Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Методическое пособие
.pdf
Решение
При радикальной мастэктомии, при удалении клетчатки из
задних отделов подмышечной области и предлопаточного
пространства следует сохранять нервы плечевого сплетения
(n. thoracicus longus et n. thoracodorsalis). Целостность этих
нервов у данной больной не была сохранена, поэтому нарушилась иннервация широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы, что привело к ограничению их функции.
Задача 6
У больного с правосторонней пневмонией появились боли
справа, в области 7, 8, 9, 10-го ребер. Чем они могут быть обусловлены?
Решение
Боли в грудной клетке у больного с пневмонией могут
быть обусловлены переходом процесса на париетальную
плевру, в иннервации которой участвуют межреберные нервы.
Задача 7
Для лечения больного с субпекторальной флегмоной применен разрез по нижнему краю большой грудной мышцы. Какие топографо-анатомические особенности позволяют дренировать этим разрезом поверхностное и глубокое субпекторальное пространство?
Решение
По нижнему краю большой грудной мышцы подключичногрудная фасция срастается с грудной фасцией, поэтому разрез
по этой линии дает возможность проникнуть как в поверхностное, так и в глубокое субпекторальные пространства и дренировать их.
Вопросы для самостоятельной подготовки
1. Топографическая анатомия грудной стенки. Проекция
на грудную стенку органов грудной и брюшной полостей;
слои, сосудисто-нервные пучки, клетчаточные пространства.
2. Хирургическая анатомия молочной железы. Пути оттока
лимфы, регионарные лимфатические узлы молочной железы.
81
3. Хирургическая анатомия диафрагмы. Анатомические
взаимоотношения диафрагмы с нижней полой веной, пищеводом, аортой.
4. Понятие о диафрагмальных грыжах.
5. Хирургическая анатомия плевры. Плевральная полость.
Межплевральные промежутки.
6. Хирургическая анатомия легких. Ворота и корень лег-
кого. Долевое и сегментарное строение.
82
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Часть II
Актуальность темы
Знание топографии органов средостения даст возможность
быстро и качественно оказать необходимую помощь больным
и раненым.
Цели занятия
1. Изучить топографические взаимоотношения органов сре-
достения в норме и патологических состояниях.
2. Изучить хирургическую анатомию сердца, вилочковой
железы, пищевода, аорты и ее основных ветвей, полых вен,
трахеи, грудного лимфатического протока, грудного отдела
симпатического ствола, клетчаточных пространств.
3. Освоить технику выполнения операций: пункция пери-
карда, внутрисердечное введение лекарственных веществ, перикардиотомия, ушивание раны сердца.
4. Ознакомиться с такими операциями, как аортокоронар-
ное шунтирование, митральная комиссуротомия, резекция и
пластика пищевода, дренирование отделов средостения при
гнойном медиастините.
Основные вопросы
1. Топография средостения, деление на отделы.
2. Переднее средостение: сердце и перикард, сосуды и нервы.
3. Заднее средостение: аорта, пищевод, непарная и полуне-
парная вены.
4. Нервы, грудной лимфатический проток.
Студент должен
Знать:
1. Средостение, его отделы.
2. Перикард, его завороты и синусы.
83
3. Топографию сердца, его отделы, синтопию и проекцию
на грудную стенку.
4. Сосуды переднего средостения.
5. Ход диафрагмальных нервов.
6. Трахею и бронхи.
7. Нисходящую аорту, пищевод, их синтопию.
8. Непарную и полунепарную вены.
9. Ход блуждающих нервов.
10. Симпатический ствол и чревные нервы.
11. Грудной лимфатический проток.
12. Пункцию перикарда.
Уметь показать:
1. Вилочковую железу.
2. Перикард.
3. Отделы сердца.
4. Косую пазуху перикарда.
5. Поперечную пазуху перикарда.
6. Передне-нижний заворот перикарда.
7. Восходящую часть грудной аорты.
8. Дугу аорты.
9. Нисходящую часть аорты.
10. Плечеголовной ствол.
11. Левую общую сонную артерию.
