Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая хирургия. Методические указания для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям
.pdf
4) В качестве средств химической антисептики используются:
1) хлорамин; 2) хлорамфеникол; 3) сулема; 4) гидрокарбонат натрия;
5) метиленовый синий; 6) фенолфталеин; 7) формальдегид; 8) йод; 9) бром;
10) сульфодиметоксин.
а) 1, 3, 5, 7, 8 и 10 б) 2, 4, 6, 9 и 10 в) 1, 2, 3, 7 и 8 г) 4, 5, 7, 8 и 10 д) все
5) Для каких антисептических целей используется перманганат калия?
1) Для стерилизации металлических инструментов; 2) для стерилизации
кетгута; 3) для промывания ран; 4) для обработки слизистых; 5) для
обработки рук хирурга; 6) для влажной уборки в операционной.
а) 1 и 4 б) 1 и 2 в) 5 и 6 г) 2 и 3 д) 3 и 4
6) К средствам биологической антисептики относятся:
1) антибиотики; 2) красители; 3) альдегиды; 4) сульфаниламиды;
5) нитрофураны; 6) детергенты; 7) вакцины и антитоксины; 8) иммунные
сыворотки; 9) протеолитические ферменты; 10) окислители.
а) 1, 2, 4, 6, 9 и 10 б) 1, 4, 5, 6, 7 и 8 в) 2, 3, 4, 7, 8 и 9 г) 1, 7, 8, 9 д) все
7) Препараты группы детергентов обладают следующим действием
на микроорганизмы: 1) бактериостатическим; 2) бактериоцидным; 3) повышают
поверхностное натяжение клеточной оболочки микробов; 4) создают неблагоприятную
среду для жизнедеятельности микробов; 5) создают пленку, препятствующую
проникновению микробов в организм; 6) обеспечивают высокое онкотическое
давление в ране и отток экссудата в ее просвет.
а) 1 и 4 б) 3 и 5 в) 2 и 3 г) 2 и 6 д) 1 и 4
8) Какое непосредственное воздействие на раневой процесс оказывают
протеолитические ферменты? а) расплавляют некротизированные ткани;
б) обеспечивают отток экссудата из раны; в) блокируют в ране действие
вазоактивных веществ; г) оказывают бактериостатическое действие;
д) оказывают бактериоцидное действие.
9) К препаратам активной иммунизации относятся: 1) иммуноглобулины;
2) иммунные сыворотки; 3) вакцины; 4) анатоксины; 5) пентаксил и метилурацил;
6) тактивин, декарис, левамизол; 7) иммунная антимикробная плазма.
а) 1, 2 и 7 б) 3 и 4 в) 5 и 6 г) 2, 3, 4 и 7 д) все
10)Для пассивной иммунизации используются следующие препараты:
1) иммунные сыворотки; 2) антимикробные иммунные плазмы; 3) вакцины;
4) анатоксины; 5) левамизол, декарис, тималин; 6) бактериофаги.
а) 1, 2, 3 и 4 б) 1 и 2 в) 3, 4, 5 и 6 г) 3 и 4 д) все
29
Ответы к ситуационным задачам
Задача № 1
. а) При оказании ПМП могут быть применены
механическая, химическая и биологическая антисептика. б) Механическая
антисептика – это применение механических приемов по удалению из раны
нежизнеспособных тканей, что достигается путем проведения ПХО и ВХО,
а также путем вымывания содержимого раны пульсирующей струей
антисептика. г) Рана в конце хирургической обработки может быть промыта
1-процентным водным раствором хлоргекседина или 3-процентным
раствором перекиси водорода. д) Да, требуется. Для этого применяют
противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 МЕ, которую вводят по
Безредко, и противостолбнячный анатоксин в дозе 1,0 внутримышечно.
Задача № 2
. а) Проведена вторичная хирургическая обработка –
вскрытие гнойника, применена физическая антисептика. б) Физическая
антисептика – это применение различных видов дренажей, направленных на
удаление раневого содержимого, или применение физических способов
лечения (УФО, УВЧ, ультразвук), направленных на подавление микробов в
ран. в) Осмотерапия – это создание высокой осмотической среды в ране путем
применения гипертонических растворов хлористого натрия, глюкозы и других
препаратов для усиления раневой секреции и тем самым лучшего очищения
раны, снятия отека вокруг раны, улучшения кровообращения вокруг раны.
