Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Методическое пособие
.pdf
Задача 2
Особенности топографии брюшной полости новорожденных и детей раннего детского возраста сказываются на течении и развитии ряда патологических процессов. У маленьких
детей местный перитонит более, чем у взрослых, имеет тенденцию к генерализации, причем большой сальник не играет
той роли, которую он имеет у взрослых. Почему?
Решение
У новорожденных детей большой сальник недостаточно
развит. Он короткий и не может играть той ограничительной
роли, которую играет у взрослых, особенно при развитии воспалительных процессов в нижнем этаже. Поэтому у детей рано
возникает разлитой перитонит.
101
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА
(НИЖНИЙ ОТДЕЛ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ)
Актуальность темы
Знание топографии органов нижнего этажа брюшной полости необходимо для правильной и своевременной диагностики и лечения острой хирургической и соматической патологии органов брюшной полости.
Цели занятия
1. Изучить топографическую анатомию органов и сосудов
полости живота.
2. Освоить технику ревизии органов при ранениях, прони-
кающих в полость живота, и основные технические приемы
остановки кровотечения при повреждении паренхиматозных
органов.
Основные вопросы
1. Нижний отдел брюшной полости.
2. Брыжеечные синусы, околоободочно-кишечные бороз-
ды (боковые каналы), углубления (карманы).
3. Хирургическая анатомия тонкой и толстой кишки, илео-
цекального угла.
4. Варианты положения червеобразного отростка, их кли-
ническое значение.
5. Верхние и нижние брыжеечные артерии и вены.
6. Ревизия брюшной полости.
Студент должен
Знать:
1. Брыжеечные синусы, околоободочно-кишечные бороз-
ды, углубления (карманы) нижнего отдела брюшной полости и
их клиническое значение.
2. Хирургическую анатомию тонкой и толстой кишки,
илеоцекального угла, варианты положения червеобразного отростка и их клиническое значение.
102
Уметь:
1. Ориентироваться в основных образованиях на топогра-
фо-анатомических препаратах брюшной полости.
2. Уметь применять полученные знания для:
― объяснения локализации абсцессов нижнего отдела
брюшной полости, их распространения в верхний отдел и малый таз;
― объяснения образования спаек при воспалительных
процессах червеобразного отростка, тонкой и толстой кишки;
― объяснения анатомических предпосылок механической
кишечной непроходимости;
― обоснования расстройств брыжеечного кровообращения;
― обоснования ревизии брюшной полости и оперативных
приемов на ее органах;
3. Уметь выполнить ревизию (осмотр) органов брюшной
полости.
Вопросы для самоподготовки (с ответами)
1. Назовите авторов оперативных доступов к червеобраз-
ному отростку:
а) Волкович — Дьяконов,
б) Жерар — Спасокукоцкий,
в) Щеткин — Блюмберг,
г) Федоров,
д) Пирогов.
2. Через какой сосуд проводится портогепатография?
а) пупочная вена,
б) пупочная артерия,
в) печеночная вена,
г) большая скрытая вена,
д) нижняя полая вена.
3. Какая часть толстой кишки наиболее часто используют
для создания противоестественного заднего прохода?
а) сигмовидная,
б) нисходящая,
в) поперечно-ободочная.
103
4. Выполнение какого технического приема предупреждает
затекание пищи в свободную брюшную полость при гастростомии?
а) гастропексия,
б) создание искусственного клапана,
в) перевязка правой желудочной артерии,
г) тампонада большим сальником,
д) создание мышечного жома.
5. Что является границей между верхними и нижними этажами брюшной полости?
а) горизонтальная плоскость, проведенная через нижние
края реберных дуг,
б) горизонтальная плоскость, проведенная через пупок,
в) поперечная ободочная кишка и ее брыжейка,
г) малый сальник,
д) большой сальник.
6. Объясните, чем опасно острое нарушение кровообращения в чревном стволе:
а) острой почечной недостаточностью,
б) некрозом органов верхнего этажа брюшной полости,
в) острой кишечной непроходимостью,
г) острой ишемией органов малого таза,
д) острой надпочечниковой недостаточностью.
7. Для проведения какого исследования используется пузырный проток при холецистэктомии?
а) для гастроскопии,
б) для панкреатографии,
в) для интраоперационной холангиографии,
г) для дуоденоскопии,
д) через запирательный канал.
