Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая хирургия. Методические указания для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям
.pdf
26)Осложнения в раннем послеоперационном периоде со стороны
сердечно-сосудистой системы. Профилактика.
27)Осложнения в раннем послеоперационном периоде со стороны
раны. Профилактика.
28)Осложнения в раннем послеоперационном периоде со стороны
системы дыхания. Профилактика.
29)Осложнения в раннем послеоперационном периоде со стороны
желудочно-кишечного тракта. Профилактика.
30)Профилактика паротита в раннем послеоперационном периоде.
7. Ситуационные задачи по изучаемой теме.
Задача № 1
. У больного П. 25 лет через 5 суток после операции
аппендектомии, выполненной по поводу острого флегмонозного аппендицита
повысилась температуры тела до 38° С, появились умеренные боли в области
послеоперационной раны. Объективно: общее состояние средней степени
тяжести, больной в сознании. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом.
Живот симметричный, принимает участие в акте дыхания, при пальпации
мягкий, умеренно болезненный в области ушитой послеоперационной раны. В
нижней трети шва имеется отечность, гиперемия кожных покровов, повышение
местной температуры, пальпация болезненна, выявляется симптомом флюктуации.
1) Какое осложнение у больного после операции? 2) Каковы методы
диагностики? 3)Какое лечение Вы предлагаете?
Задача № 2
. Больной Н. 69 лет поступил в хирургическое отделение
в плановом порядке на операцию герниопластики по поводу послеоперационной вентральной грыжи средних размеров.
Какие исследования следует выполнить больному перед операцией?
3адача №3
. У больного 82 лет после операции срединной лапаротомии,
резекции сегмента тонкой кишки, выполненной по поводу сегментарного
некроза кишечника, на 8-е сутки после операции при кашле асептическая
повязка на послеоперационной ране обильно промокла серозной жидкостью.
Какое осложнение возникло у больного? Какое тактическое решение следует
предпринять для устранения этого осложнения?
8. Контрольные тесты по изучаемой теме.
1) Какие операции относятся к категории срочных: 1) операции,
выполненные немедленно; 2) операции, выполненные в ближайшие часы
после поступления больного в хирургическое отделение; 3) операции,
выполненные в ближайшие дни после поступления; 4) операции,
выполненные в ближайшие 3–4 недели после установления диагноза;
5) операции, выполненные в ближайшие месяцы после установления
диагноза; 6) операции, выполненные в неограниченные сроки.
а) 1 б) 1 и 2 в) 3 и 4 г) 5 и 6 д) 2 и 3
49
2) По срочности выполнения различают операции: 1) немедленные;
2) экстренные; 3) срочные; 4) условно срочные; 5) отсроченные;
6) плановые; 7) условно плановые.
а) все б) 1, 3, 5 и 7 в) 2, 4 и 6 г) 2, 3 и 6 д) 2, 3, 5 и 7
3) Как называется операция, предпринимаемая одновременно по
поводу различных заболеваний? а) Радикальная; б) одномоментная;
в) синхронная; г) симультанная; д) атипичная.
4) Жизненные показания к операции возникают при следующих
ситуациях: 1) продолжающееся внутреннее кровотечение; 2) острые
гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости; 3) острые
воспалительные заболевания органов дыхания; 4) острые воспалительные
заболевания мочеполовых органов; 5) острые воспалительные заболевания
носоглотки; 6) острая кишечная непроходимость; 7) ущемленные грыжи.
а) 1, 3, 5 и 7 б) 2, 4 и 6 в) 1, 2, 6 и 7 г) 1, 2, 3 и 7 д) 2, 4, 5 и 6
5) Абсолютные показания к операции возникают при следующих
заболеваниях: 1) злокачественных новообразованиях ЖКТ; 2) добро-
качественных новообразованиях; 3) инфицированных поверхностных
ранах; 4) внутриорганных и внутриполостных абсцессах; 5) острых
нарушениях пассажа по мочеточнику за счет конкремента, не
разрешающихся консервативно; 6) обтурации протоков желез внутренней
секреции; 7) ущемленной грыже; 8) неущемленной грыже.
