Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая хирургия. Методические указания для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям
.pdf
Задача № 3. В стационар поступил больной с уточненным диагнозом:
первично открытый многооскольчатый перелом обеих костей левой голени
в средней трети.
Перечислите мероприятия первой помощи. Какой вид лечения
рациональнее применить?
8. Контрольные тесты по изучаемой теме (необходимо выбрать
один правильный ответ).
1) По суставному концу какого сегмента конечности обозначают
вывих в суставе: а) вышележащему; б) нижележащему.
2) Когда при травмах следует говорить о переломовывихе: а) при
переломе со смещением костных отломков; б) при переломе и
интерпозиции мышц между отломками; в) при переломе с вколачиванием
отломков; г) при вывихе одной кости и переломе другой; д) при вывихе и
переломе суставных и околосуставных отделов кости.
3) По этиологическому признаку к вывихам относят все
нижеуказанные, кроме: а) травматических; б) привычных; в) врожденных;
г) полных; д) патологических.
4) Исключите неверно указанный вид смещения костных отломков
при переломе: а) по длине; б) боковое; в) под углом; г) касательное; д) ротационное.
5) Верно ли, что источниками образования костной мозоли являются
клетки эндоста, каналов остеона, надкостницы и окружающей кость
соединительной ткани? Если да, то исключите неверно указанный слой
костной мозоли: а) параоссальный; б)периостальный; в) интермедиарный;
г) эндостальный; д) костно-мозговой.
6) Назовите симптом закрытого перелома кости: а) подкожная
эмфизема; б) патологическая подвижность; в) увеличение абсолютной
длины конечности; г) кровотечение; д) пружинящее сопротивление в
ближайшем суставе.
7) Укажите элемент первой помощи на месте происшествия
пострадавшему с переломом длинной трубчатой кости: а) использовать
шину Белера; б) обезболить место перелома; в) выполнить репозицию
отломков; г) иммобилизировать конечность транспортной шиной; д)
выполнить скелетное вытяжение.
8) Чего не следует делать для профилактики шока при переломе
крупной трубчатой кости в момент оказания первой помощи:
а) транспортную иммобилизацию конечности; б) репозицию отломков;
в) останавливать кровотечение; г) вводить анальгетики; д) все вышеуказанное.
99
9) Укажите шину, не предназначенную для транспортной иммобилизации:
а) пневматическая; б) Дитерихса; в) Белера; г) Крамера; д) сетчатая.
10)В какие средние сроки при переломах наблюдается образование
первичной костной мозоли: а) до 2 недель; б) 2–3 недели; в) 4–6 недель; г) 7–
8 недель; д) 9–10 недель.
Ответы к ситуационным задачам
Задача № 1
. Закрытый компрессионный перелом первого поясничного
позвонка. Необходимо по возможности ввести подкожно или внутримышечно
обезболивающие средства, провести транспортную иммобилизацию,
уложив пациентку на щит или носилки с твердым покрытием на спину,
подложив под поясничный отдел валик для создания поясничного
гиперлордоза, или на мягкие носилки в положении на животе с
подложенными под голову руками, и организовать доставку в ЛПУ.
Задача № 2
. У больного привычный вывих правого плеча. Необходимо
уточнить диагноз путем рентгенографии правого плечевого сустава и
немедленно под местной анестезией вправить вывих (используя, например,
метод Кохера) с последующей иммобилизацией конечности мягкой или
гипсовой повязкой сроком до 3 недель, провести рентген- контроль и
рекомендовать восстановительное лечение (массаж плечевого пояса
справа, ЛФК, магнитотерапия), при частых повторных вывихах показано
оперативное лечение.
Задача № 3. Перед проведением транспортной иммобилизации
шинами Крамера показано обработать края раны раствором антисептика и
наложить асептическую (гемостатическую) повязку, при наличии
признаков наружного кровотечения – наложение жгута и срочная
транспортировка в стационарное травматологическое отделение для
проведения ПХО раны (перелома), завершая её дренированием и
наложением глухого шва (перевод открытого перелома в закрытый),
стабилизация перелома аппаратом внешней фиксации по методу
Г. А. Илизарова. При первично-открытом переломе, как правило,
требуется профилактика инфекционных осложнений с использованием
длительной внутриартериальной инфузии антисептиков, средств,
улучшающих регионарное кровообращение и микроциркуляцию.
