Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая хирургия. Методические указания для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям
.pdf
6) Какие изменения возникают в крови в результате кровопотери до
гемодилюции: 1) повышение уровня гемоглобина; 2) снижение уровня
гемоглобина; 3) снижение уровня Ht; 4) повышение уровня Ht; 5) снижение
количества лейкоцитов; 6) резкое повышение мочевины и креатинина; 7) резкое
повышение количества тромбоцитов; 8) повышение уровня билирубина.
а) 1 и 7 б) 2 и 4 в) 6 и 8 г) 1 и 3 д) 2 и 5
7) Какие изменения возникают в периферической крови после
кровопотери, компенсированной гемодилюцией: 1) повышение Hb;
2) снижение Hb; 3) повышение Ht; 4) снижение Ht; 5) появление
проэритроцитов и миелоцитов через несколько часов после кровопотери;
6) появление ретикулоцитов через несколько дней после кровопотери; 7)
резкое увеличение количества тромбоцитов через несколько дней после
кровопотери; 8) повышение концентрации белка; 8) снижение уровня
мочевины и креатинина.
а) 1, 3, 5, 6 и 7 б) 1, 3, 5, 7 и 8 в) 2, 3, 6, 8 и 9 г) 2, 4, 5, 6 и 7 д) 2, 4, 5, 6 и 7
8) При острой массивной кровопотере отмечаются следующие
нарушения гемодинамики: 1) повышение ЦВД; 2) снижение ЦВД;
3) повышение периферического сопротивления; 4) снижение периферического
сопротивления; 5) увеличение минутного объема сердца; 6) уменьшение
минутного объема сердца; 7) повышение АД; 8) снижение АД.
а) 1, 3, 5 и 7 б) 2, 4, 6 и 8 в) 1, 4 ,5 и 8 г) 2, 3, 6 и 8 д) 2, 4, 5 и 7
9) Показаниями к гемотрансфузии при острой кровопотере являются:
1) снижение ОЦК > 20 % ОЦК; 2) снижение ЦВД < 6 см вод. ст.; 3) снижение
АД < 90 мм рт. ст.; 4) снижение Hb < 80 г/л; 5) снижение диуреза < 30,0 в час;
6) снижение Ht < 25 %; 7) коллапс; 8) предстоящая операция.
а) 2, 3 и 5 б) 1, 4 и 6 в) 3, 7 и 8 г) 3, 5 и 7 д) 1, 7 и 8
10)Клиническими признаками кровотечения являются: 1) головокружение;
2) психомоторное возбуждение; 3) сонливость и зевота; 4) брадикардия;
5) тахикардия; 6) гиперимия кожных покровов; 7) бледность кожных
покровов; 8) боли при мочеиспускании; 9) повышение температуры тела;
10) запах ацетона изо рта; 11) потемнение в глазах.
а) 1, 2, 5, 6 и 11 б) 1, 3, 5, 7 и 11 в) 4, 6, 8, 9 и 10 г) 1, 2, 3, 6 и 9 д) 5, 7, 9, 10 и 11
Ответы к ситуационным задачам
Задача № 1.
Тампонада раны прядью сальника и наложение швов на
рану через сальник.
Задача № 2
. У больного раннее вторичное кровотечение, причиной
которого могут быть соскальзывание лигатуры, выталкивание тромба,
59
ликвидация спазма сосудов. Показана экстренная ревизия раны, перевязка
кровоточащего сосуда.
3адача № 3
. 1) У больной множественные резаные раны обеих
предплечий с ранением поверхностных сосудов, венозное кровотечение.
Синдром острой массивной кровопотери. 2) Основные лечебные мероприятия:
наложение давящих повязок на оба предплечья, обезболивание, начало
инфузионной терапии коллоидами, введение глюкокортикоидов.
Ответы на тестовые задания
1 – в 2 – б 3 – а 4 – д 5 – а 6 – г 7 – д 8 – г 9 – б 10 – б
9. Практические навыки по теме:
1) Провести пальцевое прижатие сосуда на протяжении.
2) Наложить кровоостанавливающий жгут на конечность.
3) Наложить кровоостанавливающий зажим на сосуд.
4) Применить холод для остановки кровотечения.
