Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая хирургия. Методические указания для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям
.pdf
11)Сущность футлярной и паранефральной новокаиновых блокад.
Показания.
12)Вагосимпатическая новокаиновая блокада (средства, техника
проведения, показания).
7. Ситуационные задачи по изучаемой теме.
Задача № 1.
В хирургическое отделение доставили больного Н., 67
лет, у которого после приема алкоголя возникла рвота «кофейной гущей».
Больной бледен, АД снизилось до 100/70 мм рт. ст. Установлен диагноз
желудочного кровотечения. Больному показано проведение ФГДС для
выявления источника кровотечения. Какой вид местного обезболивания
можно применить? Изложите методику проведения этой анестезии.
Задача № 2
. Во время дорожно-транспортного происшествия шофер
М., 30 лет, с силой был прижат к рулю. Доставлен машиной СМП в
дежурное травматологическое отделение. Больной с трудом дышал,
особенно трудно было сделать вдох, справа в передне-боковой области
отмечалась подкожная эмфизема. На рентгенограмме выявлен перелом
грудины и перелом 5, 6, 7 ребер справа по передне-аксилярной линии, в
подкожной клетчатке отмечается местами скопление газа. Какое местное
обезболивание показано и каким анестетиком? Изложите методику
проведения анестезии сломанных ребер.
Задача № 3.
В дежурное травмотделение по СМП поступила
женщина 56 лет с травматическим размозжением обеих стоп, разрывом
мочевого пузыря. Пациентка была сбита автомобилем, стопы попали под
колеса. Одновременно у нее установлена бронхиальная астма и
фолликулярная ангина. Больной предстоит операция на мочевом пузыре и
в зоне травмы обеих стоп. Какое обезболивание следует избрать для
проведения этих операций и дать обоснование?
8. Контрольные тесты по изучаемой теме (необходимо выбрать
один правильный ответ).
1) Назовите учение об обезболивании: а) фармакология;
б) гастроэнтерология; в) анестезиология; г) урология; д) реаниматология.
2) В обязанности врача анестезиолога не входит: а) подготовка больного
к операции; б) определение показаний к операции; в) выбор способа
обезболивания; г) проведение премедикации; д) проведение реанимации.
3) Знания по каким дисциплинам менее значимы в работе врача-
анестезиолога: а) нормальной физиологии; б) патофизиологии; в) биохимии;
г) неорганической химии; д) фармакологии.
4) Болевые ощущения не связаны с раздражением: а) нервных окончаний;
б) нервных стволов; в) спинного мозга; г) сосудов; д) головного мозга.
39
5) Какие факторы вызывают боль и не относятся к механическим
повреждениям: а) ушибы; б) лучевые поражения; в) раны; г) переломы; д)
разрывы.
6) Обезболивания можно достичь путем воздействия на:
а) нервные окончания; б) нервные стволы; в) нервные сплетения;
г) спинной и головной мозг; д) на все перечисленное.
7) Что из перечисленных групп относится к современным
анальгетикам: а) синтетические соединения; б) группа сульфаниламидов;
в) биохимические соединения; г) ненаркотические средства; д) все перечисленное.
8) Какие ситуации из перечисленных не требуют применения
обезболивающих препаратов: а) травматические повреждения (ушибы, раны,
переломы); б) повреждения физическими факторами (ожоги, отморожения);
в) гнойно-воспалительные заболевания (флегмона, остеомиелит и т. д.);
г) доброкачественные опухоли (липома, фиброма, папиллома и др.);
д) химические повреждения (ожоги кислотами и щелочами).
9) Как называется состояние, к которому приводит длительное
применение обезболивающих средств: а) психопатия; б) токсикомания;
в) наркомания; г) белая горячка; д) шизофрения.
10) Что из перечисленного относится к понятию «строгого» учета
использования наркотических средств: а) специальный лист назначения; б)
журнал учета расхода наркотических средств; в) строгое списание препарата;
г) запись в истории болезни о введении препарата; д) все перечисленное.
