Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Особенности анестезиологического обеспечения при урологических операциях у больных пожилого и старческого возраста. Монография
.pdf
Глава 1
Большинство исследований, посвященных проведению анестезиологического обеспечения у больных пожилого и старческого возрастов с хирургической урологической и кардиоваскулярной патологиями
имеют особенности, связанные с возрастными изменениями вегетативной нервной системы и системы кровообращения [160; 161].
При проведении СА у пациентов пожилого и старческого возрастов с урологической патологией, подвергшихся открытой аденомэктомии, необходимо учитывать сбалансированность составляющих отделов ВНС, а также состояние центральной гемодинамики.
Исходный вегетативный дисбаланс с доминированием симпатического влияния у возрастных пациентов создает предпосылки для
возникновения ФП на фоне СА, что требует профилактики этого
состояния. Вегетативный дисбаланс без доминирования симпатического влияния у возрастных пациентов создает предпосылки для
возникновения брадикардии на фоне СА, что допускает коррекцию
данного состояния. Изменения ВНС при старении базируются на
изменении ВРС, причем последняя прогрессивно снижается с возрастом [162].
Исследования последних лет показали зависимость показателей
ВРС не только от самого процесса старения, но и от индивидуального
темпа старения: при замедленном темпе старения сохраняется регулирующее влияние парасимпатической нервной системы, при ускоренном – преобладает симпатическая активация [145].
Наиболее часто тип старения можно охарактеризовать как ускоренный, при этом анализ ВРС выявляет увеличение симпатической активности, а парасимпатическое влияние на СУ снижено [163]. При этом
меньшие значения характерны не только для общей вариабельности
ритма (SDNN), но и для мощности всех составляющих ее волн (high
frequency (HF), low frequency (LF), very low frequency (VLF)). Однако
наименее интенсивно снижается мощность медленных волн 2-го порядка, чей вклад в общий спектр ВРС пожилого пациента начинает доминировать [142].
Причиной подобных изменений могут быть дегенеративные изменения симпатических и парасимпатических нервных волокон, выраженность которых увеличивается с возрастом. Некоторые исследо-
– 21 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
ватели предполагают, что в пожилом возрасте дегенеративным изменениям в большей степени подвержены парасимпатические нервные
волокна с преобладающим развитием парасимпатической дисфункции [150; 164].
Дегенеративные изменения нервных волокон и уменьшение количества и чувствительности холин- и адренэргических рецепторов приводят к повышенному содержанию катехоламинов, в том числе и норадреналина, в плазме у пожилых пациентов [125; 165; 146; 166]. Следствием этих изменений является меньшая чувствительность пожилых
больных также и к экзогенным катехоламинам. В результате, по сравнению с молодыми пациентами, им требуется бóльшая доза вазопрессоров, стимулирующих периферические α- адренорецепторы, на фоне
развившейся вследствие СА артериальной гипотонии [156]. Некоторые
исследователи выявили, что у пожилых пациентов реакция на вазопрессоры на фоне обусловленной СА артериальной гипотонии на 50% ниже,
чем у молодых пациентов [166].
По мнению других авторов, пожилой возраст характеризуется дегенерацией основного количества адренергических сплетений миокарда
настолько, что становится невозможным определение катехоламинов
в нервных сплетениях сердца, однако чувствительность к адреналину
резко повышается. Данное обстоятельство опасно из-за угрозы внезапного развития электрической нестабильности миокарда [142].
Некоторые исследователи считают, что увеличение плазменного
содержания норадреналина более чем в два раза по сравнению с молодыми пациентами является компенсаторным в ответ на снижение
количества адренорецепторов [167]. Существует и иная точка зрения,
согласно которой увеличение плазменного содержания катехоламинов
в пожилом возрасте связано не со снижением плотности адренорецепторов, а с их десенситизацией [157].
В итоге влияния перечисленных изменений не исключено развитие вегетативной дисфункции, выявляемой по показателю снижения
ВРС. Отечественными и зарубежными исследователями предположено, что структурные изменения миокарда и низкий показатель ВРС
со снижением парасимпатической регуляции и усилением симпатической активности обусловливают высокий риск декомпенсации
– 22 –
Глава 1
сопутствующих ССЗ, в том числе и с развитием периоперационных
аритмий [145; 150].
