Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Методическое пособие
.pdf
3. Секторальная резекция молочной железы. Операции при
раке молочной железы. Понятие о пластических операциях на
молочной железе.
4. Использование лоскутов диафрагмы в пластических целях.
5. Пункция и дренирование плевральной полости. Виды
торакотомии.
6. Оперативные доступы к легким. Ушивание раны легко-
го, пневмонэктомия. Вклад отечественных ученых (С. И. Спасокукоцкий, А. Н. Бакулев, И. С. Колесников и др.) в развитие
хирургии легких.
7. Вне- и чрезплевральные доступы к органам средостения.
8. Понятие об операциях при пороках сердца и крупных
сосудов.
9. Хирургическая анатомия сердца и перикарда. Крово-
снабжение, иннервация.
10. Операции при нарушениях коронарного кровообраще-
ния. Пункция перикарда, перикардиотомия, дренирование полости перикарда.
11. Оперативные доступы к пищеводу. Операция Добро-
мыслова — Торека, пластика пищевода по Ру — Герцену. Виды пластики пищевода.
91
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ПЕРЕДНЕЙ БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА.
ОПЕРАЦИИ ПРИ НАРУЖНЫХ ГРЫЖАХ ЖИВОТА
Актуальность темы
Изучение переднебоковой стенки живота имеет большое
значение, так как дает морфологическое обоснование механизма образования грыж. Диагностика их требует знания слабых
мест переднебоковой стенки живота, а оперативное лечение
невозможно без знания слоев брюшной стенки.
Цели занятия
1. Изучить послойное строение передней брюшной стенки,
ее слабые места.
2. Изучить источники кровоснабжения и иннервации, веноз-
ного и лимфатического оттока переднебоковой стенки живота.
3. Обратить внимание на наличие портокавальных и кава-
кавальных анастомозов.
4. Обратить внимание на необходимость правильного под-
хода к выбору оперативных доступов с учетом достаточности
доступа, травматичности и дальнейших осложнений.
5. Изучить топографию подвздошно-паховой области,
стенки пахового канала, его содержимое.
6. Освоить этапы, способы пластики пахового канала по
Жирару — Спасокукоцкому, Кимбаровскому, Постемпски, Бассини, Кукуджанову, Лихтенштейну, Шоулдайсу.
7. Изучить операции при пупочных грыжах, способы пла-
стики грыжевых ворот по Мейо, Сапежко.
8. Изучить операции при бедренных грыжах (этапы, спосо-
бы пластики по Бассини, Руджи, Парлавеччио).
Основные вопросы
1. Строение верхней стенки живота, диафрагмы. Ее слабые
места.
92
2. Деление передней брюшной стенки на области.
3. Слои передней брюшной стенки.
4. Влагалища прямых мышц и белая линия.
5. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
6. Пупочная область.
7. Паховый канал.
8. Понятие о грыжах.
9. Топографо-анатомические соотношения при прямой и
косой грыжах.
Студент должен
Знать:
1. Послойную топографию передней брюшной стенки. Ин-
нервацию, кровоснабжение передней брюшной стенки, лимфоотток.
2. Топографию пупочной области.
3. Топографию паховой области. Паховый канал.
4. Хирургическую анатомию косых и прямых паховых грыж.
5. Топографию внутренней поверхности передней брюш-
ной стенки.
Уметь показать:
1. Апоневроз наружной косой мышцы живота.
2. Белую линию живота.
3. Верхнюю надчревную артерию.
4. Верхнюю стенку пахового канала.
5. Внутреннюю косую мышцу живота.
6. Внутреннее отверстие пахового канала.
7. Внутрибрюшную (поперечную фасцию).
8. Внутреннюю пупочную складку.
9. Глубокий листок поверхностной фасции («томпсонову
пластинку»).
10. Медиальную паховую ямку.
11. Надпузырную ямку.
12. Надчревную область.
13. Наружное (подкожное) отверстие пахового канала.
93
14. Нижнюю надчревную артерию.
15. Нижнюю стенку пахового канала.
16. Паховый промежуток и паховый треугольник.
17. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.
18. Подвздошно-паховый нерв.
19. Подчревную область.
20. Полукружную линию (линию Дугласа).
21. Полулунную линию (спигелеву линию).
22. Поперечную и прямую мышцы живота.
23. Пупочную вену в пупочном канале.
