Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Нарушения психического развития в детском возрасте. Учебное пособие
.pdf
141
С. расстройства, как правило, сочетаются с неблагоприятным социальным окружением.
D. расстройства данной диагностической группы не
диагностируются в том случае, если расстройства поведения
продолжаются менее шести месяцев,
диссоциальное поведение является признаком какого-либо другого
психического расстройства.
F91.0 Расстройство поведения, ограничивающееся рамками семьи
Диагностические критерии:
А. расстройство соответствует всем общим диагностическим
указаниям F91.
В. ненормальное поведение целиком или почти целиком,
ограничивается домом и/или взаимоотношениями с самыми близкими
родственниками или домочадцами.
С. может сопровождаться поведением, сфокусированным на
определенных членах семьи, носящим намеренный характер разрушения.
D. отсутствие выраженных расстройств поведения за пределами
семейной обстановки и социальные взаимоотношения ребенка вне семьи в пределах нормы.
F91.1 Несоциализированное расстройство поведения
Диагностические критерии:
А. расстройство соответствует всем общим диагностическим
указаниям F91.
В. сочетание со значительным общим нарушением взаимоотношении
ребенка с другими детьми, о чем свидетельствуют:
1. главным образом изоляция от них и/или их отвержение ими или
непопулярность у других детей;
2. отсутствие близких друзей или постоянных эмпатических,
взаимных связей с другими детьми в той же самой возрастной группе;
142
3. чаще хорошие взаимоотношения со взрослыми.
С. часто, но не всегда, отмечаются сопутствующие эмоциональные
расстройства (если их степень достаточна для удовлетворения критериям
смешанного расстройства, то оно и должно кодироваться F92.)
D. характерно (но не обязательно), что ребенок с этой категорией
расстройств одинок.
Е. обычно расстройство проявляется в различных ситуациях, но
может быть более очевидным в школе, совместимой с диагнозом является
ситуационная специфичность к иному, чем дом, местоположению.
F91.2 Социализированное расстройство поведения
Диагностические критерии:
А. расстройство соответствует всем общим диагностическим
указаниям F91.
В. ключевым дифференциальным признаком является наличие
адекватных, длительных взаимоотношений со сверстниками
приблизительно того же возраста.
С. часто, но не всегда, группа сверстников состоит из подростков,
вовлеченных в делинквентную или диссоциальную активность (в которой
социально неприемлемое поведение ребенка может одобряться группой
сверстников и регулироваться субкультурой, к которой он принадлежит).
D. имеется тенденция к плохим взаимоотношениям с теми
взрослыми, которые относятся к представителям властей, но с некоторыми
взрослыми могут быть хорошие взаимосвязи.
Е. эмоциональные расстройства обычно минимальные.
F. нарушения поведения могут включать или не включать семейную
сферу, но если они ограничены домом, то это исключает диагноз.
G. чаще расстройство наиболее заметно за пределами семьи и специфичность проявления расстройства в обстановке школы (или в других
несемейных условиях) совместима с диагнозом.
143
F91.3 Вызывающее оппозиционное расстройство
Диагностические критерии:
А. расстройство соответствует всем общим диагностическим
указаниям F91.
B. этот тип расстройств поведения характерен для детей младше
9—10 лет.
С. главным признаком расстройства является постоянно
негативистическое, враждебное, вызывающее, провокационное и
брутальное поведение, находящееся за пределами нормального уровня
поведения для ребенка того же возраста, в тех же социокультуральных
условиях и не включающее в себя более серьезные правонарушения, которые отмечены при агрессивном и диссоциальном поведении в подрубриках
F91.0 — F91.2.
F91.8 Другие расстройства поведения.
F91.9 Расстройство поведения, неуточненное.
Это не рекомендуемая остаточная категория только для расстройств,
которые удовлетворяют общим критериям F91, но которые не выделены
как подтип, или не набирают критерии для какого-либо определенного
подтипа.
