Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Нарушения психического развития в детском возрасте. Учебное пособие
.pdf
121
самоповреждений может быть то, что они становятся препятствием к
освоению навыков и развитию.
Своеобразные умения. У многих детей - аутистов на фоне замедленного общего развития выявляются необычные для их уровня
функционирования способности: музыкальные, механические или
математические. Одни дети хорошо запоминают и воспроизводят сложные
мелодии и песни. Другие способны собрать из маленьких частей
составную картинку-головоломку. Третьи сосредоточиваются на
запоминании математических таблиц, расписаний движения транспорта
или случайных чисел. Есть и такие дети, у которых хорошая механическая
память. Обнаруживаемые исключительные умения не могут быть
использованы детьми, так как отсутствие других необходимых для
социализации способностей не позволяет этого.
Интеллект. Заключение о нормальном интеллекте у детей с
аутизмом основывалось на хорошей механической памяти, серьезном
выражении лица и отсутствии тяжелых физических аномалий. На самом
деле интеллектуальный уровень искажен западением одних способностей
и возможным ускоренным развитием других. У 60% этих детей
интеллектуальный коэффициент ниже 50, у 20% - между 50 и 70 и еще у
20% - 70 и выше. Оценка интеллекта этих больных очень трудна из-за
крайне меняющейся их продуктивности во время прохождения тестовых
испытаний. Наиболее успешно выполняются задания, оценивающие
манипулятивные и зрительно-пространственные умения, механическую
память, и хуже всего — тесты, требующие абстрактносимволического мышления или анализа последовательности событий.
Воспринятая аутистами информация не интерпретируется, а ее смысл не
осознается. Они не извлекают из нее таких основных признаков, как
правила. Переносный смысл слов и предложений понимается буквально,
что объясняется затруднениями в анализе абстрактной информации. Не
122
понимают того, что видят и слышат. Это и мешает им оценивать
социальное поведение других людей. Имеются большие трудности с
восприятием времени. Уровень интеллекта, обнаруженный у
дошкольников, не поднимается, он остается тем же и в школьном возрасте,
и у подростков. Успешность овладения школьными навыками зависит от
ИК. Существуют данные иного характера о том, что у них рано
развиваются абстрактно-логические и запаздывают конкретнопрактические стороны интеллекта. Больные беспомощны в быту, у них
отсутствуют навыки самообслуживания, они заняты однообразной
манипулятивной игрой и в то же время накапливают большой запас знаний
в самых неожиданных областях (названия растений, насекомых, стран и т.
д.). У них имеется интерес к форме предметов, цвету, вербальному их
обозначению. Многие из них любят слушать чтение.
Игра. Своеобразие психического развития и нарушение способности
к коммуникации отражаются на игровой активности. В то время как
здоровые дети начинают играть с 3-6 – месячного возраста, аутисты либо
не играют вовсе, либо однообразно манипулируют тем, что попадает в
руки. Более трети детей предпочитают неигровые предметы.
Однообразные манипуляции с ними дают стимулирующий эффект.
Громкий звон крышки от кастрюли, появление света и щелчки при игре с
выключателем, шуршание бумаги, осязательное и звуковое восприятие
текущей воды — далеко не полный перечень манипуляций детей аутистов. Значительное число детей не поддается обучению играм. В
подавляющем большинстве случаев в играх отражается глубокое
нарушение способности к общению: дети обособляются или даже прячутся
от окружающих. Играют молча, и не откликаются на зов, появляющаяся
иногда речь – монолог – ни к кому не обращена или адресуется игрушке.
Аффективная сфера. Характерной чертой детского аутизма считают
уплощенную и неадекватную эмоциональность. С этим нельзя полностью
123
согласиться. Аффективные нарушения разнообразнее, наряду с
недифференцированностью эмоций отмечаются преобладание сниженного
или повышенного настроения, эмоциональная лабильность и даже в
некоторых ситуациях необычная чувствительность (сенситивность). В то
же время почти все дети обнаруживают недостаточность эмоционального
резонанса. Они не реагируют на усталость, огорчение, тревогу близких
людей. Однако при разъяснении эмоционального значения ситуации
многие дети проявляют вполне адекватные поведенческие реакции. Эти
особенности аффективного ответа объясняются недостаточной
способностью больных определять эмоциональное состояние окружающих
по их мимике, жестикуляциям, интонации речи и т. д. Характерна мимика
аутистов - сонно-задумчивое, с оттенком недоумения выражение лица,
иногда с неадекватными гримасами и манерничанием. Только сильные
стимулы способны изменить эту застывшую, малоподвижную мимику
(мимическую атонию). Взгляд у них отрешенный или напряженный,
отражающий тревогу, страх. Сохранные отдельные жесты не
объединяются в согласованный и динамичный ансамбль и не выполняют
коммуникативной функции, присущей жестикуляции детей.