Задача № 3
. а) В подготовку больного к операции подключена
биологическая антисептика путем назначения вовнутрь антибиотика для
подавления микрофлоры в толстой кишке. б) Проводится неспецифическое
повышение иммунобиологической защиты организма путем переливания
плазмы и компонентов крови. в) Используется механическая антисептика
путем вымывания толстокишечного содержимого очистительными клизмами.
Ответы на тестовые задания
1 – б 2 – б 3 – в 4 – а 5 – д 6 – г 7 – в 8 – а 9 – б 10 – б
9. Практические навыки по теме:
1) Провести обработку рук дезинфицирующим раствором.
2) Уметь пользоваться стерильным инструментом при перевязке ран.
3) Извлечь из раны дренажную трубку или тампон.
4) Уметь ввести антисептик через дренаж и микроирригатор.
5) Осуществить набор инструментов для проведения ПХО ран.
6) Уметь составить схему активной и пассивной иммунобиологической
защиты от столбняка.
ЗАНЯТИЕ № 11
Тема: Итоговое занятие (коллоквиум № 1)
Студенты дома повторяют все вопросы по асептике и антисептике,
изученные на практических занятиях, отрабатывают практические навыки,
30
готовятся к сдаче коллоквиума. На занятии прием коллоквиума проходит
одновременно у студентов всей группы. Каждый студент получает блок,
состоящий из 10 вопросов по асептике и антисептике, которые разбирались
на предыдущих занятиях, и в течение 60 минут дает на них письменные
ответы. Преподаватель проверяет эти работы и оценивает их по
пятибалльной системе, за каждый правильный ответ выставляется 0,5 балла.
За правильные ответы по всем 10 вопросам студент получает 5 баллов.
ЗАНЯТИЕ № 12, 13
Тема: Десмургия
1. Введение. Термин «десмургия» происходит от двух греческих
слов – desmos (связь, повязка) и ergon (дело), означает учение о повязках и
является самостоятельным разделом общей хирургии. В этом разделе
изучаются разновидности тех или иных повязок, показания к их
применению, правильность наложения повязок. Без знания всего этого не
может быть оказана полноценная медицинская помощь пострадавшим и,
наоборот, хорошее наложение повязки является залогом успешного
лечения. Повязки имеют широкое применение почти во всех отраслях
клинической медицины, а в лечении ран составляют его основу.
2. Цель занятия. Студенты должны изучить не только общие
вопросы десмургии, но и практически отработать технику наложения
основных видов повязок на различные области тела больного.
Приобретенные знания и умение в наложении тех или иных повязок у
каждого студента оцениваются преподавателем зачетом в балльном
выражении (от 2 до 5 баллов).
3. Рекомендуемые учебные пособия.
Основная литература:
1) Гостищев, В. К. Руководство к практическим занятиям по общей
хирургии. – М., 1987. – С. 150–170.
2) Гостищев, В. К. Общая хирургия. – М., 2006. – С. 293–309.
3) Петров, С. В. Общая хирургия. – М., 2005. – С. 136–152.
Дополнительная литература:
1) Практикум по курсу общей хирургии / под ред. П. Н. Зубарева. –
СПб.: Фолиант, 2004. – С. 57–82.
2) Юрихин, А. П. Десмургия. – Л., 1984. – С. 3–69.
4. План самоподготовки. Студент по вышеуказанным учебным
пособиям самостоятельно изучает общие основы десмургии. При этом
обращает внимание на классификацию повязок, показания к их
применению, правила наложения повязок. После чего необходимо
приступить к отработке техники наложения различных видов бинтовых
повязок, лучше это делать вдвоем – друг на друге, осуществляя контроль
наложенной повязки.
31
5. Информационный блок. В учебниках «Общая хирургия»
В. К. Гостищева и С. В. Петрова имеются некоторые неточности, на
которые при изучении данной темы следует обратить внимание.
Замечания по учебнику В. К. Гостищева «Общая хирургия»:
Отдельной главы по десмургии в учебнике нет, этот раздел включен в 10-ю
главу – «Общие вопросы травматологии».