Психогенное патологическое формирование личности:
термин «развитие личности», а в дальнейшем — «патологическое
развитие личности» был предложен в 1910 г. немецким психиатром К.
Ясперсом для обозначения изменений зрелой личности в направлении
заострения отдельных ее свойств и приобретения тех или иных новых, в
том числе патологических, особенностей под влиянием неблагоприятных
воздействий среды. Возрастная незрелость личности, неустойчивость ее
структуры у ребенка и подростка определяют относительную легкость
возникновения различных преходящих или более стойких отклонений и
нарушений процесса формирования личности под действием
144
разнообразных неблагоприятных факторов, как социальных, так и
биологических.
По О.В. Кербикову (1965), патологическое
(патохарактерологическое) развитие личности является первичным по
отношению к психопатии, которая формируется этим развитием. Второе
принципиальное положение заключается в том, что патологическое
развитие (прежде всего патохарактерологическое развитие как один из его
видов) необязательно возникает на основе психопатических свойств
личности.
В детской психиатрии понятие патологического развития личности
стало применяться с начала 30-х годов XX столетия (Т. И. Симсон, 1935; Г.
К Сухарева. 1935; Е. А. Блей, 1941; Е. Е. Сканави, 1962, и др.).
По мнению Г. Е Сухаревой (1935), патологические развития у детей
весьма распространены и встречаются чаще, чем неврозы. Это вполне
понятно, учитывая незрелость личности ребенка и относительную легкость
изменения направления ее формирования. При патологических развитиях у
детей имеет место нарушение процессов становления личности, а не
качественное изменение свойств уже сложившейся личности.
Для обозначения ситуационных патологических развитий у детей и
подростков В.В. Ковалёвым (1968) был предложен термин «психогенные
патологические формирования личности».
Данный предложенный термин, во-первых, подчеркивает возрастные
особенности данной группы пограничных состояний и исключает,
возможность их отождествления с патологическими развитиями зрелой
личности, во-вторых, указывает на их эволюционно-динамический
характер, тесно связанный с возрастным развитием и созреванием психики
ребенка.
Выделяют четыре основные группы (типа) патологического
формирования личности:
145
1) патохарактерологическое формирование личности;
2) постреактивное патологическое формирование личности;
3) невротическое формирование (развитие) личности;
4) дефицитарный тип патологического формирования личности.
Каждый из названных типов подразделяется на ряд клинических
вариантов в зависимости от преобладания тех или иных
характерологических нарушений.
1.Патохарактерологическое формирование личности.
Наиболее важной в практическом отношении является группа
патохарактерологических формирований (развитий) личности ввиду их
относительной частоты и социального значения.
Патохарактероюгическнм формированием личности у детей и
подростков, исходя из взглядов О. В. Кербикова (1960, 1965), называется
психогенное патологическое формирование личности, связанное с
хронической психотравмирующей ситуацией в микросреде и
неправильным воспитанием.
Согласно данным О. В. Кербикова и В. Я. Гиндикина (1960),
имеются два основных психогенных механизма патохарактерологического
развития: закрепление личностных реакций (протеста, отказа,
гиперкомпенсации, имитации и других характерологических и
патохарактерологических реакций), возникших в ответ на
психотравмирующие воздействия, и прямое стимулирование
неправильным воспитанием тех или иных не желательных черт характера
(например, возбудимости, слабости выдержки, робости и т.п.). В
зависимости от особенностей названных психогенных факторов, а также
индивидуальных психических свойств (темперамента, психомоторики,
элементов формирующегося характера и т. д.) происходит закрепление
отклонений характера, постепенно складывающихся в определенное
сочетание, которое условно может быть названо «патохарактерологиеским
146
синдромом». Особенности последнего определяют вариант формирования
личности. Основными вариантами его являются аффективно-возбудимый,
тормозимый, истероидный и неустойчивый. Кроме того, не редко
наблюдаются различные сочетания патологических черт, относящихся к
разным патохарактерологическим синдромам, что создает более сложный
комплекс патохарактерологических особенностей, обозначаемый как
смешанный вариант.