Ответы к ситуационным задачам
Задача № 1
. Для проведения ФГДС можно осуществить поверх-
ностную анестезию путем орошения зева и глотки анестезирующим
аэрозолем (можно применить 5-процентный раствор новокаина или 0,5процентный раствор дикаина путем смазывания или орошения).
Задача № 2.
Больному показано выполнение шейной вагосимпатической блокады 0,5-процентным раствором новокаина в количестве 40–
60 мл. Обезболивание сломанных ребер проводится путем выполнения
межреберной блокады. От места перелома ребер отступают несколько
сантиметров в сторону позвоночника и прокалывают иглой мягкие ткани
до ребра, при этом первоначально ткани инфильтрируют анестетиком.
Далее по ребру спускаются книзу, подводят иглу к нижнему краю ребра и
вводят 3–5 мл 1-процентного раствора новокаина. Затем вводят 2–3 мл 1процентного раствора новокаина по верхнему краю ребра. После чего иглу
извлекают. Аналогичную анестезию проводят и других сломанных ребер.
40
Задача № 3. Из-за наличия сопутствующих заболеваний ингаля-
ционный наркоз больному противопоказан. Из методов местной анестезии
целесообразно проведение спинномозговой или перидуральной анестезии,
которая позволит осуществить обезболивание органов малого таза и
нижних конечностей, возможно применение и внутривенного наркоза.
Ответы на тестовые задания
1 – в 2 – б 3 – г 4 – г 5 – б 6 – д 7 – г 8 – г 9 – в 10 – д
9. Практические навыки по теме:
1) Провести местную холодовую анестезию хлорэтилом.
2) Провести местную инфильтрационную анестезию поверхностных
мягких тканей.
3) Уметь провести проводниковую анестезию по Лукашевичу – Оберсту.
ЗАНЯТИЕ № 16
Тема: Общее обезболивание (наркоз)
1. Введение. Изучение теоретических основ анестезиологии и
усвоение определенного комплекса практических навыков важно не только
для врачей анестезиологов-реаниматологов, но и для всех врачей
хирургического профиля. В задачу врача анестезиолога входит выбор
показаний к тому или иному методу обезболивания у различных
контингентов больных, принимать участие в подготовке больных к
операции, проводить обезболивание во время операции и после нее. Все
эти вопросы решаются совместно с лечащим врачом. Наряду с этим
обезболивание осуществляют и при других видах деятельности, например,
при эндоскопических исследованиях, во время оказания первой помощи
при травмах, ожогах и т. д.
2. Цель занятия. Студент должен изучить современные виды
обезболивания, преимущества и недостатки каждого из них и в связи с этим
– показания и противопоказания к применению тех или иных видов общего
обезболивания, а также усвоить практические навыки по теме занятия.
3. Рекомендуемые учебные пособия.
Основная литература
:
1) Гостищев, В. К. Руководство к практическим занятиям по общей
хирургии. – М., 1987. – С. 46–64.
2) Гостищев, В. К. Общая хирургия. – М., 2006. – С. 94–118.
3) Лекция кафедры общей хирургии КемГМА по данной теме.
4) Петров, С. В. Общая хирургия. – М., 2005. – С. 319–340; 350–352; 364–382.
Дополнительная литература
:
1) Дарбинян, Т. М. Руководство по анестезиологии. – М., 1973.
41
4. План самоподготовки. Тема «Общее обезболивание» должна
быть изучена по вышеуказанным учебным пособиям. Необходимо обратить
внимание на способы проведения общего обезболивания, на механизм
действия наркотических веществ и мышечных релаксантов. Изучить
устройство современного наркозного аппарата, правил его эксплуатации,
подготовку больного к наркозу, проведение премедикации. Знать
клиническое течение наркоза, осложнения, их профилактику и лечение.
5. Информационный блок. В учебниках «Общая хирургия»
В. К. Гостищева и С. В. Петрова имеются некоторые неточности, на
которые при изучении данной темы следует обратить внимание.
Замечания по учебнику В. К. Гостищева «Общая хирургия»:
1) С. 74. Вместо привычного названия «закись азота» используется
«динитроген оксида», а «оксибутират натрия» называется «оксибатом
натрия» (с. 76).
