Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая хирургия. Методические указания для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям
.pdf
8) Какое давление считается нормальным внутри костномозгового
канала: а) 0 мм. вод. ст.; б) 50 мм вод. ст.; в) 100 мм вод. ст.; г) 150 мм вод. ст.;
д) 200 мм вод. ст.
9) При остром гематогенном остеомиелите возможно применение
следующих операций: 1) остеоперфорации с дренированием костномозгового
канала; 2) продольной остеотомии на протяжении всей диафизарной части
трубчатой кости; 3) вскрытия поднадкостничного абсцесса; 4)секвестрэктомии;
5) вскрытия межмышечной остеомиелитической флегмоны; 6) ампутации
конечности.
а) 1, 3 и 5 б) 2, 4 и 6 в) 1, 2 и 3 г) 4, 5 и 6 д) 2, 3 и 4
10)Объективными признаками хронического гематогенного остеомиелита
являются: 1) длительность течения гематогенного остеомиелита более
1 месяца; 2) наличие на рентгенограмме кости очагов остеопороза и
остеосклероза; 3) наличие на рентгенограмме костных секвестров;
4) наличие гнойного остеомиелитического свища; 5) часто возникающие
гнойники различной локализации; 6) наличие в анамнезе острого периода.
а) 1 и 2 б) 3 и 4 в) 5 и 6 г) 1 и 6 д) 2 и 3
Ответы к ситуационным задачам
Задача № 1
. 1) Острый гематогенный остеомиелит левой бедренной кости,
местно-локализованная форма, регионарный паховый лимфаденит. 2) Связь
прямая, обусловлена этиопатогенезом остеомиелита левой бедренной кости:
инфекция из гайморовых пазух гематогенным путем попала в метоэпифизарную
часть костного мозга и вызвала его воспаление. 3) Интоксикацией, развитием
синдрома системной воспалительной реакции. 4) Паховые лимфатические узлы
являются барьером на путях лимфатического оттока от воспаленной бедренной
кости, что и приводит к вторичному лимфадениту.
Задача № 2
. 1) Острый гематогенный остеомиелит правой плечевой
кости, септико-пиемическая форма, абсцесс печени. 2) Локальное
утолщение и отслойка надкостницы в виде «бахромы»; локальный
остеопороз; утолщение мягких тканей, прилегающих к пораженной части
кости. 3) Хирургическое лечение (остеоперфорация и дренирование
костно-мозгового канала антисептиками, в случае наличия гноя под
надкостницей – периостотомия и дренирование гнойника); регионарная
антибиотикотерапия (в/артериально, в/костно); под контролем УЗИ
пункция и дренирование абсцесса печени. Общее лечение по программе
сепсиса (бактериологическое исследование крови, экссудата, полученного
из кости, абсцесса печени, антибактериальная терапия, иммунокоррекция,
детоксикация, коррекция водноэликтролитного, белкового балансов).
Задача № 3
. 1) Хронический вторичный остеомиелит правой бедренной
кости, фаза ремиссии. 2) Клинические и биохимические анализы,
89
иммунограмма; лучевая диагностика, направленная на выявление секвестра,
секвестральной коробки (рентгенография бедренной кости, томография,
фистулография, возможно компьютерная томография, МРТ); бактериологическое
исследование свищевого отделяемого. 3) Хирургическое лечение (трепанация
секвестральной полости, секвестрэктомия, остеонекрэктомия с пластикой
или без пластики, иссечение свища, установление промывной системы).
Регионарная антибактериальная терапия, иммунокоррегирующая,
противовоспалительная, детоксикационная терапия.
Ответы на тестовые задания
1 – г 2 – д 3 – а 4 – в 5 – в 6 – г 7 – б 8 – б 9 – а 10 – б
9. Практические навыки по теме.
Студент должен уметь:
1) Оценить тяжесть состояния больного при остеомиелите.
2) Оценить данные лабораторных исследований при остеомиелите.
3) Составить план обследования больного.
4) Описать местные признаки заболевания.
