Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Методическое пособие
.pdf
резов в боковой области лица является основание мочки уха.
Отсюда разрезы проводят в радиальном направлении к углу
глаза, крылу носа, углу рта и углу нижней челюсти.
Задача 2
У ребенка с гнойным паротитом появилось гноетечение из
наружного слухового прохода, после чего состояние ребенка
улучшилось. Что произошло, каково топографо-анатомическое обоснование этого явления?
Решение
В капсуле околоушной железы два слабых места. Одно в
области наружного слухового прохода, где капсула пронизана
лимфатическими сосудами и нервами, другое в области глоточного отростка железы, где капсулы фактически нет. Через
первое гной проник в наружный слуховой проход. Это лучший
исход (самопроизвольное излечение). Через второе гной может попасть в окологлоточное пространство и вызвать тяжелое осложнение.
Задача 3
После хирургической обработки из раны боковой области
лица по каплям поступает слюна. Чем вызвано выделение
слюны наружу?
Решение
Во время хирургической обработки раны боковой области
лица поврежден расположенный на жевательной мышце выводной проток околоушной слюнной железы, что привело к
выделению слюны наружу.
Задача 4
Фурункулы верхней губы, крыла носа представляют большую опасность, ввиду возможности развития тяжелого осложнения — воспаления мозговых оболочек. Чем эта опасность обусловлена?
Решение
Вены лица через угловую вену или крыловидное венозное
сплетение, а далее через глазничные вены связаны с каверноз-
61
ным синусом. Этот фактор обусловливает возможность инфицирования полости черепа и развития воспаления мозговых
оболочек.
Задача 5
У больного сильные головные боли, обусловленные повышенным внутричерепным давлением. После типичной
спинно-мозговой пункции внутричерепное давление снизилось и боли уменьшились. Какими топографо-анатомическими
особенностями объясняется подобный эффект выполненной
пункции?
Решение
Спинно-мозговой канал сообщается с подпаутинным пространством и мозговыми желудочками, поэтому спинно-мозговая пункция приводит к снижению внутричерепного давления и уменьшению головной боли
Вопросы для самостоятельной подготовки
1. В какие области могут распространиться гнойные зате-
ки при флегмоне щечной области?
2. Назовите отросток жирового комка щеки, который мо-
жет достигать пещеристого синуса твердой мозговой оболочки.
3. Назовите венозные сети лица.
4. Назовите клетчаточные пространства лица, с которыми
сообщается крыловидно- нижнечелюстное пространство.
5. Посредством каких вен крыловидное венозное сплете-
ние связано с пещеристым синусом?
6. Какими особенностями кровоснабжения и топографии
сосудисто-нервных пучков объясняются трудности гемостаза
при ранениях лицевого отдела головы?
7. Укажите отделы, на которые область глазницы разделе-
на глазничной перегородкой.
8. Перечислите основные образования собственно области
глазницы.
62
9. Перечислите нервные образования, находящиеся в
полости глазницы.
10. Назовите ветви наружной сонной артерии, с которыми
анастомозирует глазная артерия.
11. Через какой носовой ход чаше осуществляют пункцию
верхнечелюстной пазухи, а также вводят катетер для задней
тампонады при угрожающем носовом кровотечении.
12. Совокупность каких образований составляет лимфо-
эпителиальное кольцо носоглотки (Вальдейера — Пирогова)?
13. Опишите анатомические взаимоотношения нёбной
миндалины с внутренней сонной и лицевой артериями.
14. Почему при двустороннем переломе тела нижней че-
люсти имеется опасность механической асфиксии, что следует
предпринять для устранения асфиксии при транспортировке
больного в больницу?
15. С какими клетчаточными пространствами сообщаются
клетчаточные пространства дна ротовой полости?
16. Топографическая анатомия околоушно-жевательной
области. Околоушная железа, «слабые места» капсулы, взаимоотношения с лицевым нервом, кровеносными сосудами.
63
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
Актуальность темы
Проникающие и непроникающие ранения головы, внутричерепные абсцессы, опухоли требуют от хирургов свободного
и грамотного владения методикой обработки черепно-мозговых ран. Кроме того, трепанация черепа является теперь повседневной операцией, которую выполняют не только нейрохирурги, но и хирурги общего профиля. Поэтому знание порядка и техники обработки черепно-мозговых ран, владение
навыками трепанации черепа необходимо начинающим хирургам.
Цели занятия
1. Усвоить принципы первичной хирургической обработки
черепно-мозговых ран.