Начальный этап, который обычно совпадает с младшим школьным
возрастом, в основном выражается в повторных, часто полиморфных
характерологических и патохарактерологических реакциях активного и
пассивного протеста, отказа, имитации, эмансипации и т. д., которые
возникают в тесной зависимости от психотравмирующей ситуации,
условий неправильного воспитания, микросреды и всегда психологически
понятны. Продолжительность начального этапа индивидуально различия,
составляя в среднем от 2 до 4 лет.
Следующим этапом динамики является этап формирования ведущего
патохарактерологического синдрома, который чаще совпадает с
препубертатным возрастом (10-12 лет), но может начинаться и в более
младшем возрасте. На этом этапе все более отчетливыми становятся
определенный модус личностного реагирования и преимущественные
патологические черты характера; аффективная возбудимость,
тормозимость, истероидность, неустойчивость.
Хотя патохарактерологические формирования личности могут при
неблагоприятной динамике завершаться появлением психопатического
склада личности, они не должны отождествляться с формирующимися
конституциональными и органическими психопатиями, на что указывал
О. В. Кербиков (1965).
2. Постреактивным развитием у взрослых называют реактивно
обусловленные патологические изменения характера, которые возникают
147
вследствие перенесенного реактивного состояния (О. В. Кербиков, Н. И.
Фелинская, 1965). Проведенное в последние годы детальное изучение
динамики постреактивных развитии (Ю. Л. Метелица, 1976) показывает,
что нередко они связаны с более или менее тяжелыми реактивными
состояниями, перенесенными в детском или подростковом возрасте.
Другие наблюдения (Ковалёв В.В.) свидетельствуют о том, что у
детей и подростков под влиянием тяжелых и затяжных реактивных
состояний также может возникать патологическое формирование
личности. Постреактивные формирования личности чаще возникают
после аффективно-шоковой реакции или реактивной депрессии: в первом
случае подострый период имеет затяжное течение, часто с преобладанием
астено-депрессивной симптоматики. Реактивная депрессия,
предшествующая постреактивному развитию, также имеет затяжной
характер (до 1 года и более), в ходе ее возникают сверхценные
переживания виновности, ревности, неуверенности в своих возможностях,
которые становятся ядром формирования патологических черт характера.
Возникновение реактивного состояния, ведущего к постреактивному
формированию личности, как правило, связано с объективно и
субъективно тяжелыми и трудно изживаемыми психическими травмами
острого или подострого характера (смерть или трагическая гибель близких,
особенно родителей, неумышленное убийство случайно совершенное
подростком, и т. п.).
3. На возможность возникновения невротического развития на
основе невроза в детском возрасте впервые указал В. А. Гиляровский
(1942). Применительно к детям и подросткам более адекватным является
употребление термина невротическое формирование личности (Ковалёв
В.В.). Этим термином обозначается патологическое формирование
личности, которое возникает на основе затяжного невроза и отличается
сочетанием динамических патологических изменений характера и
148
фиксированных невротических расстройств. Как показывает клинический
опыт, в детском возрасте возникновение невротического формирования
личности без предшествующего невроза не наблюдается.
Патогенетическую основу его, по-видимому, составляют патологические
изменения нервней реактивности, отчасти, вероятно, типа высшей нервной
деятельности в ходе затяжного невроза. Невротическое формирование
личности возникает при затяжном течении любого невроза, однако
особенно склонны к нему больные астеническим неврозом, неврозом
страха, неврозом навязчивости, ипохондрическим неврозом,
невротическим заиканием и нервной анорексией.
В психогенезе невротического формирования личности важная роль
принадлежит реакции личности на сознание неполноценности, связанное с
наличием стойких и нарушающих социальную адаптацию невротических
расстройств. Этот механизм имеет особое значение при системных
неврозах, в частности при невротическом заикании и энурезе. Поскольку
выраженная реакция личности на тот или иной дефект возможна лишь при
определенной степени зрелости самосознания, данный механизм
психогенеза вступает в действие в основном в препубертатном и
пубертатном возрасте. Это обстоятельство, а также необходимость
относительно длительного (не менее 2—3 лет) наличия невротического
состояния для патологической перестройки формирующейся личности
объясняют тот факт, что невротическое формирование личности, как
правило, выявляется не ранее препубертатного возраста, а чаще в
пубертатном.