5) Провести замеры окружности конечности
ЗАНЯТИЕ № 27
Тема: Сепсис
1. Введение. Термин «сепсис» ввел Аристотель в IV в. Под этим
заболеванием длительное время понималось отравление организма
продуктами гниения собственных тканей. В настоящее время определение
и понимание сепсиса изменилось, в его развитии существенное значение
придается инфекционно-токсическому фактору, сопротивляемости
организма, его измененной реактивности. Актуальность проблемы сепсиса
определяется тяжестью заболевания, высокой летальностью и
значительной стоимостью лечения. В отделениях гнойной хирурги частота
сепсиса колеблется от 3 до 19 %. Летальность при сепсисе находится в
пределах 20–60 %, а при септическом шоке доходит до 90 %.
2. Цель занятия. Студенты должны изучить этиологию, патогенез
сепсиса, его классификацию, клинические формы проявления, диагностику
и принципы лечения сепсиса. С учетом новой классификации сепсиса
студенты должны ориентироваться в постановке диагноза (примеры по
постановке диагноза представлены в методических рекомендациях по
сепсису Ю. И. Кривова, с. 7).
90
3. Рекомендуемые учебные пособия.
Основная литература
:
1) Гостищев, В. К. Общая хирургия. – М., 2006. – С. 583–601.
2) Кривов, Ю. И. Сепсис: определение, классификация: метод. рекомендации
для студентов, интернов и клинических ординаторов. – Кемерово, 2000. – 8 с.
3) Лекция кафедры общей хирургии КемГМА по данной теме.
Дополнительная литература:
1) Практикум по курсу общей хирургии / под ред. П. Н. Зубарева. –
СПб., 2004. – С. 216–225.
4. План самостоятельной подготовки. Студенты по учебным пособиям
и дополнительной литературе изучают основные разделы темы: этиологию,
патогенез, клинические формы течения, диагностику, лечение сепсиса и его
осложнений; решают ситуационные задачи; отвечают на тестовые вопросы;
намечают неясные вопросы для разрешения их на практических занятиях.
5. Информационный блок. В отличие от предложенных
С. В. Петровым и В. К. Гостищевым, следующее определение сепсиса
является более полным: сепсис – это инфекционное заболевание,
проявляющееся выраженным интоксикационным синдромом, связанным с
гнойно-воспалительным очагом, вызываемое различными возбудителями,
но имеющее однотипную клиническую картину, без каких-либо
специфических патологоанатомических проявлений, протекающее на фоне
измененной реактивности организма, которая приобретает аллергический
характер. Также предлагается классификация сепсиса, которая признана за
рубежом и в ведущих клиниках России:
1) По возбудителю: специфический и неспецифический.
2) По источнику («входным воротам»): а) хирургический; б) урологический;
в) акушерско-гинекологический; г) отогенный; д) одонтогенный; е) раневой;
ж) ангиогенный; з) криптогенный.
3) По времени возникновения: ранний (до 2 недель) и поздний
(позже 2 недель).
4) По течению клинической картины: а) молниеносный; б) острый;
в) подострый; г) рецидивирующий; д) хронический.
5) По преимуществу выраженности клинических проявлений:
токсический и пиемический.
6) По динамике прогрессирования воспаления: а) ССВР (синдром системной
воспалительной реакции); б) сепсис; в) сепсис-синдром; г) септический шок.
7) Осложнения сепсиса: а) кровотечения; б) тромбэмболии;
г) септический эндокардит; д) пневмонии; е) пролежни.
В учебнике С. В. Петрова отсутствует информация о патологической
анатомии при сепсисе, которая приводится в учебнике В. К. Гостищева
(с. 590). В разделе «Септический шок» (с. 632) не описываются основные
клинические признаки шока, которые отражены в учебнике
В. К. Гостищева на (с. 597).
91
6. Вопросы по изучаемой теме:
1) Определение сепсиса.
2) Классификация сепсиса по микробному возбудителю.
3) Классификация сепсиса по локализации первичного очага.
4) Классификация сепсиса по клиническому течению.
5) Классификация сепсиса по выраженности клинических проявлений.
6) Классификация сепсиса по времени развития.
7) Виды ответной реакции макроорганизма в зависимости от
состояния реактивности (защитных сил).
8) Три основных фактора в патогенезе сепсиса.
9) Синдром системной воспалительной реакции.
