Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Нарушения психического развития в детском возрасте. Учебное пособие
.pdf
111
выступают истерические черты; тревожно-мнительные со склонностью к
навязчивым образованиям, ипохондричности. Под влиянием дополнительных провоцирующих факторов могут возникать и депрессивные состояния,
иногда с суицидальными мыслями.
Суммируя ряд особенностей дефицитарного развития личности у
детей с церебральным параличом, следует вспомнить мнение Н.А.
Бернштейна (1990) о тесной связи активности с развитием моторики.
Детский церебральный паралич является моделью, показывающей, как
нарушается развитие личности при выпадении компонента двигательной
активности, каков в этом случае комплекс вторичных нарушений развития
в сфере иерархии мотивов, самооценки, уровня притязаний.
Анализ приведенных данных об аномалиях развития по дефицитарному типу показывает, насколько большое значение для тяжести и
характера дефекта имеет локализация поражения. Здесь соотношения
первичных и вторичных дефектов выступают наиболее демонстративно.
Первичные дефекты анализаторов вызывают большой, иерархически
построенный комплекс вторичных нарушений, начиная от недоразвития
ряда отдельных функций, наиболее тесно связанных с первичным
дефектом, и кончая сложными, социально обусловленными личностными
образованиями. При наличии бесспорной специфики этой иерархии в
зависимости от типа пораженного анализатора с очевидностью выступает
уменьшение специфичности вторичного дефекта по мере отдаления от
первичного.
При отсутствии своевременной и адекватной коррекции неуклонно
нарушается общее психическое развитие, как интеллектуальное, так и
эмоциональное, обусловленное дефицитом информации вследствие
первичного дефекта, затруднением коммуникаций с окружающим миром.
Дефицитарное развитие служит показательной моделью для понимания связи между нарушением отдельных базальных функций и
112
формированием сложных образований в личностной сфере, сочетающих
явления недоразвития с рядом компенсаторных и гиперкомпенсаторных
явлений. Для аномального развития дефицитарного типа при отсутствии
либо недостаточности коррекции характерно, как указывалось,
патологическое развитие личности, основным ядром которого служит
психогенная реакция на свой дефект.
Координатой основного нарушения является направление «снизу
вверх». Однако, как указывалось, в неблагоприятных условиях может
иметь место и координата недоразвития «сверху вниз»: усугубление
первичного дефекта при отсутствии коррекции вторичных.
Воздействие «сверху вниз» используется в коррекции. Определенной
спецификой корригирующего воздействия при аномалии развития по
дефицитарному типу помимо развития остаточных сохранных функций
зрения, слуха, моторики является и направленная адресация к другим
анализаторам с четкой задачей расширения их функциональных
способностей, замещающих дефектную функцию.
В структуре дефекта при аномалии развития по дефицитарному типу
можно проследить и другие параметры дизонтогенеза. Так, например, при
нарушении зрения явления изоляции отчетливо выступают в
недостаточной связи речи и действия, явления генерализации — в
диффузности этой связи между ними. Наблюдаются явления асинхронии
развития: сочетание ретардации и акселерации (например,
манипулятивный уровень игры при богатой речи у слепых). Характерны
неустойчивость ряда функций, близко связанных с дефектной, легкое
возникновение регрессивных тенденций.
Тем не менее при сохранности других анализаторов и интеллектуальных возможностей в целом может быть достигнут высокий
уровень компенсации. При общемозговом же поражении в зависимости от
его интенсивности аномалия развития, обусловленная дефектом данного
113
анализатора, будет сочетаться с выраженным общим нарушением
развития, либо функциональным — по типу своеобразной задержки
психического развития, либо с более грубо органическим — по типу
олигофрении.
4.4. Дизонтогении по типу асинхронии
4.4.1. Искаженное психическое развитие
Аутические расстройства относятся к искаженному психическому
развитию. При искаженном развитии наблюдаются сочетания общего
недоразвития, задержки, повреждения и ускорения развития отдельных
функций. На первый план выступает выраженная асинхрония
психического развития.
Детский аутизм — это неравномерное развитие психики с
нарушением преимущественно социального межличностного восприятия и
функции общения.
