Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Методическое пособие
.pdf
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
Актуальность темы
Инородные тела гортани и трахеи, ожоги глотки и пищевода, ранения шеи с обширными кровотечениями, воспалительные и опухолевые процессы являются часто встречающейся патологией, требующей оперативного вмешательства.
Лечение этих заболеваний требует глубоких знаний топографии органов шеи и основных оперативных вмешательств на
них.
Цели занятия
1. Изучить расположение органов, для того чтобы осу-
ществлять правильные разрезы для доступа к ним при возникновении воспалительных процессов.
2. Выяснить точное местонахождение основных сосуди-
сто-нервных образований, для проведения оперативных вмешательств.
3. Получить представление об основных оперативных дос-
тупах и этапах перечисленных операций, особенно о перевязке
наружной сонной артерии и трахеостомии.
Основные вопросы
1. Доступы к наружной сонной артерии.
2. Перевязка наружной сонной артерии.
3. Перевязка язычной артерии.
4. Верхняя и нижняя трахеостомия.
5. Основные этапы тиреоидэктомии, возможные осложнения.
Студент должен
Знать:
1. Проекцию общей сонной артерии справа и слева.
2. Отличительные особенности наружной и внутренней
сонной артерии.
3. Положение больного на операционном столе для более
удобного доступа.
71
4. Технику перевязки наружной сонной артерии.
5. Верхнюю и нижнюю трахеостомию.
6. Положение больного, ошибки и осложнения во время
операции.
7. Основные этапы тиреоидэктомии.
8. Доступы к подключичной артерии, шейному отделу пи-
щевода, грудному протоку.
9. Вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.
Уметь:
1. Обнажить общую сонную артерию.
2. Определить наружную и внутреннюю сонные артерии.
3. Подвести лигатуру под сосуд и сделать перевязку арте-
рии с прошиванием.
4. Освоить технику трахеостомии.
5. Научиться фиксировать трахею специальными крючками.
6. Уметь правильно вскрыть трахею и ввести трахеостоми-
ческую канюлю.
Самостоятельно изучить:
1. Хрящи гортани, мышцы гортани, связки гортани.
2. Пищевод, особенности строения.
3. Ветви наружной сонной артерии.
4. Ветви подключичной артерии.
5. Блуждающий нерв, его ветви.
6. Топографию симпатического ствола грудного протока.
Вопросы для самоподготовки (с ответами)
1. Какой нерв может быть поврежден во время резекции
щитовидной железы?
а) nervus vagus,
б) nervus frenicus,
в) nervus hipoglossus,
г) nervus laringeus recurens.
2. Назовите допущенную ошибку при вскрытии трахеи, когда после введения трахеостомической канюли дыхание не восстанавливается:
а) повреждение пищевода,
72
б) повреждение голосовых связок,
в) не вскрыта слизистая оболочка,
г) трахеостомия наложена низко,
д) поврежден nervus laringeus reccurens.
3. Укажите, где производят вкол иглы при выполнении
шейной вагосимпатической блокады по А. И. Вишневскому:
а) между ножками musculus sternocleidomastoideus,
б) в углу, образованном ключицей и наружным краем mus-
culus sternocleidomastoideus,
в) в области яремной вырезки грудины,
г) на 3 см выше середины ключицы,
д) на пересечении заднего края musculus sternocleidomas-
toudeus с vena jugularis externa.
4. Назовите нерв, располагающийся в пищеводно-трахе-
альной борозде:
а) nervus vagus,
б) nervus frenicus,
в) nervus splanchnicus major,
г) nervus laringeus recurens.
5. Флегмоны какого клетчаточного пространства шеи могут осложниться задним медиастинитом?
а) надгрудинного межапоневротического,
б) превисцерального,
в) ретровисцерального,
г) параангиального,
д) клетчаточные пространства шеи не сообщаются с клет-
чаткой заднего средостения.
6. Назовите основные виды трахеостомии.
Верхняя и нижняя.
7. Где на шее располагаются разрезы при трахеостомии?
При верхней — выше перешейка щитовидной железы; при
нижней — ниже перешейка щитовидной железы.
8. Какой орган можно повредить при случайном ранении
задней стенки трахеи при трахеостомии?
Пищевод.
73
9. В каком направлении смещают перешеек щитовидной
железы при верхней трахеостомии?
Перешеек смещают книзу.
10. Чем угрожает больному ошибочное наложение лигатуры на внутреннюю сонную артерию?
Нарушением кровоснабжения мозга.