5) Наложить лигатуру на кровоточащий сосуд.
6) Назначить химические препараты для остановки кровотечения.
ЗАНЯТИЕ № 20
Тема: Учение о группах крови. Переливание крови
1. Введение. Переливание крови, как хирургическая операция по
пересадке жидкостной ткани, в своем развитии прошло сложный и
тернистый путь со значительными успехами и трагическими поражениями.
В ХХ в. оно получило широкое распространение в практической работе не
только хирургов, но и других специалистов. Благодаря переливанию крови
стало возможным выполнение сложных хирургических операций на
сердце, крупных сосудах, печени и т. д. Вместе с тем, в последние годы
наметилась четкая тенденция к ограничению переливания цельной крови.
Это обусловлено тем, что были выявлены многие антигены, находящиеся
как в клеточных структурах, так и в плазме крови. При переливании
донорской крови у реципиента вырабатываются антитела к этим
антигенам, что приводит к иммунизации людей, вследствие чего возможны
реакции антиген – антитело с широким спектром непредсказуемых
последствий. В связи с этим в последние годы стали чаще использовать
кровезаменители или компоненты крови.
Несмотря на тенденцию к существенному ограничению показаний к
переливанию цельной донорской крови, знание правил ее переливания
необходимо для врача любой специальности, поскольку переливание
компонентов крови осуществляют по тем же правилам, что и переливание
цельной донорской крови.
60
2. Цель занятия. Ознакомиться с историей переливания крови.
Изучить методы заготовки, консервирования и хранения крови, показания
и противопоказания к переливанию крови, правила переливания крови,
пути и технику переливания крови. Уметь определять группы крови, резусфактор. Знать методику проведения пробы на индивидуальную
совместимость, резус-совместимость, биологической пробы (методику
проведения ее у больных под наркозом). Изучить механизм действия
перелитой крови и медицинскую документацию по переливанию крови.
3. Список литературы.
Основная литература:
1) Гостищев, В. К. Общая хирургия. – М., 2006. – С. 163–200.
2) Кривов, Ю. И. Переливание крови, ее компонентов и препаратов:
учеб. пособие / под ред. А. П. Торгунакова. – Кемерово, 2007. – С. 5–48.
3) Лекция кафедры общей хирургии КемГМА по данной теме.
4) Петров, С. В. Общая хирургия. – СПб., 2005. – С. 241–285.
Дополнительная литература:
1) Практикум по курсу общей хирургии / под ред. П. Н. Зубарева. –
СПб., 2004. – С. 115–145.
2) Румянцев, А. Г. Клиническая трансфузиология. – М., 1997. – 575 с.
4. План самоподготовки. Изучение теоретического материала по
основным источникам, лекции и дополнительной литературе; необходимо
ответить на контрольные вопросы; решить ситуационные задачи; наметить
неясные вопросы для разрешения их на практическом занятии.
5. Информационный блок. В учебниках «Общая хирургия»
В. К. Гостищева и С. В. Петрова имеются некоторые неточности, на
которые следует обратить внимание при изучении данной темы.
Замечания по учебнику В. К. Гостищева «Общая хирургия»:
1) С. 167. Названы только основные механизмы действия перелитой
крови (гемостатическое, дезинтоксикационное, иммунокоррегирующее) и
не указаны еще 3 функции: заместительная, стимулирующая защитные
силы организма и питательная.
2) С. 168–184. Приводятся не совсем точные обозначения компонентов
крови – эритроцитарная масса, лейкоцитарная и тромбоцитарная. В приказе
МЗ РФ компоненты крови обозначаются как эритроцитная масса, концентрат
лейкоцитов, концентрат тромбоцитов.
3) С. 171. Название «Препараты крови» правильнее заменить на
«Препараты плазмы крови».
4) С. 180. Определение группы крови по стандартным эритроцитам
как отдельный способ в настоящее время не применяется. Стандартные
эритроциты используются лишь в сочетании со стандартными
сыворотками, что носит название «Перекрестный способ».
5) С. 181. Определение резус-фактора по стандартной сыворотке анти-
Д выявляет лишь антиген Д. В настоящее время это считается недостаточным,
61
надо определять резус-фактор еще с сыворотками анти-Е и анти-С (см. в
нашем методическом пособии по переливанию крови, с. 29). Только при
отсутствии агглютинации с этими сыворотками дается заключение о резусотрицательной крови, особенно когда это касается рожениц.