2. Освоить методику резекционной и костно-пластической
трепанации черепа.
3. Знать специальный хирургический инструментарий, ко-
торый используется при трепанации черепа.
Основные вопросы
1. Особенности обработки черепно-мозговых ран.
2. Остановка кровотечения из мягких тканей головы.
3. Остановка кровотечения при ранениях черепа.
4. Остановка кровотечения из синусов твердой мозговой
оболочки.
5. Остановка кровотечения при ранении черепно-мозгового
вещества.
6. Основные виды трепанаций.
7. Костно-пластическая трепанация черепа по Оливекрону.
Студент должен
Знать:
1. Хирургический инструментарий, используемый в нейро-
хирургии.
64
2. Основные этапы первичной хирургической обработки ран.
3. Особенности обработки черепно-мозговых ран.
4. Методы остановки кровотечения из мягких тканей свода
черепа.
5. Методы остановки кровотечения при ранениях черепа.
6. Методы остановки кровотечения из синусов твердой
мозговой оболочки.
7. Методы остановки кровотечения при ранении мозгового
вещества.
8. Виды трепанации черепа: костно-пластическую и резек-
ционную.
9. Костно-пластическую трепанацию черепа по Оливекрону.
Уметь:
1. Назвать специальный хирургический инструмент для
трепанации черепа.
2. Сделать разрез мягких тканей свода.
3. Просверлить с помощью трепана отверстия в черепе.
4. Провести пилу Джигли с помощью проводника Поленова.
5. Распилить кости черепа.
Вопросы для самоподготовки (с ответами)
1. С какой целью при трепанации черепа используют про-
водник Поленова?
Для отделения твердой мозговой оболочки от костей черепа и для проведения пилы Джигли через просверленные отверстия.
2. Объясните, почему при трепанации черепа и травме поврежденные сосуды губчатого вещества костей сильно кровоточат.
В губчатом веществе костей находятся диплоэтические
вены.
3. Укажите основные способы трепанации черепа.
Костно-пластическая и резекционная трепанации.
4. Назовите основные способы костно-пластической трепанации черепа.
По Оливекрону и по Вагнеру — Вольфу.
65
5. Какое направление разрезов мягких тканей свода черепа
позволяет избежать повреждения крупных сосудов и нервов?
Радиальное направление.
6. При каком расположении основания выкраиваемого
кожного лоскута на своде черепа удается сохранить его кровоснабжение и иннервацию?
Радиально расположенный лоскут с основанием внизу.
7. Перечислите основные способы остановки кровотечения
из синусов твердой мозговой оболочки.
Ушивание, тампонада, перевязка.
8. Перечислите ткани, которые должны войти во второй
лоскут при выполнении костно-пластической трепанации черепа по Оливекрону.
Надкостница и кость.
Вопросы для самостоятельной подготовки
1. Первичная хирургическая обработка черепно-мозговых
ран.
2. Значение спинно-мозговой пункции при черепно-мозговых травмах и заболеваниях головного мозга.
3. Способы остановки кровотечения из синусов твердой
мозговой оболочки.
4. Перевязка средней артерии мозговой оболочки. Деком-
прессивная (по Кушингу) и костно-пластическая (по Оливекрону) трепанация черепа: показания, основные этапы операции.
5. Способы восстановления кровообращения головного
мозга при окклюзиях плечеголовного ствола, сонных и позво-
ночных артерий. Эндоваскулярная хирургия аневризм артерий
головного мозга.
6. Пункция передних и задних рогов боковых желудочков
головного мозга. Понятие о ликвородренирующих операциях.
7. Требования к разрезам на лице. Разрезы при гнойном
паротите.
66
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ
Актуальность темы
Знание взаимоотношений покровов шеи и основных сосудисто-нервных образований является необходимым элементом
для проведения квалифицированной операции.
Цели занятия
1. Изучить треугольники шеи, их содержимое, фасции,
клетчаточные пространства.
2. Понимать анатомические условия распространения на-
гноительных процессов.
Основные вопросы
1. Границы шеи.
2. Деление на треугольники.
3. Фасции, межфасциальные клетчаточные пространства.
4. Подчелюстной треугольник.
5. Подбородочный треугольник.
6. Треугольник Н. И. Пирогова.
7. Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
8. Сонный треугольник.
Студент должен
Знать:
1. Названия треугольников шеи и их границы.
2. Названия фасций и клетчаточных пространств шеи.