11. Сколько лигатур должно быть наложено на наружную
сонную артерию при ее перевязке, и как они распределяются?
Накладывается 3 лигатуры: 2 на центральный конец —
привязная и прошивная и 1 на периферический.
12. С помощью какого инструмента нужно подводить лигатуру под сосуд?
С помощью иглы Дешана.
Правильные ответы: 1. г; 2. в; 3. д; 4. а; 5. в.
Ситуационные задачи
Задача 1
Больная обратилась после перенесенной ангины с жалобами на боли в верхней части шеи вблизи угла нижней челюсти.
Больная оберегает голову от малейших движений, голова наклонена в больную сторону и повернута в противоположную.
При осмотре обнаружена большая твердая, очень болезненная
опухоль медиально от m. sternocleidomastoideus. Какие сосуды
и нервы проецируются медиально от верхней трети грудиноключично-сосцевидной мышцы? Какие ткани необходимо
рассечь при вскрытии аденофлегмон в верхнем шейном треугольнике?
Решение
Проецируемые сосуды: общая сонная артерия, внутренняя
яремная вена, блуждающий нерв, нисходящая ветвь подъязычного нерва. Последовательность рассечения тканей: кожа,
подкожная клетчатка с поверхностной фасцией, поверхностный листок собственно фасции.
74
Задача 2
После вскрытия флегмоны, ввиду появления отека гортани
и нарастающей асфиксии, выполнена операция трахеостомии.
Какие специальные инструменты необходимы для этой операции? Указать расположение разреза кожи при верхней трахеотомии и возможные осложнения при отклонении разреза от
белой линии шеи при трахеотомии.
Решение
Инструменты, используемые при трахеостомии: однозубый крючок Кохера, расширитель трахеи Труссо, канюля Люэра (трахеотомическая трубка). Разрез проводится от середины
щитовидного хряща вниз по средней линии. При отклонении
разреза может быть повреждение общей сонной артерии, долей щитовидной железы.
Задача 3
После перевязки сосуда перешеек щитовидной железы
смещен книзу, трахея вскрыта, в нее введена канюля. Рана
ушита до канюли. Какие осложнения возможны при рассечении трахеи? Каковы способы их предотвращения?
Решение
Возможна отслойка слизистой оболочки, повреждение задней стенки трахеи, аспирация крови и гноя; для предотвращения
этого скальпель фиксируют на 1 см от острия пальцем, канюлю
вводят после проверки проходимости дыхательных путей.
75
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Часть I
Актуальность темы
Знание топографии органов грудной клетки поможет врачам правильно провести осмотр и обследование больного, выбрать правильную тактику лечения при заболеваниях легких и
патологии молочной железы.
Цели занятия
1. Изучить топографию передней грудной стенки и межре-
берных промежутков.
2. Изучить топографию легких и плевры.
3. Изучить топографию молочной железы и тактику опера-
тивного вмешательства при патологии молочной железы.
4. Изучить топографическую анатомию диафрагмы.
Основные вопросы
1. Общий обзор строения груди.
2. Топография молочной железы.
3. Строение межреберных промежутков.
4. Топография плевры и легких.
5. Доли, зоны, сегменты легких.
Студент должен
Знать:
1. Слои грудной клетки.
2. Топографию молочной железы, ее отношение к фасциям
и грудным мышцам. Особенности лимфооттока.
3. Субпекторальное пространство (поверхностное и глубокое).
4. Внутреннюю грудную артерию.
5. Топографию межреберных промежутков.
6. Грудную полость, плевральные мешки, синусы.
7. Топографию легких.
76
Уметь показать:
1. Большую и малую грудные мышцы.
2. Субпекторальное пространство.
3. Межреберный сосудисто-нервный пучок.
4. Переднюю зубчатую мышцу.
5. Внутреннюю грудную артерию.
6. Париетальную и висцеральную плевры.
7. Реберно-диафрагмальный синус.
8. Средостенно-диафрагмальный синус.
9. Доли правого и левого легкого.
10. Корень легкого.
11. Главные бронхи правого и левого легких.
12. Правую и левую легочные артерии.
13. Правые и левые легочные вены.
Самостоятельно изучить:
1. Границы области груди.
2. Наружные ориентиры, условные линии в области груди.
3. Строение молочной железы, ее кровоснабжение, иннер-
вацию и лимфоотток.
4. Иннервацию кожи груди.
5. Легкие, границы, деление на доли, скелетотопию зон,
кровоснабжение и иннервацию.
6. Скелетотопию бифуркации трахеи и корней легких.