2) С. 86. Симптом Горнера (Хорнера) якобы связан с расширением зрачка,
в то время как триада Горнера – Клода Бернара указывает на птоз (опущение
века), миоз (сужение зрачка), энофтальм (западение глазного яблока).
3) С. 95. Нет «молекулярной теории» наркоза Л. Полинга, по которой
анестетическое средство в водной среде образует микрокристаллы,
препятствующие распространению электрических колебаний.
4) С. 101. Автор подразделяет миорелаксанты на короткого,
среднего и длительного действия. Целесообразнее их подразделять по
механизму воздействия на: 1) антидеполяризующие и 2) деполяризующие
миорелаксанты. Что касается длительности воздействия миорелаксантов
–
она у разных препаратов может колебаться от нескольких минут до
нескольких часов.
5) С. 110. «Повреждение периферических нервов» не является
осложнением после наркоза (как указывает автор), это осложнение связано
с неправильным положением больного на операционном столе и может
проявляться не только под наркозом.
Замечания по учебнику С. В. Петрова «Общая хирургия»:
1) С. 327. Автор подчеркивает, что такие анестетики, как эфир и
хлороформ, практически уже не применяются и представляют лишь
исторический интерес. Поэтому в разделе о наркозах следует говорить о
применении жидких анестетиков (галотан, фторотан, метоксифлуран) и
газообразных анестетиков (закись азота, циклопропан), как это описывает
автор в своем учебнике. Применение эфира допустимо только при
отсутствии современных анестетиков.
2) С. 331. Выделение 3 фаз в стадии аналгезии (начало усыпления,
полная аналгезия и частичная амнезия, полная аналгезия и амнезия) для
студентов 2-го курса не обязательно.
42
3) С. 351–352. Автор излагает многие юридические вопросы по
взаимоотношению хирурга и анестезиолога на всех этапах лечения
больного, необходимо на это обратить серьезное внимание.
6. Вопросы по изучаемой теме.
Эти вопросы включены в коллоквиум.
1) Определение наркоза.
2) Механизм действия недеполяризующих миорелаксантов. Представители.
3) Жидкие анестетики: галотан, фторотан. Характеристика.
4) Газообразные анестетики: закись азота, циклопропан. Характеристика.
5) Три метода проведения ингаляционного наркоза, их характеристика.
6) Обследование и подготовка больного к наркозу.
7) Подготовка больного к наркозу накануне операции. Премедикация.
8) Клинические стадии наркоза.
9) Четыре уровня глубины наркоза в 3-й стадии.
10)Три этапа течения наркоза. Характеристика.
11)Осложнения во время наркоза (рвота, аспирация, регургитация).
12)Осложнения после наркоза со стороны лёгких, сердца.
13)Физиология нервно-мышечного синапса.
14)Как действуют деполяризующие миорелаксанты, представители.
15)Внутривенный наркоз. Методы проведения. Показания. Анестетики.
16)Основные части наркозного аппарата.
17)Классификация терминального состояния.
18)Признаки предагонии, агонии.
19)Признаки клинической и биологической смерти.
20)Показания и этапы искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).
21)ИВЛ «рот в рот», техника проведения, показания.
22)ИВЛ «рот в нос», техника проведения, показания.
23)Диагностика остановки сердца.
24)Пять основных методов сердечно-легочной реанимации.
25)Медикаментозная терапия при остановке сердца.
26)Электроимпульсная терапия (дефибриляция) при остановке сердца.
27)Техника проведения внутриартериального нагнетания крови при
остановке сердца. Механизм действия.
7. Ситуационные задачи по изучаемой теме.
Задача № 1.
Больной 50 лет, болеет язвенной болезнью желудка в
течение 10 лет. При фиброгастроскопии и биопсии язвы были выявлены
признаки метаплазии клеток. Больному показана операция – резекция
желудка. Из сопутствующих заболеваний у больного при обследовании
выявлен хронический бронхит, эмфизема легких.
Какой вид обезболивания является предпочтительным? Какое
осложнение возможно со стороны легких в посленаркозном периоде?