12. Левую подключичную артерию.
13. Верхние полые вены.
14. Нижнюю полую вену.
15. Венозный угол Пирогова.
16. Плечеголовные вены.
17. Диафрагмальный нерв.
18. Блуждающий нерв.
19. Грудной симпатический ствол.
20. Непарную вену.
21. Полунепарную вену.
22. Правую венечную артерию.
23. Левую венечную артерию.
84
24. Грудной лимфатический проток.
25. Пищевод.
26. Большой внутренностный нерв.
27. Малый внутренностный нерв.
28. Легочной ствол и его деление.
29. Артериальную связку (боталлов проток).
Самостоятельно изучить:
1. Лимфатические узлы грудной полости.
2. Топографию вилочковой железы.
3. Сердце, его кровоснабжение, иннервацию, венозный отток.
4. Сосуды большого и малого кругов кровообращения.
5. Ветви восходящей аорты, дуги и грудного отдела
нисходящей аорты.
6. Скелетотопию верхней и нижней полых вен. Отделы
аорты.
7. Грудной лимфатический проток: скелетотопию, синтопию.
Вопросы для самоподготовки (с ответами)
1. С какой целью проводят наружное дренирование груд-
ного лимфатического протока?
а) дезинтоксикация,
б) снижение внутричерепного давления,
в) снижение артериального давления,
г) снижение венозного давления.
2. Какой нерв используют в качестве анатомического ориентира во время операций на открытом артериальном протоке?
а) третий межреберный,
б) место отхождения левого возвратного нерва от блуж-
дающего нерва,
в) малый внутренностный,
г) большой внутренний.
Правильные ответы: 1. а, 2. б.
85
Ситуационные задачи
Задача 1
Один из симптомов заболевания дуги аорты — осиплость
голоса. Каково топографо-анатомическое обоснование данного симптома?
Решение
Осиплость голоса, развивающаяся при заболеваниях дуги
аорты (мезоартрит, аневризма), объясняется сдавлением левого возвратного гортанного нерва. Отделившись от ствола левого блуждающего нерва, он огибает снизу и сзади дугу аорты
и переходит в область шеи.
Задача 2
Рана, проникающая в грудную полость, расположена в
четвертом межреберье слева между парастернальной и срединно-ключичной линиями. Имеются симптомы, позволяющие предположить повреждение сердца. Какой отдел сердца
следует предполагать поврежденным?
Решение
Описанная рана по локализации позволяет предполагать
повреждение левой границы сердца, которое в четвертом межреберье представлено левым желудочком.
Задача 3
Во время больших операций на легком, несмотря на хорошее общее обезболивание, обычно рекомендуется производить дополнительную новокаиновую блокаду корня легкого и
париетальной клетчатки (вдоль нисходящей аорты). На чем
основана такая рекомендация?
Решение
Легочные нервные сплетения представляют собой крайне
чувствительную рефлексогенную зону. Переднее и заднее легочные сплетения связаны с ветвями сердечных сплетений.
Дополнительное обезболивание новокаином указанных сплетений производится с целью профилактики остановки сердечной деятельности.
86
Задача 4
После падения на спину у больного определен левосторонний хилоторакс. Заподозрено повреждение грудного лимфатического протока. Какова предполагаемая степень повреждения?
Решение
В заднем средостении грудной лимфатический проток в
нижнем отделе прилежит к правой средостенной плевре, в
верхних отделах — к левой. Наличие левостороннего хилоторакса позволяет предположить, что грудной проток поврежден
на уровне 3-го грудного позвонка или выше.
Задача 5
Рана груди на уровне 3-го ребра у правого края грудины.
Имеются симптомы ранения сердца. Повреждение какого отдела сердца следует предполагать?
Решение
Правая граница контуров сердечной тени представлена
верхней полой веной и правым предсердием и проходит на 2—
2,5 см вправо от правой стернальной линии, от 3-го до 5-го реберных хрящей. Поэтому ранение груди у прикрепления 3-го ребра к правому краю грудины может привести к повреждению правого предсердия у места впадения в него верхней полой вены.