Влечения. Агрессивное поведение, нередко наблюдающееся у
больных, может быть связано с тревогой, гневом. Оно направлено на
окружающие предметы, близких людей. Нападая, ребенок кусает, ударяет,
толкает, царапает или разбрасывает игрушки. Предполагают, что агрессия
в отношении матери — показатель ее восприятия как источника запретов.
Агрессию может вызвать страх, обусловленный угрожающей, по мнению
больного, обстановкой, или переживание ситуации ранее бывшего
реального испуга. Некоторые дети стремятся вновь пережить ситуацию
страха, так как реализация возникающих влечений приводит к
аутостимулирующему эффекту. Агрессия у чрезмерно чувствительных
детей объясняется преобладанием у них чувства неприятного. В связи с
124
этим они сопротивляются любому прикосновению даже самых близких им
лиц. Переживание фрустрации, особенно при неумелых попытках вступить
в общение со сверстниками, также может привести к вспышкам агрессии.
Иногда с целью привлечения внимания больные совершают действия,
которые расцениваются как агрессивные, хотя таковыми по своей сути не
являются.
Провоцировать детскую агрессию могут гнев, негодование,
раздражение и неудовольствие взрослых. Истинные проявления
расторможенного влечения к нападению наблюдаются не более чем у 10%
аутистов. Такие больные мучают животных, истязают родных, раздирают
на части кукол и игрушечных зверей. Сверхосторожность аутистов, тесно
связанная с «феноменом тождества», сочетается в трети случаев с
противоречащим этому качеству психики отсутствием «чувства края», т. е.
с непониманием возможной угрозы извне.
Неразвитость инстинкта самосохранения делает аутистичного
ребенка незащищенным во многих жизненных ситуациях. В городе,
например, такого больного трудно уберечь от опасностей, подстерегающих
его на улице, так как он не понимает последствий ухода от родителей. В
сельской местности ребенок не может оценить риска удаления от дома,
погружения в водоем, приближения к опасным животным.
Моторика. Примерно у 40% детей – аутистов нарушен мышечный
тонус. Их психомоторное развитие отличается увеличением периода
между временем обучения стоянию и началом ходьбы. Часть детей в
дальнейшем мало двигается, они много сидят, если же и начинают ходить,
то не бегают. Большинство аутистов в противоположность этому, находясь
постоянно в движении, то импульсивно вскакивают, то останавливаются.
Моторная координация, как правило, нарушена. Дети ходят на цыпочках, в
движении дергаются, выглядят расслабленными или одеревеневшими. Они
перебегают от опоры, размахивают руками или крепко прижимают их к
125
груди, сопровождая многочисленными лишними и причудливыми
ужимками и гримасами. Эти особенности активности объясняют не только
трудностями освоения простейших двигательных синергии, но и
последствиями неудачного опыта начала ходьбы, а также механизмами
аутостимулирующих ритуалов. С трудом формируются навыки принятия
пищи, одевания.
Неврологическая симптоматика. Невыраженные неврологические
симптомы обнаруживаются у всех обследуемых. Отчетливая органическая
симптоматика имеет место более чем у половины детей.
Эпилептические припадки встречаются у 25-40% больных.
У 29% больных детей отмечается гидроцефалия.
Психосоматические симптомы наблюдаются у трети детей.
Характерная особенность аутистических детей — аритмия сердечной
деятельности, нарастающая при стереотипной активности и
уменьшающаяся при выполнении получаемых от взрослых заданий.
Психологические механизмы развития ребенка с РДА были
отражены в работах специальной экспериментальной группы, созданной
при НИИ дефектологии АПН СССР. Исследования проводились В.В.