Следовательно, при выборе и проведении анестезиологического
пособия с учетом исходных измененных временных и спектральных
характеристик ВРС следует иметь в виду, что пожилые пациенты только в силу только возраста находятся в группе высокого риска развития
периоперационных кардиальных осложнений.
Результаты последних исследований обнаружили следующие возрастзависимые особенности: накопление амилоида и липофусцина в
кардиомиоцитах, атеросклероз как магистральных артерий, так и гиалиноз мелких артерий, артериол уменьшают эластичность артерий с
одновременным увеличением их жесткости и, возможно, измененной
структурой барорецепторов [3; 163; 167].
Многие авторы связывают данные изменения со снижением барорефлекторной чувствительности у пожилых пациентов [168; 169].
Кроме того, это может быть причиной более высоких значений периферического сосудистого сопротивления у возрастных пациентов до воздействия периоперационного стресса [146]. Нужно помнить о том, что
развитие с возрастом гломерулосклероза и интерстициального фиброза
вносит свой весомый вклад в увеличение периферического сосудистого
сопротивления [167].
Исследования многих авторов подтверждают: при проведении СА у
пожилых пациентов надлежит принимать во внимание снижение барорефлекторной активности, препятствующее эффективному росту периферического сосудистого сопротивления на фоне вазодилатации [166; 168].
Итак, проявлением возрастных изменений ВНС может служить
снижение ВРС под влиянием следующих факторов:
1) уменьшения амплитуды колебаний вегетативного тонуса из-за
увеличения симпатического и снижения парасимпатического влияний,
а также снижения чувствительности барорецепторов;
2) снижения чувствительности СУ к вегетативным влияниям.
К тому же необходимо учитывать возможность развития не только
неконтролируемых артериальной гипотонии и брадикардии вследствие
угнетения барорецепторного рефлекса, но и аритмий сердца, в том числе и ФП, у возрастных пациентов в условиях СА.
– 23 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
Наличие неадекватной реакции ВНС пожилого пациента на анестезиолого-операционный стресс с вероятным развитием гемодинамических осложнений в периоперационный период, по мнению зарубежных
исследователей, важно учитывать [160]. Вегетативный дисбаланс тем
не менее в настоящее время врачами – анестезиологами-реаниматологами принимается во внимание недостаточно [68].
Эффект медикаментозного воздействия у пожилых пациентов с
сопутствующими ССЗ и урологической патологией, в том числе и на
вегетативный дисбаланс с целью его коррекции, может быть выражен
незначительно либо на него может возникать непредсказуемая реакция
[165; 130; 157; 168]. Данное обстоятельство также обязательно следует учитывать при выборе и проведении анестезиологического пособия,
включая СА.
Таким образом, необходимо своевременное выявление признаков
вегетативного дисбаланса, прогнозирование гемодинамических осложнений СА у возрастных пациентов, а также своевременная коррекция
вегетативного дисбаланса с целью профилактики возможных аритмий
сердца при проведении СА.
1.4. Гемодинамические осложнения спинальной
анестезии, возможности их прогнозирования
и профилактики у возрастных пациентов
В настоящее время многие исследователи по праву считают СА
одной из наиболее популярных методик обезболивания [36; 170]. Исследования других авторов свидетельствуют об отсутствии значимых
положительных различий при проведении регионарной и общей анестезии. Однако последние годы характеризуются увеличением количества выполненных СА [156].
Спинальная анестезия обладает многими положительными эффектами [165; 156; 168]. Вместе с этим следует более подробно
рассмотреть ее негативные особенности, которые у возрастных пациентов могут стать причиной тяжелых гемодинамических осложнений [40].
– 24 –
Глава 1
Организм здорового человека на фоне воздействия эмоционального (в том числе и анестезиолого-операционного) дистресса сохраняет
оптимальный нейрогуморальный баланс всех регуляторных систем.
