Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Особенности анестезиологического обеспечения при урологических операциях у больных пожилого и старческого возраста. Монография

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 106 7 8 9 10 > Следующая >>>

Этап

Глава 3

Таблица 10

Показатели вариабельности ритма сердца

у пациентов подгруппы с развитием осложнений

SDNN, млс

M р M р M р M р M р

RMSSD,

млс

HF, млс

LF, млс

VLF, млс

I 43,1 – 32,6

II 28,7 0,01 34,8 0,29 207,7 0,04 146,1 0,12 736,2 0,06

III 30,0 0,55 20,1 0,01 168,3 0,28 140,3 0,95 745,7

IV 25,6 0,26 22,7 0,18 125,2 0,34 245,9 0,01 769,9

Примечание: М – средняя арифметическая вариационного ряда; р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

– 390,4 – 258,7 – 474,1 –

0,90

Влияние СА приводит к значимому снижению общей ВРС на II этапе исследования. При этом проводимая коррекция гемодинамических осложнений привела к значимому отсутствию дальнейшего снижения общей ВРС. На пике СА мы наблюдаем значимое снижение RMSSD, возможно, обусловленное нарастанием симпатического влияния, в том числе и после проведенной медикаментозной коррекции.

Анализ мощности волн при спектральном анализе свидетельствует о значительном вкладе в общий спектр дыхательных волн (HF), что коррелирует с гемодинамическими показателями и ВИ Кердо исходно, определяя тенденцию к изначальному доминированию парасимпатического влияния. При проведении медикаментозной коррекции значимого нарастания доминирующего парасимпатического влияния не отмечено.

Значимая тенденция к доминированию симпатического влияния, отраженная в нарастании мощности медленных волн 2-го порядка, наблюдается после введения растворов атропина сульфата и Мезатона. На последующих этапах мощность дыхательных волн и медленных волн 2-го порядка остается без значимой динамики, значимый рост мощности медленных волн 1-го порядка можно связать как с благоприятным и своевременным проведением медикаментозной коррекции осложнений после СА, так и в целом с разрешением проведенного спинального блока.

– 51 –

Особенности анестезиологического обеспечения...

3.5. Сравнительный анализ влияния спинальной анестезии на гемодинамические показатели и показатели

вариабельности ритма сердца у пациентов

Использование теста Манна – Уитни позволило выявить значимые различия между обеими подгруппами, где a – подгруппа с осложнениями после СА; b – подгруппа без осложнений после СА.

Сравнительный анализ динамики ЧСС, СГД и ВИ Кердо у пациентов обеих подгрупп представлен в табл. 11.

Таблица 11

Динамика показателей гемодинамики и вегетативного индекса

Кердо у пациентов обеих подгрупп

ЧСС, мин

Этап

a b p a b p a b p

I 67 73 0,05 89 99

II 63 74 0,01 71 82 1,4 5,6 0,05

III 66 71 0,09 72 79 0,07 7,0 3,7 0,69

IV 73 69 0,41 79 85 0,02 6,7 –3,8 0,02

Примечание: a – подгруппа с осложнениями после СА; b – подгруппа без осложнений после СА; р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

СГД, мм рт. ст. ВИ Кердо

–10,9 –13,9 0,77

0,01

Исходная ЧСС и СГД значимо меньше у пациентов в подгруппе с развитием осложнений. Вегетативный индекс Кердо у пациентов обеих подгрупп исходно свидетельствует о доминировании парасимпатического. После выполнения СА на II этапе исследования мы наблюдаем значимое различие по ЧСС и СГД и ВИ Кердо, послужившее основанием для проведения медикаментозной коррекции брадикардии и арте-

– 52 –

Глава 3

риальной гипотонии в подгруппе с развитием осложнений. На следующих этапах исследования значимого различия по ЧСС не наблюдается. Значимое различие по СГД и ВИ Кердо в ранний послеоперационный период может быть обусловлено как влиянием эффективной медикаментозной коррекции растворами атропина сульфата и Мезатона, так и разрешением спинального блока.

Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики у

пациентов обеих подгрупп представлен в табл. 12.

Таблица 12

Показатели центральной гемодинамики

у пациентов обеих подгрупп

УО, мл СВ, мл ОПСС, дин/с/см

Этап

a b p a b p a b p

I 56

II 57 0,34 3600 4023 0,05 1564 1973 0,87

III 58 54 0,20 3924 3828 0,87 1503 1678 0,21

IV 57 52 0,21 4224 3626 0,05 1532 1863 0,02

0,72 3800 3929 0,50 1815 2029 0,42

-5

Наблюдается значимое различие СВ после проведения СА. Проведенная медикаментозная коррекция в подгруппе с развитием осложнений привела к стабилизации СВ по сравнению с подгруппой без развития осложнений. Значимое различие по СВ и ОПСС на IV этапе исследования также может быть вызвано эффектами растворов Мезатона и атропина сульфата.

Сравнительный анализ динамики временных показателей ВРС у пациентов обеих подгрупп отражен в табл. 13.

– 53 –

Особенности анестезиологического обеспечения...

Таблица 13

Динамика временных показателей вариабельности ритма сердца

у пациентов обеих подгрупп, млс

Этап

a b p a b p

I 43,1 41,7 0,78 32,6 32,8 0,84

II 28,7 26,8 0,73 34,8 30,7 0,31

III 30,0 33,0 0,86 20,1 22,6 0,50

IV 25,6 21,4 0,21 22,7 26,5 0,18

SDNN RMSSD

Значимых различий у пациентов обеих подгрупп по временным показателям на всех этапах исследования не выявлено. Данное обстоятельство может быть следствием своевременной и эффективной коррекции гемодинамических осложнений после СА в подгруппе с развитием осложнений.

Сравнительный анализ динамики спектральных показателей ВРС у пациентов обеих подгрупп показан в табл. 14.

Таблица 14

Динамика спектральных показателей вариабельности ритма

сердца у пациентов обеих подгрупп, млс

HF LF VLF

Этап

a b p a b p a b p

I 390,4 412,2 0,76 258,7 347,2 0,40 474,1 625,7 0,16

II 207,7 225,9 0,78 146,1 274,8 0,03 736,2 678,7 0,82

III 168,3 165,4 0,76 140,3 224,2 0,32 745,7 916,9 0,81

IV 125,2 147,1 0,18 245,9 284,0 0,64 769,9 1252,7 0,11

– 54 –

Глава 3

Значимое различие наблюдается только после выполнения СА по динамике медленных волн 1-го порядка (LF). После проведенной медикаментозной коррекции значимые различия по динамике спектральных показателей отсутствуют, что также подтверждает необходимость своевременной коррекции осложнений после СА.

Таким образом, на основании общей характеристики группы сравнения и последующего анализа влияния СА на динамику гемодинамических показателей и показателей ВРС с применением тестов Вилкоксона и Манна – Уитни, можно предположить следующее:

1. Отсутствие доминирования симпатического влияния коррелирует с наличием физического статуса ASA III, при наличии значимого и преимущественного приема β-адреноблокаторов в анамнезе.

2. Проведение СА у пациентов группы сравнения, несмотря на наличие физического статуса ASA III, в нашем исследовании в 71% случаев не сопровождалось развитием осложнений.

3. Пациентам группы сравнения при проведении СА в 29% требовалась медикаментозная коррекция артериальной гипотонии и брадикардии. С целью выявления пациентов без ДСВ, угрожаемых по развитию артериальной гипотонии и брадикардии, необходимо обратить внимание на следующие показатели:

А. Исходная средняя ЧСС 67 удара в мин и ниже, исходное СГД 89,0 мм рт. ст. и ниже могут быть угрожаемы по усугублению брадикардии и артериальной гипотонии при проведении СА.

