Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Особенности анестезиологического обеспечения при урологических операциях у больных пожилого и старческого возраста. Монография
.pdf
Введение
Таким образом, частая встречаемость аритмий в периоперационный период у возрастных пациентов, отсутствие функционального системного подхода в прогнозировании возникновения пароксизмов ФП
на фоне СА указывают на необходимость оптимизации анестезиологического обеспечения больных пожилого и старческого возрастов при
открытых аденомэктомиях на основе изучения, профилактики и коррекции вегетативного дисбаланса и гемодинамических показателей в
этот период.
Глава 1.
ВЛИЯНИЕ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
НА СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ У ВОЗРАСТНЫХ ПАЦИЕНТОВ
С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
1.1. Патогенез и частота нарушений ритма сердца
в периоперационный период
В настоящее время летальные исходы вследствие кардиальных осложнений периоперационного периода достигают 0,5–1,5% [76–78],
а любые кардиальные осложнения возникают в 2–3,5% [79].
По данным одних авторов, частота остановки сердца при проведении СА составляет 2,73% [80]. Исследования других авторов выявляют
значительно меньшую частоту остановки сердца: 0,07% при проведении СА, 0,03% – общей анестезии [81].
Частота возникновения нарушения ритма и проводимости работы сердца (или СР) во время хирургических вмешательств, по
данным некоторых отечественных авторов, составляет 6,9%, а летальность вследствие их развития – 3,5% [38]. Наблюдения других
авторов свидетельствуют о том, что частота нарушения СР в периоперационный период достигает 20% [39]. Частота периоперационных аритмий, как представляют зарубежные авторы, колеблется от
4 до 70% [82; 83].
Изолированные желудочковые экстрасистолы занимают значительную часть в структуре всех периоперационных аритмий. Исходная
кардиальная патология у пациентов пожилого возраста приводит к компенсаторной недостаточности, при которой возникновение частых экстрасистол является одним из факторов резкого падения сердечного выброса (СВ), нередко приводя к развитию желудочковых тахиаритмий и
острой ССН. Вместе с тем на фоне сохранной сократительной функции
– 12 –
Глава 1
миокарда влияние экстрасистолии на гемодинамические показатели
минимально [7]. Исследования некоторых авторов допускают наличие
желудочковых экстрасистол до 20% от суточной частотой сердечных
сокращений (ЧСС), при котором не требуется их медикаментозная коррекция [85].
Однако одним из наиболее тяжелых нарушений СР является ФП с
высокочастотной (до 600 в мин) электрической активностью предсердий при недостаточности их сократительной функции, а также отсутствием регулярного ритма для желудочков [86].
Обзор литературы подтверждает то, что ФП ассоциирована с пятикратным повышением риска развития ишемического инсульта и большинства эмболических осложнений [87–91]. Анализ осложнений периоперационного периода, в том числе и кардиальных, показывает, что
43,5% из них можно было бы избежать [92]. При этом многие авторы
отмечают, что риск нарушений СР в периоперационный период зависит
как от исходного состояния пациента, так и от характера анестезиологического обеспечения [93–95].
Так, пожилой возраст предрасполагает к развитию периоперационных аритмий [96–98]. Пожилые люди, страдающие ССЗ, переносят
пароксизмы ФП в 4,1% случаев, а люди такого же возраста, но не страдающие ССЗ, – только в 1,6% случаев [99].
Выявлены гендерные различия в развитии периоперационных
аритмий: возникновение ФП ассоциировано с мужским полом [100].
Большинство авторов признает в качестве наиболее вероятных
причин периоперационного нарушения СР, в частности ФП, следующие заболевания: АГ, ишемическую болезнь сердца (ИБС), дисфункцию левого желудочка, патологические изменения клапанов сердца [26;
30; 101; 102].
Литературные источники свидетельствуют о том, что в настоящее
время распространенность и прогностическое значение потенциально
опасных нарушений ритма у пожилых пациентов при ХСН изучены недостаточно [103].
Исследования на тему, предрасполагает ли неосложненная ИБС
к возникновению пароксизмов ФП (вследствие ишемии предсердий)
и насколько нарушена при ФП коронарная перфузия, продолжают-
– 13 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
ся [104]. Тем не менее наличие ХСН считается одним из значимых факторов риска периоперационной ФП [105].
Нарушения функции щитовидной железы могут быть единственной причиной ФП [106]. Вместе с тем эпидемиологические исследования последних лет выявляли дисфункцию щитовидной железы у больных с ФП достаточно редко [107].