Ответы на тестовые задания
1 – б 2 – д 3 – г 4 – г 5 – д 6 – б 7 – г 8 – б 9 – в 10 – в
100
9. Практические навыки по теме:
1) Собрать анамнез: жалобы, механизм травмы, выявить достоверные
признаки перелома.
2) Интерпретировать рентгенограммы с повреждением костей и суставов.
3) При обследовании пострадавшего с переломами и переломо-
вывихами костей уметь исключить повреждение магистральных сосудов,
нервов конечностей, ткани легкого, мочевого пузыря и прямой кишки.
4) Оказать ПМП при переломах и вывихах различной локализации
и осуществить транспортировку больного.
5) Провести местную анестезию места перелома и вывиха.
6) Наложить гипсовую повязку и собрать набор инструментов для
проведения скелетного вытяжения.
7) Вправить вывих плеча, бедра, нижней челюсти.
ЗАНЯТИЕ № 31
Тема: Раны. Столбняк
1. Введение. Учение о ранах представляет собой теоретическую
основу хирургии и является краеугольным камнем травматологии. Рана
(vulnus) – это открытое повреждение, сопровождающееся нарушением
целостности покровных тканей (кожи или слизистой) и глублежащих
тканей и органов, вызванное физическим или механическим воздействием.
Раны имеются у большинства хирургических больных, и от эффективности
их лечения зависит исход раневого процесса и трудоспособность пациента.
С полным основанием можно утверждать, что лечение ран – одна из
основных проблем любой хирургической специальности, интерес к учению
о ранах и раневом процессе не иссякает, оно постоянно меняется и
совершенствуется вместе с развитием медицины, биологии и технических
наук. Появление лазера, ультразвука, применение вакуумной и
гидровакумной обработки ран, новых способов дренирования,
современных антибактериальных и иммунных препаратов изменили
возможности использования активной хирургической тактики при ранах,
поставили вопрос о более раннем ее закрытии швами или полноценной
пластикой покрова, что резко сокращает сроки лечения и улучшает
функциональные результаты.
Основными задачами оказания первой медицинской помощи (ПМП)
пострадавшим с ранами являются: остановка кровотечения; поддержание
асептичности покрова вокруг раны; перевод открытого повреждения в
закрытое путем наложения асептической (или гемостатической) повязки;
адресная эвакуация для проведения хирургической обработки раны и
восстановительного лечения.
2. Цель занятия. Получить современное представление о ране и
раневой инфекции: изучить классификацию, основные клинические признаки
101
ран, особенности методики обследования больных с ранами различных
локализаций, течение раневого процесса, виды заживления, а также ознакомиться
с принципами оказания первой медицинской помощи, профилактикой
осложнений и современными методами общего и местного лечения ран.
3. Рекомендуемые учебные пособия.
Основная литература
:
1) Гостищев, В. К. Руководство к практическим занятиям по
общей хирургии. – М., 1987. – С. 200–216.
2) Гостищев, В. К. Общая хирургия. – М., 2006. – С. 332–362;
3) Лекция кафедры общей хирургии КемГМА по данной теме.
4) Петров, С. В. Общая хирургия. – М., 2006. – С. 151–198.
Дополнительная литература:
1) Практикум по курсу общей хирургии / под ред. П. Н. Зубарева. –
СПб.– 2004. – С. 21–35.
2) Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред.
М. И. Кузина и Б. М. Костюченок. Изд. 2-е перераб. и доп. – М.:
Медицина, 1990. – 592 с.