Б. Средние значения SDNN 43,1 млс и ниже, RMSSD 33 млс и

выше, мощность дыхательных волн 390 млс

и выше в комплексе с соответствующими показателями гемодинамики быть угрожаемы по усугублению брадикардии и артериальной гипотонии при проведении СА. Вместе с тем показатели ВРС исходно следует исследовать только в комплексе с гемодинамическими показателями, учитывая отсутствие значимого исходного различия у пациентов обеих подгрупп группы сравнения.

В. Снижение средней ЧСС до 63 ударов в мин и среднего СГД до 71 мм рт. ст. после проведения СА обусловливает необходимость введения растворов атропина сульфата и Мезатона в средней дозе 0,75 ± 0,5 мг и 0,5 мг соответственно. Подобная медикаментозная кор-

– 55 –

Особенности анестезиологического обеспечения...

рекция в нашем исследовании является эффективной и своевременной, учитывая последующую значимую положительную динамику гемодинамических показателей и отсутствие отрицательной значимой динамики показателей ВРС на III и IV этапах.

Г. Группа сравнения (без ДСВ) коррелирует в большей степени с развитием брадикардии (17 пациентов), учитывая положительную медикаментозную коррекцию данного осложнения, возможно проведение индивидуальной премедикации у пациентов без ДСВ с увеличением дозы раствора атропина сульфата (до 1 мг).

4. Пароксизмов ФП у пациентов группы исследования не выявлено.

Глава 4.

ВЛИЯНИЕ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

НА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА

У ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ НАБЛЮДЕНИЯ

(С ДОМИНИРУЮЩИМ СИМПАТИЧЕСКИМ

ВЛИЯНИЕМ)

4.1. Сравнительный анализ влияния спинальной анестезии на гемодинамические показатели

и показатели вариабельности ритма сердца

у пациентов

Группа наблюдения составила 63 пациента (52%). Из них физический статус ASA III выявлен 30 у больных (44%), ASA II – у 33 (56%). Анализ влияния СА на показатели гемодинамики и ВРС в группе наблюдения с последующим сравнительным анализом динамики показателей всего массива проведены с помощью тестов Вилкоксона и Манна – Уитни соответственно (здесь и далее). Динамика гемодинамических показателей и ВИ Кердо представлена в табл. 15.

Наиболее значимые изменения ЧСС, СГД и ОПСС наблюдаются после выполнения СА, причем на фоне снижения СГД и ОПСС происходит значительной рост ЧСС. На следующих этапах происходит дальнейшее значимое снижение ЧСС и СГД. После разрешения спинального блока мы наблюдаем значимый рост как ОПСС, так и СГД. Из-за роста показателей ЧСС снижаются показатели УО, вследствие чего значимо страдает СВ. Исходно ВИ Кердо находится в пределах нормы, однако на II этапе происходит значимый рост, позволяющий судить о нарастающем доминировании симпатического влияния. По мере разрешения спинального блока (рост ОПСС, СГД, снижение ЧСС) мы наблюдаем

– 57 –

Особенности анестезиологического обеспечения...

значимую тенденцию к стабилизации вегетативного влияния. Показатели ВРС группы наблюдения рассмотрены в табл. 16.

Таблица 15

Гемодинамические показатели и вегетативного индекса Кердо

пациентов группы наблюдения

Этап

ЧСС, мин

СГД,

мм рт. ст.

ВИ Кердо УО, мл СВ, мл

ОПСС,

дин/с/см

-5

M P M P M P M p M p M p

I 84 – 104 – 1 – 61 – 5148 – 1649 –

II 101 7,00E-12 85 8,00E-11 27 5,00E-12 56 0,04 5595 0,41 1285 0,01

III 94 0,01 78 0,01 26 0,46

0,12 4940

1362 0,34

0,01

IV 83 2,00E-08 83 0,01 13 7,00E-08 0,92 4342 1538 0,01

Примечание: М – средняя арифметическая вариационного ряда; Р – вероятность развития ДСВ; р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