Баланс пожилых пациентов с сопутствующими ССЗ, как было рассмотрено ранее, исходно нарушен. Следовательно, необходимо помнить о
том, что компенсаторные возможности пожилого пациента значительно
ограничены [2; 165].
Проведение СА у возрастных пациентов со сниженными кардиальными резервами может привести к выраженной перестройке системы
кровообращения. Системное сосудистое сопротивление снижается до
25%, венозный возврат уменьшается, СВ соответственно снижается до
10% от исходных значений [171].
Компенсаторный рост ЧСС при этом может отсутствовать [156;
157]. Результатом может стать выраженная артериальная гипотония и
брадикардия, причем возможна остановка кровообращения [172].
Исследования последних лет обнаружили, что у пожилых пациентов с сопутствующей АГ частота артериальной гипотонии при проведении СА в 2,2 раза выше, чем при отсутствии АГ. Вероятность артериальной гипотонии и брадикардии в 2,9 раза возрастает у пациентов,
принимающих β-адреноблокаторы [171; 172].
Исследователями предположено, что данное обстоятельство может
явиться также и следствием взаимодействия местных анестетиков, используемых при проведении СА, с антигипертензивными препаратами
(блокаторами кальциевых каналов, β-адреноблокаторами). Итогом подобных взаимодействий возможно оказание тормозящего воздействия на исходно измененный структурно и функционально СУ и в целом на проводящую систему сердца [38; 39]. Кроме того, местные анестетики, используемые для проведения СА, имеют кардиотоксичные свойства [129]. Наличие ХПН способствует более выраженному кардиотоксичному эффекту
из-за повышения плазменной концентрации местных анестетиков [128].
Многие авторы выявили возрастзависимое снижение количества
нейронов в спинном мозге, деградацию миелиновых оболочек, изменение анатомической конфигурации позвоночника, уменьшение скорости проведения импульса по нервным волокнам, особенно моторным,
и уменьшение объема ликвора [173].
– 25 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
В совокупности перечисленные факторы, по мнению некоторых
исследователей, могут стать причиной развития высокого сенсомоторного блока (выше Th
) и, как следствие, артериальной гипотонии и бра-
v
дикардии [170]. При этом артериальной гипотонией во время СА одни
авторы считают снижение систолического АД ниже 90–100 мм рт. ст.,
или на 15–30% от исходного уровня [84; 85; 174]. С точки зрения других исследователей, признаками неадекватности и неуправляемости
анестезии служат изменения показателей гемодинамики (ЧСС и АД)
более чем на 30% от исходных значений [20]. Стойкое снижение АД
свыше 35% от исходных значений некоторыми авторами рассматривается как критерий своевременного начала вазопрессорной терапии с
целью предупреждения периоперационных гемодинамических осложнений [55; 68].
Критериями эффективности вазопрессорной терапии некоторые
авторы считают достижение среднего гемодинамического давления
(СГД) более 70 мм рт. ст., ЧСС – 100 уд/мин. Пожилым пациентам с
сопутствующими ССЗ рекомендуется поддерживать более высокие значения СГД с целью обеспечения оптимального уровня центрального
перфузионного давления [156].
Тем не менее существует и иная точка зрения, согласно которой
в настоящее время некоторые зарубежные исследователи исключают
стандарты базового уровня АД. Кроме того, вопрос, приносит ли пользу пациенту величина СГД более 65 мм рт. ст., многими авторами трактуется неоднозначно [176; 177].
Ответ на вопрос объема и состава предварительной инфузии (до
спинальной пункции) у пациентов пожилого возраста также является
спорным и неоднозначным. Предполагается, что это связано с большей
чувствительностью пожилых пациентов к осложнениям быстрой и массивной инфузионной терапии – дегидратации и опасности объемной перегрузки [68]. Развитие при этом положительного водного баланса, предрасполагающего к появлению вторичного отека тканей в послеоперационный период, в ряде наблюдений ассоциировано с ростом кардиальных
осложнений и, соответственно, с повышением уровня летальности [177].
Анализ современной отечественной и зарубежной литературы подтверждает наличие указанных осложнений у возрастных пациентов,
– 26 –
Глава 1
в частности эпизодов депрессии сегмента ST в ранний послеоперационный период после массивной инфузионной терапии [178; 179].