8. В систему какой вены происходит отток крови от желудка?
а) vena cava superior,
б) vena mesenterica superior,
в) vena portae,
г) vena umbilicalis.
104
9. Какие признаки позволяют отличить поперечно-ободочную кишку от остальных отделов ободочной кишки?
а) большое количество жировых подвесок,
б) наличие мышечных лент,
в) наличие большого сальника,
г) ориентация в поперечном направлении,
д) покрытие брюшиной со всех сторон.
Правильные ответы: 1. а; 2. в; 3. б; 4. а; 5. в; 6. б; 7. в; 8. в;
9. в.
Ситуационные задачи
Задача 1
Во время ревизии органов верхнего этажа брюшной полости хирург решил обследовать внепеченочные желчные протоки. Назовите их.
Решение
а) Правый и левый печеночные протоки, которые сливаются и образуют общий печеночный проток;
б) пузырный проток, который сливается с печеночным
протоком и образует общий желчный проток.
Задача 2
Во время аппендэктомии хирург частично извлек слепую
кишку в рану, но червеобразный отросток в рану вывести не
удалось из-за спаек. Каким способом следует произвести аппендэктомию?
Решение
Необходимо произвести аппендэктомию ретроградным
способом.
Задача 3
Во время аппендэктомии хирург извлек в рану поперечноободочную кишку. Перечислите признаки, отличающие слепую кишку от поперечно-ободочной и сигмовидной кишок.
Решение
Слепая кишка, как правило, находится в правой подвздошно-паховой области. Она покрыта брюшиной, но не имеет
105
брыжейки. В слепую кишку впадает подвздошная кишка. На
слепой кишке нет жировых привесок. На задне-внутренней поверхности (там, где сходятся три продольные мышечные ленты) от слепой кишки начинается червеобразный отросток.
Сигмовидная кишка тоже покрыта брюшиной со всех сторон,
но имеет хорошую брыжейку и большое количество жировых
привесок.
Задача 4
По поводу стеноза пищевода решено сделать его пластику.
Какой отдел кишечника можно для этого использовать.
Решение
Начальный отдел тонкой кишки и поперечно-ободочной
кишки.
Задача 5
У больного установлено наличие дивертикула Меккеля. Во
время операции хирург приступил к его отысканию. Как и где
его следует искать?
Решение
Меккелев дивертикул следует искать, начиная ревизию
тонкой кишки от подвздошно-слепого угла на расстоянии 30—
40 см от него.
Задача 6
Затрудненный ток крови по воротной вене (портальная гипертензия) сопровождается расширением вен, по которым
кровь окольным путем оттекает в системы нижней и верхней
полых вен. Истончение и разрыв стенок расширенных и извитых вен может обусловить кровотечение. В каких органах
возможно такое кровотечение?
Решение
Поскольку вены кардиального отдела желудка анастомозируют с венами пищевода, относящими кровь в систему
верхней полой вены, а вены прямой кишки соединяют системы воротной и нижней полой вен, в этих отделах происходит
расширение и истончение вен при портальной гипертонии.
Таким образом, кровотечение может возникнуть из вен пищевода и вен прямой кишки.
106
Задача 7
Желчный пузырь кровоснабжается пузырной артерией, отходящей от правой ветви печеночной артерии. При удалении
желчного пузыря с выделением от шейки перевязывают и пересекают пузырную артерию. Какая ошибка подстерегает хирурга, каковы ее последствия? По каким топографо-анатомическим ориентирам можно отыскать эту артерию?
Решение
Артерию можно найти в основании треугольника Калло,
зная, что двумя другими сторонами этого треугольника являются печеночный и пузырный протоки. Следует иметь в виду,
что основанием треугольника может быть правая печеночная
артерия. В этом случае ошибочная перевязка ее вместо пузырной чревата опасностью нарушения питания и развития некроза печени.
Задача 8
Поджелудочная железа располагается забрюшинно, но
оперативный доступ к ней обычно осуществляется через переднюю брюшную стенку. Каким путем после вскрытия
брюшной полости можно подойти к поджелудочной железе с
целью осмотра и выполнения оперативного вмешательства?
