Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая хирургия. Методические указания для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям
.pdf
7. Ситуационные задачи по изучаемой теме.
Задача № 1.
В приемные покой доставлен больной 20 лет в состоянии
выраженного возбуждения и нервной дрожи. Он бледен, растерян. 45 минут
назад от воспламенения бензина на нем загорелась одежда, в результате
чего произошел циркулярный ожог обеих рук, передней поверхности
грудной клетки. Площадь глубоких ожогов составляет 7 %.
Определите общую площадь ожога, сформулируйте полный диагноз,
определите примерный прогноз у данного больного, используя индекс Франка.
Задача № 2.
В результате загорания и взрыва емкости с керосином
воспламенилась одежда на одном из рабочих. С помощью брезента пламя затушено.
Тлеющая одежда залита водой. Имеются ожоги лица, туловища, кистей. Состояние
пострадавшего быстро ухудшается, он заторможен, безучастен, пульс частый,
дыхание поверхностное. Чем объясняется тяжелое состояние больного? Какова
первая помощь на данном этапе? Как транспортировать больного?
Задача № 3
. Во время ремонта квартиры при длительном контакте с
раствором извести, у больного на следующий день образовались небольшие пузыри
на тыльной поверхности кистей. Каков диагноз поражения? Как оказывается первая
медицинская помощь при попадании на кожу химических веществ?
8. Контрольные тесты по изучаемой теме.
1) В зависимости от повреждающих факторов ожоги бывают:
1) термические; 2) химические; 3) электрические; 4) лучевые; 5) биологические;
6) травматические; 7) коагуляционные; 8) колликвационные.
а) 1, 2, 3 и 4 б) 5, 6, 7 и 8 в) 1, 3, 5 и 7 г) 2, 4, 6 и 8 д) 1, 4, 7 и 8
2) Какие существуют способы определения площади ожоговой
поверхности? а) Только «правило девяток»; б) только по ладони пострадавшего;
в) только по таблицам Постникова; г) только по очертаниям ожоговой
поверхности на миллиметровой бумаге; д) все перечисленные способы.
3) Каков индекс тяжести ожогового поражения (индекс Франка),
если общая площадь ожога составляет 30 %, из них 10 % – глубокие.
Кроме того, у пострадавшего имеется ожог дыхательных путей?
а) 50 б) 60 в) 70 г) 80 д) 90
4) Получен химический ожог неизвестной жидкостью. Окажите
первую помощь: а) промывание раствором соды; б) промывание раствором
уксусной кислоты; в) промывание проточной водой; г) наложение сухой
асептической повязки.
5) При каком индексе Франка прогноз ожога относительно благоприятный?
а) ≤ 30 ед.; б) 31–60 ед.; в) 61–90 ед.; г) > 90 ед.; д) не зависит от индекса Франка.
109
6) Как выполняется свободная кожная аутопластика?
1) Мобилизацией окружающих тканей и последующим обычным
ушиванием раны; 2) послабляющими разрезами для сопоставления краев
раны с последующим ушиванием; 3) кусочками кожи различных размеров
и толщины (способ Яценко – Ревердена, Яновича – Чайновского –
Дейвиса, Тирша, Лоусона – Краузе и др.); 4) Z-образным выкраиванием
краев кожных лоскутов; 5) расщепленным с помощью дерматома кожным
лоскутом; 6) сетчатым (перфорированным) расщепленным кожным лоскутом;
7) выкраиванием вращающегося языкообразного лоскута; 8) прямой пересадкой
кожного лоскута с отдаленных участков тела «итальянским» методом;
9) мигрирующим лоскутом; 10) стебельчатым лоскутом («филатовским
стеблем»).
а) 1, 3, 5, 7 и 9 б) 1, 2, 4, 7, 8, 9 и 10 в) 3, 5 и 6 г) 2, 4, 6, 8 и 10 д) 1, 3, 5, 6, 8 и 10
7) Какие ткани и органы могут считаться эксплантатами?
