Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Методическое пособие
.pdf
3. Артериальную сеть коленного сустава, коллатеральное
кровообращение.
4. Топографическую анатомию подколенной ямки. Грани-
цы, слои, сосуды и нервы области.
5. Границы переднего, латерального и заднего лож голени.
6. Слои мышечно-фасциальных лож голени, каналы голе-
ни: верхний мышечно-малоберцовый, голено-подколенный,
нижний мышечно-малоберцовый, связь клетчаточных пространств голени с подколенной ямкой и стопой.
7. Области голеностопного сустава: связочно-мышечный
аппарат, капсула, проекция суставной щели, слабые места.
8. Стопу: тыльная область, подошвенная область; слои,
фасции, мышцы, каналы стопы (пяточный и подошвенный);
клетчаточные пространства и их связь с клетчаткой голени и
тыла стопы.
Уметь показать:
1. Бугристость большеберцовой кости.
2. Головку малоберцовой кости.
3. Медиальную и латеральную лодыжки.
4. Проекционную линию задней большеберцовой артерии.
5. Голено-подколенный канал.
6. Верхний мышечно-малоберцовый канал.
7. Нижний мышечно-малоберцовый канал.
8. Переднее костно-фиброзное влагалище голени.
9. Наружное костно-фиброзное влагалище голени.
10. Среднее фасциальное ложе подошвы.
11. Икроножную мышцу.
12. Камбаловидную мышцу.
13. Сухожильную дугу камбаловидной мышцы.
14. Пяточное (ахиллово) сухожилие.
15. Подошвенную мышцу.
16. Подколенную мышцу.
17. Заднюю большеберцовую мышцу.
18. Длинный сгибатель пальцев.
19. Длинный сгибатель большого пальца.
31
20. Подошвенный апоневроз.
21. Подколенные артерию и вены.
22. Переднюю большеберцовую артерию и вены.
23. Заднюю большеберцовую артерию и вены.
24. Малоберцовую артерию.
25. Тыльную артерию стопы.
26. Медиальную подошвенную артерию и нерв.
27. Латеральную подошвенную артерию, вену и нерв.
28. Малую подкожную вену ноги.
29. Большеберцовый нерв.
30. Общий малоберцовый нерв.
31. Поверхностный малоберцовый нерв.
32. Глубокий малоберцовый нерв.
33. Надколенник.
34. Проекционную линию передней большеберцовой артерии.
35. Собственную связку надколенника.
36. Переднюю большеберцовую мышцу.
37. Длинный разгибатель пальцев.
38. Длинный разгибатель большого пальца.
39. Длинную малоберцовую мышцу.
40. Короткую малоберцовую мышцу.
41. Поверхностный малоберцовый нерв.
42. Глубокий малоберцовый нерв.
43. Икроножный нерв.
Самостоятельно изучить:
1. Коленный сустав: кости, его образующие, суставную
сумку, укрепляющий аппарат сустава, слабые места капсулы
сустава, синовиальные завороты капсулы сустава и их роль в
распространении гнойных затеков. Кровоснабжение, иннервацию сустава. Пункцию сустава.
2. Проекцию передней большеберцовой артерии на кожу.
3. Голеностопный сустав: какими костями образован, как
прикрепляется капсула, слабые места капсулы, связочный аппарат сустава. Кровоснабжение, иннервацию, пункцию сустава.
4. Проекционные линии задней большеберцовой, тыльной
артерии стопы на кожу.
32
Вопросы для самоподготовки (с ответами)
1. Укажите, с какой стороны от бедренной артерии распола-
гается бедренная вена у основания бедренного треугольника:
а) медиально,
б) латерально,
в) сзади,
г) спереди,
д) перпендикулярно.
2. Какими анатомическими образованиями ограничен при-
водящий канал?
а) портняжная мышца,
б) медиальная широкая мышца бедра,
в) длинная приводящая мышца,
г) полусухожильная мышца,
д) апоневротическая пластинка.
3. Какие анатомические образования входят в нижний
мышечно-малоберцовый канал?
а) подколенная артерия и вена,
б) передняя большеберцовая артерия и вена,
в) задняя большеберцовая артерия и вена,
г) малоберцовая вена, артерия,
д) латеральные лодыжковые ветви,
е) большеберцовый нерв,
ж) глубокий малоберцовый нерв,
з) поверхностный малоберцовый нерв,
и) икроножный нерв.
4. Где обычно происходит деление заднего большеберцо-
вого сосудисто-нервного пучка?
а) выше лодыжки.