24. Пузырную поперечную складку брюшины.
25. Семенной канатик (круглую связку матки) в паховом
канале.
26. Срединную пупочную складку.
27. Точку Мак Бурнея.
28. Точку проекции внутреннего отверстия пахового кана-
ла на кожу передней брюшной стенки.
29. Точку проекции желчного пузыря на переднюю брюш-
ную стенку.
30. Чревную область.
Самостоятельно изучить:
1. Границы и стенки живота.
2. Деление передней брюшной стенки на области.
3. Проекцию органов на переднюю брюшную стенку.
4. Прямую мышцу живота, строение ее влагалища на раз-
ных уровнях.
5. Белую линию живота.
Вопросы для самоподготовки (с ответами)
1. Назовите артерию, которую обычно пунктируют для
выполнения селективной целиако- или мезентерикографии по
Сельдингеру:
а) arteria femoralis,
б) arteria subclavia,
в) arteria renalis,
г) arteria carotis communis,
94
д) arteria brachialis.
2. Какая стенка пахового канала бывает ослаблена при
прямой паховой грыже?
a) верхняя,
б) передняя,
в) задняя,
г) нижняя,
д) ни одна.
3. Назовите авторов оперативных доступов к червеобразному отростку:
а) Волкович — Дьяконов,
б) Жерар — Спасокукоцкий,
в) Щеткин — Блюмберг,
г) Федоров,
д) Пирогов.
4. Через какой сосуд проводится портогепатография?
а) пупочная вена,
б) пупочная артерия,
в) печеночная вена,
г) большая скрытая вена,
д) нижняя полая вена.
5. Чем образован грыжевой мешок при врожденной паховой грыже?
а) влагалищным отростком брюшины,
б) париетальной брюшиной,
в) брыжейкой тонкой кишки,
г) оболочками яичка,
д) стенками мочевого пузыря.
Правильные ответы: 1. а; 2. в; 3. а; 4. а; 5. а.
Ситуационные задачи
Задача 1
При ущемленной грыже показана срочная операция, вклю-
чающая в качестве необходимого элемента рассечение ущем-
95
ляющего кольца. Во время его рассечения при операции по
поводу косой паховой грыжи возникло артериальное кровотечение. Чем оно вызвано? Какую ошибку допустил хирург? Как
избежать подобных осложнений?
Решение
Артериальное кровотечение вызвано повреждением ниж-
ней надчревной артерии при рассечении ущемляющего кольца
кнутри. Чтобы избежать подобной ошибки, следует при косой
паховой грыже рассекать ущемляющее кольцо кверху и кнаружи.
Задача 2
При исследовании больного с переломом позвоночника
оказалось, что кожная чувствительность ниже уровня пупка
нарушена. Каков предполагаемый уровень повреждения позвоночника?
Решение
Чувствительность кожи передней брюшной стенки осуществляется 7—12-й парой межреберных нервов, причем на
уровне пупка располагаются ветви 10-й пары нервов, остальные — ниже. У данного больного, по-видимому, следует предполагать повреждение позвоночника на уровне 10-го грудного
позвонка.
Задача 3
Одним из осложнений разрезов передней брюшной стенки,
предпринимаемых с целью операционного доступа к органам
брюшной полости, является послеоперационные грыжи. У больного после аппендэктомии, выполненной из параректального
разреза, возникла послеоперационная грыжа. Каковы предпосылки к ее образованию? В чем отрицательные стороны параректального разреза?
Решение
Отрицательной стороной параректального разреза является
пересечение межреберных нервов, атрофия прямой мышцы и
развитие послеоперационной грыжи, что, по-видимому, имело
место в данном случае.
96
Вопросы для самостоятельной подготовки
1. Топографическая анатомия передней боковой брюшной
стенки. Проекции органов брюшной полости. Виды лапаротомий, их топографо-анатомическая оценка. Понятие о лапароскопических операциях на органах брюшной полости.
2. Топографическая анатомия пупочной области. Белая ли-
ния живота, пупочное кольцо. Топографо-анатомическая
оценка срединных лапаротомий. Операции при пупочных
грыжах и грыжах белой линии живота.
3. Топографическая анатомия паховой области. Паховый
промежуток. Паховый канал. Виды паховых грыж. Анатомические предпосылки образования косой и прямой паховых
грыж. Этапы операции при паховых грыжах.
4. Топография наружной косой и прямой паховых грыж.