1) С. 293. Дается не совсем правильное определение повязки как
средства «длительного (что вовсе не обязательно) лечебного воздействия на
рану (это один из частных случаев, повязка применяется не только при ранах),
органы тела (если речь идет о внутренних органах тела, то они не
бинтуются)». Поэтому лучше придерживаться следующего определения
повязки: Повязка – это материал, наложенный на ту или иную часть тела с
лечебной целью. Нет классификации повязок по типам, видам и
разновидностям, а также по назначению. По типам различают повязки мягкие,
твердые и отвердевающие. По видам повязки могут быть разные, в
зависимости от применяемого материала. В группе мягкого типа повязок
выделяют бинтовые, пращевидные, косыночные, трубчатые, клеевые повязки.
Шинные повязки будут относиться к твердому типу, а гипсовые, желатиновые,
целлулоидные, пластмассовые – к отвердевающему типу повязок. Каждый вид
повязок имеет свои разновидности. На занятиях вы с ними ознакомитесь.
По назначению, т. е. в зависимости от лечебных целей, повязки
бывают: защитные, лекарственные, давящие, фиксирующие, повязки с
вытяжением, коррегирующие, окклюзионные, термоизолирующие. На
занятиях вы изучите назначение каждой повязки.
2) С. 299. «Безбинтовые повязки» – в этот раздел сгруппированы
косыночные, пращевидные, трубчатые и Т-образная повязки. Вряд ли
стоит обозначать этот раздел как «Безбинтовые повязки», т. к. праща
может быть наложена из бинта, кроме того, сам автор указывает, что Тобразная повязка может быть наложена из широкого бинта.
3) С. 305. Дается определение перевязки как лечебно- диагностического
мероприятия, применяемого в целях… Мы даем более простое определение
перевязки: это процесс смены одной повязки на другую. Иногда это сделать не
просто, врач должен умело снять прежнюю повязку, провести лечебные
манипуляции в ране, внести в рану соответствующие лекарственные препараты
и наложить новую повязку. Не всегда перевязки применяются только при
ранах, язвах, свищах. Имеются, например, корригирующие повязки, их тоже
периодически следует менять для придания большей коррекции.
Замечания по учебнику С. В. Петрова «Общая хирургия»:
1) С. 136. Определение повязки дается не совсем четкое, следует
придерживаться нашего определения (см. выше).
2) С. 136. В разделе, посвященном перевязке, содержание понятия
излагается на следующей – 137 странице.
32
3) С. 137. Третья строка снизу: «… так как еще не произошло
[склеивание] фибрином краев раны».
4) С. 137–140. Материал по перевязке ран – «показания»,
«манипуляции в ране» и т. д. – излагается слишком подробно.
Целесообразно было бы привести данный материал в разделе,
посвященном теме «Раны», т. к. студенты ее еще не изучили. Материал по
ранам автором излагается в следующей главе (№ 4).
5) С. 140. Классификация повязок дается только по трем признакам
(по виду перевязочного материала, по назначению, по способу фиксации) –
необходимо придерживаться изложения классификации повязок по типам,
видам и разновидностям (см. выше).
6) С. 144. Нет разделения косыночных повязок на большие и малые.
7) С. 144. Не описано наложение пращевидной повязки на лобно-
теменную область.
8) С. 146. Описание Т-образной повязки не дает представления о технике
ее наложения. На занятиях вы можете уточнить ее наложение с преподавателем.
В учебнике очень кратко представлен материал по технике
наложения повязок, больший акцент делается на рисунках. На занятиях с
преподавателем вы отработаете технику наложения различных повязок
6. Вопросы по изучаемой теме.
Эти вопросы включены в зачет.
1) Определение повязки.
2) Понятие о перевязке.
3) Составные части повязки.
4) Классификация повязок по типам, видам, разновидностям.
5) Правила бинтования.
6) Субъективные и объективные тесты контроля наложенной повязки.
7. Ситуационные задачи по изучаемой теме.
Задача № 1
. Женщина с 10-летним мальчиком пришла к Вам на
прием в связи с тем, что ребенка беспокоят боли в правом локтевом
суставе. Мальчику 6 часов назад по СМП была наложена повязка на
локтевой сустав по поводу инфицированной ссадины в проекции локтевого
отростка. При осмотре определяется легкая синюшность правого
предплечья и кисти, выбухание подкожных вен, не исчезающих при
поднятии руки кверху. Что случилось? Как помочь ребенку?
