Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Особенности анестезиологического обеспечения при урологических операциях у больных пожилого и старческого возраста. Монография
.pdf
Глава 4
Таблица 30
Динамика вегетативного индекса Кердо и показателей
гемодинамики пациентов двух подгрупп группы наблюдения
ЧСС, мин
Этап
I 86 84 0,38 105 104 0,75 1,1 0,6 0,79
II
III 87 9E-05 71 82 40,7 17,0 6E-06
IV 88 81 0,04 83 84 0,95 16,9 10,9 0,15
Примечание: a – группа исследования; b – группа наблюдения; Р – вероятность развития ДСВ; р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.
а b P a b p a b P
98 0,21 78 92
103
СГД, мм рт. ст. ВИ Кердо
32,8 21,4 0,02
0,01
Исходно между подгруппами отсутствуют значимые различия.
Однако после выполнения СА и на пике СА мы наблюдаем значимые
различия по всем исследуемым показателям. После проведенного медикаментозного лечения развившихся осложнений по мере разрешения
спинального блока мы наблюдаем тенденцию к стабилизации как ВИ
Кердо, так и гемодинамических показателей.
Сравнительный анализ динамики показателей центральной гемодинамики с показателями пациентов подгруппы с отсутствием осложнений показан в табл. 31.
Таблица 31
Показатели центральной гемодинамики
пациентов обеих подгрупп группы наблюдения
Этап
УО, мл СВ, мл ОПСС, дин/с/см
a b p a b p a b p
I 56 63 0,08 4 795 5 371 0,12 1 838 1 577 0,20
II 59 52 0,34 6 064 5 094 0,13 1 145 1 432
III 56 50 0,40 5 663 4 325 0,01 1 105 1 539
IV 51 52 0,92 4 552 4 254 0,40 1 468 1 586 0,37
Примечание: a – группа исследования; b – группа наблюдения; р < 0,05 по сравнению с
контрольной группой.
– 71 –
5
0,01
Особенности анестезиологического обеспечения...
Между показателями центральной гемодинамики исходно отсутствуют значимые различия. После выполнения СА и на пике СА у пациентов подгруппы «a» мы наблюдаем значимое различие ОПСС и СВ по
сравнению с подгруппой без развития осложнений. После медикаментозного лечения, развившихся ССО, на фоне разрешения спинального
блока значимые различия отсутствуют.
Временные показатели ВРС пациентов обеих подгрупп представлены в табл. 32.
Таблица 32
Временные показатели вариабельности ритма сердца
пациентов обеих подгрупп группы наблюдения, млс
SDNN RMSSD
Этап
a b p a b p
I 32,2 36,8 0,38 25,7 22,7 0,45
II 23,4 20,4 0,14 17,2 19,5 0,96
III 28,6 27,8 0,89 16,1 18,9 0,30
IV 33,2 31,6 0,62 21,8 20,8 0,85
Примечание: a – группа исследования; b – группа наблюдения; р < 0,05 по сравнению с
контрольной группой.
Несмотря на наличие осложнений и значимые различия по ВИ
Кердо и гемодинамическим показателям, значимая динамика по временным параметрам ВРС не обнаружена. Следовательно, необходимо
своевременное прогнозирование подобных осложнений, учитывая исходное снижение общей ВРС.
Спектральные показатели ВРС пациентов обеих подгрупп представлены в табл. 33.
Исходно в спектре в обеих подгруппах доминируют медленные
волны 1- и 2-го порядка, однако значимых различий на всех этапах
между подгруппами выявить при частотном анализе не удалось. Таким
– 72 –
Глава 4
образом, несмотря на наличие развившихся осложнений, значимой корреляции между исходными временными и спектральными характеристиками ВРС и резвившимися осложнениями обнаружить не удалось.
Это подтверждается только косвенными признаками, такими как преобладание определенного вегетативного влияния ВНС, в том числе и
вследствие исходного медикаментозного фона, а соответственно, и различными гемодинамическими показателями.
Таблица 33
Спектральные показатели вариабельности ритма сердца
пациентов обеих подгрупп группы наблюдения, млс
HF LF VLF
Этап
a b p a b p a b p
I 197,9 198,5 0,99 338,2 303,2 0,95 2619,6 2643,6 0,93
II 76,1 104,1 0,49 137,3 134,9 0,35 2898,9 3912,7 0,34
III 109,8 126,8 0,64 151,4 137,4 0,26 1765,3 1284,9 0,22
IV 168,5 155,2 0,72 312,7 357,1 0,61 1097,2 1036,0 0,64
Примечание: a – группа исследования; b – группа наблюдения; р < 0,05 по сравнению с
контрольной группой.
2
Преобладание того или иного типа волн в спектре ВРС дополнительно подтверждает то обстоятельство, что исходные значения ВРС
следует принимать не как средний уровень состояния ВНС, а как уровень колебаний вегетативных влияний на СУ, который зависит от многих факторов; некоторые из них доступны медикаментозной коррекции.