а) 1, 3, 5, 7 б) 2, 4, 6, 8 в) 1, 2, 3, 4 г) 5, 6, 7, 8 д) 1, 4, 5, 7
6) Относительные показания к операции возникают при следующих
заболеваниях: 1) неущемленных грыжах; 2) кишечной непроходимости;
3) варикозной болезни нижних конечностей; 4) доброкачественных
новообразованиях; 5) остром аппендиците; 6) влажной гангрене
конечности; 7) хронической язве желудка; 8) деполяризированном
язвенном стенозе привратника.
а) 1, 2, 3 и 4 б) 5, 6, 7 и 8 в) 1, 3, 4 и 7 г) 2, 5, 6 и 8 д) 1, 4, 7 и 8
7) Предоперационный период включает следующие этапы: 1) этап
диспансерного обследования больного; 2) догоспитальный этап предоперационной подготовки; 3) диагностический этап; 4) госпитальный этап
предоперационной подготовки; 5) этап непосредственной подготовки к
операции; 6) этап предоперационной подготовки в операционной.
а) 1, 2 и 4 б) 2 и 4 в) 1, 2, 4 и 6 г) 1, 3 и 5 д) 3 и 5
50
8) Послеоперационный период делится на: 1) бессознательный период –
время от момента окончания операции до прихода больного в сознание; 2)
период интенсивного наблюдения и лечения – время пребывания больного в
реанимационном отделении; 3) время лечения операционной раны; 4) ранний
послеоперационный период – время пребывания больного в стационаре после
операции; 5) поздний послеоперационный период – время от момента выписки
больного из стационара до восстановления трудоспособности или выхода на
инвалидность; 6) период пятилетней выживаемости после операции.
а) 1, 2 и 3 б) 4 и 5 в) 3, 5, 6 г) 4, 5, 6 д) все
9) Катаболическая фаза послеоперационного периода обусловлена:
1) заболеванием, по поводу которого выполнена операция; 2) комплексом
мероприятий, связанных с обезболиванием; 3) интенсивной инфузионной терапией;
4) тяжестью перенесенной операции; 5) функциональной перестройкой в связи с
характером перенесенной операции; 6) возникновением послеоперационных
осложнений; 7) распадом разрушенных во время операции тканей.
а) 1, 2, 3 б) 4, 5, 7 в) 1, 4, 6 г) 2, 3, 5 д) 1, 4, 7
10)Для белкового парентерального питания применяют: 1) желатиноль;
2) гемодез; 3) сбалансированные смеси аминокислот; 4) альбумин; 5) плазму;
6) цельную кровь; 7) гидрализаты белков; 8) кристаллоиды.
а) 3, 4, 7 б) 1, 2, 3 в) 5, 6, 7 г) 2, 7, 8 д) 1, 3, 5
Ответы к ситуационным задачам
Задача № 1.
У больного возникло нагноение послеоперационной
раны. С целью диагностики необходимо провести ревизию раны зондом,
при получении гноя – снятие швов и разведение краев раны, обработка гнойной
полости антисептиками с постановкой турунды с гипертоническим раствором.
Задача № 2.
Больной должен пройти следующие исследования:
1) Физикальные методы обследования.
2) Общий анализ крови.
3) Общий анализ мочи.
4) Биохимический анализ крови: общий белок, сахар, билирубин,
протромбиновый индекс, амилаза.
5) Группа крови, резус-фактор.
6) Коагулограмма.
7) ЭКГ.
8) Спирограмма.
Задача № 3.
У больного возникла эвентерация. Необходимо больного
транспортировать в операционную, под наркозом провести ревизию
операционной раны и повторно послойно ушить. Для профилактики
последующей эвентрации необходимо подкрепить ушитую послеоперационную
рану путем наложения шва Савельева – Савчука.
51
Ответы на тестовые задания
1 – б 2 – д 3 – г 4 – в 5 – д 6 – в 7 – д 8 – б 9 – б 10 – а
9. Практические навыки по теме:
Студент должен уметь:
1) Произвести физикальный осмотр больного.
2) Оценить функциональное состояние органов и систем пациента.
3) Провести физическую подготовку больного к операции.
4) Провести психологическую подготовку больного к операции.
5) Провести перевязку со сменой повязки и уметь снять кожные
послеоперационные швы.