Некоторыми исследователями предположено, что основой для возникновения аритмий при тиреотоксикозе являются не только непосредственное воздействие гормонов щитовидной железы на миокард, но и
дисфункция ВНС [108].
По мнению одних авторов, андрогенный дефицит у пожилых мужчин также влияет на развитие аритмий [109; 110]. По мнению других
исследователей, наличие ХСН сопровождается метаболическими нарушениями, приводящими к андрогенодефицитным состояниям [111].
При этом тяжесть исходного состояния пациента с развитием патологического биохимического каскада (высокие показатели перекисного
окисления липидов) коррелирует с развитием периоперационных аритмий [112].
Тяжелая АГ (3-й стадии) с поражением органов-мишеней характеризуется нестабильностью АД в периоперационный период, чаще
встречаются аритмии, ИМ, послеоперационная АГ [113; 114].
Многими авторами отмечено, что сопутствующее ожирение усугубляет имеющиеся у больных АГ вегетативные расстройства. Последние
проявляются низкими функциональными резервами миокарда, ростом
симпатических влияний с сопутствующей периферической парасимпатической недостаточностью, недостаточным барорефлекторным механизмом вегетативного обеспечения [115; 116].
Некоторые исследователи считают, что данное обстоятельство может вызвать электрическую нестабильность миокарда, ассоциированную с пароксизмами ФП [117; 118], поскольку физиологические резервы организма пожилого пациента при воздействии периоперационного
стресса очень ограничены [119]. Высокая тревожность пациента перед
предстоящим оперативным вмешательством может стать причиной периоперационных кардиальных осложнений, в том числе и пароксизма
ФП. Данное обстоятельство объясняется тем, что на фоне стресса резко
– 14 –
Глава 1
возрастает эндогенный выброс катехоламинов – от 20 до 40 раз, внося
свой вклад в активацию симпатических влияний [120–123].
У пациентов с исходным функционированием дополнительных
путей проводящей системы сердца периоперационный стресс может
привести к дальнейшей электрофизиологической нестабильности миокарда предсердий [124].
Выбор анестезиологического обеспечения и препаратов для анестезии у пожилых пациентов должен происходить с учетом их исходного состояния, выраженности сопутствующей патологии, являющимися
факторами риска развития периоперационных кардиальных осложнений, включая аритмии [125; 126].
Наличие ХПН ассоциировано с высокой частотой периоперационных аритмий [127]. Исходная вегетативная дисфункция у пожилых
пациентов с ХПН приводит к патологии проводящей системы сердца.
Кроме того, отмечена сниженная чувствительность барорецепторов,
повышенная активность симпатического отдела ВНС при недостаточной активности парасимпатических влияний [128].
При этом многие авторы указывают на то, что ряд препаратов, используемых как для общей, так и регионарной анестезии, не только
сами имеют кардиодепрессивные [129] и аритмогенные свойства [130],
но и могут привести к дальнейшему ухудшению функции почек (ацидозу, гипо- и гипернатриемии, гиперкалиемии, приводя к выраженному
водно-электролитному дисбалансу). В этом случае возникает порочный
круг, нивелировать негативные последствия которого возможно только
при своевременной диагностике и адекватном лечении [38; 39].
Учитывая, что у пожилых пациентов с ХПН фармакокинетика
многих средств для анестезии изменена, многие исследователи высказываются о необходимости индивидуального подбора дозы препаратов [7; 130].
Резюмируем изложенное: у пожилых пациентов сопутствующая
патология в периоперационный период нередко предрасполагает к развитию нарушений СР, в частности пароксизмальной формы ФП, однако
нельзя отрицать и значимость вегетативного дисбаланса [131].
Обзор литературы подтверждает, что современный мониторинг эффективно влияет на качество и безопасность анестезии [132–134].
– 15 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
Тем не менее мониторинг ЭКГ, являющийся современным стандартом предоперационного обследования пожилых пациентов, в ряде случаев оказывается малоинформативным [128; 136; 137].
Исследования последних лет, базирующиеся на основе наблюдений за функционированием синусового узла (СУ) с помощью анализа
ВРС [138; 139], показывают возможность прогноза аритмий, что в конечном итоге может способствовать оптимизизации анестезиологического пособия [64].
Нельзя исключить, что развитие периоперационных ФП во многом
обусловлены структурой и особенностями вегетативной регуляции СУ.
Это необходимо рассмотреть более подробно.