Принципы пластики пахового канала при паховых грыжах,
возможные ошибки и осложнения.
5. Анатомические предпосылки возникновения ущемлен-
ных грыж. Особенности техники операции при ущемленных
паховых и бедренных грыжах. Опасности и возможные осложнения. Особенности техники операции при врожденных и
скользящих паховых грыжах.
97
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА
(ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ)
Актуальность темы
Знание топографии органов верхнего этажа брюшной полости необходимо для правильной, своевременной диагностики и лечения острой хирургической и соматической патологии
органов брюшной полости.
Цели занятия
1. Изучить топографическую анатомию желудка, печени и
желчного пузыря.
2. Изучить топографию селезенки и поджелудочной железы.
Основные вопросы
1. Топография органов верхнего этажа брюшной полости.
2. Отношение брюшины к отдельным органам.
3. Сумки верхнего этажа брюшной полости. Их клинико-
анатомическое значение.
4. Брюшинные каналы и брыжеечные синусы, их клинико-
анатомическое значение.
Студент должен
Знать:
1. Топографию печени и желчных путей.
2. Топографию желудка, особенности его кровоснабжения
и лимфооттока.
3. Систему воротной вены. Портокавальные анастомозы.
4. Топографию двенадцатиперстной кишки, отношение к
брюшине, особенности кровоснабжения.
5. Топографию тонкой и толстой кишки.
6. Хирургическую анатомию слепой кишки и червеобраз-
ного отростка.
7. Гастростомию по Витцелю.
98
Уметь показать:
1. Чревный ствол.
2. Треугольник Калло.
3. Верхнюю брыжеечную артерию и вену.
4. Нижнюю брыжеечную артерию и вену.
5. Желудочно-селезеночную связку.
6. Печеночно-двенадцатиперстную связку и ее содержимое.
7. Желудочно-ободочную связку.
8. Диафрагмально-толстокишечную связку.
9. Желчепузырную артерию.
10. Желудочно-двенадцатиперстную артерию.
11. Селезеночную артерию и вену.
12. Верхнюю панкреато-дуоденальную артерию.
13. Нижнюю панкреато-дуоденальную артерию.
14. Артерии желудка.
15. Антральный отдел желудка.
16. Малый сальник.
17. Верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной
кишки.
18. Дно желудка.
19. Печеночно-желудочную связку.
20. Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб.
21. Риоланову артериальную дугу (анастомоз между верх-
ней и нижней брыжеечными артериями).
22. Нижнюю брыжеечную артерию.
23. Связки печени.
24. Общий печеночный проток.
25. Левый и правый печеночные протоки.
26. Круглую связку печени.
27. Брыжейку поперечно-ободочной кишки.
28. Червеобразный отросток.
29. Илеоцекальный угол.
30. Корень брыжейки тонкой кишки.
31. Отделы толстой кишки.
32. Ворота печени.
99
33. Селезенку.
34. Венечную связку печени.
35. Головку, тело и хвост поджелудочной железы.
36. Желчный пузырь.
37. Верхнее и нижнее илеоцекальное углубление.
38. Верхнее и нижнее дуоденально-тощекишечное углуб-
ление.
39. Межсигмовидное углубление.
40. Артерии толстого кишечника.
41. Артерии тонкого кишечника.
Самостоятельно изучить:
1. Брюшную полость, деление на этажи.
2. Брыжейку тонкой кишки и ее содержимое.
3. Топографию селезенки. Отделы тонкой и толстой киш-
ки, их отношение к брюшине.
4. Особенности кровоснабжения отделов кишечника.
5. Малый и большой сальник.
Ситуационные задачи
Задача 1
Поддиафрагмальное пространство нередко является местом формирования абсцессов. Отмечено, что поддиафрагмальные абсцессы чаще локализуются в правом поддиафрагмальном пространстве. Чем это обусловлено?
Решение
Правый боковой канал — часть нижнего этажа брюшной
полости между фиксированным отделом толстой кишки и боковой стенкой живота — сообщается с печеночной сумкой.
Поэтому гной из нижнего этажа может затекать в верхний по
правому боковому каналу вплоть до поддиафрагмального пространства. К тому же справа чаще возникают гнойные процессы в брюшной полости в связи с острым аппендицитом или
острым холециститом. Поэтому справа поддиафрагмальные
абсцессы возникают чаще.
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]