б) на уровне лодыжки.
в) ниже лодыжки.
33
5. Какими анатомическими образованиями ограничен бед-
ренный треугольник?
а) портняжная мышца,
б) гребенчатая мышца,
в) короткая приводящая мышца,
г) тонкая мышца,
д) полусухожильная мышца,
е) паховая связка,
ж) четырехглавая мышца бедра,
з) длинная приводящая мышца,
и) большая приводящая мышца,
к) двуглавая мышца,
л) полуперепончатая мышца.
6. При поражении какого нерва стопа принимает патоло-
гическое положение, которое называют «конская стопа»?
а) nervus peroneus profundus,
б) nervus tibialis,
в) nervus obturatorius,
г) nervus ishiadicus,
д) nervus safenus.
7. Тромбофлебит и варикозное расширение, какой под-
кожной вены чаще наблюдается на бедре и голени?
а) vena femoralis,
б) vena safena magna,
в) vena obturatoria,
г) vena safena parva,
д) vena profunda femoris.
8. Укажите, какую стенку бедренного кольца рассекают
при ущемленной бедренной грыже:
а) переднюю,
б) заднюю,
в) латеральную.
9. Что проходит через верхнее отверстие приводящего канала?
а) бедренная артерия и вена,
б) латеральная верхняя коленная артерия,
в) медиальная верхняя коленная артерия,
34
г) медиальный кожный нерв бедра,
д) подкожный нерв.
10. Какие анатомические образования выходят через ниж-
нее выходное отверстие голено-подколенного канала?
а) передняя большеберцовая артерия и вена,
б) задняя большеберцовая артерия и вена,
в) латеральные лодыжковые ветви,
г) большеберцовый нерв.
11. Какая кожная ветвь бедренного нерва является самой
внутренней?
а) латеральный кожный нерв бедра,
б) передние кожные ветви,
в) подвздошно-паховый нерв,
г) подкожный нерв.
12. Что проходит через нижнее отверстие приводящего ка-
нала?
а) бедренная артерия и вена,
б) нисходящая коленная артерия и вена,
в) возвратная коленная артерия и вена,
г) латеральная верхняя коленная артерия,
д) медиальная верхняя коленная артерия,
е) латеральный кожный нерв бедра,
ж) медиальный кожный нерв бедра,
з) подкожный нерв.
13. Какие анатомические образования входят в голено-под-
коленный канал?
а) подколенная артерия и вена,
б) передняя большеберцовая артерия и вена,
в) задняя большеберцовая артерия и вена,
г) латеральные лодыжковые ветви,
д) большеберцовый нерв,
ж) поверхностный малоберцовый нерв.
Правильные ответы: 1. а; 2. б, в, д; 3. г; 4. в; 5. а, з, е; 6. а; 7.
б; 8. а; 9. а, д; 10. б, г; 11. г; 12. а; 13. а, д.
35
Ситуационные задачи
Задача 1
Вы врач ЦРБ, и к Вам доставлен пострадавший, у которого
имеется резаная рана голени с изолированным повреждением
задней большеберцовой артерии. При ревизии установлено,
что дистальная культя артерии пульсирует. Вы не владеете
техникой шва или пластики артерий такого диаметра. Ваша
врачебная тактика? Дайте анатомическое обоснование.
Решение
Необходимо выполнить ПХО раны и перевязать артерию.
Ишемии не наступит, так как в данной зоне имеется развитая
сеть коллатералей.
Задача 2
Больному с переломом бедра наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. При проведении
спицы (хирург ввел ее с внутренней стороны) появились боли
по наружной поверхности голени, парестезии, стопа повисла,
нарушено подошвенное сгибание. Какую ошибку допустил
врач, какое осложнение это повлекло?
Решение
Произошло повреждение малоберцового нерва из-за неграмотного проведения спицы (слишком кзади); вероятно, при
выходе спицы произошло накручивание малоберцового нерва
на спицу. Спица обычно проводится с наиболее «опасной»
стороны, т. е. с латеральной поверхности голени.
Задача 3
Доставлен больной с травмой коленного сустава, сустав
увеличен в объеме, резко болезнен при движениях и пальпации, положительный симптом баллотирования надколенника.
Какую манипуляцию необходимо предпринять для облегчения
состояния больного?
36
Решение
Больному необходимо выполнить пункцию коленного сустава и эвакуировать гематому, а затем ввести раствор новокаина для снятия болевого синдрома.
Задача 4
У больного после травмы коленного сустава появилась
подвижность голени вперед-назад относительно мыщелков
бедра. О нарушении целостности каких анатомических образований это может свидетельствовать?