Задача № 2
. Больному 60 лет показана операция – вскрытие
подкожной флегмоны наружной поверхности средней трети левого плеча,
43
которая образовалась после неоднократных подкожных инъекций средств,
вводимых в связи с артериальной гипертензией. Из анамнеза установлено,
что ранее больному проводилась новокаиновая блокада по поводу
радикулита, при этом развилась аллергическая реакция в виде
«крапивницы» с падением АД до 90/60 мм рт. ст. После чего больной был
предупрежден о непереносимости новокаина.
Какое обезболивание предпочтительно больному? Необходима ли
больному премедикация, каким составом медикаментов?
Задача № 3.
Больной 30 лет, атлетического телосложения, ростом
1,8 м, весом 95 кг, попал в дорожно-транспортное происшествие, получил
вывих бедра. Под каким видом обезболивания целесообразно осуществить
вправление вывиха? Какие Вам известны основные осложнения при
проведении общего обезболивания?
8. Контрольные тесты по изучаемой теме (необходимо выбрать
один правильный ответ).
1) С позиций современной физиологии (возбуждение и торможение
ЦНС), на какие анатомические структуры ЦНС действует анестетик,
вызывая состояние наркотического сна: а) на подкорковые образования; б) на
кору головного мозга; в) на продолговатый мозг; г) на ретикулярную формацию;
д) на ретикулярную формацию, кору головного мозга, подкорковые образования.
2) Что из перечисленного не является компонентом для
ингаляционного наркоза: а) эфир; б) закись азота; в) фторотан; г) кетамин;
д) циклопропан.
3) Что из перечисленного не относится к клиническим стадиям
эфирного наркоза: а) адаптации; б) анальгезии; в) возбуждения;
г) хирургическая стадия; д) пробуждение.
4) Больной заторможен, отсутствует поверхностная болевая
чувствительность, тактильная чувствительность сохранена, какой
стадии наркоза это соответствует: а) первой; б) второй; в) первому
уровню второй стадии; г) стадии адаптации; д) всем выше перечисленным.
5) У больного отсутствует сознание, но отмечаются движения
конечностями, вскрикивание, частый пульс, АД повышено. Какой стадии
наркоза это соответствует: а) первой; б) второй; в) третей; г) четвертой;
д) всем перечисленным.
6) В третей, хирургической, стадии выделяют несколько уровней.
Укажите, какой уровень из перечисленных представляет опасность для
жизни: а) уровень движения глазных яблок; б) уровень роговичного
44
рефлекса; в) уровень диафрагмального дыхания; г) уровень расширения
зрачка; д) все перечисленное.
7) Компонентом для внутривенного наркоза не является: а) виадрил;
б) лидокаин; в) тиопентал натрия; г) кеталар; д) оксибутират натрия.
8) Какой из этапов не входит в последовательность проведения
наркоза: а) адаптация к анестетику; б) введение в наркоз; в) поддержание
наркоза; г) выведение из наркоза.
9) Укажите основные параметры контроля над проведением
наркоза: а) частота пульса; б) АД; в) частота дыхания; г) глубина наркоза;
д) все перечисленное.
10) При проведении интубационного наркоза возможны различные
осложнения, какое осложнение из перечисленных менее вероятно:
а) повреждение голосовых связок; б) интубация пищевода; в) интубация правого
бронха; г) гипостатическая пневмония; д) перегиб интубационной трубки.
Ответы к ситуационным задачам
Задача № 1
. 1) Предпочтение следует отдать эндотрахеальному наркозу
с применением миорелаксантов, т. к. планируется операция лапаротомии и
резекции желудка, требующая миорелаксации и управляемого дыхания. 2) В
посленаркозном периоде в связи с имеющимися заболеваниями со стороны
легких возможно развитие пневмонии, т. к. естественная вентиляция легких у
больного с эмфиземой ослаблена, могут развиваться застойные проявления в
нижних отделах легких. Поэтому больному после операции показано
заниматься лечебной дыхательной гимнастикой.
Задача № 2.
1) Больному с флегмоной плеча показано вскрытие под
внутривенным наркозом. 2) Премедикация больному показана в связи с
проведением наркоза и наличием аллергического фона на введение новокаина.