Задача 6
При наличии выпота в полости плевры легкое сжимается и
оттесняется в сторону корня к позвоночнику. Как изменяется
положение сердца при наличии выпота в полости перикарда?
Решение
Выпот в полости перикарда скапливается главным образом
в передне-нижнем завороте перикарда, который образуется
при переходе грудино-реберного отдела перикарда в диафрагмальный. Сердце при этом смещается кверху и кпереди.
Вопросы для самостоятельной подготовки
1. Хирургическая анатомия перикарда и сердца. Врожден-
ные и приобретенные пороки сердца. Понятие об операциях
при пороках сердца и крупных сосудов.
87
2. Операции при нарушении коронарного кровообращения.
3. Пункция перикарда, перикардиотомия, дренирование
полости перикарда.
4. Хирургическая анатомия грудного отдела пищевода.
5. Средостение. Границы и отделы средостения. Органы,
кровеносные сосуды, нервы, лимфоузлы и клетчаточно-фасциальные образования. Смещения органов средостения при
патологических процессах.
6. Хирургическая анатомия вилочковой железы.
88
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Актуальность темы
Грудная клетка и составляющие ее органы в топографоанатомическом отношении представляют собой один из самых
сложных отделов тела человека.
Травмы груди, сопровождающиеся повреждением легких,
сердца, аорты, требуют проведения экстренной операции, поэтому
овладение методикой торакотомии, умение ушить рану легкого,
сердца является необходимым для врачей всех специальностей.
Цели занятия
1. Изучить послойное строение грудной стенки.
2. Изучить источники кровоснабжения и иннервации, ве-
нозного и лимфатического оттока грудной стенки.
3. Обратить внимание на необходимость правильного под-
хода к выбору оперативных доступов с учетом достаточности
доступа, травматичности и дальнейших осложнений.
Основные вопросы
1. Пункция плевральной полости и перикарда.
2. Внутрисердечное введение лекарственных веществ.
3. Разрезы при гнойном мастите. Секторальная резекция
молочной железы.
4. Радикальная мастэктомия.
5. Поднадкостничная резекция ребра.
6. Ушивание открытого пневмоторакса.
7. Левосторонняя переднебоковая торакотомия.
8. Ушивание раны легкого и сердца.
9. Оперативные доступы к пищеводу, основные виды пла-
стик пищевода. Операция Добромыслова — Торека, пластика
пищевода по Ру — Герцену.
Студент должен
Знать:
1. Специальные инструменты для резекции ребра, торако-
томии, операций на легких, сердце и пищеводе.
89
2. Основные этапы секторальной резекции молочной желе-
зы и радикальной мастэктомии.
3. Виды оперативных доступов к органам грудной полости.
4. Основные этапы операции на легком.
5. Основные этапы резекции грудного отдела пищевода и
способы его пластики.
6. Основные принципы работы аппарата искусственного
кровообращения.
Уметь выполнить:
1. Пункцию плевральной полости и перикарда. Дренирова-
ние полости плевры.
2. Внутрисердечное введение лекарственных веществ.
3. Разрезы при гнойном мастите.
4. Ушивание открытого пневмоторакса.
5. Поднадкостничную резекцию ребра.
Вопросы для самоподготовки (с ответами)
1. С диагностической и лечебной целью при наличии вы-
пота в полости перикарда производят его пункцию. Пункцию
следует выполнять так, что бы не повредить сердце, легкое и
внутреннюю грудную артерию. Как это сделать, какой метод
позволяет избежать перечисленных осложнений?
Для пункции полости перикарда лучше всего пользоваться
методом Ларрея. Прокол проводится в углу между мечевидным отростком и хрящом 7-го ребра слева, при этом не повреждаются сердце (оно смещено жидкостью кверху), легкое
и внутренняя грудная артерия (игла проходит вне проекции
легких и артерии).
Вопросы для самостоятельной подготовки
1. Первичная хирургическая обработка проникающей раны
груди. Ушивание открытого пневмоторакса.
2. Операции при гнойном мастите.
90
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]