1) Взятые у донора и пересаженные ему же на симметричные места;
2) взятые у донора и пересаженные ему же в любое другое место; 3) взятые
у донора и пересаженные реципиенту одинакового генотипа (от близнеца
близнецу) на то же место; 4) взятые у донора и пересаженные реципиенту
одинакового генотипа (от близнеца близнецу) в другое место; 5) взятые у
донора и пересаженные реципиенту того же биологического вида, но
другого генотипа (от одного человека другому) в другое место; 7) взятые
из органа животного и пересаженные в аналогичный орган человеку;
8) взятые от животного и пересаженные человеку в другое место;
9) изготовленные из синтетического материала и пересаженные реципиенту.
а) только 9 б) 2, 4 и 6 в) 2, 4, 6 и 8 г) 5, 6, 7, 8 и 9 д) 7, 8 и 9
8) Клинические признаки выведения больного из состояния
ожогового шока: 1) уменьшение частоты пульса; 2) восстановление у
больного сознания; 3) нормализация АД; 4) купирование болевого
синдрома; 5) нормализация ЦВД; 6) появление адекватного диуреза.
а) 1, 3 и 5 б) 3, 5 и 6 в) 2, 4 и 6 г) 1, 2 и 4 д) 2, 3 и 4
9) Первыми клиническими проявлениями ожоговой токсемии
являются: 1) повышение утренней и вечерней температуры до 39–40° С;
2) появление устойчивого адекватного диуреза; 3) стихание болевого
синдрома; 4) анемия; 5) снижение ЦВД; 6) гипопротеинемия.
а) 2, 4 и 6 б) 1, 3 и 5 в) 1, 2 и 5 г) 2, 3 и 5 д) 1, 4 и 6
110
10)Для лечения глубоких ожогов используют следующие методы:
1) лечение под повязками с антибактериальными эмульсиями до полного
заживления ожоговой раны; 2) лечение с закрытием ожоговой поверхности
ежедневно меняющимися влажно-высыхающими повязками до эпителизации
ожогов; 3) раннее иссечение некротических тканей с немедленным
временным или постоянным закрытием раны; 4) традиционное лечение, как
при обычной инфицированной ране; 5) ампутация поврежденного сегмента
на раннем этапе для предупреждения развития ожоговой болезни;
6) спонтанное отторжение некротических тканей.
а) 1 и 2 б) 3 и 6 в) 4 и 5 г) 1 и 3 д) 2 и 3
Ответы к ситуационным задачам
Задача № 1
. Верхние конечности: 9 % × 2 = 18 %, передняя поверхность
грудной клетки = 18 %. Всего – 36 %. Термический ожог пламенем II, III-a-б,
IV-й степени верхних конечностей, передней поверхности грудной клетки.
Общей площадью 36 % (глубоких – 7 %). Ожоговая болезнь, тяжелый
ожоговый шок. ИФ = 50 (прогноз относительно благоприятный).
Задача № 2
. Тяжесть состояния больного обусловлена развитием
ожогового шока. На данном этапе больному необходимо провести
обезболивание, наложить защитную асептическую повязку, дать горячий
чай, щелочное питье. Транспортировка пострадавшего осуществляется под
нейролептаналгезией, с инфузионной терапией кровезаменителями
гемодинамического действия или растворами электролитов.
Задача № 3
. У пострадавшего химический ожог раствором извести 2й степени. При попадании на кожу химических веществ первоначально
необходимо смыть с поверхности кожи химическое вещество проточной
холодной водой в течение 20–30 минут. Затем можно осуществить
нейтрализацию химического вещества антидотом. В данном случае
раствор извести представляет собой щелочь, поэтому можно пораженную
поверхность промыть слабым раствором лимонной кислоты или столовым
уксусом. В завершении следует наложить асептическую повязку.
Ответы на тестовые задания
1 – а 2 – д 3 – г 4 – в, г 5 – б 6 – в 7 – а 8 – б 9 – д 10 – б
9. Практические навыки по теме:
1) Собрать анамнез, оценить жалобы и сформулировать примерный
диагноз согласно классификации ожогов и ожоговой болезни.
2) Перевязать больного и провести первичный туалет ожоговой
поверхности (раны).
3) Определить площадь ожога, используя «правило девяток» и
«правило ладони».
111
4) Определить глубину поражения, используя внешние признаки
поражения тканей, тесты на болевую чувствительность.
5) Определить тяжесть и возможный исход ожога, используя индекс Франка.
ЗАНЯТИЕ № 33
Тема: Отморожения
1. Введение. Холодовая травма является составной частью проблемы
«повреждения – травма». Значение этого повреждения важно для врача, т. к.