10)Какие органы наиболее подвержены патологическим изменениям
при сепсисе?
11)Общие клинические симптомы сепсиса.
12)Характерные изменения сердечно-сосудистой системы при сепсисе.
13)Характерные изменения паринхиматозных органов при сепсисе.
14)Особенности раневого процесса при сепсисе.
15)Бактериологические исследования при сепсисе.
16)Осложнения сепсиса.
17)Принципы лечения сепсиса.
18)Принципы местного лечения очага при сепсисе.
19)Рациональные пути введения антибиотиков при сепсисе.
20)Современные методы детоксикации при сепсисе.
21)Специфические и неспецифические способы повышения защитных
сил макроорганизма.
7. Ситуационные задачи по изучаемой теме.
Задача № 1
. Больному А. 66 лет по поводу диабетической гангрены
правой стопы и голени произведена ампутация на уровне средней трети
бедра. На 4-е сутки в связи с нагноением швы с культи сняты, рана разведена,
дренирована. В течение последующих 10 дней гнойное отделяемое из раны
прекратилось, но грануляции вялые, бледные, культя отечная. Общее
состояние тяжелое, отмечается серо-землистый цвет кожных покровов,
иктеричность склер. Температура тела 39–40° С, А/Д – 110/70 мм рт. ст.,
пульс – 120–130 ударов в минуту. Тахипное. В правом подреберье
пальпируется выступающий на 5 см край печени. Какое развилось
осложнение в результате нагноения раны культи бедра? Какие исследования
необходимо провести для подтверждения этого осложнения и выявления
степени интоксикации? Укажите вероятные причины этого осложнения?
Задача № 2.
В хирургическую клинику доставлена молодая
женщина, кормящая грудью ребенка, с гнойным маститом правой
молочной железы. Давность заболевания – 12–14 дней. За медицинской
помощью не обращалась, лечилась самостоятельно, принимая
противовоспалительные препараты, антибиотики и местно мази. При
92
первичном осмотре общее состояние расценено как очень тяжелое,
сознание спутанное, контакт с больной затруднен. Акроцианоз,
пальпируется увеличенная селезенка. Местно – наружные квадранты
правой молочной железы представляют собой единый воспалительный
инфильтрат с кожной гиперемией, размягчением в центре и
положительным симптомом флюктуации. В результате осмотра был
выставлен диагноз: острый послеродовый интрамаммарный гнойный
мастит правой грудной железы, острый сепсис, септический шок. Какие
основные клинические признаки позволили диагностировать септический
шок? В какое отделение следует госпитализировать больную? Что лежит в
основе лечения хирургического сепсиса и септического шока?
Задача № 3
. У больного 24 лет, страдающего наркотической
зависимостью, в течение 12 дней отмечается общая гипертермия до 40° С,
прогрессирует слабость, потеря массы тела, появилась иктеричность склер
и кожных покровов. Тахипное, А/Д 120/70 мм рт. ст., тахикардия, частота
сердечных сокращений – 136 в минуту, диурез 30 мл/час. На уровне
подкожных вен имеются «дорожки» от инъекций. Больному выполнена
рентгенография органов грудной клетки – выявлена правосторонняя
пневмония, выполнено УЗИ органов брюшной полости – выявлены
признаки абсцесса в правой доле печени объемом в 50 см
3
ЭКГ, взяты
клинические и биохимические анализы крови, мочи. Взята кровь для
выявления ВИЧ-инфекции, маркеров вирусного гепатита, наличия
бактериемии. С диагнозом «сепсис» больной госпитализирован.
Сформулируйте диагноз сепсиса с учетом источника сепсиса, течения
клинической картины, выраженности клинических проявлений,
развившегося осложнения? Какие изменения ожидаются в клиническом
анализе крови? Каким гнойным очагом (первичным или вторичным)
является абсцесс печени и дальнейшая тактика по отношению к нему?
8. Контрольные тесты по изучаемой теме.
1) Сепсис может вызываться следующими возбудителями:
а) стафилококком; б) стрептококком; в) кишечной палочкой;
г) гонококком; д) всеми возбудителями гнойно-воспалительного процесса.
2) В зависимости от локализации первичного очага сепсис может
быть: а) раневым (послеоперационным); б) отогенным; в) одонтогенным;
г) гинекологическим; д) все перечисленные источники правильные.