Актуальным может быть следующее предположение: стремление
к быстрому наполнению сосудистого русла у пожилых больных вследствие вазодилатации на фоне СА с помощью агрессивной волемической
нагрузки не всегда оправдана и в некоторых случаях может оказаться
опасной [180].
Некоторые авторы связывают введение вазопрессорных препаратов
при развитии артериальной гипотонии на фоне СА у пожилых пациентов с развитием избыточной симпатической активации. Следствием может быть либо возникновение, либо усугубление электрической нестабильности миокарда, потенциирующей развитие периоперационных
аритмий, в том числе и пароксизмов ФП [181]. Вместе с этим развитие
артериальной гипотонии и брадикардии у пожилых пациентов на фоне
СА, по мнению некоторых исследователей, может служить основанием
для возникновения периоперационных аритмий, включая и пароксизмы
ФП [29].
Следовательно, идеальная цель не только вазопрессорной поддержки, но и в целом инфузионной терапии при проведении СА – поддержание оптимальной перфузии без увеличения потребности миокарда
в кислороде и, соответственно, развития ишемии. Конечным итогом
должно стать сохранение электрофизиологической стабильности миокарда. Учитывая, что до настоящего времени электрофизиологические
изменения СУ, приводящие к пароксизмам ФП, полностью не выявлены, дискуссии на эту тему продолжаются [182].
Некоторые исследователи предполагают, что выполнение данного
обстоятельства возможно, в том числе, и при сохранении устойчивого
вегетативного баланса в периоперационный период [38; 39]. Основной
задачей врача – анестезиолога-реаниматолога в данных обстоятельствах является проведение СА у пожилых пациентов максимально
осторожно. Необходимо тщательное предоперационное обследование c
объективной оценкой функциональных возможностей пациента. На основании этих критериев можно было бы прогнозировать возникновение
артериальной гипотонии и брадикардии, обладающих проаритмогенным эффектом [22; 165; 126].
– 27 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
Отечественными и зарубежными врачами – анестезиологами-реаниматологами в качестве предиктора периоперационных осложнений широко используется оценка физического статуса пациента, предложенная
в 1941 г. американской ассоциацией анестезиологов (American Society of
Anesthesiologists classication of physical status (ASA)) и пересмотренная
в 1963 г. [183; 184]. В течение длительного времени она являлась простым, но достаточно надежным и объективным методом [184].
Исследования последних лет показали необходимость применения,
наряду с оценкой физического статуса по классификации ASA, иных,
более информативных методов, результаты которых коррелируют в
большей степени с развитием периоперационных кардиальных осложнений [185].
Европейская ассоциация кардиологов и анестезиологов, а также американская ассоциация кардиологов с 1980 г. предлагают расширенную
оценку риска развития кардиальных осложнений в периоперационном
периоде. С 1977 г. разработаны и внедрены в клиническую практику индекс Lee, с 1986 г. – индекс A. S. Detsky и с 1999 г. – индекс Goldman.
Использование этих индексов позволяет прогнозировать риск развития
кардиальных осложнений от наличия сопутствующей патологии пациента и характера и объема предстоящего оперативного вмешательства [79].
Результаты исследования Т. В. Трешкур и коллег [83], проведенного в 2014–2017 гг., свидетельствуют о том, что все три индекса имеют
достаточную чувствительность и специфичность, причем индекс Lee
обладает большей прогностической значимостью. Однако многие пациенты согласно индексу Lee могут быть отнесены к группе низкого риска
кардиальных осложнений, тем не менее таковые в периоперационный
период у этих пациентов наблюдаются редко [83].
Таким образом, протоколы прогноза кардиального риска могут
не соответствовать истинному состоянию пациента либо мероприятиям,
необходимым для профилактики периоперационного риска, что в значительной степени нивелирует их ценность [186]. Следовательно, в настоящее время отсутствуют протоколы, максимально полно и достоверно оценивающие прогноз развития сердечно-сосудистых осложнений
(ССО) в периоперационный период. Кроме того, в доступной литературе
недостаточно материалов, освещающих проблему оптимальной коррек-
– 28 –
Глава 1
ции вегетативного дисбаланса с помощью использования средств для
анестезии именно у пациентов старших возрастов с ССЗ на фоне СА.