ЗАНЯТИЕ № 18
Тема: Итоговое занятие (коллоквиум № 2)
Студенты накануне самостоятельно готовятся по всем вопросам
изученных тем, приходят на занятие и сдают коллоквиум по такой же
методике, как коллоквиум № 1.
ЗАНЯТИЕ № 19
Тема: Кровотечение. Временная и окончательная
остановка кровотечения. Лечение острой анемии
1. Введение. Кровотечение – одна из самых драматичных ситуаций
в медицине и поэтому занимает особое место в хирургии, да и в жизни
самого хирурга. Кровотечение – осложнение многих заболеваний и
повреждений, в том числе операционных. Продолжающееся кровотечение
представляет непосредственную угрозу жизни больного. При
кровотечении огромное значение имеет быстрота принятия решений и
оказания помощи. Умение хирурга справиться с кровотечением –
показатель его профессионализма.
В связи с ростом производственного, транспортного, бытового
травматизма приходится часто сталкиваться с наружными травматическими
кровотечениями. Кроме того, многие заболевания (язвенная болезнь, цирроз
печени, онкологические заболевания), а также травмы, осложняются
внутренними кровотечениями. Прогноз для жизни пациента во многом
зависит от правильной диагностики кровотечения, оценки степени
кровопотери и выбора метода окончательной остановки кровотечения.
2. Цель занятия. Изучить: клинику, диагностику наружных и
внутренних кровотечений; определение и классификацию кровотечений;
клинику, патофизиологические сдвиги и компенсаторные механизмы
острой кровопотери; методы определения количества потерянной крови;
критерии определения степени тяжести кровопотери; методы временной
52
остановки кровотечений, правила наложения жгута; методы
окончательной остановки кровотечений; лечение острой кровопотери.
3. Список литературы.
Основная литература
:
1) Гостищев, В. К. Руководство к практическим занятиям по общей
хирургии. – М., 1987. – С. 69–83.
2) Гостищев, В. К. Общая хирургия. – М., 2006. – С. 131–162.
3) Лекции кафедры по курсу общей хирургии.
4) Петров, С. В. Общая хирургия. – СПб., 2005. – С. 199–240.
Дополнительная литература
:
1) Горбашко, А. И. Диагностика и лечение кровопотери:
Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1982. – 224 с.
2) Практикум по курсу общей хирургии / под ред. П. Н. Зубарева. –
СПб.: Фолиант, 2004. – С. 83–97.
4. План самоподготовки. Изучение теоретического материала
проводится по основным источникам, лекции и дополнительной
литературе. Необходимо ответить на контрольные вопросы, решить
ситуационные задачи и тесты. Наметить неясные вопросы для разрешения
их на практическом занятии.
5. Информационный блок. В учебниках «Общая хирургия»
В. К. Гостищева и С. В. Петрова имеются некоторые неточности, на
которые при изучении данной темы следует обратить внимание.
Замечания по учебнику В. К. Гостищева «Общая хирургия»:
1) С. 131. Давая определение кровотечению, автор включил два
причинных фактора (повреждение сосуда и нарушение проницаемости
сосудистой стенки), что недостаточно, есть другие причины, поэтому
лучше придерживаться нашего определения: кровотечение –
прижизненное истечение крови из сосуда в ткани, во внешнюю среду или
какую-либо полость тела вследствие повреждения сосуда, нарушения
проницаемости сосудистой стенки или нарушения свертывания крови.
2) С. 131. Нет в классификации подразделения вторичных
кровотечений на ранние и поздние, хотя далее (с. 159) на это имеются
указания. В рубрику, посвященную кровотечениям, в зависимости от
причины целесообразно внести еще один пункт, связанный с заболеванием
сосудов: атеросклероз и гипертоническая болезнь, приводящие к
инсультам, или варикозное расширение вен, при котором порою
происходит вскрытие узлов и открывается кровотечение.
3) С. 144. Имеется изложение защитных компенсаторных реакций
при кровотечениях, но они не представлены в классификации Мура,
которой мы придерживаемся. Он выделяет 4 стадии: 1) дыхательная;
2) гемодинамическая; 3) репаративная; 4) регенеративная.
4) С. 145. Механизм спонтанного гемостаза представлен слишком
сложно, целесообразно его подразделить (как это делаем мы) на:
53
1) местные механические и биологические факторы и 2) общие изменения
в организме, направленные на активацию свертывающей системы крови и
повышение вязкости крови.
