Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Нарушения психического развития в детском возрасте. Учебное пособие
.pdf
81
со стороны высших регуляторных систем, с другой — в результате
первичной незрелости самих аффективных процессов, их нестойкости,
лабильности, быстрой пресыщаемсти и т.д.
Особенности клинико-психологической картины органического
инфантилизма в значительной мере связаны с преобладающим фоном
настроения. У детей с повышенным эйфорическим настроением
преобладают импульсивность и психомоторная расторможенность, внешне
имитирующие детскую жизнерадостность и непосредственность.
Характерна неспособность к волевому усилию и систематической
деятельности. На уроках эти дети непоседливы, не подчиняются
требованиям дисциплины, в ответ на замечания легко дают обещание
исправиться, но тут же об этом забывают. В беседе открыто и легко
высказывают отрицательное отношение к учебе, не смущаясь, говорят, что
учиться неинтересно и трудно, что они хотели бы гулять или играть.
Для детей другой группы — с преобладанием, пониженного
настроения — характерна склонность к робости, боязливости, страхам.
Этот эмоциональный фон, а также всегда сопутствующие
церебрастенические расстройства препятствуют формированию
активности, инициативы, самостоятельности. И у этих детей преобладают
игровые интересы. Они с трудом привыкают к школе и детскому
коллективу, однако на уроках ведут себя более правильно. Нередко они
тяжело переживают свою школьную несостоятельность. Возникающие
невротические образования еще более тормозят развитие их
самостоятельности, активности и личности в целом (Белопольская Н.Л.,
Лебединский В. В., 1976).
Клиническая картина ЗПР церебрально-органического генеза часто
имеет свои добавочные особенности, связанные со спецификой этиологии
и патогенеза поражения мозга.
82
Известный русский невропатолог и дефектолог Г.И. Россолимо
настоятельно предлагал изучать во время обследования взгляд ребенка:
«Чаще смотрите в глаза ребенку» – говорил он.
Дети с ЗПР, как правило, не имеют сколько-нибудь заметных
отклоненений со стороны физического развития, стигм дизэмбриогенеза.
Взгляд такого ребенка может быть беспокойным настороженным, но он не
бывает тупым, бессмысленным. Ребенок способен обнаруживать во время
обследования испуг растерянность с ним бывает трудно наладить контакт.
Задача состоит в том, чтобы внимательно проанализировать его
психическое состояние и разобраться в неблагоприятна факторах, которые
могли явиться причиной поведения, внешне напоминающего поведение
умственно отсталого ребенка.
Особо следует выделить детей с так называемой микросоциальной
запущенностью. Эти дети имеют недостаточный уровень развития
навыков, умений и знаний на фоне полноценной нервной системы из-за
длительного нахождения в условиях дефицита информации не только
интеллектуальной, но и очень часто эмоциональной. Неблагоприятные
условия воспитания (при хроническом алкоголизме родителей, в условиях
безнадзорности к т. д.) обусловливают замедленное формирование
коммуникативно-познавательной активности детей в раннем возрасте.
Л. С. Выготский неоднократно подчеркивал, что процесс
формирования психики ребенка определяется социальной ситуацией
развития, под которой понимается отношение между ребенком и
окружающей его социальной действительностью. В неблагополучных
семьях ребенок испытывает дефицит общения. Эта проблема со всей
остротой встает в школьном возрасте в связи со школьной адаптацией. При
сохранном интеллекте эти дети не могут самостоятельно организовывать
свою деятельность: испытывают трудности в планировании и вычленении
ее этапов, им недоступна адекватная оценка результатов. Отмечается
83
выраженное нарушение внимания, импульсивность, отсутствие
заинтересованности в улучшении своих показателей. Особую трудность
вызывают задания, когда необходимо их выполнять по словесной
инструкции.
Психологическая помощь детям с нарушениями в развитии не
должна ограничиваться только консультированием психокоррекционными
занятиями.
Эффективность психологической помощи в значительной степени
зависит от воздействий на социально-психологическую среду, которая
окружает ребенка с проблемами в развитии. Это воздействие успешно
осуществляется в форме психологического сопровождения.