Одной из фармакологических особенностей бензодиазепинов является угнетение центральных эрготропных структур, вследствие чего
происходит снижение надсегментарной активации (VLF) и увеличение
активности сегментарных (HF) механизмов регуляции. Данное действие
сопоставимо с влиянием на ВРС как противотревожных препаратов центрального действия, так и β-адреноблокаторов, поскольку β
- и β2-рецеп-
1
торы представлены в коре, гиппокампе, диэнцефалоне, мозжечке, хвостатом ядре головного мозга. Исследование Н. И. Сергеенко [151] направлено на изучение эффектов диазепама на фоне воздействия психоэмоционального стресса. Выявлено, что введение диазепама может привести как
к седативному, так и активирующему эффекту. При этом важным является состояние ВНС, доминирование одного из отделов которой определяет
возникновение соответствующего эффекта; при доминировании симпатического влияния введение диазепама может стать одной из успешных
мер коррекции вегетативного дисбаланса.
В работе К. П. Микаеляна с соавторами [187] исследовано влияние наркотических анальгетиков, в частности фентанила, на состояние
ВНС в периоперационный период. Выявлен ваготонический эффект
фентанила, который при исходном доминировании парасимпатического влияния его усугубляет. Следствием данного эффекта, особенно на
фоне СА, может быть прогрессирование брадикардии и артериальной
гипотонии. При этом введение раствора атропина сульфата (М-холиноблокатора) способствует угнетению тонуса вагуса, снижая доминирование парасимпатического влияния [187].
С точки зрения других авторов, наркотические анальгетики фентанил и морфин обладают антиаритмическими свойствами. Выявлено,
что во время экспериментальной коронароокклюзии они предупреждали
возникновение желудочковых аритмий. Предположено, что стимуляция
опиатных рецепторов увеличивает адаптационные возможности миокарда в условиях психоэмоционального стресса. Тем не менее роль наркотических анальгетиков в стабилизации имеющихся нарушений электрической стабильности сердца в периоперационный период продолжает
оставаться неоднозначной и требует дальнейших исследований [188].
– 29 –
Особенности анестезиологического обеспечения...
Исходя из имеющихся литературных данных о возможности периоперационной коррекции вегетативного дисбаланса, к сожалению,
не систематизированных по группам препаратов для анестезии и их
дозировкам, к настоящему времени отсутствует четкий алгоритм коррекции вегетативных нарушений у пациентов пожилого и старческого
возрастов в периоперационный период при проведении СА.
Итак, обзор литературы показывает, что проблема нарушений СР в
периоперационный период у пожилых пациентов, а именно ФП на фоне
СА, не решена окончательно. Наряду с детально изученными аспектами, достоверно неизвестно, как в совокупности влияют на функцию
ВНС такие факторы, как пожилой возраст, сопутствующая кардиоваскулярая патология, пульсурежающая терапия и терапия вазодилатирующего действия, периоперационный стресс в условиях СА.
Нельзя исключить, что все эти параметры взаимосвязаны через изучаемые временные и спектральные характеристики ВРС, но в процессе
обзора литературы нам не встретилось исследований, направленных на
изучение клинической значимости этой проблемы. Тем не менее представляется логичной взаимосвязь оптимального вегетативного баланса,
выявляемого с помощью математического анализа ВРС, и электрической стабильности миокарда на фоне СА, которая, однако, не изучалась
ранее.
Основываясь на данных о возможности медикаментозного воздействия на вегетативную регуляцию функции СУ, также можно предположить, что коррекция электрической нестабильности миокарда на фоне
СА может быть тем или иным образом ассоциирована в том числе и с
изменениями временных и спектральных параметров ВРС. Между тем
исследований в этом направлении не проводилось.
Таким образом, необходим дальнейший поиск мер для создания
оптимального вегетативного баланса при проведении СА с целью коррекции ее неблагоприятных гемодинамических эффектов у пожилых
пациентов с кардиоваскулярной патологией.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]