4. План самоподготовки. Тема «Раны» должна быть изучена по
вышеуказанным учебным пособиям. Необходимо тщательно изучить
классификацию ран для правильной формулировки диагнозов, уточнить
особенности обследования больных с ранами. Обратить особое внимание
на приемы, позволяющие исключить (или заподозрить) проникающий
характер ранения, возможные осложнения при них. Понимать, почему
важно выполнить первичную хирургическую обработку в первые 6 часов
после ранения и обязательно дренировать, особенно гнойные раны. Иметь
представление о взаимосвязи между фазами течения раневого процесса и
лечением ран, об основных приемах оказания первой помощи, проведении
специфической и неспецифической профилактики столбняка. Иметь
представление о вторичной хирургической обработке ран, цели и задачи ее
выполнения, из каких элементов она складывается.
5. Информационный блок. В учебниках «Общая хирургия»
В. К. Гостищева и С. В. Петрова имеются некоторые неточности, на
которые при изучении данной темы следует обратить внимание.
Замечания по учебнику В. К. Гостищева «Общая хирургия»:
1) С. 332. В п. I и II классификации отмечено, что все случайные раны
инфицированны, мы придерживаемся той точки зрения, что в зависимости от
степени развития раневой микрофлоры они могут быть бактериально
загрязненными, инфицированными и гнойными (М. И. Кузин и др., 1990).
С. 333. В п. V указывается, что в зависимости от воздействующих факторов
ранения могут быть «неосложненные и осложненные», но при одновременном
действии разных травмирующих агентов любые повреждения, в том числе и
открытые (раны), относят к комбинированным, а отравленные и укушенные
раны – к специфическим, но не осложненным.
102
2) С. 350. Описываются показания и этапы ВХО раны – «при
наличии признаков гнойного воспаления <…> вскрываются затеки,
карманы <…>, абсцессы», при этом, автор относит ее к поздней ПХО, что
вносит разночтение в цели этих вмешательств: ПХО направлена на
предупреждение развития инфекции в ране, а ВХО проводится в заведомо
инфицированной ране и направлена на ликвидацию острого
нагноительного процесса и на предупреждение его генерализации.
Замечания по учебнику С. В. Петрова «Общая хирургия»:
1) С. 153. Следует уточнить определение раны – это не «всякое
механическое повреждение», а открытое, сопровождающееся нарушением
целостности покровных тканей (кожи и слизистой) на всю их толщу, что
отличает ее от экскориации (ссадины), при этом возможно повреждение
глубже расположенных тканей и органов.
2) С. 162. В зависимости от степени инфицированности автор
выделяет свежеинфицированные раны, клинически значимее выделять
бактериально загрязненные и инфицированные.
3) С. 164. Допущена неточность при определении проникающего
ранения сустава: необходимо обнаружить повреждение синовиальной
оболочки, а не капсулы.
4) С. 185. Указано, что после «иссечения краев, стенок и дна <…>
рана становится стерильной», на наш взгляд – рана может стать
бактериально менее загрязненной или асептической.
6. Вопросы по изучаемой теме.
Эти вопросы включены в коллоквиум.
1) Определение и три достоверных признака раны.
2) Классификация ран в зависимости от причины, ранящего
«орудия», характера дефекта, «инфицированности» и отношения к полостям
тела. Четыре вида специфических ран.
3) Признаки проникающего ранения грудной клетки и брюшной полости.
4) Классификация раневого процесса по Н. Т. Руфанову и М. И. Кузину,
их характеристика.
5) Условия заживления раны первичным и вторичным натяжением.
6) Определение и пять этапов (элементов) первичной и вторичной
хирургической обработки раны. Три вида заживления ран, их характеристика.
7) Первичные и вторичные швы, понятие, виды, показания и
противопоказания к наложению.
8) Местное и общее лечение гнойных ран в зависимости от фазы
течения раневого процесса.
9) Специфическая профилактика столбняка у непривитых и
привитых ранее. Неспецифическая профилактика столбняка.
7. Ситуационные задачи по изучаемой теме.
Задача № 1. Вас попросили оказать первую помощь молодому мужчине,
который полчаса назад упал с мотоцикла. На наружной поверхности правой
103
голени имеется обширная ушибленно-рваная рана размером 6 × 4 см,
загрязненная песком и сухой травой. В Вашем распоряжении автомобильная
аптечка. Какой объем помощи Вы окажете пострадавшему?
