО использовали эхокардиограф Vivid 7, GE Medical
Systems. Некоторыми исследователями выявлено, что наряду с возрастным снижением УО, на каждые 10 лет после 65 лет происходит снижение СВ до 6% [145].
По формуле Пуазейля вычисляли ОПСС [190]:
-5
ОППС (дин/с/см
) = (СГД × 1330 × 60) / СВ,
где 1330 – коэффициент для перевода мм рт. ст. в дины, 60 – количество
с в одной мин.
Нормальные значения ОПСС находятся в диапазоне
900–1500 дин/с/см-5 [184]. При этом необходимо помнить о том, что
у пожилых пациентов значения ОПСС гораздо выше, чем у молодых
пациентов [146].
Степень влияния ВНС на сердечно-сосудистую систему оценивали
по индексу Кердо, вычисленному по формуле Kerdo [191]:
ВИ = 100 × (1 – АД
диаст
/ ЧСС).
Показатель нормы: от –10 до +10%.
Значение индекса Кердо положительное – превалирует симпатическое влияние, отрицательное – парасимпатическое влияние, 0 – вегетативный баланс.
Истинный ритм синусового узла рассчитывали по формуле A. Jouse
и D. Collison [143]
ИРСУ = 118,1 – (0,57 × возраст).
– 34 –
Глава 2
Методика полной вегетативной блокады разработана A. Jose в
модификации J. Jordan: выполняют внутривенную инъекцию раствора Обзидана в дозе 0,2 мг на кг массы тела со скоростью 1 мг в минуту. Возникающая при этом β-адренергическая блокада приводит к
урежению синусового ритма (уменьшению средней ЧСС) в среднем
до 10 ударов в мин. Через 10 мин после введения раствора Обзидана
вводится раствор атропина сульфата внутривенно из расчета 0,04 мг
на кг массы тела. Через 5 мин наступает полная вегетативная блокада СУ [143].
Анализ ВРС проведен на основе показателей, полученных с помощью ритмокардиографа «Кард» [192].
Из показателей ВРС за короткий пятиминутный участок записи для
анализа во временной области использовались следующие:
1. Среднее значение длительности RR-интервалов, которое пере-
считывалось в значение средней ЧСС.
2. SDNN (млс) – стандартное отклонение всех интервалов RR между последовательными нормальными комплексами QRS на фоне деполяризации СУ. Позволяет произвести общую оценку ВРС. Норма –
65 ± 35 млс.
3. RMSSD (млс) – квадратный корень из средней суммы квадратов
разностей между последовательными парами RR-интервалов. Позволяет наиболее информативно оценить парасимпатическое влияние на СУ.
Нормальные значения – 37,65 ± 17,65 млс.
Помимо того, проводился спектральный анализ параметров
ВРС (млс2) в следующих диапазонах:
1. Высокочастотные волны (быстрые, дыхательные) – 0,15–0,4 Гц.
Если частота дыхательных движений пациента составляла менее 10 в
мин, спектральный анализ признавали неинформативным, поскольку
основная мощность спектра в данном случае приходилась на спектр
низких частот. Являются отражением парасимпатической активности.
Норма – 975 ± 203 млс2.
2. Низкочастотные волны (медленные, вазомоторные) – 0,04–0,15 Гц.
При исследовании спектральной мощности в данном диапазоне не принимали во внимание учащение СР вследствие акта глотания. Позволяют
оценить систему регуляции сосудистого тонуса. Норма – 1170 ± 416 млс 2.
– 35 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
3. Очень низкочастотные волны (медленные волны 2-го порядка,
very low frequency – VLF) – 0,0033–0,04 Гц. Отражают состояние симпатического отдела ВНС. Норма –1082 ± 317,5 млс2.
Методика изучения ВРС на коротких участках ЭКГ в нашем исследовании позволила избежать обширного количества артефактов, создаваемых во время суточного холтеровского мониторирования. Кроме
того, она позволила объективно оценить влияние СА на вегетативный
баланс пожилого пациента.
2.3. Методика анестезиологического обеспечения
оперативных вмешательств
Всем пациентам проводили СА. В премедикацию за 30 мин до операции
вводили раствор атропина сульфата внутримышечно (ООО ОЗ ГНЦЛС,
Украина) в дозировке 0,01 мг/кг. После катетеризации периферической
вены катетером 18G проводили инфузию кристаллоидов (раствор натрия
хлорида 0,9%-го 500 мл «Медсинтез» в объеме 200–800 мл (400 ± 200) и
Волювена 6%-го (Fresenius Kabi, Германия) в дозе до 30 мл/кг.