Задача № 2
. На прием пришел мужчина 40 лет, которого беспокоит
зуд в области левого предплечья. Три дня назад получил термический ожог
2-й степени. На ожоговую поверхность была наложена асептическая
повязка. При осмотре установлено, что повязка промокала желтоватосерым отделяемым, но в настоящее время она сухая, в виде корочки. Как
правильно снять повязку?
Задача № 3
. Вы – врач скорой помощи. Вас вызвали к больному с
проникающим ранением грудной клетки справа. Состояние пострадавшего
33
тяжелое. Он инстинктивно прикрывает рану рукой, наклонившись в
правую сторону. При осмотре раны отмечается засасывание воздуха через
нее в момент вдоха, а при выдохе воздух с шумом выходит из нее. Ваши
действия по оказанию первой медицинской помощи.
8. Контрольные тесты по изучаемой теме (необходимо выбрать
один правильный ответ).
1) Циркулярной называется повязка, последующие туры которой:
1) закрывают предыдущие на 1/2; 2) закрывают предыдущие на 2/3;
3) закрывают предыдущие полностью; 4) отстоят от предыдущих на
ширину бинта; 5) накладываются друг на друга по сходящемуся типу.
2) Ползучей (змеевидной) называется повязка, последующие туры
которой: 1) закрывают предыдущие на 1/2; 2) закрывают предыдущие на
2/3; 3) закрывают предыдущие полностью; 4) отстоят от предыдущих на
ширину бинта; 5) накладываются друг на друга по расходящемуся типу.
3) Укажите правило, которое должен соблюдать бинтующий:
1)
находиться позади больного, чтобы не дышать ему в лицо; 2) смотреть
на лицо больного и бинтовать; 3) смотреть только на бинтуемую часть
тела; 4) следить за действиями помощника и бинтовать; 5) смотреть на
лицо больного и бинтуемую часть тела.
4) Какое из указанных правил бинтования верно? 1) Катить бинт,
предварительно отмотав, брюшком к телу; 2) катить бинт без отматывания
брюшком к телу; 3) катить бинт, предварительно отмотав, спинкой к телу;
4) катить бинт без отматывания спинкой к телу; 5) раскатывать бинт по
телу большим и указательным пальцами.
5) Перевязочный материал должен удовлетворять требованиям,
кроме: 1) гигроскопичности; 2) эластичности; 3) возможности стерилизации
без потери качества; 4) раздражающего действия на ткани; 5) капиллярности.
6) Составными компонентами приготовления клеола могут быть
все, кроме: 1) этилового спирта; 2) хлоргексидина бикглюконата;
3) канифоли; 4) скипидара; 5) эфира.
7) Если липкий пластырь плохо приклеивается к коже, полоски его
протирают ваткой, смоченной: 1) первомуром; 2) хлоргексидином биклюконатом;
3) изотоническим раствором натрия хлорида; 4) эфиром; 5) раствором глюкозы.
8) Следует ли сбривать волосы с волосистых участков тела перед
наложением липкопластырной повязки? 1) Да; 2) нет.
34
9) Пращевидная повязка не применяется для удержания перевязочного
материала в области: 1) носа; 2) подмышечной ямки; 3) подбородка;
4) ушной раковины; 5) затылка.
10)Укажите один из существующих недостатков пращевидной
повязки: 1) сложна в исполнении; 2) требует большого расхода материала;
3) не создает герметичного закрытия ран; 4) применяется только при
незначительных повреждениях; 5) обременительна для больного.
Ответы к ситуационным задачам
Задача № 1
. Ребенку повязка наложена туго, сдавлены вены,
вследствие чего возникло нарушение венозного оттока. Необходимо
ослабить или сменить повязку.
Задача № 2
. Снять повязку необходимо, разрезав ее с противоположной
стороны от ожоговой раны. Присохшая повязка легче снимается после
смачивания ее 3-процентным раствором перекиси водорода.
Задача № 3.