3) При молниеносном сепсисе клинические симптомы максимально
проявляются от начала развития воспалительного очага уже спустя:
а) 30 минут; б) 1–2 часа; в) от нескольких часов до 1–2 суток; г) через 5–
6 дней; д) все перечисленное верно.
93
4) Развитие раннего сепсиса при наличии гнойного очага возможно в
следующие сроки: а) 1–2 дня; б) 3–4 дня; в) до 10 дней; г) до 15 дней; д) до 20 дней.
5) Развитие позднего сепсиса при наличии гнойного очага возможно
в следующие сроки: а) 5–6 дней; б) 7–10 дней; в) через 2–3 недели; г) через
год; д) все перечисленное верно.
6) По реактивности организма выделяют следующие типы реакции:
а) нормэргическую; б) гиперэргическую; в) гипоэргическую; г) анэргическую;
д) все перечисленное верно.
7) Клиническим признаком общей реакции организма на воспаление
является: а) повышение температуры тела; б) возбуждение больного; в) головная
боль; г) общая слабость, разбитость; д) все перечисленные признаки.
8) Каковы общие клинические проявления сепсиса? 1) Высокая
температура тела; 2) головокружение; 3) слабость; 4) брадикардия;
5) озноб; 6) проливной пот.
а) 1, 4, 5 б) 2, 4, 5 в) 2, 3, 5 г) 1, 2, 3 д) 1, 3, 5, 6
9) Местное лечение очага, вызвавшего сепсис, включает целый
комплекс различных мероприятий. Что из перечисленного является
основным: а) вскрытие и дренирование очага; б) применение химических
антисептиков; в) применение физических факторов (УВЧ, УФО и др.);
г) проведение новокаиновых блокад в сочетании с антибиотиками и
протеолитическими ферментами; д) иммобилизация очага.
10)Наиболее рациональным путем введения антибиотиков при сепсисе
является: а) применение антибиотиков энтерально; б) внутримышечное введение
антибиотиков; в) внутривенное введение антибиотиков; г) внутрикостное
введение антибиотиков; д) сочетание различных путей введения антибиотиков.
Ответы к ситуационным задачам
Задача № 1
. 1) Острый раневой сепсис. 2) Бактериологическое
исследование крови и первичного гнойного очага. Клиническое исследование
крови, лейкоформула с подсчетом ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации).
Биохимические исследования крови для определения функционального
состояния печени и почек, МСМ (масса средних молекул). УЗИ печени для
исключения метастатических вторичных очагов сепсиса. ЭКГ. 3) Диабетическая
ангиопатия с нарушением кровоснабжения, снижение иммунитета, обширная
раневая поверхность и нагноение раны.
Задача № 2
. 1) Нарушение психики, сознания – от возбуждения до
угнетения сознания; кожные покровы серо-бледные, холодные на периферии,
94
акроцианоз; снижение уровня А/Д более чем на 30 мм рт. ст от рабочего А/Д;
пульс слабого наполнения, нередко аритмичен – 120–150 ударов в минуту; число
дыханий – 30–40 в минуту; прогрессирует олигурия до анурии. 2) В отделение
реанимации. 3) Вскрытие и адекватное дренирование первичного и вторичных
гнойных очагов. Проведение дезинтоксикационной инфузионной терапии с
подключением экстракорпоральных и интракорпоральных методов детоксикации.
Задача № 3
. 1) Острый ангиогенный сепсис, пиемическая форма
течения, абсцесс печени, правосторонняя пневмония. 2) Лейкоцитоз со
сдвигом лейкоформулы влево (в тяжелых случаях возможна лейкопения с
выраженным сдвигом лейкоформулы влево), токсическая зернистость
нейтрофилов, лимфоцитопения, ускоренное СОЭ, токсическая анемия
(снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, гемотокритного
числа). 3) Метастатический (вторичный) гнойный очаг, который
необходимо вскрыть и дренировать. Предпочтение имеет малоинвазивный
метод – под контролем УЗ пунктируется и дренируется абсцесс печени.