Задача № 2. В приемный покой пришел пострадавший со слепой
колото-резаной раной левого плеча. Ранение получил ножом 4 дня тому
назад. В области раны размером 1 × 3 см определяются припухлость, болезненность. Из раны выделяется скудное сукровично-гнойное отделяемое.
Хирург приемного покоя произвел тщательный туалет раны, туго
тампонировал ее тампоном, смоченным гипертоническим раствором натрия
хлорида, наложил повязку. Пациенту проведена экстренная специфическая
профилактика столбняка. Какая ошибка допущена хирургом?
Задача № 3. В участковую больницу доставлен мальчик, которого
полчаса назад укусила змея. Ребенок вялый, сонлив, жалуется на боли в
правой стопе. На тыле стопы имеются две точечные раны с кровоизлиянием в их области и выраженным отеком. Ваши действия?
8. Контрольные тесты по изучаемой теме (необходимо выбрать
один правильный ответ).
1) Чем обусловливается степень зияния раны: а) глубиной повреждения;
б) повреждением нервных стволов; в) повреждением фасций; г) повреждением
мышц и сухожилий; д) направлением эластических волокон кожи.
2) Микробы в рану при первичном инфицировании попадают:
а) с пинцета при перевязке, при хирургической обработке; б) со скальпеля;
в) с рук хирурга; г) с кожи раненого; д) с шовного материала.
3) Какая рана заживает быстрее других: а) резаная; б) рубленая;
в) укушенная; г) ушибленная; д) размозженная.
4) Через какое время микробы в ране обычно начинают проявлять
свою активность: а) 1–4 часа; б) 6–8 часов; в)10–12 часов; г) 14–18 часов; д) 24 часа.
5) В огнестрельной ране различают все зоны повреждения, кроме:
а) зоны раневого канала; б) зоны молекулярного сотрясения; в) зоны
кровоизлияния; г) зоны первичного некроза; д) зоны парабиоза.
6) Рану ушибленную от раны рубленой отличает все, кроме:
а) наличия кровоподтека по краю раны; б) разной глубины повреждения;
в) наличия размозженных тканей; г) нарушения целости нервных стволов;
д) менее выраженного кровотечения.
104
7) Под первичной хирургической обработкой раны следует понимать:
а) иссечение краев и дна раны; б) вскрытие карманов и затеков;
в) удаление гнойного отделяемого; г) иссечение краев, стенок и дна раны;
д) промывание раны антисептиком; гемостаз.
8) Дном раны является кость. Как произвести первичную
хирургическую обработку раны: а) иссечь надкостницу; б) выскоблить
острой ложечкой кость; в) снять верхний слой надкостницы; г) трепанировать
кость; д) иссечь только края и стенки раны.
9) Первично-отсроченный шов накладывают на рану в сроки:
а) 3–4-й день; б) 5–6-й день; в) 8–15-й день; г) сразу после первичной хирургической
обработки; д) 20–30-й день.
10)Имеют место разные виды заживления ран, кроме: а) первичного;
б) под струпом; в) повторного; г) вторичного; д) отсроченного.
Ответы к ситуационным задачам
Задача № 1. После дачи обезболивающих из раны осторожно удаляются видимые на глаз инородные тела. Кожу вокруг раны необходимо
обработать 3-процентным спиртовым раствором йода и наложить на
голень стерильную бинтовую (спиральную с перегибом бинта) повязку.
После этого надо организовать доставку пострадавшего в лечебное
учреждение, где возможно оказание квалифицированной помощи.
Промывать водой или вытирать рану перед наложением повязки не
следует. Профилактика столбняка проводится обязательно.
Задача № 2. Ошибка состоит в том, что рана была туго (!) тампонирована, что, несомненно, препятствует оттоку раневого содержимого.