Решение
Повреждены передняя и задняя крестовидные связки коленного сустава, дающие симптомы переднего и заднего «выдвижного ящиков». Передняя крестовидная связка начинается
от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и,
направляясь снаружи кнутри, прикрепляется кпереди от межмыщелкового возвышения. Задняя крестовидная связка, начинаясь от наружной поверхности медиального мыщелка бедра,
идет кнаружи и прикрепляется позади межмыщелкового возвышения.
Задача 5
Больная 62 лет жалуется на боли во внутренней поверхности левого бедра. При осмотре на внутренней поверхности
бедра обнаружена красная полоса, здесь же под кожей пальпируется болезненный жгут; бедро отечно, усилен венозный
рисунок. Какое заболевание можно подозревать? Описать анатомию пораженного образования.
Решение
У больной отмечается тромбофлебит большой подкожной
вены, которая располагается на внутренней стороне бедра и
впадает в бедренную вену на расстоянии 2—3 см от паховой
связки. Кнаружи от большой подкожной вены идут ветви бедренного нерва, кнутри — ветви запирательного нерва. Этим
объясняется резкая болезненность кожи бедра при тромбофлебите вен.
37
Задача 6
У пострадавшего имеется резаная рана голени с изолированным повреждением передней большеберцовой артерии.
При выполнении ПХО обнаружено, что культи артерий пульсируют.
Укажите необходимый объем операции и дайте топографоанатомическое обоснование.
Решение
Перевязать культи артерии и ушить рану, так как в данной
области имеется развитая сеть коллатералей.
Задача 7
Оперирующий хирург принял решение наложить аппарат
Илизарова на голень по поводу закрытого перелома левой
большеберцовой кости у 30-летнего пациента, располагаясь
при этом с медиальной стороны голени.
Является ли, на Ваш взгляд, обоснованной позиция врача?
Решение
Обычно спицы проводятся с наиболее «опасной» стороны.
Это объясняется тем фактом, что спица при вращении после
выхода из кости совершает веерообразные движения, накручивая при этом мягкие ткани. Поэтому принято считать, что спица, выходя из кости, не должна проходить вблизи важных сосудисто-нервных образований. Оперирующему хирургу следует располагаться с латеральной стороны голени, т. е. с наиболее «опасной» стороны (малоберцовый нерв).
Вопросы для самостоятельной подготовки
1. Хирургическая анатомия коленного сустава.
2. Топографическая анатомия подколенной ямки. Границы,
слои, синтопия сосудисто-нервных образований. Оперативные
доступы к подколенной артерии. Оценка возможности разви-
38
тия коллатерального кровоснабжения при перевязке подколенной артерии.
3. Топографическая анатомия голени. Фасциальные ложа,
сосудисто-нервные пучки голени.
4. Топографическая анатомия стопы. Мышечно-фасциаль-
ные ложа подошвы.
5. Пути распространения гнойных затеков при флегмонах
голени и подошвы.
39
ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ И НЕРВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
ШОВ СУХОЖИЛИЯ
Актуальность темы
Современные достижения в области восстановительной и
пластической хирургии предполагают обязательное и грамотное владение приемами сосудистого шва (ручного и механического), умение восстанавливать целостность нерва, сухожилия. Умение грамотно, правильно выполнить эти манипуляции
необходимо даже начинающим хирургам.
Цель занятия
Изучить специальный хирургический инструментарий для
операций на сосудах, нервах, сухожилиях.
Освоить оперативные доступы: к подмышечной, плечевой,
лучевой, локтевой, бедренной, передней и задней большеберцовым артериям; к срединному, лучевому, локтевому, седалищному и большеберцовому нервам.
Научиться выполнять основные этапы ручного и механического швов сосуда, нерва, сухожилий, пункцию артерии и
вены по Сельдингеру.
Ознакомиться с принципами пластики, протезирования и
шунтирования кровеносных сосудов.
Основные вопросы
1. Венесекция.
2. Обнажение подмышечной, плечевой (в средней трети
плеча), локтевой и лучевой артерий (в нижней трети предплечья); бедренной артерии (в бедренном треугольнике); передней
и задней большеберцовых артерий (в средней трети голени).
3. Обнажение срединного нерва (в средней трети плеча,
нижней трети предплечья), лучевого нерва (в средней трети
плеча), локтевого нерва (в средней трети предплечья), седалищного нерва (в средней трети бедра), большеберцового нерва (в средней трети голени).
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]