Детский аутизм выражается в отсутствии или исчезновении у детей
каких-либо контактов со средой, в отсутствии у них заметного интереса к
окружающему, адекватных эмоциональных реакций, а нередко и вообще
каких-либо реакций на раздражители и, наконец, в отсутствии каких-либо
форм целенаправленной активности и деятельности. Дети с аутизмом
выглядят «отрешенными», «отсутствующими», «аутистически»
погруженными будто бы в мир каких-то собственных переживаний (С.С.
Мнухин, А.Е. Зеленецкая, Д.Н. Исаев, 1967).
МКБ-10 характеризует детский аутизм (F84.0) как общее
расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или
нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до трех лет, и
аномальным функционированием во всех трех сферах социального взаимодействия, общения и ограниченного, повторяющегося поведения.
114
Клинически обнаруживаются как нарушения, отклонения или
задержка в развитии внимания, восприятия, оценки реальности и в
развитии социального, языкового и двигательного поведения.
Аутизм характеризуется тремя группами расстройств:
1) нарушения в социальном взаимодействии;
2) нарушения коммуникабельности и воображения;
3) значительное сужение интересов и активности.
Проявления РДА могут быть замечены у ребенка в возрасте до 1
года: у ребенка поздно возникает «комплекс оживления», он не фиксирует
взгляд на лицах, при этом обращая внимание на предметы; бывает
негативная реакция на позу при кормлении. Моторное развитие также
отличается своеобразием: ребенок на руках у матери может быть либо
вялым, либо избыточно напряженным. Формирование навыка ходьбы
запаздывает. Часто отмечаются нарушения походки: ходьба на носочках,
размахивание руками, подпрыгивание. В дальнейшем развитие ребенка
зависит от степени нарушений эмоциональной адаптации.
Причинами возникновения РДА может быть наследственная
отягощенность: во многих случаях родители или другие родственники
ребенка страдают шизофренией, невротическими расстройствами.
По мнению Б.Б. Беттельхейма, аутизм возникает как реакция на
подавление ребенка со стороны матери, ее эмоциональную холодность. В
рамках психодинамического подхода за возникновение аутизма считают
ответственными эмоциональную холодность родителей Л. Каннер (1943),
Л. Десперт (1968), В. Гольдфарб (1961).
Другие авторы полагают, что этот синдром – проявление плохо
адаптированного поведения из-за неправильного обучения родителями, их
ярости и отвержения детей, а также подкрепления родителями
аутистического поведения (Кразнер Л., Ульман Л., 1965 и др.).
115
Аутизм рассматривают также как проявление шизофрении (Малер
М., 1955, Сухарева Г., 1937 и др.). Б. Римленд (1964) связывает
происхожение аутизма с недостаточной активацией ретикулярной
формации, а Ц. Хатт, С. Хатт, Ц. Оунстед (1964) – с ее
перевозбуждением. Нарушением интеграции сенсорных стимулов
(зрительных, слуховых, обонятельных) объясняют происхождение аутизма
Е. Энтони (1958) и Е. Шоплер (1965).
Мозг аутиста обрабатывает сенсорную информацию иначе, чем
здоровый ребенок. Предполагается также, что повреждение
ретикулярной формации у аутистов приводит к хроническому состоянию
недостатка стимуляции, что ограничивает способность реагировать на
внешние раздражители. Другое мнение — чрезмерное возбуждение
ретикулярной формации заставляет фильтровать внешние стимулы и
избегать ситуаций, при которых меняется среда и тем самым возрастает
активация. Третий подход — дисбаланс между ретикулярной и
лимбической системами не позволяет больному установить связь между
своим поведением и положительными или отрицательными
подкреплениями. Отмечено также, что дисфункция вестибулярной
системы играет ведущую роль в происхождении аутизма.
Детский аутизм может быть связан с пренатальными или перинатальными осложнениями — легкими органическими повреждениями
головного мозга. Неврологические симптомы подтверждают факт участия
биологических вредностей в происхождении аутизма.
В рамках неврологического и нейрофизиологигеского подхода -
Л. Бендер (1959) в основе аутистического синдрома видит
органическое поражение ЦНС. В исследованиях В.Е. Кагана (1989)
обсуждается возможность считать причиной РДА органическое поражение
мозга (преимущественно левого полушария, в том числе речевых зон).
116
Своеобразное искаженное недоразвитие, приводящее к нарушению
социального взаимодействия из-за специфических нарушений речи, таково наиболее распространенное в настоящее время представление о
сути аутизма.
Клинические проявления. Болезненным проявлениям аутизма не
предшествует период нормального развития. Начальная симптоматика
выявляется до 3-летнего возраста (Д.Н. Исаев, 2001).