1.2. Вегетативная регуляция функции
сердечного ритма
Регуляция сердечной деятельности находится под основным влиянием ВНС [140; 141]. Важную роль играют пейсмекерная активность
СУ, гуморальные и рефлекторные влияния (в том числе и барорецепторный рефлекс). В конечном итоге деятельность ВНС регулируется
центральной нервной системой: в продолговатом мозге расположен
сердечно-сосудистый центр, включающий в себя симпатический, парасимпатический и сосудодвигательный центры. Регуляция этих центров
обеспечивается подкорковыми узлами и корой головного мозга (надсегментарные вегетативные механизмы) [142; 143].
Вариабельность ритма сердца, в свою очередь, является функцией
СУ. Синусовый узел расположен на условной границе верхней полой
вены и правого ушка предсердия [142].
Исследователем Д. А. Бубешко и соавторами [143] выявлено, что
клетки СУ обладают высоким уровнем автоматизма (спонтанной диастолической деполяризации), в результате которого СР может генерироваться пейсмекерными клетками не только при органическом
поражении СУ, но и при его полной денервации (собственный ритм).
В настоящее время не подвергается сомнению то обстоятельство, что,
помимо собственной пейсмекерной активности, СУ имеет обширную
– 16 –
Глава 1
вегетативную иннервацию. Между тем вопрос о сложных вегетативных
взаимодействиях, влияющих, в том числе, и на функцию СУ, остается
предметом многочисленных дискуссий [142]. Благодаря проведенным
в последние годы исследованиям, общепринятой признана теория, согласно которой симпатическое влияние на работу сердца в большей степени необходимо при воздействии стресса различного генеза, включая
и анестезиолого-операционный, в покое симпатическое влияние важно
для поддержания средней ЧСС [142].
Средняя ЧСС представляет собой итог вегетативного влияния на
СУ, однако выявлено, что одной и той же ЧСС могут соответствовать
различная степень симпатического и парасимпатического влияний на
СУ [143].
Основной медиатор симпатических нейронов – норадреналин, который осуществляет взаимодействие со всеми типами адренорецепторов и оказывает воздействие на клетки миокарда, сосудов и внутрисердечных нервных узлов [142].
При активации симпатических влияний достаточно медленно (в течение 30–60 с происходит учащение ЧСС, с такой же скоростью происходит нормализация ЧСС. При этом возрастает скорость спонтанной
диастолической деполяризации, уменьшается пороговый потенциал
[143]. Изменение электрофизиологических характеристик СУ активирует гетеротопные очаги автоматизма, что, по мнению отечественных
авторов, может облегчить возникновение пароксизмов ФП [144], в том
числе и по механизму риентри [145]. Некоторыми исследователями выявлена максимальная цифра ЧСС на нагрузку – 110 ударов в мин, при
которой сохраняется достаточный ударный объем [146]. Число сердечных сокращений менее 70 ударов в мин ассоциирована с двухкратным
снижением ишемических эпизодов миокарда по сравнению с ЧСС, превышающей 80 ударов в мин [143].
Работы зарубежных исследователей приводят другие данные, которые могут насторожить при ведении больного в периоперационный
период: рост ЧСС более чем на 5 ударов в мин может стать причиной ишемических изменений миокарда, а при ЭКГ-мониторировании
по Холтеру выявляется до 90% ишемических эпизодов на фоне ЧСС,
не превышающей 80 ударов в мин [137; 147].
– 17 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
Анализ современной литературы показывает, что роль симпатических влияний на возникновение пароксизмальной формы ФП полностью не изучена, исследования на эту актуальную тему продолжаются.
Тем не менее в настоящее время не исключают и возможность антиаритмогенного эффекта симпатического влияния, при этом тахикардия и ригидный ритм обеспечивают временное подавление или угнетение их спонтанной активности (сверхчастое подавление – overdrive
suppression) [148].
Парасимпатические эфферентные волокна идут к сердцу из ЦНС в
составе блуждающих нервов. Медиатором парасимпатических волокон
выступает ацетилхолин. Используемый в качестве средства для премедикации раствор атропина сульфата блокирует М-холинорецепторы и
обеспечивает тем самым «фармакологическую ваготомию»: становится
более ясным, имеется ли структурная патология СУ либо наблюдается его возрастная вегетативная дисфункция со снижением автоматизма
[142; 146].
Некоторые исследователи предполагают, что до 50% случаев ФП
у пожилых пациентов могут быть связаны с дисфункцией СУ [148],
тем не менее атропиновая проба в пожилом возрасте не может считаться абсолютно достоверной, поскольку у возрастных больных реакция
сердечно-сосудистой системы на введение раствора атропина сульфата
снижена [128].