5) С. 147. Не указано время длительности нахождения жгута в
летний период (1,5–2 часа) и зимний период (1–1,5 часа).
6) С. 150. Не расписана методика пальцевого прижатия сосудов
(какое положение придается больному и конечности, не указана
топографо-анатомическая зона, каким пальцем, в каком направлении, к
какому костному образованию осуществляется прижатие артерий). На
рисунках это показано, а непосредственно на занятии вы с преподавателем
практически отработаете методику.
7) С. 157. Нет подразделения химических и биологических методов
окончательной остановки кровотечения, необходимо их разделять,
выделяя при этом в каждом разделе препараты местного и общего
резорбтивного действий. Кроме того, такие препараты, как гордокс,
контрикал, трасилол, используют скорее всего не для остановки
кровотечения, а для его профилактики.
8) С. 162. Нет целого раздела по комплексному лечению
кровотечения (вы можете изучить этот вопрос по учебнику С. В. Петрова).
Замечания по учебнику С. В. Петрова «Общая хирургия»:
1) С. 199. Автор дает определение кровотечению, включая
некоторые причинные факторы (но далеко не все указывается), поэтому
лучше придерживаться нашего определения кровотечения (см. выше).
2) С. 200. В анатомической классификации нет пункта по
смешанному кровотечению, а по механизму возникновения не хватает
пункта, связанного с заболеванием сосудов (см. выше), и не говорится о
коагулопатических кровотечениях.
3) С. 201. Не совсем правильно трактуется внутреннее скрытое
кровотечение, которое якобы проявляется клиническими признаками
(местными и общими). Мы считаем, что скрытое кровотечение не
проявляется клиническими признаками, а выявляется только лабораторными
исследованиями (анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь и т. д.) или
специальными методами исследования (ФГС, цистоскопия и т. д.).
4) С. 203, 240. Классификация кровотечений по объему представлена
по 4 степеням, мы придерживаемся классификации по 5 степеням: 1) малая –
0,5 л; 2) средняя – 0,5–1,0 л; 3) большая – 1,0–2,0 л; 4) массивная – 2,0–2,5 л;
5) смертельная – более 2,5 л. Компенсаторные механизмы при острой
кровопотере необходимо представлять по Муру (см. выше).
5) С. 206. В таблице 5-1 указываются сроки компенсации объема
кровопотери, якобы масса эритроцитов восполняется за 20–25 дней – это
не совсем так, при активизации эритропоэза количество эритроцитов
приходит к норме обычно через 2–3 месяца.
54
6) С. 219. При изложении спонтанного гемостаза при полном
повреждении сосуда говорится о вазоконстрикции. При этом не указывается
сокращение сосуда по длине, причем интима сокращается в большей степени,
чем мышечно-адвентициалный слой, на конце сосуда как бы образуется
«двойная покрышка», препятствующая кровотоку и создающая завихрения
кровотока на конце сосуда, что способствует образованию тромба.
7) С. 226. Подколенная артерия прижимается пальцами не к задней
поверхности большеберцовой кости, а к задней поверхности бедренной
кости, к межмыщелковому возвышению.
8) С. 227–228. Изложены не все правила наложения жгута, не
говорится о времени пребывания жгута на конечностях летом и зимой,
якобы туры жгута не надо накладывать один на другой. Если этого не
делать, то между турами образуются промежутки, в которых ущемляется
кожа. Поэтому туры жгута необходимо накладывать по типу спиральной
повязки. Не описаны осложнения, связанные с наложением жгута. Не
говорится о целесообразности предварительного проведения выше жгута
футлярной новокаиновой блокады при снятии жгута. Не излагается
методика наложения жгута при высоком отрыве конечности, когда, после
наложения на культю основного стягивающего тура, жгут перемещается на
туловище, где и фиксируется, таким образом предупреждается соскок
жгута с культиоторванной конечности.
6. Вопросы по изучаемой теме:
1) Определение кровотечения.
2) Определение кровоизлияния.
3) Определение гематомы.
4) Классификация кровотечений по виду поврежденного сосуда.
5) Типичные признаки артериального кровотечения.