отморожения достаточно часто встречаются в клинической практике врача в
Сибирском регионе, где холодовая травма носит массовый характер в связи
с низкими температурами и требуют специальных знаний для оценки
тяжести поражения, объема необходимого лечения, начиная с оказания
первой помощи и заканчивая периодом реабилитации. Этот вопрос актуален
для студентов всех факультетов. Тема «Отморожения» имеет очень тесную
связь с другими разделами программы «Общей хирургии»: асептика и
антисептика, анестезиология и реанимация, десмургия, переливание крови и
кровезаменителей, инфекция в хирургии.
2. Цель занятия. Студент должен изучить общие вопросы по теме:
этиология, патогенез, клиника и лечение отморожений; уметь определять
степень поражения; знать правила оказания первой помощи; усвоить
практические навыки по теме занятия.
3. Рекомендуемые учебные пособия.
Основная литература
:
1) Гостищев, В. К. Руководство к практическим занятиям по общей
хирургии. – М., 1987. – С. 225–232.
2) Гостищев, В. К. Общая хирургия. – М., 2006. – С. 412–420.
3) Лекция кафедры общей хирургии КемГМА по данной теме.
4) Петров, С. В. Общая хирургия. – М., 2005. – С. 705–717.
Дополнительная литература:
1) Муразян, Р. И. Отморожения конечностей. – М., 1984.
4. План самоподготовки. Изучить этиологию, патогенез холодовой
травмы, классификацию, различные методы определения глубины
поражения, клиническую картину, принципы лечения. Знать причины
осложнений и методы их профилактики. Иметь представление об общей
холодовой травме (замерзании), стадиях ее течения и общих изменениях,
происходящих при этом в организме пострадавшего.
5. Информационный блок. В учебниках «Общая хирургия»
В. К. Гостищева и С. В. Петрова имеются некоторые неточности, на
которые при изучении данной темы следует обратить внимание.
112
Замечания по учебнику В. К. Гостищева «Общая хирургия»:
1) С. 417. При оказании медицинской помощи больному с отморожением
не следует проводить согревания отмороженных конечностей в ваннах. При
оказании первой медицинской помощи в настоящее время проводится
наложение термоизолирующей повязки на пораженные участки тела.
Замечания по учебнику С. В. Петрова «Общая хирургия»:
1) С. 705. Не точно дается определение отморожению. Следует
определять отморожение как местный парабиоз тканей вследствие их
глубокой гипотермии, разрешающийся (через ишемию) в восстановление
жизнеспособности тканей или их некроз.
2) С. 708. Классификация общих холодовых травм (замерзаний) дана
не точно. В России классическим вариантом считается классификация
А. В. Орлова (1951), уточненная В. А. Буковым (1977), в которой
различаются: 1) начальные симптомы (компенсаторная стадия) – ощущение
озноба, слабости, мышечная дрожь, одышка, тахикардия, повышение АД,
ректальная температура +35° С; 2) адинамическая стадия – сонливость,
слабость, адинамия, снижение тонуса мышц, ректальная температура +35–
30° С; 3)ступорозная стадия – вялость, угнетение сознания, урежение
частоты дыхания и ЧСС, увеличение тонуса мышц, расширение зрачка,
ректальная температура +29–25° С; 4) коматозная (судорожная) стадия –
отсутствие сознания, сужение зрачка, вялая их реакция на свет, напряжение
мышц, резкий тризм, редкое дыхание, сохранение пульса только на крупных
артериях, ректальная температура ниже +25° С.
3) С. 713. Согревания в ваннах при оказании первой помощи не
проводят, накладывают сразу асептическую термоизолирующую повязку
на пораженные участки тела.
6. Вопросы по изучаемой теме:
1) Отморожения: определение, периоды течения.
2) Классификация отморожений по глубине поражения.
3) Причины и факторы, способствующие отморожению.
4) Патогенез отморожений.
5) Симптомы и диагностика отморожений в дореактивном периоде.
6) Симптомы и диагностика отморожений в раннем реактивном периоде.
7) Первая помощь при отморожениях.
8) Лечение отморожений в дореактивном периоде.
9) Лечение отморожений в раннем реактивном периоде.
10)Какие операции применяются в позднем реактивном периоде отморожений?
11)Антикоагулянтно-дезагрегационая терапия при отморожениях.