В состав премедикации, наряду с атропином и промедолом, необходимо
включить десенсибилизирующие средства (димедрол или пипольфен).
Задача № 3
. 1) Больному показан эндотрахеальный наркоз с
применением мышечных релаксантов короткого действия для преодоления
мышечной ретракции. 2) К основным осложнениям наркоза относятся:
рвота, аспирация, регургитация, западение языка; осложнения, связанные с
интубацией трахеи (травматические осложнения, неправильная позиция
интубационной трубки, перегиб интубационной трубки); осложнения со
стороны сердца (падение АД, нарушение ритма сердца, остановка сердца).
Ответы на тестовые задания
1 – а 2 – г 3 – а 4 – а 5 – б 6 – в 7 – б 8 – а 9 – д 10 – г
45
9. Практические навыки по теме:
1) Уметь провести непрямой массаж сердца на муляже.
2) Уметь провести искусственное дыхание «рот в рот» и «рот в нос» на муляже.
3) Оказание помощи больному при рвоте во время наркоза.
4) Измерение пульса, артериального давления и ЦВД во время наркоза.
5) Уметь вводить воздуховод во время наркоза.
6) Приготовление набора инструментов для проведения венесекции.
7) Проведение премедикации.
ЗАНЯТИЕ № 17
Тема: Предоперационный период. Хирургическая операция.
Послеоперационный период
1. Введение. Хирургическая операция – это важнейший этап в лечении
больного. Для максимального эффекта операции необходима квалифицированная
подготовка больного, а также не менее квалифицированное лечение больного в
послеоперационном периоде. Будущему врачу необходимо обладать знаниями,
позволяющими правильно поставить диагноз, определить показания к
операции, иметь представление о подготовке больного к операции в
предоперационном периоде, понимать суть хирургического вмешательства
и, соответственно, особенность ведения больного в послеоперационном
периоде, иметь представление о ранних и поздних послеоперационных
осложнениях, уметь их распознавать, знать меры их профилактики и лечения.
2. Цель занятия. Студент должен изучить виды операций.
Особенности ведения больных в предоперационном периоде, а также после
операции, научиться диагностировать послеоперационные осложнения,
знать методы их лечения.
3. Рекомендуемые учебные пособия.
Основная литература
:
1) Гостищев, В. К. Руководство к практическим занятиям по общей
хирургии. – М., 1987. – С. 130–146.
2) Гостищев, В. К. Общая хирургия. – М., 2006. – С. 223–259.
3) Лекция кафедры общей хирургии КемГМА по данной теме.
4) Петров, С. В. Общая хирургия. – М., 2005. – С. 383–430.
Дополнительная литература:
1) Практикум по курсу общей хирургии / под ред. П. Н. Зубарева. –
СПб.: Фолиант, 2004. – С. 104–114.
2) Хирургическая операция. Расстройства гомеостаза. Предоперационная
подготовка. Послеоперационный период / под ред. И. Я. Макшанова. –
Минск: Книжный Дом, 2002. – 413 с.
4. План самоподготовки. Изучение теоретического материала
проводится по основным учебникам и тексту лекции. Необходимо ответить
46
на контрольные вопросы, решить тестовые задания и ситуационные задачи;
пометить неясные вопросы для разрешения их на практическом занятии.
5. Информационный блок. В учебниках «Общая хирургия»
В. К. Гостищева и С. В. Петрова имеются некоторые неточности, на
которые при изучении данной темы следует обратить внимание.
Замечания по учебнику В. К. Гостищева
«Общая хирургия»:
1) С. 222. Дается понятие срочной операции, которая якобы
выполняется в ближайшие дни после поступления больного в клинику. Мы
относим срочную операцию к экстренным, а операции, которые выполняются
в ближайшие дни после госпитализации, обозначаем как отсроченные.
2) С. 226. Третий этап хирургической операции обозначен как
зашивание раны, что не всегда возможно, иногда рана дренируется с
частичным зашиванием или оставляется открытой (например – лапаростомия),
поэтому целесообразно третий этап обозначать как «завершение операции».