Спинальную анестезию выполняли в асептических условиях одноразовой иглой Spinocan B/Braun с интродьюсером диаметром 22–24 G в
положении сидя на сегментарном уровне L
Эффективность спинального блока устанавливали с помощью
шкал Bromage (Bromage P. R., 1978), Lanz (Lanz E., 1979), уровень седации при введении бензодиазепинов оценивали по шкале Ramsay
(Ramsay M. A., 1974) [цит. по: 193]. Достигали достаточного уровня
сенсорно-моторного блока и глубины седатации. Всем пациентам проводили инсуффляцию кислорода через лицевую маску. В периоперационный период в зависимости от вегетативного влияния и состояния
системы кровообращения организма пациента проводили соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.
II–LIII
.
Глава 3.
ВЛИЯНИЕ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
НА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА
У ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ СРАВНЕНИЯ
(БЕЗ ДОМИНИРУЮЩЕГО
СИМПАТИЧЕСКОГО ВЛИЯНИЯ)
3.1. Оценка физического статуса пациентов (ASA),
взаимосвязь физического статуса и состояния
вегетативной нервной системы
В нашем исследовании из 122 человек физический статус у 53 пациентов (43%) был оценен как ASA II. Средний возраст больных составил 71 ± 6 лет. У 93% пациентов имелась ИБС в стадии компенсации,
у 76% наблюдалась АГ II степени, а у 7% – АГ III степени. Среди патогенетической терапии ИБС и АГ доминируют ингибиторы ангиотензипревращающего фермента (ИАПФ) – 58%, эналаприл принимали 47%
обследованных лиц (средняя суточная доза 10 мг).
В 20,7% случаев патогенетическая терапия была представлена β-адреноблокаторами, бисопролол принимали 13% пациентов
(5 ± 5 мг), атенолол 2% (50 мг) и метопролол 6% (50 мг). Таким образом, выявлено, что не имеют ИБС только 7% пациентов, а АГ I степени отсутствует у 17%, причем антигипертензивная терапия не проводилась у 21% больных.
Оперативное лечение АПЖ проводилось по общепринятой методике, кровопотеря не превышала допустимые среднестатистические
значения. По величине ИРСУ было выявлено, что у 33 пациентов с физическим статусом ASA II (62%) доминировало симпатическое влияние
(ДСВ), 20 человек (38%) не имели ДСВ.
– 37 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
Средний возраст у 33 пациентов ASA II с ДСВ составил 72 ± 4 года.
Ишемическая болезнь сердца обнаружена у 88% больных. Артериальная гипертензия II степени диагностирована у 76% пациентов. Эти данные незначительно отличаются от данных с ASA II, за исключением
того, что у имеющих ASA II с ДСВ доминирует АГ II степени, АГ III
степени страдают 3% пациентов.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента принимали
15% больных ASA II с ДСВ, что на 44% меньше, чем у пациентов ASA II.
Эналаприл принимали 49% обследованных (среднесуточная доза 10 мг),
Престариум – 3% (5 мг), Диротон – 9% (10 мг). Препараты из группы
β-адреноблокаторов принимали только 3% пациентов (бисопролол,
5 мг). По сравнению с пациентами ASA II, β-адреноблокаторы в антигипертензивной терапии представлены на 17,7% меньше. Существенных
различий по продолжительности операции и кровопотери с пациентами
ASA II также нет.
Отсутствие ДСВ выявлено у 20 пациентов ASA II. Средний возраст
составил 70 ± 6 лет. Ишемическая болезнь сердца выявлена у всех входящих в исследование. Артериальную гипертензию II степени имели
75% пациентов, III степени – 15%.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента принимали
55% больных, из них эналаприл принимали 45% пациентов (10 мг),
Престариум – 5% (5 мг), Диротон – также 5% (10 мг).
По сравнению с пациентами ASA II с ДСВ, имеющие ASA II без
ДСВ принимали на 40% чаще ИАПФ и на 47% чаще принимали
β-адреноблокаторы с большей среднесуточной дозой (бисопролол
7,5 ± 5 мг). Это может быть связано как со 100% наличием ИБС, так и
вероятно большим стажем АГ (чаще АГ III степени на 12% по сравнению с пациентами ASA II с ДСВ). Достоверных различий по продолжительности операции и кровопотери у лиц с ASA II и ASA II с ДСВ
также нет.
Физический статус у 69 пациентов (57%) был оценен как ASA III.
Средний возраст больных составил 71 ± 6 лет. У 87% пациентов выявлена ИБС, у 46,4% – АГ II степени, у 28,9% – АГ III степени.