12)Действие новокаиновых блокад и ганглиоблокаторов при отморожениях.
13)Обоснование длительной внутриартериальной инфузии лекарств
при отморожениях.
14)Составные части теплоизолирующей повязки, применяемой при
отморожении, механизм ее действия.
113
7. Ситуационные задачи по изучаемой теме.
Задача № 1.
В центр термотравмы поступил больной П. 30 лет из
районной больницы, где он в течение двух недель проходил лечение по
поводу отморожения обеих кистей. Объективно: пальцы кистей черного
цвета, уменьшены в объеме. Протекает мумификация на разных уровнях от
дистальных до проксимальных фаланг. Наметилась четкая линия
демаркации, по которой местами имеется умеренное гнойное отделяемое.
Сформулируйте полный диагноз? Какие операции возможны при
данном поражении?
Задача № 2.
Пострадавший длительное время в холодную влажную
погоду (при температуре –15° С) работал на улице в тесной обуви и
малоподвижном состоянии. Дома ночью повысилась температура тела,
почувствовал озноб, появились боли в стопах. Стопы приобрели багровосинюшную окраску, отекли, отек распространился до нижней трети
голени. На тыле стопы появились пузыри с мутным содержимым.
Чувствительность кожи пальцев и тыла стопы утратилась. Установите
диагноз? Изложите оказание первой медицинской помощи?
Задача № 3
. В отделение термической травмы машиной скорой
помощи доставлен больной М. 22 лет с жалобами на чувство онемения в
левой кисти. Из анамнеза выявлено, что больной в состоянии алкогольного
опьянения при температуре воздуха –27° С проспал на снегу без перчатки
на левой руке в течение одного часа. Объективно: больной находится в
состоянии алкогольного опьянения, самокритика снижена. Пальцы и кисть
левой руки бледные, холодные (снег на руке не тает). Мягкие ткани
регидные, движения в пальцах отсутствуют. Проба прокалывания иглой –
игла проходит в ткани с трудом, после извлечения иглы кровотечение
отсутствует. Все виды чувствительности на пальцах и кисти отсутствуют.
Пульс на лучевой артерии сохранен.
1) Сформулируйте диагноз.
2) Какие методы исследования необходимо провести?
3) Как оказывается первая помощь при отморожениях?
4) Какие лечебные мероприятия вы назначите больному?
8. Контрольные тесты.
1) Какова степень отморожения, если имеется некроз зернистого и
сосочкового слоев эпидермиса, а на коже появились пузыри с прозрачным
экссудатом? а) I-я степень; б) II-я степень; в) III-я степень; г) IV-я степень;
д) ни одна из степеней.
2) Какие зоны поражения различают при отморожениях III–IV-й
степени? 1) Зону поверхностного некроза; 2) зону тотального некроза; 3) зону
необратимых поверхностных изменений; 4) зону необратимых тотальных
изменений (в дальнейшем в этой зоне возникают трофические язвы и
изъязвляющиеся рубцы); 5) зону обратимых дегенеративных изменений
114
(место выбора ампутации после ликвидации отека); 6) зону восходящих
патологических процессов (невриты, эндартерииты, остеопорозы).
а) 1, 2 и 3 б) 4, 5 и 6 в) 1, 3 и 5 г) 2, 4 и 6 д) 2, 4, 5 и 6
3) В клиническом течении отморожений выделяют следующие
периоды: 1) ранний дореактивный; 2) поздний дореактивный; 3) дореактивный;
4) ранний реактивный; 5) поздний реактивный; 6) постреактивный.
а) 1, 2 и 3 б) 2, 3 и 4 в) 3, 4 и 5 г) 4, 5 и 6 д) 1, 3 и 5
4) Симптомы, характерные для дореактивного периода отморожений:
1) гиперемия кожи в месте отморожения; 2) образование пузырей;
3) парастезии; 4) головная боль; 5) боль в месте отморожения; 6) бледность
кожных покровов; 7) чувство онемения; 8) потеря чувствительности.
а) 1, 2, 3 и 4 б) 5, 6, 7 и 8 в) 1, 3, 5 и 7 г) 3, 5, 6, 7 и 8 д) 2, 4, 6 и 8
5) Каковы мероприятия при оказании первой помощи и дальнейшем
лечении больных с отморожением? 1) Обезболивание наркотическими
анальгетиками; 2) улучшение микроциркуляции; 3) антикоагулянтная
терапия; 4) футлярная блокада с новокаином и гепарином; 5) асептические
повязки со спиртом на пораженные участки тела.