Необходимо срочно наложить окклюзионную повязку в
момент выдоха. Кожа вокруг раны обрабатывается антисептиком, рана
прикрывается марлевой салфеткой, а сверху черепицеобразно накладывают
полоски лейкопластыря, которые заходят далеко за края салфетки и тем
самым создают герметичность для раны. При этом могут быть
использованы другие воздухонепроницаемые материалы.
Ответы на тестовые задания
1 – 3 2 – 4 3 – 5 4 – 4 5 – 4 6 – 2 7 – 4 8 – 1 9 – 4 10 – 3
9. Практические навыки по теме.
Студенты должны изучить технику наложения нижеследующих
повязок, которые будут фигурировать при сдаче «зачета».
Занятие № 11
1) Повязка на один глаз.
2) Повязка на оба глаза.
3) Восьмиобразная повязка на голову и шею.
4) Повязка «Уздечка».
5) Повязка «Чепец».
6) Узловая повязка при ранении височной артерии.
7) Колосовидная повязка на 1-й палец.
8) Спиральная повязка на все пальцы (без кончика пальца).
9) Повязка на все пальцы, включая и кончик пальца.
10)Крестообразная повязка на лучезапястный сустав и кисть.
11)Спиральная восходящая повязка на предплечье с перегибами.
12)Черепашья повязка на локтевой сустав (сходящаяся и расходящаяся).
13)Колосовидная повязка на плечевой сустав (восходящая и нисходящая).
35
14)Повязка Дезо.
15)Спиральная повязка на грудную клетку.
16)Повязка, поддерживающая молочную железу.
17)Повязка, поддерживающая обе молочные железы.
Занятие № 12
1) Спиральная повязка на живот.
2) Колосовидная повязка на паховую область.
3) Колосовидная повязка на обе паховые области.
4) Колосовидная повязка на тазобедренный сустав.
5) Т-образная повязка на промежность.
6) Черепашья повязка на коленный сустав.
7) Спиральная повязка с перегибами на голень.
8) Черепашья повязка на пятку.
9) Крестообразная повязка на голеностопный сустав.
10)Спиральная повязка на палец стопы.
11)Возвращающаяся повязка на стопу.
Студенты на практических занятиях друг на друге окончательно
отрабатывают технику наложения вышеуказанных повязок при соответствующей
консультации преподавателей.
ЗАНЯТИЕ № 14
Тема: Зачет по десмургии
Студенты дома снова повторяют все вопросы, изученные на
практических занятиях, отрабатывают окончательно весь перечень
повязок, готовятся к сдаче зачета по десмургии. Зачет проводится
индивидуально, дается два задания по наложению тех или иных повязок,
включенных в список для сдачи зачета. Дополнительно могут предлагаться
теоретические вопросы, которые были изучены на предыдущих
практических занятиях. При правильном наложении повязок с
соблюдением всех правил студенту выставляется 5 баллов. Занижение
баллов проводится при нарушении техники наложения повязок, незнании
правил бинтования, показаний к наложению данной повязки и др.
ЗАНЯТИЕ № 15
Тема: Местная анестезия
1. Введение. Тема «Местная анестезия» является составной частью
общей темы «Обезболивание» и в то же время она тесно связана с темой
«Хирургическая операция». Знание этой темы очень важно для студентов.
Помимо хирургов, которые обязаны владеть различными методами
местной анестезии, ее применение бывает необходимым в работе
36
эндоскопистов, окулистов, отоларингологов, гинекологов, травматологов и
врачей других специальностей. Владение техникой различных способов
местной анестезии особенно необходимо хирургу, работающему в
отдаленных местах, в небольших больницах, где по штату не
предусмотрен врач-анестезиолог. Местная анестезия особенно необходима
в военно-полевых условиях при оказании помощи раненым. Она широко
используется в работе хирурга в поликлиниках. Изучение и практическая
реализация этой темы тесно связана со знаниями, полученными на
кафедрах фармакологии, анатомии, топографической анатомии и
оперативной хирургии, т. к. для безопасного проведения местной
анестезии необходимо иметь представление о прохождении нервных
стволов, сосудов, о строении тканей, дозировке препаратов, методах
профилактики инфицирования и т. д.