4.2. Поврежденное развитие
Деменция (слабоумие) – стойкий ущерб или прогрессирующий
распад уже развитого до определенной степени интеллекта, памяти,
критики, эмоционально – личностной сферы в результате органического
поражения головного мозга.
В МКБ-10 кодируется как F02.8 Деменция при других
заболеваниях, классифицируемых с других разделах; F03 Деменция
неуточненная.
В отличие от врожденной умственной отсталости интеллектуальная
недостаточность при деменции возникает после трех лет, когда уже
имеется определенная морфо – функциональная сформированность
психики. Распад психической деятельности начинается после периода
нормального развития.
Интеллектуальная недостаточность может прогрессировать, с
нарастанием дефекта. Структура интеллектуальной недостаточности
характеризуется неравномерностью различных познавательных функций в
84
отличие от олигофрении. Выраженное нарушение одних функций
сочетается с большей или меньшей сохранностью других.
Психологический анализ органической деменции с точки зрения
дизонтогенеза представляется наиболее сложным. В структуре
поврежденного развития будут иметь место явления стойкого, часто
необратимого регресса ряда функций. Выступает ряд и других
закономерностей поврежденного развития. Так, более позднее время
поражения определяет парциальность повреждения отдельных корковых и,
как правило, подкорковых функций, нарушая корково-подкорковые
взаимодействия. В зависимости от возраста заболевания могут повреждаться функции как с более коротким, так и с более длительным периодом
развития, при этом более онтогенетически молодые функции
одновременно повреждаются и задерживаются в своем развитии.
Первичный дефект связан с различной локализацией повреждения.
Однако очень часто наблюдается вовлечение в патологический процесс
лобных долей из-за повреждения подкорковых систем (Гуревич М.О.,
1932) вследствие их хрупкости, сензитивности в детском возрасте.
Характер вторичных дефектов обусловлен спецификой первичного
поражения, а также недоразвитием систем, как функционально связанных
с поврежденными, так и более молодых, в фило- и онтогенезе. Основные
координаты недоразвития направлены преимущественно «снизу вверх» (от
поврежденной частной функции — к регуляторной, от поврежденных
подкорковых образований - к коре, прежде всего лобной). В нарушении
межфункциональных взаимодействий наблюдается распад иерархических
связей с явлениями изоляции, в первую очередь расторможением
подкорковых функций, обусловливающих массивность
энцефалопатической симптоматики, патологию влечений. Выраженность
персевераций также свидетельствует о нарушении регуляторных систем.
85
Элементы асинхронии развития проявляются в ретардации
формирования высших психических функции. Повреждение, возникшее в
детском возрасте, приводит также к сочетанию явлений регресса со
стойкой фиксацией функций на более ранних этапах развития.
Деменция проявляется в первую очередь в виде утраты поздно
приобретенных навыков и чем моложе ребенок, тем больше сходства
приобретенного слабоумия с врожденным (олигофренический плюс).
По данным И.К. Шаца (2002) из различных классификаций
приобретенного слабоумия наибольшее практическое значение в детской
психиатрии имеет классификация деменций на основе
психопатологических особенностей, связанных с вызвавшими их
заболеваниями, а именно подразделение на органическую,
эпилептическую и шизофреническую деменцию.
Органическая деменция возникает как результат органического
поражения головного мозга инфекционного, травматического,
токсического и другого генеза, а также как следствие текущего
органического заболевания голодного мозга (наследственнодегенеративные заболевания, нейроревматизм, токсоплазмоз и др.).
При этой форме деменций интеллектуальная недостаточность
сопровождается характерными аффективными и волевыми нарушениями.
Структура клинических проявлений органической деменций зависит
от возраста, в котором началось заболевание. У детей раннего и
дошкольного возраста отмечается распад имевшихся навыков речи,
действий с предметами, реже ходьбы и опрятности. Резко страдают
побуждения к деятельности. Нередко отмечаются равнодушие больных к
близким, апатия, двигательная заторможенность или, напротив, бесцельное
двигательное возбуждение. У детей школьного возраста выявляется резкое
нарушение работоспособности, критического осмысления ситуации и
собственного состояния, отмечаются расстройства мышления в виде
86
грубого нарушения процессов обобщения, резко выражена
недостаточность концентрации внимания; имеются расстройства памяти.