Таблица 16

Показатели вариабельности ритма сердца

пациентов группы наблюдения

SDNN, млс

Этап

RMSSD,

млс

HF, млс

M P M p M P M P M P

I 35,5 – 23,8 – 194,5 – 311,2 – 2648,1 –

LF, млс

VLF, млс

II 21,6 2E-05 19,2 0,08 92,9 1E-04 133,5 2E-07 3474,8 0,09

III 28,2 0,01 17,6 0,62 117,6 0,05 140,3 0,33 1506,9

2E-

IV 32,8 0,26 21,6 0,04 165,4 0,01 330,4 5E-07 1059,2 0,02

– 58 –

Глава 4

После выполнения СА происходит дальнейшее значимое снижение общей вариабельности от исходного уровня, что коррелирует с ЧСС. Показатель RMSSD также исходно ниже нормальных значений. После проведения СА наблюдается тенденция к дальнейшему доминированию симпатического влияния: отсутствует рост как RMSSD, так и дыхательных волн. Причем в спектре исходно доминируют медленные волны 2-го порядка, являющиеся дополнительным признаком ДСВ. По мере разрешения спинального блока наблюдаем значимую тенденцию к стабилизации вегетативного баланса по росту RMSSD, HF и уменьшению спектральной мощности VLF. Данное обстоятельство может быть следствием как временных факторов (разрешение спинального блока), так и итогом того, что проведенные периоперационные мероприятия имели успех и носили защитный характер. Тем не менее можно предположить, что пациенты группы наблюдения вследствие исходного наличия ДСВ уязвимы по развитию исследуемых осложнений, причем опасность их развития возрастает по мере физиологического воздействия СА.

Сравнительный анализ ЧСС, СГД и ВИ Кердо пациентов обеих групп, где a – группа исследования; b – группа наблюдения, представлен в табл. 17.

Таблица 17

Сравнительный анализ показателей гемодинамики

и вегетативного индекса Кердо пациентов группы наблюдения

ЧСС, мин

Этап

a b р a b р a b р

I 84

II 100 1E-20 85 79 0,01 27

III 94 69 1E-13 78 77 0,57 26 2E-09

IV 83 71 2E-10 83 83 0,72 13 –1 3E-07

Примечание: a – группа исследования; b – группа наблюдения; р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

6E-11 104 96 1E-04 1 –13 2E-06

СГД, мм рт. ст. ВИ Кердо

2E-11

– 59 –

Особенности анестезиологического обеспечения...

Исходно отмечается значимое различие в цифрах ЧСС, СГД и ВИ Кердо, также и после выполения СА сохраняются значимые различия по ЧСС, ВИ Кердо. При этом разделение пациентов на группы по величине ИРСУ коррелирует с ВИ Кердо как первоначально, так и на II этапе исследования.

Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики пациентов обеих групп дан в табл. 18.

Таблица 18

Показатели центральной гемодинамики пациентов обеих групп

УО, мл СВ, мл ОПСС, дин/с/см

Этап

a b р a b р a b р

-5

I 61

II 56 0,69 5613 3901 5,00E-10 1285 1855

IV 54 0,46 4363 3798 1538 1768

Примечание: a – группа исследования; b – группа наблюдения; р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

0,03 5182 3892 7,00E-07 1649 1967 3,00E-04

0,1 4951 3855

0,01

1362 1628

0,01III

Ударный объем у пациентов обеих групп значимо различается только на I этапе исследования, вследствие резкого значимого роста ЧСС у пациентов группы наблюдения на всех последующих этапах фиксируется значимое отличие по СВ. Общее периферическое сосудистое сопротивление исходно ниже, влияние СА проявляется в дальнейшей значимой вазодилатации, что, несомненно, требует бóльших энергозатрат миокарда по поддержанию СВ.

Можно предположить, что у пациентов в группе наблюдения данное обстоятельство, без своевременной медикаментозной коррекции состояния, может создать предпосылки для усугубления электрической нестабильности миокарда вследствие возросших энергозатрат.

Динамика показателей ВРС пациентов группы наблюдения показана в табл. 19.

– 60 –

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 106 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]