По сравнению с пациентами ASA II, АГ III степени у пациентов
ASA III отмечена на 21,4% чаще, что необходимо учитывать при про-
– 38 –
Глава 3
гнозировании кардиоваскулярных осложнений периоперационного периода. Патогенетическая терапия ИБС и АГ представлена ИАПФ (33%)
и β-адреноблокаторами (29%). По сравнению с пациентами ASA II, количество больных с ASA III, принимающих β-адреноблокаторы, значимо больше на 21,3%.
Среднесуточная доза как эналаприла (10 ± 15 мг), доминирующего
среди ИАПФ, так и бисопролола (10 ± 6,25 мг, что в 2 раза превышает аналогичный показатель пациентов ASA II), доминирующего среди
β-адреноблокаторов, выше по сравнению со среднесуточными дозами
пациентов ASA II.
Достоверных различий по виду оперативного пособия, продолжительности операции и кровопотере по сравнению с пациентами ASA II
не обнаружено.
При сравнении ЧСС во II точке исследования и величине ИРСУ
было выявлено, что у 43,5% пациентов ASA III (данный показатель значимо ниже на 19% аналогичного у пациентов ASA II) доминирует симпатическое влияние (ДСВ). 57% исследованных не имеют ДСВ.
Средний возраст у 30 пациентов ASA III с ДСВ составил 72 ± 7 лет.
Ишемическая болезнь сердца выявлена у 90% пациентов, АГ II степени
диагностирована у 50% больных, III степени – 17%, причем АГ III степени встречалась у пациентов на 13,6% чаще по сравнению с ASA II с ДСВ.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента принимали
53% больных, из них также доминирует эналаприл – у 43% человек.
Препараты из группы β-адреноблокаторов принимали только 10% пациентов, что тем не менее на 7% превосходит аналогичный показатель
у пациентов ASA II с ДСВ (бисопролол в среднесуточной дозе 2,5 мг).
Таким образом, по сравнению с пациентами ASA II с ДСВ, антигипертензивная терапия представлена в основном ИАПФ. Существенных
различий по продолжительности операции и кровопотери по сравнению с пациентами ASA II c ДСВ также нет.
У 39 пациентов ASA III выявлено отсутствие ДСВ (57%). Средний
возраст составил 71 ± 6 лет. Ишемическая болезнь сердца выявлена у
87% больных. Артериальная гипертензия II степени обнаружена у 44%
пациентов, III степени – у 38% (на 24% выше, чем у подгруппы ASA II
без ДСВ).
– 39 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента принимали
44% пациентов, из них также лидирует эналаприл – его получали 33%
больных в дозе 10 ± 10 мг. Достоверных различий по продолжительности операции и кровопотери по сравнению с подгруппой ASA II без
ДСВ также нет.
По сравнению с пациентами ASA II без ДСВ, у пациентов ASA III
без ДСВ среди антигипертензивной терапии доминируют
β-адреноблокаторы с большей среднесуточной дозой, их принимали 67% больных. Этот показатель на 17% выше, чем у обследованных
ASA II без ДСВ. Из них также лидирует бисопролол – его принимали
33,3% пациентов (10 мг), атенолол 5% (50 мг), метопролол 15% (50 мг).
Преимущественный прием β-адреноблокаторов предопределяет значимое наличие либо отсутствие ДСВ у группы ASA III. Достоверных различий по продолжительности операции с подгруппой ASA II без ДСВ
также нет.
Оценка физического статуса по ASA у пациентов в нашем исследовании обусловлена как наличием, так и различной степенью поражения
сердечно-сосудистой системы (ИБС, АГ II и III степеней).
Данное обстоятельство, а также значимое различие в патогенетической терапии ИБС и АГ (у пациентов ASA III сравнению с пациентами
ASA II преобладает β-адреноблокатор – бисопролол в большей среднесуточной дозе, что обусловливает значимое различие в наличии либо
отсутствии ДСВ).
Далее представлена итоговая таблица оценки физического статуса
и его влияния на отсутствие либо наличие ДСВ (табл. 2).
Из данных табл. 2 следует:
1) отсутствие ДСВ чаще встречается у группы ASA III, наличие
ДСВ выявлено в большей степени у пациентов ASA II. Длительность
операции исключена из факторов наличия ДСВ, поскольку не обнаружено значимых различий для больных с физическим статусом ASA II и
ASA III;
2) влияние физического статуса на отсутствие либо наличие ДСВ
может быть обусловлено значимым и преимущественным приемом
β-адреноблокаторов.
– 40 –
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]