6) С. 185. При реинфузии забор и процеживание крови через 8 слоев
марли уже запрещен, сейчас нужны специальные аппараты (CEL SAVER),
в которых кровь проходит фильтрацию, центрифугирование и отмывание.
7) С. 195. Проба на резус-совместимость должна проводиться всегда
(!), автор же предлагает проводить ее только в случаях неблагоприятного
трансфузионного анамнеза.
8) С. 198. Биологическая проба проводится трехкратно по 10 мл крови
и осуществляется быстрыми каплями, а не по 15–20 мл, как указывает автор.
9) С. 200. Четко не представлена регистрация переливания крови в
истории болезни путем написания «Акта гемотрансфузии» с изложением
его содержания (см. в нашем методическом пособии, с. 38).
Замечания по учебнику «Общая хирургия» С. В. Петрова:
1) С. 241. Определение трансфузиологии как целенаправленного
воздействия на морфологический состав крови, видимо, не совсем точное,
необходимо указать еще и на физико-химические свойства, т. к.
переливаются кровезаменители, электролитные растворы.
2) С. 244–252. Подробно и сложно излагаются основные антигенные
системы крови. Для студентов 2 и 3-го курсов необходимо знать систему
АВ0 и резус, об остальных системах достаточно краткого упоминания.
3) С. 252. Неправильно указывать, что в эритроцитах 1-й группы
крови нет агглютиногенов, в них есть агглютиноген 0 (или Н), поэтому и
система обозначается по антигенам АВ0.
4) С. 275. Травматический шок 2–3-й степени не является
абсолютным показанием к переливанию крови, если он не сопровождается
тяжелой кровопотерей.
5) С. 278. При реинфузии фильтрация крови через 8 слоев марли
уже запрещена. В настоящее время необходимо иметь соответствующие
аппараты, в которых кровь проходит фильтрацию, центрифугирование и
отмывание. Противопоказанием к реинфузии автор считает нахождение
крови в полости более 12 часов, правильнее – более 24 часов.
6) С. 283. Биологическая проба проводится трижды по 10 мл, а не по
15 мл, как указывает автор. Не расписывается методика проведения
биологической пробы под наркозом (проба Бакстера): в локтевую вену
струйно вводится 30 мл донорской крови, через 10 минут из другой
локтевой вены в пробирку забирают 10 мл крови, ставят в центрифугу.
После центрифугирования дается оценка совместимости по цвету плазмы:
если она бесцветная и прозрачная, то кровь считается совместимой, если
плазма приобрела розовое окрашивание – кровь не совместима!
62
6. Вопросы по изучаемой теме:
1) Когда и кем были открыты группы крови?
2) Напишите формулы групп крови по системе АВ0.
3) Какой антиген находится в эритроцитах первой группы крови?
4) Какие разновидности имеет А-антиген?
5) Какое практическое значение имеет антиген А
2
6) Назовите три методики определения группы крови.
7) Методика определения группы крови стандартными сыворотками.
8) Что означает серия стандартной сыворотки?
9) Цвет и маркировка стандартных сывороток.
10)Соотношение крови и стандартной сыворотки при определении
группы крови по системе АВ0.
11)Что нужно сделать на 5-й минуте определения группы крови?
12)Для чего при определении группы крови используется
изотонический раствор хлористого натрия?
13)Через какое время нужно читать окончательный результат при
определении группы крови стандартными сыворотками?
14)Характерная картина первой группы крови при определении
стандартными сыворотками.
15)Характерная картина второй группы крови при определении
стандартными сыворотками.
16)Характерная картина третьей группы крови при определении
стандартными сыворотками.
17)Характерная картина четвертой группы крови при определении
стандартными сыворотками.
18)Что нужно сделать, если во всех 6 каплях произошла агглютинация?
19)Как называется явление, когда эритроциты склеиваются
сыворотками всех 4 групп.
20)Когда бывает ложная панагглютинациия?
21)Когда бывает истинная панагглютинация?
22)Каким способом можно воспользоваться для определения групп
крови при истинной панагглютинации?