Таким образом, исходные временные и спектральные параметры
ВРС необходимо оценивать именно с целью прогнозирования и своевременной коррекции ССО при планировании и проведении СА. Кроме
того, исходные показатели ВРС у пациентов с ДСВ могут настораживать в плане возникновения эктопического ритма с возникновением
множественных очагов автоматизма в предсердиях, в результате значительно увеличивается уязвимость последних.
– 73 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
4.4. Влияние спинальной анестезии
на гемодинамические показатели
у пациентов подгруппы с развитием
пароксизма фибрилляции предсердий
При ретроспективном анализе у шести пациентов при проведении
СА возник пароксизм ФП на фоне артериальной гипотонии. После внутривенного струйного медленного введения раствора Кордарона в дозе
300 мг у всех пациентов восстановлен синусовый ритм в операционной, гемодинамические показатели стабилизировались.
Влияние СА на гемодинамические показатели и ВИ Кердо пациентов подгруппы с развитием пароксизма ФП представлено в табл. 34.
Таблица 34
Гемодинамические показатели и вегетативный индекс Кердо
пациентов подгруппы с развитием
пароксизма фибрилляции предсердий
Этап
ЧСС, мин СГД, мм рт. ст. ВИ Кердо
M p M p M p M p
I 80 – 96 – 3 – 1 501 –
II 110 0,03 67 0,03 48 0,03 793 0,07
III 115 0,34 77 0,47 38 0,46 1 051 0,25
IV 84 0,03 81 0,52 17 0,07 1 453 0,11
Примечание: М – средняя арифметическая вариационного ряда; р < 0,05 по сравнению
с контрольной группой.
ОПСС, дин/с/
см
5
После выполнения СА мы наблюдаем значимое снижение СГД,
компенсируемое значимым ростом ЧСС. Можно предположить, что исходно присутствующая электрическая нестабильность миокарда предсердий усугубилась вследствие выраженной тахикардии, что привело к
срыву ритма. Вегетативный индекс Кердо после II этапа исследования
значимо изменился, позволяя судить о значительном доминировании
– 74 –
Глава 4
симпатического влияния. После введения раствора Кордарона и восстановления синусового ритма произошла стабилизация гемодинамических показателей.
Сравнительный анализ динамики гемодинамических показателей и
ВИ Кердо пациентов с пароксизмом ФП (а) с показателями пациентов
подгруппы с отсутствием осложнений (b) представлен в табл. 35.
Таблица 35
Показатели гемодинамики и вегетативный индекс Кердо
пациентов с пароксизмом фибрилляции предсердий
и пациентов подгруппы с отсутствием осложнений
Этап
I 80 84,4 0,24 96 104,3 0,05 3,0 0,6 0,852
II 110 97,9 0,18 67 91,7 0,00 47,7 21,4
III 115 86,5 0,00 77 81,8 0,39 38,2 17,0
IV 84 81,0 0,55 81 83,8 0,43 17,4 10,9 0,39
Примечание: a – группа исследования; b – группа наблюдения; р < 0,05 по сравнению с
контрольной группой.
ЧСС, мин
a b р a b р a b р
СГД, мм рт. ст. ВИ Кердо
0,00
Исходно у пациентов с развитием пароксизма ФП значимо ниже
СГД. После выполнения СА и на пике СА выявлены значимые различия по всем исследуемым показателям. После успешно проведенной
коррекции аритмии значимых различий у пациентов исследуемых подгрупп не наблюдается.
Исходно отсутствуют значимые различия между исследуемыми
подгруппами (с пароксизмом ФП и без осложнений). После выполнения СА мы наблюдаем выраженную вазодилатацию (значимое снижение ОПСС у пациентов подгруппы с развитием пароксизма ФП). После
восстановления синусового ритма значимых различий между исследуемыми показателями не выявлено.
При анализе возможных причин развития пароксизма ФП у шести
пациентов можно предположить, что одной из причин артериальной
гипотонии после выполнения СА и, соответственно, развития пароксизма ФП является отсутствие преинфузии у четырех пациентов (у двух
– 75 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
пациентов объем преинфузии составил 400 и 800 мл соответственно).
Общий объем инфузии различается, составляя от 800 до 2000 мл.
Таким образом, анализ влияния СА на изменение гемодинамических показателей и показателей ВРС у пациентов исследования показал,
что на фоне выявления ДСВ необходимо прогнозировать ССО. Кроме
того, несмотря на наличие ДСВ, медикаментозное лечение развившихся ССО оказалось успешным. Тем не менее избирательный анализ ССО
подтверждает, что при наличии ДСВ стабильное течение анестезии требует проведение медикаментозной профилактики этого состояния.