2. Цель занятия. Студенты должны изучить материал по данной
теме, изложенный в рекомендуемых ниже учебных пособиях, приобрести
знания, которые им будут особенно нужны при работе хирургом в
поликлинике или в сельской местности. Студенты должны знать методы
проведения местной анестезии, уметь правильно решить вопрос о выборе
способа анестезии, кроме того, студент должен овладеть техникой
проведения поверхностной анестезии с использованием аэрозольных
препаратов или пульверизаторов.
3. Рекомендуемые учебные пособия.
Основная литература
:
1) Гостищев, В. К. Руководство к практическим занятиям по общей
хирургии. – М., 1987. – С. 33–46.
2) Гостищев, В. К. Общая хирургия. – М., 2006. – С. 78–94.
3) Лекция кафедры общей хирургии КемГМА по данной теме.
4) Петров, С. В. Общая хирургия. – М., 2005. – С. 341–352.
Дополнительная литература
:
1) Практикум по курсу общей хирургии / под ред. П. Н. Зубарева. –
СПб.: Фолиант, 2004. – С. 98–103.
4. План самоподготовки. Студент по вышеуказанным пособиям
(учебникам В. К. Гостищева или С. В. Петрова) самостоятельно изучает тему,
обращая внимание на способы проведения местной (поверхностной и
глубокой) анестезии, а также проводниковой анестезии, на выбор препаратов
и их дозировку для проведения анестезии, какие преимущества или
недостатки имеет местная анестезия. Обращается также особое внимание на
возможные осложнения при проведении местной анестезии, какие лечебные
мероприятия необходимо проводить при возникновении тех или иных
осложнений. Полученная информация сопоставляется с материалом,
изложенным в лекциях кафедры КемГМА по данной теме.
37
5. Информационный блок. В учебниках «Общая хирургия»
В. К. Гостищева и С. В. Петрова имеются некоторые неточности, на
которые при изучении данной темы следует обратить внимание.
Замечания по учебнику В. К. Гостищева «Общая хирургия»:
1) С. 86. Симптом Горнера (Хорнера) якобы связан с расширением зрачка,
в то время как триада Горнера – Клода Бернара указывает на птоз (опущение
века), миоз (сужение зрачка), энофтальм (западение глазного яблока).
2) С. 89. Указываются осложнения от проведения местного
обезболивания. Они могут быть связаны с аллергическими реакциями на
введение анестезирующего препарата и с передозировкой препарата, но не
представлены 3 степени интоксикации при передозировке местного анестетика
(например, новокаина): 1-я степень (легкая) проявляется вазомоторными
расстройствами (головокружение, бледность, холодный пот, общая слабость,
расширение зрачков, частый пульс, тошнота и др.); 2-я степень (средняя) –
имеются изменения со стороны ЦНС (резкое двигательное возбуждение,
чувство страха, галлюцинации, судороги, бред, рвота, учащение пульса,
нарушение дыхания); 3-я степень (тяжелая) сопровождается нарушением
функций жизненно важных органов (пульс становится малым и частым,
аритмия, а иногда, наоборот, редким, до 30 ударов в минуту; наблюдается
расширение зрачков, потеря сознания, дыхание становится прерывистым,
развивается паралич дыхательного центра и наступает смерть).
Замечания по учебнику С. В. Петрова «Общая хирургия»:
1) С. 341–342. Все местные анестетики подразделяются на две
большие группы: 1) сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами
(кокаин, новокаин, тетракаин, прокаин) и 2) амиды ксилидинового ряда
(лидокаин, тримекаин, бумекаин, бупивакаин). Следует обратить внимание
на это, т. к. в предыдущих учебных руководствах такового не было.
6. Вопросы по изучаемой теме.
Эти вопросы включены в коллоквиум.
1) Препараты для местного обезболивания (новокаин, тримекаин,
лидокаин). Характеристика.
2) Поверхностная анестезия. Методы проведения. Показания.
3) Местная инфильтрационная анестезия, способы проведения,
показания, 4-го периода течения.
4) Методика проведения местной анестезия по Вишневскому.
5) Проводниковая анестезия. Показания. Методика проведения
межреберной анестезии.
6) Внутривенная анестезия, методика проведения.
7) Местные и общие осложнения при местной анестезии.
8) Внутрикостная анестезия, техника проведения.
9) Спинномозговая анестезия. Методика проведения. Показания.
10)Перидуральная анестезия. Методика проведения. Показания.
38
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]