6) Типичные признаки венозного кровотечения.
7) Типичные признаки капиллярного кровотечения.
8) Особенности паренхиматозного кровотечения.
9) Название кровотечений в полости: плевральную, брюшную,
сустав, сердечную сорочку.
10)Определение наружного кровотечения. Примеры.
11)Определение внутреннего кровотечения. Примеры.
12)Определение скрытого кровотечения. Примеры.
13)Классификация кровотечений по этиологическому принципу.
14)Классификация кровотечений по временному принципу.
15)Причины вторичных ранних кровотечений. Пример.
16)Причины вторичных поздних кровотечений. Пример.
17)Общие клинические симптомы кровопотери.
18)Факторы, определяющие тяжесть кровопотери.
19)Классификация острой кровопотери в зависимости от объема
утраченной крови (в литрах).
55
20)Частота сердечных сокращений при легкой, средней и тяжелой
степени кровопотери.
21)Уровень АД при легкой, средней и тяжелой степени кровопотери.
22)Уровень гемоглобина при легкой, средней и тяжелой степени кровопотери.
23)Количество эритроцитов периферической крови при легкой,
средней и тяжелой степени кровопотери.
24)Показатель гематокритного числа при легкой, средней и тяжелой
степени кровопотери.
25)Что такое гематокритное число?
26)Методы определения количества потерянной крови: визуальный,
гравитационный (весовой).
27)С какой целью используется индекс Альговера?
28)Диагностика кровотечения в плевральную полость.
29)Диагностика кровотечения в брюшную полость.
30)Диагностика гемартроза.
31)Диагностика желудочного кровотечения.
32)Диагностика продолжающегося внутреннего кровотечения.
33)Основные компенсаторные механизмы при острой кровопотере
(4 фазы по Муру).
34)Реакция сердечно-сосудистой системы на острую кровопотерю.
35)Реакция дыхательной системы на острую кровопотерю.
36)Изменение функции почек при острой кровопотере.
37)Изобразите схему микроциркуляторного русла, назовите составные части.
38)Понятие сладж-синдрома.
39)Понятие централизации кровообращения.
40)Негативные стороны централизации кровообращения.
41)Составить схему лечения больного с острой кровопотерей.
42)Препараты для восстановления ОЦК.
43)Препараты для восстановления кислородной емкости крови.
44)Методы временной остановки кровотечений.
45)Показания и относительные противопоказания к наложению жгута.
46)Правила наложения жгута на конечность.
47)Допустимая экспозиция наложения жгута в летнее и зимнее время.
48)Методика снятия жгута.
49)Методика наложения жгута при высоком отрыве верхней конечности.
50)Методика пальцевого прижатия сонной артерии.
51)Методика пальцевого прижатия подключичной артерии.
52)Методика пальцевого прижатия подмышечной артерии.
53)Методика пальцевого прижатия общей бедренной артерии.
54)Методика пальцевого прижатия брюшной аорты.
55)Показания и наложение давящей повязки, ее состав.
56)Методы временной остановки кровотечения, применяемые при операции.
57)Два способа остановки кровотечения из ран.
56
58)Два приема лигирования сосуда в ране.
59)Показания для перевязки сосуда на протяжении, недостатки метода.
60)Виды ручного сосудистого шва.
61)Способы восстановления кровообращения при дефекте артерии.
62)Механизм действия и использование низкой температуры для
остановки кровотечения.
63)Наложение жгута при высоком отрыве нижней конечности.
64)Механизм действия и методы использования высокой температуры
для профилактики и остановки кровотечения.
65)Механизмы спонтанного гемостаза при полном повреждении сосуда.
66)Две основные группы фармакологических препаратов для
окончательной остановки кровотечения.
67)Укажите препараты сосудосуживающего действия: адреналин,
тималин, мезатон, гидрокортизон.
68)Фармакологические препараты, усиливающие гемокоагуляционные
свойства крови.
69)Биологические препараты общего действия для окончательной
остановки кровотечения.
70)Биологические препараты и ткани, применяемые местно для
остановки кровотечения.
71)Способы остановки кровотечения через эндоскоп.
72)Сущность способа остановки кровотечения путем эмболизации артерии.
7. Ситуационные задачи по изучаемой теме.
Задача № 1.