Решение
К поджелудочной железе можно подойти через желудочно-ободочную связку, через малый сальник или брыжейку поперечной ободочной кишки. После рассечения одной из этих
связок обнаруживается поджелудочная железа. Первый из
этих доступов обеспечивает максимальную доступность и поэтому наиболее рационален.
Задача 9
При калькулезном холецистите камни могут быть не
только в желчном пузыре, но и в общем желчном протоке, поэтому после удаления желчного пузыря необходимо с помощью пальпации установить, нет ли в общем желчном протоке
конкрементов. Где и как выполняется такое исследование?
107
Решение
Общий желчный проток расположен в печеночно-двенадцатиперстной связке справа от воротной вены и печеночной
артерии и здесь доступен пальпации. Поскольку эта связка является передней стенкой сальникового отверстия, один палец
хирург вводит в это отверстие, вторым ощупывает переднюю
поверхность этой связки.
Задача 10
Сосуды, кровоснабжающие желудок, залегают вдоль малой и большой кривизны желудка, в малом сальнике и желудочно-толстокишечной связке. Одним из ответственных моментов резекции желудка является мобилизация его по малой
и большой кривизне и перевязка питающих сосудов. О какой
опасности должен помнить хирург при пересечении малого
сальника в направлении двенадцатиперстной кишки?
Решение
В печеночно-двенадцатиперстной связке, являющейся правым краем малого сальника, залегают справа налево: общий
желчный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия, причем вена находится позади протока и артерии, располагаясь между ними. Ранение любого из этих элементов
опасно.
Задача 11
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
может осложняться прободением язвы, а также пенетрацией
язвы в поджелудочную железу. При какой локализации язвы
желудка наиболее вероятна пенетрация в поджелудочную железу? При каком расположении язвы появляется напряжение
мышц брюшного пресса, раньше и отчетливее выражено?
Решение
С поджелудочной железой соприкасается малая кривизна и
прилежащая к ней задняя поверхность желудка. При локализации язвы в этих отделах пенетрация в поджелудочную железу наиболее вероятна. Напряжение мышц брюшного пресса
рано появляется и отчетливо выражено при локализации прободной язвы на передней стенке желудка.
108
Задача 12
У больного механической желтухой на почве желчекаменной болезни вместе с калом вышли камни, исчезла желтуха,
прошли боли. Каково топографо-анатомическое обоснование
«самоизлечения» больного?
Решение
В результате воспаления желчный пузырь оказался спаянным с кишкой (двенадцатиперстной, толстой, тонкой). Образовался ход (свищ), через который камни из пузыря попали в
просвет кишки, откуда выделились вместе с экскрементами.
Задача 13
Известно, что тромбоз брыжеечных сосудов или их ветвей
приводит к нарушению питания отдельных ветвей кишечника.
Во время операции обнаружено омертвение тонкой, восходящей и частично поперечно-ободочной кишки. Просвет какой
артерии закрыт тромбом?
Решение
В этом случае тромбом закрыт просвет верхнебрыжеечной
артерии. Из кровообращения выключены все артерии тонкой
кишки и правой половины толстой. Тромб ниже места отхождения средней толстокишечной артерии. Питание тонкой, слепой, восходящей и части поперечной ободочной кишки, кровоснабжающихся ветвями верхней брыжеечной артерии, нарушено.
Задача 14
Резкие боли в животе, стула нет, газы не отходят, рвота.
Больной в кровати принял вынужденное положение, с ногами,
поднятыми вверх вдоль стены, и в этом положении он чувствует облегчение. Какое заболевание следует предположить?
Решение
У больного все признаки высокой кишечной непроходимости. Можно предположить явления артерио-мезентериальной
непроходимости. В вынужденном положении с поднятыми
вдоль стены ногами уменьшается сдавление двенадцатиперстной кишки, верхней брыжеечной артерией и поэтому наступает некоторое облегчение состояния больного.
109
Задача 15
У больного нарастают механическая желтуха и асцит. Врач
предположил рак головки поджелудочной железы. Каково топографо-анатомическое обоснование такого предположения?
Решение
Позади головки поджелудочной железы проходит общий
желчный проток, формируется воротная вена. Растущая опухоль: а) сдавливая общий желчный проток, обусловливает развитие механической желтухи, б) сдавливая воротную вену,
способствует образованию асцита.
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]