Ответы на тестовые задания
1 – д 2 – д 3 – в 4 – в 5 – в 6 – д 7 – д 8 – д 9 – а 10 – д
9. Практические навыки по теме.
1) Студент должен уметь:
2) Выявить клинические признаки сепсиса.
3) Оценить данные лабораторного обследования.
4) Провести забор материала из раны для определения микрофлоры
и ее чувствительности к антибиотикам.
5) Составить план лечения больного.
6) Произвести диагностическую пункцию первичного или
вторичного очагов воспаления.
ЗАНЯТИЕ № 28
Тема: Хроническая хирургическая инфекция
(туберкулез, актиномикоз, сифилис)
Вопросы по этим заболеваниям включены в коллоквиум, поэтому
студенты самостоятельно изучают вышеуказанные заболевания по
этиологии, патогенезу, клинике и лечению. Наряду с этим повторяют
пройденные вопросы по теме «Гнойная хирургическая инфекция» и
готовятся к сдаче коллоквиума № 4.
95
ЗАНЯТИЕ № 29
Тема: Итоговое занятие (коллоквиум № 4)
Студенты разрешают неясные вопросы с преподавателем по всем
пройденным темам и приступают к сдаче коллоквиума № 4 по той же
методике, как и предыдущие коллоквиумы.
ЗАНЯТИЕ № 30
Тема: Переломы и вывихи
1. Введение. Травматология – наука о повреждениях (травма в
переводе с греческого – повреждение). Наиболее сложным повреждением
является перелом костей (fractura). Переломом называется частичное или
полное нарушение целостности костной ткани, нередко сопровождающееся
разрушением мышечного футляра, многочисленных нервных окончаний,
сосудистых ветвей, как правило осложняющееся кровотечением и
кровопотерей, спазмом и тромбозами сосудов, значительными трофическими
нарушениями. Чаще всего переломы возникают при внезапном воздействии на кость значительной механической силы, когда костная система
не изменена. Такие переломы называются механическими (травматическими),
реже прочность кости «послабляется» патологическим процессом и
нарушение ее целостности возникает без какого-либо внешнего (или
незначительного) воздействия – такой перелом называется патологическим
(спонтанным). Неполное нарушение целостности кости, когда связь между
ее частями частично сохранена, принято называть трещиной (fissura).
В клинической практике переломы встречаются довольно часто. Среди
стационарных травматологических больных они составляют 33,2 % случаев,
с преимущественной локализацией повреждений длинных трубчатых костей
конечностей (62,1 %). На амбулаторно-поликлинических приемах значительное
место занимают переломы костей стопы и кисти (62,5 %).
Основными задачами при оказании помощи пострадавшим с
травмами является: 1) установление наличия или отсутствия у
пострадавшего перелома или вывиха; 2) проведение качественной
первой медицинской помощи (ПМП) и осуществление адресной
эвакуации в профильное ЛПУ; 3) выбор и осуществление наиболее
рационального метода лечения, в том числе реабилитации, с тем чтобы
полученного повреждения оказалось как можно меньше последствий.
2. Цель занятия. Студенты должны изучить основные клинические
симптомы, возникающие при переломах и вывихах различных локализаций,
их рентгенологическую диагностику, ознакомиться с современными
методами лечения, особенностями остеогенеза, возможными осложнениями
и способами их выявления и профилактики, а также освоить приемы и
правила транспортной иммобилизации при оказании ПМП.
96
3. Рекомендуемые учебные пособия.
Основная литература:
1) Гостищев, В. К. Руководство к практическим занятиям по общей
хирургии. – М., 1987. – С. 170–177; 183–200.
2) Гостищев, В. К. Общая хирургия. – М., 2006. – С. 363–398.
3) Петров, С. В. Общая хирургия. – М., 2006. – С. 482–514.
4) Лекция кафедры общей хирургии КемГМА по данной теме.
Дополнительная литература:
1) Практикум по курсу общей хирургии / под ред. профессора
П. Н. Зубарева. – СПб., 2004. – С. 36–56.
2) Юмашев, Г. С. Травматология и ортопедия. – М., 1983. – С. 33–102.