У больного, выпрыгнувшего из окна 4-го этажа
психиатрической больницы, при лапаротомии обнаружен разрыв печени.
На диафрагмальной поверхности правой доли печени имеется рана
8 × 4 см и глубиной 6 см. Края раны неровные, обильно кровоточат. При
стягивании краев раны кетгутом последние прорезываются, края раны не
сближаются, кровотечение продолжается. Какой метод остановки
кровотечения нужно применить в данном случае?
Задача № 2
. Больному 20 лет произведена первичная хирургическая
обработка раны бедра, при которой проведена перевязка крупного ствола
мышечной артерии. Через 1,5 часа повязка обильно промокла кровью. Укажите
причину кровотечения и действия, необходимые для остановки кровотечения?
Задача № 3
. Бригада скорой помощи вызвана сотрудниками милиции,
обнаружившими в квартире молодую женщину без сознания с поперечными
резаными ранами передних поверхностей обоих предплечий. При осмотре:
сознание отсутствует, выраженная бледность кожных покровов, частота
пульса 130 ударов в минуту, пульс определяется только на сонной артерии,
АД 60/20 мм. рт. ст., из ран скудное поступление темной крови. На полу,
рядом с пострадавшей, обильное скопление темной крови.
57
а) Ваш диагноз? Укажите основные патогенетические аспекты данного
состояния. б) Основные лечебные мероприятия на догоспитальном и
госпитальном этапах.
8. Контрольные тесты по изучаемой теме (необходимо выбрать
один правильный ответ).
1) У пострадавшего с открытым переломом бедра после
обезболивания и инфузионной терапии началось обильное кровотечение из
раны. К какому виду кровотечения по времени возникновения следует его
отнести: а) первичному раннему; б) первичному позднему; в) вторичному
раннему; г) вторичному позднему; д) ни к какому из указанных.
2) Какие изменения в системе свертывания крови приводят к развитию
ДВС-синдрома? 1) Дефицит фактора VIII (антигемофильный глобулин);
2) значительное уменьшение тромбоцитов в крови; 3) формирование
массивного тромбоза в микроциркуляторном русле; 4) повышение в крови
уровня антикоагулянта вследствие их передозировки; 5) дефицит в крови
фибриногена вследствие его расхода на образование тромбов;
6) невозможность трансформации протромбина в тромбин из-за блокирования
II-й фазы системы свертывания крови; 7) отсутствие формирования
стабильного фибрина из-за дефекта фибрино-стабилизирующего (XIII-го)
фактора; 8) активация фибринолитических процессов.
а) 2, 4 и 5 б) 3, 5 и 8 в) 1, 6 и 7 г) 1, 2 и 5 д) 1, 4 и 8
3) При каких состояниях развивается ДВС-синдром: 1) при шоке; 2)
гипертоническом кризе; 3) гемофилии; 4) наличии ранних стадий
злокачественных опухолей; 5) распадающихся злокачественных опухолях;
6) хронических железодифецитных анемиях; 7) лейкозах; 8) больших
травматичных операциях; 9) сахарном диабете; 10) передозировке
антикоагулянтов прямого действия.
а) 1, 5, 7 и 8 б) 2, 3, 6 и 10 в) 4, 5, 7 и 9 г) 1, 3, 6 и 7 д) 2, 6, 9 и 10
4) Какие средства можно применять для остановки кровотечения
при ДВС-синдроме? 1) Лечение основного заболевания; 2) в/в введение
хлорида кальция; 3) в/в введение тромбина; 4) в/в введение
антикоагулянтов прямого действия; 5) перевязка и прошивание всех
мелких кровоточащих сосудов; 6) трансфузия консервированной крови;
7) трансфузия свежей крови; 8) введение антифибринолитеческих средств
(Э-аминокапроновая кислота); 9) трансфузия больших доз фибриногена;
10) перевод наркоза на более поверхностный уровень.
а) 2, 4, 7 и 9 б) 2, 3, 9 и 10 в) 1, 2, 5 и 6 г) 1, 5, 8 и 10 д) 1, 4, 7 и 8
5) Как на латинском языке называется кровохарканье?
а) haemoptoe
б) epistaxis в) thelorrhagia г) haematemesis д) haemotorax
58
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]