Наиболее постоянные и характерные проявления детского аутизма
— нарушения социального взаимодействия, т. е. расстройство общения.
Недостаток привязанности и расстройства социального поведения —
общепризнанный симптом аутизма. Обнаруживается отсутствие
привязанности к другим людям и слабость эмоциональных связей с
родителями. Создается впечатление, что в младенческом возрасте дети не
нуждаются в родителях. Они не привлекают их внимание плачем, не
стремятся к ласкам родителей, не тянутся к ним, когда те хотят взять их на
руки. Их описывают как идеальных детей, так как они, будучи оставлены
одни, кажутся удовлетворенными этим, редко привлекая к себе внимание.
Становясь старше, они предпочитают одиночество. Они не обращают
внимания на приход или уход родителей. Будучи обиженными или
переживающими боль, не ищут у родителей утешения и сами не
проявляют любви к ним. У них нет аффективного вовлечения в
окружающую среду. Недостаточность развития привязанностей и
социального поведения проявляется в отсутствии контактов со
сверстниками и неумении сотрудничать во время игры. Даже находясь
среди детей, они, как правило, в одиночку манипулируют каким-нибудь
предметом. Подавляющее большинство аутистов не подражают
активности окружающих, что мешает им приобрести необходимые навыки
для взаимодействия со сверстниками. Вместо эмоционального контакта у
больных может наблюдаться отношение к людям как к неодушевленным
117
предметам. Используя материнские колени, чтобы добраться до сладостей,
аутичный ребенок никогда не заглядывает матери в глаза. Мать служит
ему лишь в качестве лестницы. Если аутисту что-нибудь нужно, то он
тянет человека за руку, за рукав или полу одежды к цели и при этом
никогда не смотрит ему в глаза. Это один из важных признаков аутизма —
отсутствие «глазного контакта» между больным и теми, с кем он
«общается». Интеллектуально более развитые, овладевая школьными
навыками, не способны оценивать социальную обстановку и поэтому
совершают поступки или произносят слова, не соответствующие ситуации,
не понимая этого.
Речъ и язык. У половины аутистов речь никогда не развивается. У
тех же, у кого она появляется, она развивается медленно и отличается
большим своеобразием. Наиболее частое нарушение - эхолалия, т. е.
повторение слов или фраз, сказанных другими. Может быть «попугайная
речь», когда ребенок повторяет услышанные слова или фразы
непосредственно вслед за говорящим. Отставленная эхолалия –
воспроизведение услышанной речи спустя иногда значительное время,
когда ситуация уже изменилась и произносимые ребенком слова не
соответствуют обстановке. В связи с этим то, что говорит больной, звучит
очень странно и нелепо. У нормально развивающихся детей эхолалия
наблюдается до возраста двух с половиной лет. Возникновение этого
симптома позже определяется непониманием вербальных стимулов (речи).
Вероятно, с эхолалией связано затруднение формирования осознания
своей личности, при котором больной не способен употреблять
местоимение первого лица «Я» и вместо этого использует местоимения 2го или 3-го лица, а иногда обращается безлично. У больных может быть
нарушено понимание речи, и часто их речь лишена коммуникативной
цели. Произнесение слов может быть использовано ими для
аутостимуляции. Возможность употребления речи для беседы ограничена
118
рамками непосредственного окружения. Они не способны рассказать о
прошлых переживаниях или предположить возможные будущие
переживания. Даже у наиболее развитых больных – аутистов речь
монотонна, лишена эмоциональности, воображения, обобщений.
Патологическое реагирование на физическое окружение. Реакции
аутиста на сенсорные стимулы могут быть либо повышенными, либо
сниженными, в том числе в разное время и на те же самые. Некоторые
аутисты в связи с эти производят впечатление глухих или слепых. Они
могут не реагировать на громкие шумы, свое имя или необычные стимулы.
Кажется, что они не замечают и зрительных раздражителей: приходящих
или уходящих людей, проезжающий транспорт и т. д. В то же время они
могут слышать шелест разворачивающейся оберточной бумаги от конфет
или шорох переворачиваемых страниц газеты. Такие же непостоянные,
меняющиеся по силе реакции, возникают и на тактильные, и на болевые, и
на температурные, и на вестибулярные раздражители. Аномалия реакций
на вкусовые стимулы проявляется, в частности, тем, что они тянут в рот
несъедобные предметы, нюхают их, едят только определенную пищу и
очень чувствительны к ее особенностям. Попытка понять своеобразие их
ответов на разные раздражители приводит к предположению, что дети аутисты способны дать ответ лишь на отдельные компоненты сложного
стимула.