23)Что такое цоликлоны?
24)Как проводится определение групп крови при помощи
цоликлонов: оценка результатов?
25)Что такое резус-фактор?
26)Какое значение имеет резус-фактор в гемотрансфузиях?
27)Какое значение имеет резус-фактор в акушерской практике?
28)Метод определения резус-фактора универсальным реагентом.
29)Структура службы крови в России.
30)Донорство. Виды доноров.
31)Методы стабилизации и консервации крови.
?
63
32)Выберите подходящую температуру для хранения крови и ее
компонентов в зависимости от способа консервирования (консервированная
кровь, свежезамороженная плазма, криоконсервированные эритроциты):
+4 ÷ +6; –15 ÷ –16; –196.
33)Правила транспортировки крови.
34)Макроскопическая оценка пригодности крови.
35)О чем говорит помутнение плазмы?
36)Как определить отсутствие гемолиза крови, если плазма четко не
дифференцируется?
37)Абсолютные показания к переливанию крови.
38)Относительные противопоказания к переливанию крови.
39)Механизмы действия перелитой крови.
40)Когда утрачивается функция лейкоцитов в консервированной крови?
41)Когда утрачивается функция тромбоцитов в консервированной крови?
42)Сколько времени по инструкции можно хранить цитратную
консервированную кровь?
43)В какие сроки хранения целесообразно переливать кровь?
44)Как проводится проба на индивидуальную совместимость по системе АВ0?
45)Как проводится проба на резус-совместимость?
46)Почему при определении резус-совместимости используется полиглюкин?
47)Методика проведения биологической пробы у взрослых.
48)Методика билогической пробы под наркозом (проба Бакстера).
49)Зачем проводится биологическая проба?
50)Правила переливания крови.
51)Пути введения крови.
52)Техника переливания крови.
53)Что такое реинфузия?
54)Показания к реинфузии.
55)Противопоказания к реинфузии.
56)Понятие об аутотрансфузии.
57)Почему в последнее время отдается предпочтение компонентной гемотерапии?
58)Какие виды плазмы Вам известны?
59)Что такое плазмофорез?
60)Что такое цитофорез?
61)Перечислите основные компоненты и препараты крови.
7. Ситуационные задачи по изучаемой теме.
Задача № 1.
В хирургическое отделение поступил больной с
жалобами на общую слабость, частый жидкий стул черного цвета, был
эпизод потери сознания. При осмотре обращает на себя внимание
бледность кожных покровов, тахикардия до 110 уд./мин. Врач поставил
диагноз «желудочно-кишечное кровотечение». В целях восполнения
кровопотери выставил показания к переливанию крови. Какой
64
необходимый минимум лабораторных исследований (проб) следует
провести, без которых гемотрансфузия недопустима?
Задача № 2
. В отделение реанимации поступил больной с клини-
ческой картиной геморрагического шока. При обследовании выявлено, что
источником кровотечения явились трещины желудка (синдром Маллори –
Вейса).Кровотечение остановлено эндоскопическим путем. Объем
кровопотери составил 35 %. За короткий промежуток времени больному
после проведения необходимых проб перелито около 1 литра эритроцитной
массы в консерванте ЦОЛИПК 7б, совместимой по группе крови и резусфактору. После переливания у больного возникли тремор, судороги,
учащение пульса, аритмия, снизилось АД. Какое осложнение возникло у
больного? Что необходимо делать для предотвращения этого осложнения?
Задача № 3.
Больная поступила в отделение травматологии для
оперативного лечения, эндопротезирования тазобедренного сустава.
Предстоящая тяжелая операция связана со значительной кровопотерей.
Какой метод гемотрансфузии Вы можете предложить этой больной для
последующего возмещения утраченной крови?
8. Контрольные тесты по изучаемой теме:
1) В каких компонентах крови содержатся агглютинины:
а) в плазме; б) в лейкоцитах; в) в тромбоцитах; г) в эритроцитах.
2) В каких элементах крови находятся агглютиногены А, В, 0: а) в сыворотке
крови; б) в плазме крови; в) в лейкоцитах; г) в тромбоцитах; д) в эритроцитах.
3) В каких элементах крови находится резус-фактор: а) в плазме крови;
б) в сыворотке крови; в) в эритроцитах; г) в тромбоцитах; д) в лейкоцитах.