Работы последних лет выявили, что активация парасимпатических
влияний приводит к мгновенной реакции сердца в виде резкого снижения ЧСС [142]. Данное обстоятельство может быть обусловлено тем,
что основная часть нейронов интраорганных ганглиев миокарда являются парасимпатическими, а латентный период раздражения блуждающего нерва намного короче симпатического и составляет 200 млс. Нормализация ЧСС после прекращения парасимпатического воздействия
тоже наблюдается очень быстро (15–20 с) вследствие высокой концентрации ацетилхолинэстеразы в СУ [148].
Многие авторы считают, что усиление парасимпатического влияния также может обладать аритмогенными свойствами. Укорочение
периода рефрактерности предсердий является уязвимым звеном их
электрической стабильности и способно стать причиной формирова-
– 18 –
Глава 1
ния нескольких зон риентри. Конечным итогом может оказаться возникновение ваготонически зависимых суправентрикулярных аритмий [148; 149].
Существует и иная точка зрения, согласно которой активность
блуждающего нерва обладает антиаритмическим действием. Это
приводит к снижению возбудимости миокарда желудочков и, в отличие от миокарда предсердий, повышению его электрической стабильности [150].
Косвенным подтверждением этой теории может служить следующее обстоятельство: концентрация ацетилхолина в тканях сердца
значительно выше, чем норадреналина, следовательно, в условиях
покоя не исключено доминирование парасимпатического влияния,
что вносит вклад в электрофизиологическую стабильность миокарда [142].
Вследствие этого можно предположить, что СУ нуждается в определенной активности и блуждающего нерва: избыток этой активности
может способствовать электрической нестабильности предсердий и подавлению автоматизма СУ, а недостаток – возникновению желудочковых аритмий [151].
В условиях эмоционального напряжения, включая и анестезиолого-операционный стресс, активизируются и симпатическое и парасимпатическое влияния ВНС с преимущественным преобладанием одного
из них [152].
Определение диапазона изменчивости парасимпатического и симпатического влияний на сердце, при которых сохраняется его устойчивая работа как в покое, так и при различных нагрузках, в том числе
и на фоне периоперационного стресса, необходимо при исследовании
факторов, влияющих на ВРС [153].
Несомненным итогом является необходимость определенного
баланса симпатических и парасимпатических влияний для устойчивой работы СУ [154]. Данное положение сопряжено со значительными сложностями, поскольку вегетативная регуляция СР представляет
собой сложную многоуровневую систему, имеющую свои возрастные
особенности. Необходимо отметить, что наиболее выраженные нарушения регуляции СР наблюдаются в пожилом возрасте [155].
– 19 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
Помимо возрастзависимого нарушения регуляции, обнаружены
структурно-функциональные особенности СУ, характерные для пожилого возраста: увеличение массы жировой ткани и коллагеновых волокон приводит к его выраженному (более чем в 10 раз) уменьшению
объема и, соответственно, пейсмекерной недостаточности [146; 156].
Вопрос пароксизмальной формы ФП на фоне СА, которая изменяет
вегетативный баланс, недостаточно освещен. Наше исследование посвящено изучению важного и в целом малоизученного аспекта проблемы вегетативной регуляции СР на фоне СА в структуре развития ФП.
Особо подробно мы попытались осветить сложные вопросы вегетативной регуляции СУ у пожилых пациентов.
Таким образом, необходимо остановиться на особенностях ВНС
при старении организма, поскольку они, будучи в основном малоизвестными и редко исследуемыми врачами – анестезиологами-реаниматологами, могут стать причиной непредвиденных и потому особенно
опасных кардиальных осложнений периоперационного периода у возрастных больных.
1.3. Особенности вегетативной нервной системы
при старении организма
Ежедневно врач – анестезиолог-реаниматолог определяет лечебную
тактику и оказывает анестезиологическое пособие значительному количеству возрастных пациентов (до 60% от всех больных). В периоперационный период воздействие стресса на организм пожилых пациентов
наиболее выражено [156; 157]. Известно, что любая стрессорная реакция сопровождается активацией гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы [158], которая подвержена возрастным изменениям
[159]. Кроме того, многие исследователи связывают выраженность ответных реакций организма на стресс с исходным состоянием ВНС, также имеющую выраженные возрастзависимые особенности [160; 161].
Отечественными авторами выявлено, что инволютивные процессы
ВНС начинаются уже с 30–35 лет, максимальные проявления характерны для пожилого возраста [142].
– 20 –
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]