а) только 1 б) 1 и 2 в) 1, 2 и 3 г) 1, 2, 3 и 4 д) все
6) Каковы симптомы позднего реактивного периода? 1) Увеличение
отека пораженной конечности; 2) уменьшение отека в формирующейся
зоне демаркации; 3) появление гнойных осложнений; 4) повышение
температуры до 39–40° С при отсутствии гнойных осложнений;
5) снижение температуры; 6) появление кровотечений из участков на
границе некроза и жизнеспособных тканей.
а) 1, 2 и 3 б) 4, 5 и 6 в) 2, 3 и 5 г) 1, 3 и 5 д) 2, 4 и 6
°
7) Какова степень замерзания, если температура тела 33–35
С, пульс
> 60 в минуту, АД 140/100, отмечаются жажда, озноб, скандированная речь,
кожные покровы бледные и цианотичные? а) Замерзание не подразделяется по
степеням; б) клиника не соответствует ни одной из степеней; в) адинамическая
форма; г) ступорозная стадия; д) судорожная стадия.
8) Какова степень замерзания, если температура тела 29–33
°
С,
пульс 40–60 в минуту, АД 90/60, движения скованны, сознание затемнено?
а) Замерзание не подразделяется по степеням; б) клиника не соответствует
ни одной из степеней; в) адинамическая форма; г) ступорозная стадия;
д) судорожная стадия.
115
9) Какова степень замерзания, если температура тела 25–29° С,
пульс < 40 в минуту, АД 60/0, у больного окоченение и тонические
судороги? а) Замерзание не подразделяется по степеням; б) клиника не
соответствует ни одной из степеней; в) адинамическая форма;
г) ступорозная стадия; д) судорожная стадия.
10)Лечение при замерзании складывается из следующих мероприятий:
1) горячей ванны с повышением температуры от 40 до 60° С в течение
2 часов; 2) горячего питья; 3) обильного и калорийного питания;
4) назначения хлорида кальция, антигистаминных препаратов; 5) назначения
антимикотических препаратов; 6) назначения сердечных средств; 7) назначения
диуретических средств; 8) назначения ненаркотических анальгетиков; 9) назначения
анаболических гормонов; 10) профилактики осложнений: бронхита,
пневмонии, отека легких, отека мозга, невритов, парезов и параличей.
а) 1, 2, 4, 6, 8, 10 б) 1, 2, 4, 6, 8, 10 в) 3, 5, 7, 9, 10 г) 1, 3, 5, 7, 8, 10 д) 1, 3, 5, 7, 8, 10
Ответы к ситуационным задачам
Задача № 1.
Диагноз: отморожение пальцев обеих кистей III–IV-й степени.
Поздний реактивный период. В позднем реактивном периоде проводят
некрэктомию по демаркационной линии. В последующем при заполнении
раны грануляционной тканью осуществляют аутодермопластику. Если в
рану выступает костный фрагмент, то проводят реампутацию. В
отдаленном периоде возможны реконструктивные операции.
Задача № 2
. Диагноз: отморожение стоп по типу «траншейной
стопы». При оказании медицинской помощи необходимо отмороженную
поверхность обработать антисептиком, наложить асептическую повязку,
ввести обезболивающие препараты, противовоспалительные средства,
назначить инфузионную терапию, направленную на улучшение кровоснабжения
стоп и профилактику тромбообразования.
Задача № 3.
1) Диагноз: отморожение левой кисти тяжелой степени,
дореактивный период. 2) Биохимический анализ крови для выявления
уровня креатинина, миоглобина, снижения глюкозы; тепловидение – для
выявления нарушения кровообращения в левой кисти; кожная термометрия.
3) Наложить термоизолирующую повязку, дать горячее питье, ввести
спазмолитики, анальгетики. 4) Поставить катетер в левую плечевую
артерию и провести внутриартериальную инфузию растворами реологической
направленности (спазмолитики, антикоагулянты, дезагреганты, анальгетики,
витамины, антибиотики). Выполнить футлярную новокаиновую блокаду на
плече. Провести симптоматическую терапию.