Характерны протодиэкризис – невозможность дифференцировать
людей, другие одушевленные и неодушевленные объекты и
недостаточность, отставленность реакций на зрительные и слуховые
раздражители, стимулы, обращения; при этом ребенок вначале ведет себя
как глухой и слепой, а через промежуток времени следует ответ,
позволяющий понять, что стимул был воспринят и осознан правильно.
119
Так как обучение — это овладение навыками реагирования на
сложные стимулы, то и трудности учебы пытаются объяснить с этих позиций.
Симптом тождества. Наиболее характерный симптом аутизм -
озабоченность сохранить неизменность своего окружения. Эти дети
проявляют чрезмерную чувствительность к изменениям.
В раннем возрасте, например, их игра отличается однообразием,
неизменностью, отсутствием вариантов. Они могут бесконечно вертеть
одну и ту же игрушку, проявляя беспокойство, крайнее негодование или
даже панику, если попытаться помешать им в этом. Может возникнуть
необычная привязанность к определенным предметам, без которых они не
успокаиваются, всегда требуют их. Ребенок, например, засыпает и
просыпается с одной и той же мягкой игрушкой (мишкой) или настаивает
на получении того же самого кубика, который он вертит ежедневно. По
мере взросления этот феномен проявляется в неспособности расширить
привычный круг блюд, переодеться в новую одежду, привыкнуть к новой
расстановке мебели дома или согласиться идти по незнакомому маршруту.
Сильная привязанность к дому и неспособность от него оторваться
получила название «ностальгии кошек» (Ван Кревелен).
Страхи. У многих детей даже 1-го года жизни возникают страхи. Их
происхождение связывают с психологической готовностью к страхам
детей раннего возраста, обусловленной изменениями в их окружении, а
также с реальной для них опасностью остаться одному, потерять мать,
встретить чужих, оказаться у огня и т. д. На первом году жизни могут
появиться страхи шума пылесоса, лифта, воды в водопроводных трубах.
Страхи возникают также и в связи со зрительными раздражителями:
включением света, мельканиями при движении в транспорте. Могут быть
страхи всего черного, круглого или определенных предметов: зонта, расте-
120
ний. При тактильной гиперестезии появляются страхи всего мокрого при
купании, во время дождя, если влага попадает на лицо.
Аутостимуляция. Она характерна для аутистов, проявляется в
однообразных повторных действиях (стереотипиях), повышает уровень
активности, компенсирует недостаток стимулов, получаемых извне. У
здорового младенца активация себя движениями конечностей, фиксацией
взгляда на изменении положения пальцев и т. д. – нормальное явление.
Патологические аутостимуляции – стереотипии - отличаются
постоянством, сохранением их не только в раннем возрасте, но и позже,
упорством, необычностью и странностью движений, разнообразием и
эмоциональным напряжением. Они оказываются помехой для
приобретения навыков, необходимых при нормальном поведении.
Примерами аутостимуляций могут быть раскачивания, повороты, удары
головой, подпрыгивания, хлопки руками, сгибание и разгибание кистей,
перебирание пальцами перед глазами, движение или вращение глазами,
слежение за источниками света. Для целей аутостимуляции детьми
используются различные предметы: вращающиеся монеты или блюдце,
извивающаяся веревка или двигающийся перед лицом карандаш. Дети
хлопают себя по ушам, издают определенные звуки и таким образом также
стимулируют себя. Влечение к ритмической организации ощущений под
музыку, рифмованное слово применяется для тех же целей.
Самоповреждающее поведение. Оно чаще наблюдаются в виде
ударов головой о стены, мебель или в виде укусов предплечья, запястья.
Среди других повреждающих действий: удары локтями, ногами,
выдергивание волос, царапанье лица, шлепанье себя по лицу. Дети зубами
выдергивают ногти, пытаются выдавить глаза, откусывают кончики
пальцев. Степень тяжести повреждений может варьироваться от
кровоподтеков или мозолей до переломов костей пальцев, конечностей,
черепа, отслоения сетчатки и выкусывания кусков тела. Результатом
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]