4) Чему равен титр гемагглютинирующих сывороток для
определения групп крови: а) 1:10; б) 1:20; в) 1:32; г) 1:64; д) 1:128.
5) При какой температуре должны храниться гемагглютинирующие
сыворотки: а) −2° С; б) 0° С; в) +4–6° С; г) +10° С; д) +37° С.
6) Какова оптимальная температура окружающей среды при
определении группы крови при помощи стандартных сывороток: а) 0–5° С;
б) +10–14° С; в) +15–20° С; г) +20–25° С; д) +25–27° С.
7) В каком соотношении следует смешать стандартные
гемагглютинирующие сыворотки и эритроциты исследуемой крови при
определении группы крови: а) 1:1; б) 1:3; в) 1:5; г) 1:10; д) 1:20.
8) При определении групп крови по стандартным гемагглютинирующим
сывороткам результат реакции можно трактовать через: а) 1 мин.; б)
3 мин.; в) 5 мин.; г) 10 мин.; д) 15 мин.
65
В крови 1-й группы человека по системе АВ0 присутствуют
агглютиногены: а) А
; б) А2; в) В; г) АВ; д) 0.
1
10)В крови 2-й группой человека по системе АВ0 содержатся
агглютинины: а) α; б) β; в) αβ; г) 0; д) ни один из указанных.
Ответы к ситуационным задачам
Задача № 1.
Перед гемотрансфузией необходимо: а) определить группу
крови донора и реципиента; б) определить резус принадлежность донора и
реципиента; в) провести пробу (по системе АВ0) на групповую, индивидуальную
совместимость крови донора и реципиента; г) провести пробу на резуссовместимость донора и реципиента; д) провести биологическую пробу.
Задача № 2.
У больного цитратная интоксикация. Для профилактики
необходимо на каждые 500 мл консервированной крови вводить 10 мл 10процентного раствора хлорида кальция.
Задача № 3.
Метод заготовки аутокрови с предоперационной гемодилюцией.
Ответы на тестовые задания
1 – а 2 – д 3 – в 4 – в 5 – в 6 – в 7 – г 8 – в 9 – д 10 – б
9. Практические навыки по теме:
1) Уметь собрать гемотрансфузионный анамнез.
2) Определить годность донорской крови.
3) Определить годность стандартных гемагглютинирующих сывороток.
4) Собрать систему для переливания крови.
5) Определить группу крови по системе АВ0 цоликлонами.
6) Определить группу крови перекрестным методом с
использованием стандартных эритроцитов.
7) Определить резус-фактор экспресс-методом с помощью
сывороток анти-D.
8) Провести пробу на индивидуальную совместимость.
9) Провести пробу на резус-совместимость.
10)Провести биологическую пробу.
ЗАНЯТИЕ № 21
Тема: Переливание кровезаменителей, препаратов крови.
Осложнения
1. Введение. Парентеральное введение растворов лекарственных
средств, крови, её компонентов и препаратов имеет важнейшее значение в
лечении многих патологических состояний. Переливание донорской крови
приводит к иммунизации людей, вследствие чего возможны реакции
«антиген – антитело» с широким спектром непредсказуемых последствий.
66
Поэтому в последние годы к переливанию цельной крови стали относиться
сдержанно. Во всем мире широко осуществляется фракционирование
крови и переливание лишь тех компонентов и препаратов, которых не
хватает в составе крови больного. Источники получения цельной крови и
её компонентов небезграничны и уже в настоящее время не могут
обеспечить потребности хирургии.
Достижения химии, энзимологии позволили создать гетеробелковые,
полисахаридные, жировые и синтетические препараты из доступных
средств. Кровезамещающей жидкостью называется физически
однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на
организм, способная заменить определенную функцию крови. Смеси
различных кровезамещающих жидкостей или последовательное их
применение могут воздействовать на организм комплексно и заменять
практически все функции крови.
Трансфузиология – это новая наука, динамичная, поэтому изучение
этого раздела в обучении и подготовке врачей актуально.