Характерны психопатоподобные расстройства. Часто преобладает
эйфорический фон настроения с одновременной психической
ригидностью, иногда с расторможением грубых влечений
(прожорливость, сексуальность и др.).
Особенности посттравматической деменций в детском возрасте:
черепно-мозговые травмы в детском возрасте встречаются относительно
часто, составляя до 30% от общего числа травм у детей. По данным
особенно часты они в трех возрастных периодах: от 1 года до 2 лет, от 6 до
7 лет и в подростковом периоде. В детском возрасте преобладают
закрытые травмы черепа.
Травматическое слабоумие характеризуется снижением
интеллектуальной деятельности, вызванным не только недостаточностью
осмысления и сообразительности, но и нарушение активности,
инициативы, расстройством внимания и памяти. В некоторых случаях:
нередко выражены амнестическая афазия и другие формы расстройства
речи. Эти состояния встречаются главным образом после травматических
повреждений в раннем детском возрасте.
Наиболее тяжелые черепно-мозговые травмы иногда
сопровождаются развитием так называемой децеребрационной
ригидности, в результате чего полностью отсутствуют реакции на
окружающее, понимание происходящего, речевой контакт и осознанные
действия, хотя сознание частично сохранено. При децеребрационной
ригидности происходят растормаживание низших влечений, резкое
повышение тонуса мышц конечностей, которые резко согнуты в коленях и
локтевых суставах и притянуты к туловищу. Такое стояние требует
интенсивного лечения. Если не наступает летальный исход, в дальнейшем,
87
как правило, развивается органический синдром с выраженным
слабоумием.
Отностительно тяжелые последствия, главным образом в форме
умственной отсталости с разной степенью глубины психического
недоразвития, возможны при черепно-мозговых травмах (даже средней
тяжести), перенесенных в возрасте до 3 лет. Вместе с тем ряд авторов
отмечают тенденцию к быстрому обратному развитию психических
расстройств у детей дошкольного и школьного возраста после
относительно тяжелых черепно-мозговых травм, что связано с высокими
компенсаторными возможностями детского мозга.
Особенности постинфекционных деменции у детей:
психические нарушения встречаются не только при инфекциях
центральной нервной системы, но и при многих общих детских инфекциях
(грипп, малярия, скарлатина, корь и т.п.). Последствия инфекционных
нарушений, как правило, бывают неспецифическими. У взрослых они
практически не встречаются, а у детей наблюдаются редко, причем
психопатологические особенности, динамика постинфекционных
изменений зависят не столько от вредоносного фактора, его этиологии,
массивности и остроты действия, сколько от возраста, в котором ребенок
перенес поражение.
По особенностям клиники и динамики можно выделить две формы
деменции у детей. Одна из них представляет собой следствие
церебральных поражений, перенесенных в школьном возрасте.
Основанием для диагноза деменции в этих случаях является явный
контраст между наличием знаний, навыков, отражающих уровень
развития, достигнутый ребенком до заболевания, и его познавательными
возможностями, обнаруживаемыми во время обследования. При
знакомстве с такими больными обращают на себя внимание фонетически
полноценная, грамматически к синтаксически правильная речь с
88
удовлетворительным запасом слов, владением рядом бытовых и школьных
навыков, манера держать карандаш и ручку , техника чтения и письма и
т.д., запас некоторых знаний, усвоенных в школе. Психологическое
обследование выявляет крайнюю пестроту ответов: наряду с
преобладанием элементарных, предметно-конкретных суждений
неожиданно можно услышать полноценные обобщения, и даже элемент
абстракции, отражающие уровень интеллектуального развития ребенка до
заболевания. Но ущерб, нанесенный заболеванием, не только препятствует
приобретению новых знаний, но и лишает больного возможности
использовать приобретенные ранее сведения, которые у него еще имеются.
Продуктивность мышления снижается и в связи с неустойчивостью,
трудностью концентрации внимания, ухудшением памяти, поовышенной
истощаемостью.
Интеллектуальное снижение почти всегда сочетается с
выраженными эмоциональными расстройствами и снижением психической
активности.