Лебединским, О.С. Никольской, Е.Р. Баежной, М.М. Либинич и др. В
результате проведенной работы были определены четыре группы детей с
аутизмом в зависимости от интенсивности поражения базальной
аффективной сферы:
1-я группа — наиболее тяжелая степень поражения. Наблюдается
полевое поведение: ребенок бесцельно перемещается по комнате, может
залазить на мебель, прыгать со стульев. Эмоциональный контакт со
взрослыми отсутствует, реакция на внешние и внутренние раздражители
слабая. Лицо обычно сохраняет выражение глубокого покоя. Речь
отсутствует, хотя понимание речи окружающих может быть не нарушено.
Дети избегают сильных стимулов: шума, яркого света, громкой речи,
126
прикосновений. Эти раздражители могут вызвать страх. Выражены
явления пресыщаемости. Задачей этого типа эмоциональной регуляции
является сохранение себя от воздействия внешнего мира и стремление к
эмоциональному комфорту.
2-я группа отличается большей активностью. Ребенок реагирует на
физические ощущения (голод, холод, боль). Дети активно требуют
сохранения постоянства в окружающей среде: одинаковой пищи,
постоянных маршрутов прогулки;
Они тяжело переживают перестановку мебели, смену одежды. При
этих изменениях дети отказываются от пищи, могут утратить навыки
самообслуживания. Проявления такого состояния заметны с 2-3 лет.
Как правило, у детей этой группы встречаются стереотипные
действия, направленные на стимуляцию органов чувств: надавливание на
глазные яблоки, вращение предметов перед глазами, шуршание бумагой,
прослушивание одних и тех же пластинок. Вестибулярный аппарат
стимулируется прыжками, раскачиванием вниз головой и т. п. Речь в
основном состоит из однотипных речевых штампов — команд,
адресованных любым присутствующим. Возможно и выполнение простых
просьб, исходящих со стороны матери. Характерна чрезмерная связь с
матерью, невозможность отойти от нее даже на короткий срок. Иногда
отмечается сочетание холодности, нечувствительности к эмоциям других
людей с повышенной чувствительностью к состоянию матери.
3-я группа характеризуется наличием речи в виде эмоционально
окрашенного монолога, ребенок способен выразить свои потребности.
Отмечается противоречивость побуждений: стремление к достижению
цели при быстрой пресыщаемости; пугливость, тревожность и потребность
в повторном переживании травмирующих впечатлений. Часто встречаются
агрессивные действия, пугающие сюжеты рисунков (изображения
пожаров, бандитов и т.д.).
127
4-я группа РДА является наименее тяжелой. Дети способны к
общению, у них сохранены интеллектуальные функции. Однако речь с
аграмматизмами, нарушено употребление местоимений. Выражена
чрезмерная потребность в защите, ободрении, эмоциональной поддержке
со стороны матери. У ребенка этой группы не хватает гибкости,
разнообразия поведения, часто возникают ритуальные формы поведения
как защита от страхов. Круг общения ограничен только близкими, хорошо
знакомыми людьми. В ходе развития ребенка возможно как улучшение
освоения навыков общения, постепенная адаптация, так и регресс, утрата
ранее приобретенных навыков.
Дети с аутизмом нуждаются в лечении, психолого-педагогической
коррекции нарушений и, прежде всего, правильной воспитательной работе
в семье. Для них нежелательным является разрыв с матерью, привычным
семейным окружением. В связи с этим желательно проведение
обследования в присутствии матери, в некоторых случаях и дома у
ребенка. Категорически противопоказано помещение этих детей в
психиатрический стационар.
При патопсихологическом обследовании детей с РДА желательно
соблюдать следующие рекомендации: дать возможность ребенку
обследовать помещение, убрав предварительно острые, бьющиеся и т. п.
предметы; избегать зрительного и тактильного контакта с ребенком в
первые минуты обследования; в течение всего обследования говорить
тихим голосом, не делать резких движений, не использовать крупные,
яркие, резко звучащие игрушки; предлагать ребенку 2-3 однотипных
задания и сразу позволять ему прекращать деятельность, если наступает
пресыщение (Н.Ю.Максимова, Е.Л. Милютина, 2000).
Дети 1-2-й группы практически недоступны продуктивному
контакту, не способны к выполнению обычных патопсихологических
методик. При обследовании детей 3—4-й группы удается установить с
128
ними контакт. Здесь отмечается различный уровень и неравномерность
достижений, развития интеллекта, наличие особенностей мышления в виде
разноуровневости, разноплановости суждений. При выполнении
графических проб часто отмечается обеднение рисунка, наличие
стереотипии. В некоторых случаях рисунки отражают страхи, агрессивные
тенденции. У многих детей с РДА встречаются своеобразные творческие
способности к рисованию, музыке, некоторые дети пишут стихи и
рассказы.