116
Ответы на тестовые задания
1 – б 2 – д 3 – в 4 – г 5 – д 6 – в 7 – в 8 – г 9 – д 10 – б
9. Практические навыки по теме:
1) Отличить дореактивную фазу отморожения от реактивной.
2) Оказать первую помощь при отморожении.
3) Определить степень отморожения в реактивном периоде.
4) Наложить термоизолирующую повязку.
ЗАНЯТИЕ № 34, 35
Тема: Методика исследования хирургического больного.
Курация хирургического больного
1. Введение. Основы исследования больных студенты получают на
кафедре пропедевтики внутренних болезней. На кафедре общей хирургии
схема обследования больного и написания истории болезни дополняется
особенностями, связанными с характером хирургических заболеваний и
травм. Как методика исследования больного, так и написание
академической истории болезни необходимы для обучения на
последующих клинических кафедрах и при работе врача-клинициста.
2. Цель занятия. Студент должен научиться ведению диалога с
больным для изучения жалоб, истории заболевания, истории жизни;
провести физикальное обследование по системам и изложить полученные
сведения в формате академической истории болезни с особенностями
данных о хирургическом больном.
3. Рекомендуемые учебные пособия.
Основная литература
:
1) Гостищев, В. К. Общая хирургия. – М., 2006. – С. 260–279.
2) Лекция кафедры общей хирургии КемГМА по данной теме.
3) Методические указания к практическим занятиям по общей
хирургии для студентов. – Кемерово, 1985.
4) Петров, С. В. Общая хирургия. – М., 2005. – С. 431–458.
5) Сырнев, В. В. Схема написания академической истории болезни. –
Кемерово, 2007. – 80 с.
Дополнительная литература
:
1) Дудкевич, Г. А. Методика исследования хирургических больных. – М., 1963.
2) Юмашев, Г. С. Травматология и ортопедия. – М., 1983. – С. 26–48.
4. План самоподготовки. Изучить теоретический материал темы по
указанным источникам, наметить неясные вопросы для разрешения их на
практическом занятии.
117
5. Информационный блок. Собеседование с пациентом, физикальное
обследование, дополнительные методы исследования проводятся с целью
заполнения академической истории по общепринятой схеме:
1) Паспортная часть.
2) Жалобы: сначала основные, затем по системам и прочие.
3) История настоящего заболевания.
4) История жизни.
5) Данные объективного исследования (физикального) по системам.
6) Местный статус – раздел выделяется, если патологический
процесс ограниченный, не «входит» в какую-либо систему (например:
паховая грыжа, варикозное расширение вен конечностей и т. п.).
7) Предварительный (вероятный) диагноз.
8) План дополнительных исследований и оценка их результатов.
9) План лечения больного.
10)Клинический диагноз. Показания и противопоказания к операции.
Юридические документы о согласии (несогласии) на методы лечения, на
информацию о болезни.
11)Дневник.
12)Эпикриз.
13)НИРС по заболеванию.
14)Литература по заболеванию.
Одной из особенностей истории болезни на хирургического больного
является наличие раздела «Местный статус», где отражаются последовательно:
данные осмотра, физикальных методов исследования, определения
специфических симптомов и данных дополнительного исследования.
Структура диагноза в современной медицине усложнилась. Диагноз –
врачебное заключение о сущности заболевания. К настоящему времени
заметно изменилась структура заболеваемости и смертности населения.
Стали чаще встречаться сочетания нескольких тяжелых болезней, особенно у
лиц пожилого и старческого возраста. В силу этого структура диагноза
расширена, введены новые понятия и термины. Существенно усилилась
функция диагноза в: 1) оценке структурно-функциональных повреждений;
2) влиянии патологического процесса на трудоспособность; 3) оценке его
угрозы для жизни и вероятности летального исхода; 4) определении меры
необходимости лечения в зависимости от активности патологического процесса
в данное время; 5) роли данного патологического процесса в танатогенезе.
Современное понятие «болезнь» связано с явлением полипатии, в
связи с чем диагностика каждого из заболеваний в этом неоднородном
патологическом процессе приобретает ряд особенностей и требует
применения новой терминологии по сравнению с периодом 90-х годов
прошлого столетия. Поэтому современная структура диагноза стала
сложной и включает в себя:
118
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]