При этом степень и темп деградации личности обычно опережают
интеллектуальное снижение. С течением времени круг интересов все
больше суживается, стимулы деятельности угасают. Сохраняется лишь
стремление к удовлетворению элементарных потребностей, но иногда и
оно ослабевает и остается только апатическое состояние.
Совершенно иной представляется клиническая картина варианта
деменции у детей, перенесших мозговые инфекции в дошкольном или еще
более раннем возрасте. Центральное место в ней занимает резко
выраженное психомоторное возбуждение. Сначала такие больные могут
показаться возбужденными, эмоционально-лабильными, но в
действительности их эмоциональная жизнь очень скудна; они ни к кому не
привязаны, не тоскуют по родным, безразлично относятся к окружающим,
похвалы и порицания не производят на них никакого впечатления.
89
Элементарные влечениния повышены: наблюдаются прожорливость,
сексуальность._Часто отмечается ослабленный инстинкт самосохранения отсутствие_страха перед чужими людьми, незнакомым местом, опасной
для жизни ситуацией. Обращают на себя внимание крайние
нечистоплотность и неряшливость таких больных: нежелание умываться,
опрятно есть, пользоваться туалетом и т п.
Интеллектуальная деятельность больных детей нарушена во всех
элементах: восприятия расплывчаты, неопределенны и неточны; суждения
поверхностны и случайны, в их построении ведущая роль принадлежит
несущественным, побочным ассоциациям. Беспорядочная,
нецеленаправленная деятельность интеллекта исключает возможность
абстрактного мышления. Грубо расстроено внимание. Психическая
дезорганизация особенно ярко проявляется в играх, которые большей
частью заключаются в бесцельной беготне, валянии по полу, бросании и
разрушении вещей.
Больные не могут участвовать в общих играх, так как не усваивают
правил, не подчиняются регламенту. Все поведение этих больных
слагается из отдельных поступков, не объединенных общей целью,
лишенных последовательности и внутренней связи и неадекватных
ситуации. Нет учета и понимания последствий своих действий.
Жизненный опыт не приобретается. Критическое отношение к своему
состоянию и поведению отсутствует. Все это ведет к стойкой социальной
дезадаптации и инвалидизации.
Особенности слабоумия при некоторых токсикоманиях у детей:
ингалянты — летучие вещества, которые вдыхают с целью
получения токсического опьянения.
Итогом хронической интоксикации бывают довольно стойкая
деменция и симптомы токсической энцефалопатии. Дети и подростки
становятся менее сообразительными, медленнее и хуже ориентируются в
90
окружающей обстановке, особенно в случаях, когда требуется быстрота
реакции. Резко снижается способность усваивать новый учебный
материал; это служит нередкой причиной того, что подростки бросают
учебу, категорически отказываются от занятий и даже сбегают из дома или
интернатов. У одних при этом преобладают нарастающая пассивность,
вялость, медлительность, склонность держаться в стороне от сверстников,
искать уединения, проводя время в безделье. У других выступают
склонность к аффективным реакциям, злобность, драчливость, агрессия по
малейшему поводу.
Психологическое обследование обнаруживает низкий интеллект (IQ
= от 80 до 100 по методу Векслера), но особенно выражены нарушения
внимания: выявляются трудность сосредоточения, легкая отвлекаемость,
неспособность долго удерживать внимание на чем-либо одном.
Нарушается также кратковременная память, как механическая, так и
оперативная.
Эпилептическая деменция, или «концентрическое» слабоумие
проявляется в сужении круга интересов вокруг эгоцентрических установок
и общей тугоподвижности, инертности, психических процессов с
патологической обстоятельностью мышления и застреванием на
второстепенных деталях. Для больных характерна эмоциональная
вязкость, т.е. склонность к длительной фиксации на эмоционально
окрашенных переживаниях, особенно отрицательных. Имеют место
злопамятность, мстительность и одновременно слащавость, употребление
уменьшительно-ласкательных суффиксов в словах. Дети, страдающие
эпилептическим слабоумием, отличаются аффективной взрывчатостью,
угрюмостью, резкой раздражительностью, часто склонны к агрессии. Для
эпилептического слабоумия характерны также своеобразные расстройства
памяти с лучшим сохранением в памяти событий, касающихся личных
интересов больного. В зависимости от возраста ребенка эпилептическое
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]