3) С. 227. Указывается на обработку кожи раствором йода – это
запрещено приказом МЗ РФ.
4) С. 234. В разделе «Подготовка к операции» отсутствует описание
медикаментозной седативной подготовки к операции, т. е. премедикации,
которая осуществляется накануне (вечером) и в день операции.
5) С. 249. Излагаются три фазы послеоперационного периода
(катаболическая, фаза обратного развития и анаболическая). Мы
придерживаемся классификации Мура, которая предусматривает 4 фазы:
1) адренокортикоидная – 2–4 дня; 2) фаза гормонального разрешения – от
4 до 7 дней; 3) фаза накопления мышечной силы; 4) фаза накопления жира.
6) С. 255. В разделе «Осложнения» не выделяются осложнения со
стороны раны (расхождение краев раны, эвентрация и др.).
Замечания по учебнику С. В. Петрова «Общая хирургия»:
1) С. 383. Предоперационный период автор обозначил как
«предоперационная подготовка» и разделил его на диагностический и
подготовительный. В результате получается «подготовка» –
«подготовительный этап» – не совсем удачное сочетание. Целесообразно
оставить название «Предоперационный период», а его подразделять на
диагностический и подготовительный этапы.
2) С. 387. Отмечается, что срочные операции выполняются не позднее
чем через 1–2 недели после госпитализации – мы эти операции определяем
как «отсроченные», а срочные операции – как «экстренные». Аналогичное
замечание относится к материалу о срочных операциях (с. 402).
3) С. 420. Автор в течение послеоперационного периода выделяет 3
физиологические фазы: катаболическая, фаза обратного развития и
анаболическая. Мы придерживаемся классификации Мура, в которой
выделяется 4 фазы.
4) С. 421. Клинические этапы послеоперационного периода автор делит
на 3 части: ранний (3–5 суток), поздний (2–3 недели) и отдаленный
47
(реабилитация, от третьей недели до 2–3 месяцев). Ограничивать тот или иной
этап такими временными сроками вряд ли целесообразно, у разных больных
они протекают по-своему. Мы считаем достаточным подразделять
послеоперационный период на 2 этапа: 1) ранний – от момента окончания
операции до выписки больного из стационара и 2) поздний – с момента выписки
из стационара до выздоровления больного или перевод его на инвалидность.
6. Вопросы по изучаемой теме:
1) Основные три группы исследований в предоперационном периоде.
2) Профилактика осложнений со стороны легких после операции.
3) Мероприятия в предоперационном периоде по профилактике
осложнений сердечно-сосудистой системы.
4) Мероприятия в предоперационном периоде по профилактике
инфекционных осложнений.
5) Мероприятия по подготовке больного накануне и в день операции.
6) Особенности мероприятий предоперационного периода при
срочных (экстренных) операциях.
7) Определение хирургической операции.
8) Классификация операций в зависимости от срока проведения с
момента поступления в клинику.
9) Классификация операций в зависимости от объема.
10)Классификация операций в зависимости от цели и этапности.
11)Этапы операции.
12)Сущность психологической подготовки к операции.
13)Параметры контроля над больным во время операции.
14)Определение послеоперационного периода.
15)Понятие о раннем и позднем послеоперационном периоде.
16)Периоды и фазы течения послеоперационного периода.
17)Тенденции биохимических показателей крови в катаболическую
фазу (фракции белка, глюкоза, мочевина, креатинин).
18)Функциональные отклонения в раннем послеоперационном
периоде со стороны сердечно-сосудистой системы.
19)Функциональные отклонения в раннем послеоперационном
периоде со стороны системы дыхания.
20)Функциональные сдвиги в раннем послеоперационном периоде со
стороны мочевыделительной системы.
21)Функциональные сдвиги в раннем послеоперационном периоде со
стороны желудочно-кишечного тракта.
22)Обязательные «параметры» контроля в раннем послеоперационном периоде.
23)Контроль функции органов дыхания в раннем послеоперационном периоде.
24)Контроль функции сердечно-сосудистой системы в раннем
послеоперационном периоде.
25)Контроль функции желудочно-кишечного тракта в раннем
послеоперационном периоде.
48
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]