2. Цель занятия. Изучить: препараты крови и показания к их
применению; классификацию кровезаменителей, механизм их действия,
показания к применению; требования к кровезамещающим жидкостям;
правила хранения кровезаменителей; правила переливания препаратов крови и
кровезаменителей; классификацию гемотрансфузионных осложнений по
А. Н. Филатову; классификацию, клинику и лечение гемотрансфузионных
реакций; клинику, лечение и профилактику гемотрансфузионных осложнений.
3. Список литературы.
Основная литература:
1) Гостищев, В. К. Общая хирургия. – М., 2006. – С. 201–221.
1) Лекция кафедры общей хирургии КемГМА по данной теме.
2) Переливание крови, ее компонентов и препаратов: учеб. пособие /
под ред. А. П. Торгунакова. – Кемерово: КемГМА, 2007. – С. 49–83.
3) Петров, С. В. Общая хирургия. – СПб., 2005. – С. 285–318.
Дополнительная литература
:
1) Руководство по переливанию крови и кровезаменителей / под ред.
А. Н. Филатова. – Л., 1973.
2) Справочник по переливанию крови и кровезаменителей / под ред.
О. К. Гаврилова. – М., 1982.
3) Шевченко Ю.Л., Шабалин В.Н., Заривчацкий М.Ф., Селиванов
Е.А. Руководство по общей и клинической трансфузиологии. – СПб.:
Фолиант, 2003. – 608 с.
4. План самоподготовки. Изучение теоретического материала по
основным источникам, лекциям и дополнительной литературе. Необходимо
ответить на контрольные вопросы; решить ситуационные задачи; наметить
неясные вопросы для разрешения их на практическом занятии.
67
5. Информационный блок. В учебниках «Общая хирургия»
В. К. Гостищева и С. В. Петрова имеются некоторые неточности, на
которые при изучении темы следует обратить внимание.
Замечания по учебнику В. К. Гостищева «Общая хирургия»:
1) С. 201–207. Описываются различные виды осложнений при
переливании крови, но не приводится классификация осложнений по
А. Н. Филатову и по последнему приказу МЗ РФ (2002). В нашем
методическом пособии такая классификация представлена (с. 64). В нем же
имеется классификация осложнений в свете приказа МЗ РФ от 2002 г. (с. 65).
2) С. 208. К буферным растворам отнесена сода – это щелочь,
которая применяется для коррекции ацидоза.
3) С. 209. Представлено 5 групп кровезаменителей, нет 6-й группы –
кровезаменители комплексного действия, к которым относятся препараты,
выполняющие в небольшом объеме разные функции, например, полифер,
который является стимулятором эритропоэза и одновременно обладает
гемодинамическим действием, или реоглюман, обладающий дезинтоксикационным
действием и стимулирующий диурез.
4) С. 209. В 5-й группе кровезаменителей («Переносчики
кислорода») указаны только перфторуглероды (перфторан и перфукал) и
нет заменителей гемоглобина (геленпол, эригем).
5) С. 209–211. В классификации гемодинамических кровезаменителей
указано применение препаратов, изготовленных на основе оксиэтилкрахмала
(ГЭК – гидроксиэтилкрахмал), но в тексте не дается их характеристика, не
называются конкретные препараты. В учебнике С. В. Петрова эта группа
расшифровывается и имеются представители, такие как волекам, оксиамал,
которые изготавливаются из кукурузного крахмала, HAES-стерил и
плазмостерил (с. 297).
6) С. 212. В группе дезинтоксикационных кровезаменителей указан
только 3-процентный поливиниловый спирт, не приведены другие
кровезаменители (гемодез, полидез).
7) С. 214. Недостаточно полно представлена группа жировых
эмульсий, не раскрывается механизм их действия, не указаны препараты. В
учебнике С. В. Петрова (с. 300) данная группа описана более подробно.
8) С. 215. Среди препаратов группы парентерального питания
представлен 5-процентный раствор сорбитола. Можно также отметить, что
20-процентный раствор сорбитола используется как осмодиуретик.
9) С. 215–216. В группе регуляторов водно-солевого и электролитного
состава крови нет буферных соединений, таких как трисамин, хлосоль, дисоль.
Замечания по учебнику С. В. Петрова «Общая хирургия»:
1) С. 286. «Препараты крови» точнее следует обозначать как
«Препараты плазмы крови» (табл. 6-6).
68
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]