3адача № 3. Пострадавшему выше места укуса необходимо безотлагательно наложить жгут в целях создания венозного застоя (пережатие
артерий недопустимо!). В место укуса и внутримышечно в межлопаточную
область вводят по 10 мл поливалентной антитоксической противозмеиной
сыворотки. Яд из ран можно отсосать кровососной банкой или, в крайнем
случае, ртом, а иногда место укуса даже иссекают. Следует создать покой
для пораженной конечности на 3–4 дня. Целесообразно выполнить циркулярную новокаиновую блокаду места укуса 0,5-процентным раствором
новокаина с 0,1–0,2 мл 0,1-процентного раствора адреналина, а также
внутривенно ввести 5 мл 10-процентного раствора кальция хлорида.
Кроме того, назначаются симптоматические средства: гидрокортизон,
обезболивающие, аналептики, антибиотики.
Ответы на тестовые задания
1 – д 2 – г 3 – а 4 – б 5 – в 6 – д 7 – г 8 – д 9 – а 10 – в
105
9. Практические навыки по теме:
1) Оказать ПМП при ранении любой локализации и осуществить
транспортировку больного.
2) Уметь провести активно-пассивную профилактику столбняка
3) Осуществить перевязку больного с чистой и гнойной раной.
4) Провести обработку окружающих рану покровов тела
антисептическими средствами.
5) Уметь по клиническим признакам определить фазы раневого
процесса и вид заживления раны;
6) Уметь выявлять признаки раневой инфекции и определять
оптимальные способы дренирования ран.
7) Осуществлять снятие кожных швов и удаление дренажей.
ЗАНЯТИЕ № 32
Тема: Ожоги. Электротравма
1. Введение. Ожоги и электротравма являются составной частью
проблемы «повреждения – травма». Значение этих повреждений важно для
врача, поскольку ожоги и электротравма достаточно часто встречаются в
клинической практике, требуют специальных знаний для оценки тяжести
поражения, объема необходимого лечения, начиная с оказания первой
помощи и заканчивая периодом реабилитации. Этот вопрос актуален для
студентов всех факультетов. Известно, что наиболее неблагоприятные
результаты лечения данного вида травмы отмечаются в педиатрии и
геронтологии. Тема «Ожоги. Электротравма» имеет очень тесную связь с
другими разделами программы «Общей хирургии»: асептика и
антисептика, анестезиология и реанимация, десмургия, переливание крови
и кровезаменителей, инфекция в хирургии.
2. Цель занятия. Студент должен изучить общие вопросы по теме:
этиология, патогенез, клиника, лечение ожогов (ЭПКЛ). Изучить правила
оказания первой помощи, уметь определять площадь и степень поражения.
Иметь представление о периодах ожоговой болезни и усвоить практические
навыки по теме занятия.
3. Рекомендуемые учебные пособия.
Основная литература
:
1) Гостищев, В. К. Руководство к практическим занятиям по общей
хирургии. – М., 1987. – С. 216–225.
2) Гостищев, В. К. Общая хирургия. – М., 2006. – С. 126, 129, 398–413.
3) Лекция кафедры общей хирургии КемГМА по данной теме.
4) Петров, С. В. Общая хирургия. – М., 2005. – С. 663–705; 717–721.
Дополнительная литература
:
1) Парамонов, Б. А. Ожоги. – СПб., 2000. – 480 с.
106
4. План самоподготовки. По вышеуказанным учебным пособиям
студенту необходимо изучить этиологию, патогенез ожогов и
электротравмы, их классификацию, различные методы определения
площади поражения, клиническую картину, принципы лечения. Знать
причины осложнений и методы их профилактики. Иметь представление об
ожоговой болезни, стадиях ее течения и общих изменениях, происходящих
при этом в организме пострадавшего. В завершении изучения решить
предлагаемые ниже ситуационные задачи и тесты.
5. Информационный блок. В учебниках «Общая хирургия»
В. К. Гостищева и С. В. Петрова имеются некоторые неточности, на
которые при изучении данной темы следует обратить внимание.