4. План самоподготовки. Тема «Переломы и вывихи» должна быть
изучена по вышеуказанным учебным пособиям. Необходимо тщательно
изучить классификацию переломов для правильной формулировки диагнозов;
обратить внимание на особенности обследования больных с травмами
конечностей, на приемы, позволяющие исключить (или заподозрить)
возможные осложнения при переломе и вывихе; изучить основные принципы
оказания первой медицинской помощи и лечения переломов и вывихов.
5. Информационный блок. В учебниках «Общая хирургия»
В. К. Гостищева и С. В. Петрова имеются некоторые неточности, на
которые при изучении данной темы следует обратить внимание.
Замечания по учебнику В. К. Гостищева «Общая хирургия»:
1) С. 363. В разделе «Классификация» «открытые переломы»
отнесены к «осложнениям при переломе», хотя нарушение целостности
покровных тканей свидетельствует о более тяжелом повреждении,
требующем специальных принципов при оказании первой помощи и
лечения. С хирургической точки зрения, на всех этапах оказания помощи
создаются приоритеты, направленные на перевод «открытого» перелома в
«закрытый» с целью предупреждения развития гнойно-септических
осложнений. Следует учитывать, что объем помощи зависит еще и от того,
первично-открытый перелом или вторично-открытый.
2) С. 365. Смещение отломков может быть не только первичным и
вторичным, но и третичным – в результате проводимых лечебных
манипуляций, репозиции и т. д.
3) С. 371. Требуется уточнить достоверные признаки при переломе,
их всего 5: патологическая (ненормальная) подвижность; крепитация
(хруст) костных отломков; анатомическое укорочение сегмента
конечности (абсолютной длины); наличие костных отломков в ране при
открытом переломе; наличие линии перелома при рентгенографии.
4) С. 372. Рентгеновское исследование при переломах проводят еще
и для контроля результата репозиции.
97
Замечания по учебнику С. В. Петрова «Общая хирургия»:
1) С. 495. При описании абсолютных признаков перелома
указывается деформация в месте перелома, что не совсем правильно.
Деформация возможна при выраженном отеке и ушибах. Не все
абсолютные признаки перелома перечислены (см. выше).
6. Вопросы по изучаемой теме:
Эти вопросы включены в коллоквиум.
1) Определение полного, неполного и поднадкостничного перелома.
2) Классификация переломов по происхождению, причинам, состоянию
покровных тканей, анатомической локализации, линии излома и виду
смещения костных отломков.
3) Виды сращения костей, 4 источника и фазы образования костной мозоли.
4) Пять достоверных (абсолютных) признаков перелома, цель и
задачи рентгенографии в диагностике и лечении переломов костей.
5) Чем обусловлены общие и местные ранние и поздние осложнения
при переломах, их диагностика и принципы лечения.
6) ПМП при переломах: цель, основные задачи (показания).
7) Стандартные средства и правила транспортной иммобилизации.
8) Четыре этапа в лечении переломов.
9) Закрытые и открытые способы лечения переломов.
10)Характеристика остеосинтеза: закрытого, открытого (внутреннего)
и внеочагового компрессионно-дистракционного по методу Г. А. Илизарова.
11)Вывихи: определение, диагностика, ПМП и принципы лечения.
12)Методика вправления вывиха плеча по Кохеру и Джанелидзе.
7. Ситуационные задачи по изучаемой теме.
Задача № 1. Молодая женщина во время мытья окна выпала из него.
Падение произошло с высоты второго этажа. Жалуется на боли в
верхнепоясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при попытке
сесть или повернуться на бок. Активные движения в суставах нижних
конечностей сохранены. При пальпации отмечается болезненность при
надавливании на остистый отросток первого поясничного позвонка.
Ваш предварительный диагноз? Какой объем первой помощи
необходимо оказать больной?
Задача № 2. К Вам обратился больной с жалобами на боли в правом
плечевом суставе. Боли появились 3 часа назад, когда он, сняв пальто,
хотел повесить его на вешалку. При осмотре отмечаются вынужденное
положение конечности, ступенчатая деформация в области правого
плечевого сустава. Головка плеча пальпируется в подмышечной впадине.
При попытке произвести пассивные движения в суставе определяется
пружинящее сопротивление, сопровождающееся усилением болей.
Ваш диагноз? Какую помощь Вы окажете больному?
98
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]