Важной задачей патопсихолога и врача является дифференциация
РДА от других нарушений развития: олигофрении, алалии, шизофрении и
т. д. Психологический анализ структуры дизонтогенеза при раннем детском аутизме представляет значительные сложности и требует
дальнейшего изучения. Тем не менее, некоторые закономерности
представляются достаточно очевидными. Скорее всего, к основным
расстройствам относятся энергетическая недостаточность, нарушения
инстинктивно-аффективной сферы, низкие сенсорные пороги с
выраженным отрицательным фоном ощущений (В.В. Лебединский, 2003).
Можно предположить, что сочетание резкого дефицита психической
активности с болезненной гиперестезией и страхами в восприятии
окружающей реальности является фундаментом для гиперфункции
защитных аутистических установок.
Таким образом, аутизм представляется вторичным образованием
компенсаторного либо гиперкомпенсаторного характера.
Связанное с аутизмом недоразвитие социальных контактов резко
искажает весь ход психического развития. Плохо формируется
разграничение собственного Я и окружающего мира, страдают все
стороны психической деятельности, направленные на овладение
социальными отношениями. Наиболее уязвимыми оказываются те стороны
развития восприятия, речи, мышления, которые формируются под
129
воздействием предметной практики. Дефицит предметного синтеза
приводит к изоляции между гнозисом, действием и речью. Каждая из этих
функций развивается в значительной степени изолированно от других.
Отсутствие устойчивой функции предмета, опора на отдельные внешние
признаки препятствуют формированию понятий, требующих раскрытия
общих свойств внешне разнородных объектов.
Таким образом, при аутизме наиболее отчетливо выступают явления
асинхронии развития.
Разработанная В.В. Лебединским, О.С. Никольской и др. программа
постепенной реабилитации, обучения и воспитания детей с аутизмом
приводит к значительному прогрессу в их развитии, коррекции страхов и
агрессивного поведения.
4.4.2. Дисгармоническое развитие
Дисгармоническое психическое развитие – это тип дизонтогенеза,
основой которого является врожденная или рано приобретенная
диспропорциональность развития психики ребенка преимущественно в
эмоциональной сфере. В результате в качестве клинического варианта
наблюдаются расстройства поведения вплоть до патологического
формирования личности ребенка или подростка.
К данному типу дизонтогенеза относят гиперкинетический синдром,
расстройства поведения у детей и подростков и патологическое
формирование личности.
Гиперкинетический синдром (гиперактивное расстройство с
дефицитом внимания) – самая распространенная причина нарушений
поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте.
Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (ГДРВ) встречается у
4,0-9,5 % детей, соотношение мальчиков и девочек составляет примерно
5:1 (Н.Н. Заваденко, 2005).
130
Формирование концепции ГРДВ имело тесную связь с развитием
представлений о минимальных мозговых дисфункциях (ММД). ММД
обычно рассматриваются, как последствия ранних (пре- и перинатальных)
локальных повреждений головного мозга, проявляющихся возрастной
незрелостью отдельных высших психических функций и их
дисгармоничным развитием. Кроме того, во многих исследованиях
подтверждена роль наследственной предрасположенности в генезе ММД
[И.В. Равич-Щербо и соавт., 1999]. Изучение ММД показало, что их
сложно рассматривать в качестве единой нозологической формы из-за
многообразия клинических проявлений и неоднородности факторов
этиологии и патогенеза.
Критерии диагноза гиперактивного расстройства с дефицитом
внимания:
По современным классификациям МКБ-10 (ВОЗ, 1994) и DSМ-1У
(Американская психиатрическая ассоциация, 1994) ГРДВ
характеризуется:
- несоответствующими нормальным возрастным характеристиками,
свидетельствующими о недостаточных адаптационных возможностях;
- нарушения внимания;
- гиперактивность и импульсивность;
- первые симптомы развиваются в возрасте до 7 лет;
- симптомы постоянно сохраняются на протяжении, как минимум, 6
месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о слабой
адаптации ребенка;
- недостаточная адаптация проявляется в различных ситуациях и
видах окружающей обстановки (дома и в школе), несмотря на
соответствие уровня интеллектуального развития нормальным возрастным
показателям.
Рассмотрим диагностические критерии ГРДВ по классификации
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]