Замечания по учебнику В. К. Гостищева «Общая хирургия»:
1) С. 400–401. Классификация ожогов по глубине поражения дана
неточно, в III степени. Правильным следует считать, что при ожогах III-а
степени поражаются эпидермис с частичным поражением верхушек
ростковой зоны, а при ожогах III-б степени поражается вся дерма до
подкожной жировой клетчатки.
2) С. 401. При расчете индекса Франка, определяющего тяжесть поражения
и прогноз течения ожоговой болезни, не учтено поражение дыхательных путей,
при наличии которого к общей сумме добавляется 30 единиц.
Замечания по учебнику С. В. Петрова «Общая хирургия»:
1) С. 665. Классификация ожогов по глубине поражения дана
неточно, в III степени (см. выше).
2) С. 667. При определении площади ожогов по методу Б. Н. Постникова
марля не используется, а только стерильный полиэтилен или целлофан.
3) С. 675. При расчете индекса Франка (как и у Гостищева В. К.) не
учтено поражение дыхательных путей, при наличии которого к общей
сумме добавляется 30 единиц.
4) С. 678–679. Ожоговый шок классифицируется по степени
тяжести: легкий, тяжелый и крайне тяжелый. Следует считать ожоговый
шок I-й степени «легким», ожоговый шок II-й степени – «тяжелым», а
ожоговый шок III-й степени – «крайне тяжелым».
5) С. 686. При проведении первичной обработки ожоговой раны не
указано, что она проводится только после выведения больного из шока и
под обезболиванием.
6) С. 698–699. Описывается лечение больного, находящегося в
ожоговом шоке, и не приводится формула расчета инфузионной терапии.
Она представлена в разделе, посвященном лечению ожоговой токсемии
(с. 699), хотя уместнее ее поместить в раздел о лечении ожогового шока,
т. к. речь идет о расчете объема инфузионной терапии в первые сутки,
когда и проявляется ожоговый шок.
107
6. Вопросы по изучаемой теме:
1) Определение ожогов. Классификация по этиологии, глубине
поражения, обстоятельствам происхождения и тяжести поражения.
2) Классификация ожогов по клиническим признакам (по Вишневскому).
3) Глубина ожогов по тестам на болевую чувствительность.
4) Клиническая характеристика поверхностных ожогов.
5) Клиническая характеристика глубоких ожогов.
6) Сущность правила «девяток» для определения площади поражения.
7) Правило «ладони» в определении площади ожога.
5) Определение площади ожога по Постникову.
6) Какие факторы отражаются в формулировке диагноза ожога?
10)Тяжесть ожога по индексу Франка. Прогноз.
11)Признаки ожога верхних дыхательных путей.
12)При какой площади и глубине ожога развивается ожоговая болезнь.
13)Периоды ожоговой болезни, их длительность.
14)Особенности ожогового шока.
15)Лечение ожогового шока (перечислить лечебные мероприятия).
16)Причины ожоговой токсемии, ее клинические проявления,
лабораторные тесты.
17)Причины септикотоксемии, ее клинические проявления и осложнения.
18)Способы эфферентной терапии, патогенетически обоснованные
во II и III-м периодах ожоговой болезни.
19)Первая медицинская помощь при термических ожогах.
20)Первая медицинская помощь при химических ожогах.
21)Понятие о первичном туалете ожоговой поверхности (раны).
22)Сущность закрытого метода лечения ожогов, показания.
23)Преимущества открытого метода лечения ожога.
24)Варианты открытого метода лечения ожогов.
25)Три способа некрэктомий при глубоких ожогах.
26)Какую операцию проводят при циркулярных глубоких ожогах
конечностей, груди и шеи?
27)Чем и для сего осуществляют временное закрытие ожоговой раны?
28)Чем закрывают ожоговые раны окончательно?
29)Способы свободной кожной аутопластики.
30)Способы несвободной кожной аутопластики.
31)Электротравма: этиология, патогенез, клиническая картина.
32)Первая помощь и лечение электротравмы.
33)Классификация трансплантатов и операций в зависимости от
вида трансплантата.
34)Перечислите достижения хирургии за последние 10–20 лет,
известные Вам.
108
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]