На основании изложенного можно считать, что доминирование
симпатического влияния коррелирует с наличием физического статуса ASA II. Проведение СА у пациентов группы наблюдения в нашем
исследовании в 51,6% случаев не сопровождалось развитием осложнений. Успешная коррекция ДСВ с целью профилактики ССО, в том числе и пароксизмов ФП, ассоциированных с ДСВ, проводилась раствором
диазепама (средняя доза 10 мг) у 37% пациентов. Течение анестезии
стабильное, проспективно пароксизмов ФП не выявлено.
Учитывая снижение выраженности ДСВ, подтвержденное стабилизацией гемодинамических паказателей и показателей ВРС, проведенную медикаментозную коррецию следует считать успешной. С целью
уменьшения выраженности ДСВ необходимо обратить внимание на следующие показатели: средняя ЧСС 98 ударов в мин, СГД 92 мм рт. ст.,
ВИ Кердо 21, общая вариабельность ритма сердца 20 млс, мощность
медленных волн 2-го порядка 3 913 млс2, наличие которых после выполнения СА требует введения раствора диазепама в средней дозе 10 мг.
Учитывая корреляцию по ВИ, ИРСУ и показателям ВРС в группе
наблюдения, с целью снижения выраженности ДСВ возможно выполнение премедикации с включением бензодиазепинов.
Учитывая, что у пациентов с развитием артериальной гипотонии
после выполнения СА значимо произошло снижение СГД с развитием
компенсаторной тахикардии, возможно введение раствора Мезатона с
титрованием дозы до выполнения СА.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленная работа отличается от других исследований тем,
что влияние СА в периоперационный период изучалось в качестве воздействия типа «стимул – ответ», поэтому отсутствовало большое количество артефактов, неизбежно сопровождающих холтеровское мониторирование. Хотя в полной мере невозможно отразить множество
происходящих изменений ВНС и, соответственно, изменений ВРС, вызванных проведением СА, тем не менее проводился анализ влияния СА
на показатели гемодинамики в комплексе с показателями во временной
области (SDNN, RMSSD) и в частотной области (VLF, LF, HF).
Анализировали множество факторов (пожилой возраст, сопутствующая кардиваскулярная патология с соответствующей антигипертензивной и пульсурежающей терапией, гемодинамические сдвиги вследствие СА, введение в периоперационный период средств для анестезии
с целью коррекции вегетативных сдвигов), влияние которых в совокупности в настоящее время на ВРС изучено недостаточно.
Появление отвлекающих факторов – посторонних наблюдателей
(соседи по палате, анестезиолого-операционная бригада), позиционный
дискомфорт и даже температурный режим при выполнении ритмокардиографии могли вносить помехи в оценку симпатического влияния на ВРС.
Пациенты обеих групп имели различия гемодинамических показателей и показателей ВРС. У пациентов группы наблюдения, в отличие
от группы сравнения, при спектральном анализе медленные волны 1- и
2-го порядка значительно преобладали над дыхательными, коррекция
брадикардии требовалась им значительно реже, чем пациентам группы
сравнения.
У пациентов с ДСВ наблюдалась избыточность симпатического
вегетативного обеспечения, требующая своевременной профилактики.
Учитывалось, что на фоне коррекции ДСВ отсутствовали пароксизмы
ФП, ретроспективно ассоциированные с ДСВ, на нивелирование которых, безусловно, оказывало воздействие введения средств для анестезии (раствор диазепама).
– 77 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
При анализе эффектов СА у пациентов группы сравнения оказалось, что периоперационный стресс не ограничивается развитием активации симпатического тонуса. Одновременно возникает реакция обоих
отделов ВНС, причем эти изменения определенным образом взаимосвязаны, играют важную роль в поддержании гемодинамических сдвигов вследствие проведения СА.
Наше исследование показало высокую эффективность медикаментозной профилактики и коррекции вегетативного дисбаланса. Данное
положение тем более важно, что функциональные резервы пожилого
пациента с сопутствующей кардиоваскулярной патологией недостаточны для самостоятельной регуляции резких и выраженных гемодинамических сдвигов.
В комплекс методов обследования пожилых пациентов урологического профиля с сопутствующими ССЗ, поступающими на плановое
оперативное лечение, необходимо включать оценку регуляторных влияний ВНС по данным математического анализа ВРС.
В практической деятельности врача – анестезиолога-реаниматолога важно определение выраженности вегетативного влияния (ИРСУ, ВИ
Кердо) на систему кровообращения. При этом следует помнить, что при
отсутствии ДСВ корреляция ВИ Кердо и ИРСУ может отсутствовать,
и тогда более информативным показателем выраженности вегетативного влияния является расчет ИРСУ и мониторинг ВРС.