3. Границы треугольника Н. И. Пирогова.
4. Границы сонного треугольника и его значение.
5. Боковой треугольник шеи.
6. Лестнично-позвоночный треугольник.
7. Предлестничный и межлестничный промежутки.
8. Топографию трахеи.
9. Топографию гортани.
10. Топографию глотки.
11. Топографию пищевода.
67
12. Топографию бокового шейного треугольника.
13. Особенности строения органов.
14. Крупные сосуды шеи.
15. Крупные нервы шеи.
16. Глубокие мышцы шеи.
Уметь показать:
1. Яремную вырезку рукоятки грудины.
2. Грудино-ключичное сочленение.
3. Трапециевидную мышцу.
4. Подключичный треугольник.
5. Подбородочный треугольник.
6. Подъязычную кость.
7. Двубрюшную мышцу.
8. Шилоподъязычную мышцу.
9. Челюстно-подъязычную мышцу.
10. Подчелюстную слюнную железу.
11. Шейную ветвь лицевого нерва.
12. Треугольник Н. И. Пирогова.
13. Щитовидный хрящ.
14. Перстневидный хрящ.
15. Перстневидно-щитовидную связку.
16. Лопаточно-подъязычную мышцу.
17. Грудино-подъязычную мышцу.
18. Грудино-щитовидную мышцу.
19. Поверхностную мышцу шеи.
20. Белую линию шеи.
21. Предвисцеральное (предтрахеальное) клетчаточное
пространство.
22. Позадивисцеральное клетчаточное пространство.
23. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
24. Подъязычный нерв.
25. Переднюю лестничную мышцу.
26. Диафрагмальный нерв.
27. Подключичную вену.
28. Плечевое сплетение.
68
29. Предлестничную межмышечную щель.
30. Межлестничную межмышечную щель.
31. Подключичную артерию с плечевым сплетением.
32. Позвоночно-лестничный треугольник.
33. Позвоночные артерии.
34. Щитошейный ствол.
35. Надлопаточную артерию.
36. Поперечную артерию шеи.
37. Шейно-грудной (звездчатый) узел.
38. Грудной лимфатический проток.
39. Ветви шейного сплетения.
40. Гортань.
41. Трахею.
42. Межапоневротическое надгрудинное клетчаточное
пространство.
Самостоятельно изучить:
1. Границы шеи. Наружные ориентиры.
2. Деление шеи на области, треугольники.
3. Подбородочный треугольник. Дно полости рта.
4. Топографическую анатомию глотки, трахеи, щитовид-
ной железы, грудного протока.
Вопросы для самоподготовки (с ответами)
1. Укажите место, где определяют «френикус-симптом»:
а) между ножками musculus sternocleidomastoideus,
б) в углу, образованном ключицей и наружным краем
musculus sternocleidomastoideus,
в) в области яремной вырезки грудины,
г) на середине заднего края musculus sternoclaidomastoideus.
2. Флегмоны какого клетчаточного пространства шеи мо-
гут осложниться задним медиастинитом?
а) надгрудинного межапоневротического,
б) превисцерального,
в) ретровисцерального,
г) параангиального,
69
д) клетчаточные пространства шеи не сообщаются с клетчаткой заднего средостения.
Правильные ответы: 1. а; 2. в.
Ситуационные задачи
Задача 1
Сквозное огнестрельное ранение шеи сопровождается артериальным кровотечением. Рентгенологически регистрируется повреждение поперечного отростка шестого шейного позвонка. Повреждение какого (каких) сосудов следует предположить?
Решение
Ранение шеи с повреждением поперечного отростка шестого шейного позвонка может сопровождаться повреждением
общей сонной, нижней щитовидной и позвоночной артерий.
Задача 2
Во время выполнения нижней трахеотомии срединным
разрезом, который проводится вверх от яремной вырезки на 6
см, возникло обильное венозное кровотечение. Какие сосуды
могли оказаться поврежденными?
Решение
Источником кровотечения могли быть яремная венозная
дуга (между второй и третьей фасциями) или непарное венозное сплетение щитовидной железы (после рассечения третьей
фасции).
Задача 3
Глубокая рана в надключичной области шеи слева. У
больного выявлен левосторонний пневмоторакс при отсутствии повреждений груди. Чем это вызвано?
Решение
Ранение шеи над ключицей может сопровождаться повреждением купола плевры, расположенного в лестнично-позвоночном треугольнике. Это приведет к развитию пневмоторакса на стороне повреждения.
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]