В зависимости от преобладания тех или иных патологических черт
характера выделяются различные варианты невротического формирования
личности. Основными из них являются астенический, истерический,
обсессивно-фобический, ипохондрический, аффективно-возбудимый.
Последний обладает определенным сходством с аффективно-возбудимым,
149
вариантом патохарактерологического формирования личности, отличаясь
от последнего отсутствием агрессивности, выраженной конфликтности, а
также наличием стойкой невротической симптоматики.
4. Патологические формирования личности дефтцитарного типа, т.
е. нарушения формирования личности у детей с различными физическими
дефектами: органов чувств (слепые, слабовидящие, глухие, тугоухие),
опорно-двигательного аппарата (в связи с детским церебральным
параличом, последствиями полиомиелита, костно-суставным
туберкулезом, врожденными аномалиями конечностей), а так же с
хроническими инвалидизирующнми заболеваниями (пороки сердца,
хронические пневмонии, тяжелые формы бронхиальной астмы и др.),
существующими с раннего детского возраста. Чаще описываются
астенические, аутистические черты личности, эгоцентризм,
ипохондричность, склонность к гиперкомпенсаторному фантазированию.
Среди механизмов психогенеза патологического формирования
личности дефицитарного типа ведущая роль принадлежит реакции
личности на осознание дефекта, физической неполноценности, более или
менее выраженной социальной депривации. т. е. изоляции от общества
сверстников в связи с физическим дефектом или тяжелым соматическим
заболеванием, а также неправильному воспитанию и своеобразному
отношению окружающих к неполноценному ребенку. Кроме того, в
патогенезе определенную роль может играть патологически измененная
«почва» в виде резидуальной церебрально-органической недостаточности
(при детских церебральных параличах, врожденной слепоте, глухоте и др.),
нарушений физического и полового созревания, сенсорных дефектов.
Наконец, важное значение, особенно при дефектах анализаторов
(зрительного, слухового, кинестетического), имеет частичная или полная
сенсорная депривация. Таким образом, патология формирующейся
личности в данной группе является результатом интеграции влияния
150
многих факторов не только психологических и социально психологических, но и биологических.
Своеобразная психологическая атмосфера вокруг больного или
физически неполноценного ребенка с особым щадящим отношением к
нему, «оранжерейным» и «инфантилизирующим» (по Г, Е. Сухаревой,
1959) воспитанием способствует закреплению тормозимых, а иногда
истероидных компонентов характера, формируют иждивенческую
установку. Нарушение темпа физического развития в сочетании с
инфантилизирующим влиянием неправильного воспитания часто создает у
таких детей и подростков психофизический инфантилизм с незрелостью
личностных установок, наивностью суждений, слабой
ориентированностью в бытовых и практических вопросах жизни.
Наиболее частым в данной группе патологического формирования
личности является тормозимый вариант с преобладанием астенических и
псевдоаутистических черт характера, реже встречаются истероидный и
ипохондрический варианты дефицитарного патологического
формирования личности.
Как считается большинством исследователей, дисгармоничность
психики первично обусловлена нарушениями эмоциональной сферы,
возможно, ее физиологической основы — вегетативной и вегетативноэндокринной систем.
Внутри эмоциональной сферы наблюдаются различные варианты
асинхронии развития элементарных и высших эмоций. Страдание
элементарных эмоций различной модальности наблюдается при всех
психопатиях в виде повышенной возбудимости, патологической
лабильности, инертности, вязкости или вялости аффекта либо
качественного извращения (В.В. Лебединский,2003).
При психопатиях и патологическом развитии личности наблюдается
также дисгармония между эмоциональной и интеллектуальной сферами.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]