Создание нового подхода в оценке вегетативной регуляции системы
кровообращения может быть использовано не только для определения
функциональной операбельности пожилых пациентов урологического
профиля, но и в качестве прогноза периоперационных осложнений у
больных пожилого и старческого возрастов, оперированных в условиях
применения СА.
Литература
1. Официальный сайт Росстатата: база данных. URL: http://www.
gks.ru (дата обращения: 19.05.2022).
2. Создание региональной системы оказания комплексной медико-социальной помощи гражданам старшего поколения: использование
опыта Санкт-Петербурга / В. Н. Анисимов, А. А. Редько, А. В. Финагентов [и др.] // Успехи геронтологии. 2020. Т. 33, № 5. С. 809–825.
3. Гуревич М. А., Архипова Л. В. Вазоспастическая стенокардия.
Клинический случай // Медицинский алфавит, кардиология. 2018. Т. 2,
№ 16. С. 22–24.
4. Сравнительная оценка результатов брахитерапии высокой и
низкой мощности дозы в лечении локализованного рака предстательной железы / В. А. Солодкий, А. Ю. Павлов, А. Д. Цыбульский [и др.] //
Онкология. Журнал им. П. А. Герцена. 2020. Т. 9, № 3. С. 10–16.
5. Диагностика хронического абактериального простатита /
З. А. Кадыров, В. С. Степанов, Ш. В. Рамишвили [и др.] // Андрология
и генитальная хирургия. 2019. Т. 20, № 3. С. 36–42.
6. Божедомов В. А. Современные возможности лечения хронического простатита // Андрология и генитальная хирургия. 2016. Т. 17,
№ 3. С. 10–22.
7. Krieger J. N., Thumbikat P. Bacterial prostatitis: bacterial virulence,
clinical outcomes, and new directions // Microbiol Spectr. 2016. Vol. 4, № 1.
Р. 1–4.
8. Vallée M., Bruyère F. Urinary tract infection, what else? // Prog.
urol. 2018. Vol. 28, № 8. Р. 405–406.
9. Что скрывается за диагнозом абактериальный простатит? /
А. А. Бреусов, Е. В. Кульчавеня, А. Г. Чередниченко [и др.] // Вестник
урологии. 2017. Т. 5, № 2. С. 34–41.
10. Хирургическое лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы: прошлое и настоящее / А. Т. Мустафаев, П. С. Кызласов, М. П. Дианов [и др.] // Урологические ведомости. 2019. Т. 9, № 1.
С. 47–56.
– 79 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
11. Неймарк Б. А., Торбик Д. В. Отдаленные результаты лечения
доброкачественной гиперплазии предстательной железы методом суперселективной эмболизации артерий простаты // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 6. URL: https://science-education.
ru/ru/article/view?id=22793 (дата обращения: 22.05.2022).
12. Неймарк А. И., Курбатов Д. Г., Неймарк Б. А. Эмболизация простатических артерий в лечении опухолевых заболеваний предстательной железы. М.: Медпрактика, 2019. 136 с.
13. Перепанова Т. С. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов: федеральные клинические рекомендации // Терапевтический архив. 2016.
Т. 88, № 4. С. 100–104.
14. Chawla D., Grewal T., Singh G. Comparison of 0.5% levobupivacaine
and 0.5% bupivacaine with fentanyl for spinal anaesthesia for transurethral
resection of prostate / bladder tumour: a prospective randomized and
controlled clinical study // Indian Journal of Medical Research and
Pharmaceutical Sciences. 2021. Vol. 8, № 5. Р. 1–9.
15. General versus spinal anaesthesia for patients aged 70 years and
older with a fracture of the hip / B. A. Basques, D. D. Bohl, N. S. Golinvaux
[et al.] // Bone Joint J. 2015. № 97. Р. 689–695.
16. Куклин В. Н. Возрастные изменения физиологии систем кровообращения и дыхания и особенности анестезиологического обеспечения пациентам старше 60 лет // Вестник интенсивной терапии имени
А.И. Салтанова.
2019. № 4. С. 47–57.
17. Starostin D. O., Kuzovlev A. N. Role of ultrasound in diagnosing
volume status in critically ill patients // Alexander Saltanov Intensive Care
Herald. 2018. № 4. Р. 42–50.
18. Лизогуб К. И., Лизогуб Н. В., Курсов С. В. Коррекция гемодинамики в периоперационном периоде // Медицина неотложных состояний. 2016. Т. 6, № 77. С. 113–120.
19. QTc interval prolongation due to spinal anesthesia in patients with
and without diabetes: an observational study / J. H. Song, C. Yang, W. Lee
[et al.] // BMC Anesthesiol. 2022. Vol. 13, № 22. P. 143.
20. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации / А. М. Овечкин, А. Ж. Баялиева, А. А. Ежевская [и др.] // Вестник
интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019. № 4. С. 9–33.
– 80 –
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]