Вопросы для самоподготовки (с ответами)
1. Укажите, в каком направлении целесообразно делать
разрезы для вскрытия интрамаммарных абсцессов:
а) в радиальном,
б) в полукружном,
в) в вертикальном,
г) направление не имеет существенного значения.
2. При ретромаммарных флегмонах поражается клетчатка,
расположенная:
а) подкожно,
77
б) вокруг долек железы,
в) под большой грудной мышцей,
г) позади капсулы молочной железы,
д) под малой грудной мышцей.
3. Объясните, почему пункцию плевральной полости про-
изводят по верхнему краю ребра:
а) для исключения повреждения межреберного сосудистонервного пучка,
б) из-за возможности пневмоторакса,
в) из-за повреждения межреберных мышц,
г) из-за особенности строения надкостницы,
д) для облегчения анестезии.
4. Укажите расположение лимфатического узла Зоргиуса,
который одним из первых поражается метастазами при раке
молочной железы:
а) над ключицей позади наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
б) по ходу внутренней грудной артерии,
в) в центре подмышечной впадины,
г) под наружным краем большой грудной мышцы на
уровне 3-го ребра,
д) под краем широчайшей мышцы спины.
5. По какому краю ребра производят вкол иглы при пунк-
ции плевральной полости?
а) по верхнему краю ребра,
б) по нижнему краю ребра,
в) по середине межреберья,
г) выбор точки зависит от проведения пункции в переднем
или заднем отделе межреберья.
6. На каком уровне производят пункцию при свободном
выпоте в плевральную полость?
а) на уровне верхнего края выпота,
б) в центре выпота,
в) в наиболее низкой точке выпота,
г) выбор уровня не имеет значения,
д) выше верхнего края жидкости.
78
7. В каком положении должен быть больной во время
пункции плевральной полости?
а) лежа на боку,
б) лежа на животе,
в) в положении сидя с согнутым туловищем,
г) в полусидячем положении,
д) положение больного не имеет значения.
8. При каком виде пневмоторакса наблюдается наиболее
тяжелые нарушения?
а) при открытом,
б) при закрытом,
в) при клапанном,
г) при спонтанном,
д) при комбинированном.
9. Сколько серозных полостей может быть в грудной по-
лости?
а) 1,
б) 2,
в) 3,
г) 4,
д) 5.
Правильные ответы: 1. а; 2. г; 3. а; 4. г; 5. а; 6. в; 7. в; 8. в; 9. в.
Ситуационные задачи
Задача 1
Закрытая травма груди с повреждением верхних ребер
слева. Чем объяснить боли по внутренней поверхности левого
плеча?
Решение
Боли в области плеча при травме груди объясняются иррадиацией по межреберно-плечевому нерву, который соединяет
верхние межреберные нервы с верхним кожным нервом плеча.
Задача 2
После болезненной пункции полости плевры на грудной
клетке образовалась гематома. Что произошло, в чем ошибка
врача?
79
Решение
По нижнему краю ребра проходит межреберный сосудисто-нервный пучок. Во избежание повреждения его элементов
пункцию плевры следует проводить по верхнему краю ребра.
Болезненность пункции и образование гематомы свидетельствуют о том, что пункция выполнена по нижнему краю, что
привело к повреждению элементов сосудисто-нервного пучка.
Задача 3
После огнестрельного ранения груди в области нижних ребер слева у больного при отсутствии кровохарканья появилась
гематурия. Чем она обусловлена?
Решение
В указанном случае имеется комбинированное ранение
грудной клетки и забрюшинного пространства с повреждением плевры в области реберно-диафрагмального синуса (легкое
не повреждено, поэтому нет кровохарканья) и левой почки.
Ранение почки обусловило появление гематурии.
Задача 4
У больной, перенесшей операцию по поводу рака молочной железы, появились боли в подложечной области, в области почек. При пальпации определялись нечеткие контуры
структурных образований. Что следует предположить, чем
объяснить эти боли? В каком отделе молочной железы располагалась первичная опухоль?
Решение
Есть основание предположить метастазирование в лимфоузлы эпигастриума, поддиафрагмального пространства, ворот
печени. Наличие метастазов объясняет и боли. По-видимому,
первичная опухоль располагалась в нижне-внутреннем квадранте железы.
Задача 5
После радикальной правосторонней мастэктомии у больной затруднено поднятие правой руки выше горизонтального
уровня и привидение ее назад к спине. В чем причина развившихся нарушений? Что повреждено во время операции?
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]