Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Нарушения психического развития в детском возрасте. Учебное пособие
.pdf
61
РАЗДЕЛ 4. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ТИПОВ ДИЗОНТОГЕНЕЗА
4.1. Дизонтогении по типу ретардации
4.1.1. Психическое недоразвитие
Психическое недоразвитие (умственная отсталость) – совокупность
этиологически различных наследственных, врожденных или рано
приобретенных стойких непрогрессирующих синдромов общей
психической отсталости, проявляющихся в затруднении социальной
адаптации главным образом из-за преобладающего интеллектуального
дефекта (Исаев Д.Н., 1982).
Определение умственной отсталости в Международной
классификации болезней (МКБ-10) звучит следующим образом:
«Умственная отсталость (УО) – это состояние задержанного или
неполного развития психики, которое, в первую очередь, характеризуется
нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и
обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т.е. когнитивных,
речевых, моторных и социальных способностей». «Определение
интеллектуального уровня должно основываться на всей доступной
информации, включая клинические данные, адаптивное поведение (с
учетом культуральных особенностей) и продуктивность по
психометрическим тестам».
Большое количество классификаций умственной отсталости
предложено, как отечественными, так и зарубежными исследователями –
это этиопатогенетические, морфологические, клинико-физиологические
классификации, классификации, основанные на степени тяжести
интеллектуального дефекта, а также созданные с целью социального и
педагогического прогноза.
62
В данном пособии приведены классификации, получившие
наибольшее распространение в нашей стране.
Клинические формы олигофрении (этиопатогенетическая
классификация Г.Е.Сухаревой, 1969).
Первая группа – олигофрении эндгенной природы (в связи с
поражением генеративных клеток родителей):
А) болезнь Дауна
Б) истинная микроцефалия;
В) энзимопатические формы олигофрении с наследственными
нарушениями различных видов обмена, включая фенилпировиноградную
олигофрению и другие энзимопатические формы умственной отсталости;
Г) клинические формы олигофрении, характеризующиеся
сочетанием слабоумия с нарушением развития костной системы и кожи.
Вторая группа – эмбрио – и фетопатии:
А) олигофрения, обусловленная коревой краснухой, перенесенной
матерью во время беременности (рубеолярная эмбрнопатия);
Б) олигофрения, обусловленная другими вирусами (грипп, паротит,
инфекционный гепатит, цитомегалия);
В) олигофрения, обусловленная токсоплазмозом и листериозом
Г) олигофрения, возникшая на почве врожденного сифилиса;
Д) клинические формы олигофрении, обусловленные
гормональными нарушениями матери и токсическими факторам (экзо- и
эндотоксическими агентами);
Е) олигофрения, обусловленная гемолитической болезнью
новорожденных.
Третья группа – олигофрения, возникающая в связи с разными
вредностями, действующими во время родов и в раннем детстве.
А) олигофрения, связанная с родовой травмой и асфиксией;
63
Б) олигофрения, вызванная черепно-мозговой травмой в
постнатальном периоде в раннем детстве)
В) олигофрения, обусловленная перенесенными в раннем детстве
энцефалитами, менингоэнцефалитами и менингитами.
Клинико-физиологическая классификация М.С. Певзнер (1966)
выделяет 5 форм олигофрении:
1. не осложненная форма, без выраженных нарушений
эмоционально-волевой сферы и без грубых выпадений функций
анализаторов;
2. осложненная гидроцефалией;
3. сочетающаяся с локальными нарушениями слуха и речи,
пространственного синтеза, двигательных систем;
4. с недоразвитием переднелобных отделов головного мозга;
5. сочетающаяся с поражением подкорковых структур.
Классификации по степени тяжести.
В Международной классификации 10-го пересмотра (МКБ-10)
выделяют:
- легкую умственную отсталость (F70), включающую легкую
умственную субнормальность, дебильность; при определении
коэффициента умственного развития постандартизированной методике
Д. Векслера, у лиц с легкой умственной отсталостью показатели
колеблются в диапазоне 50-69;
- умеренную умственную отсталость (F71), включающую
имбецильность легкой и средней степени; коэффициент умственного
развития у больных с умеренной умственной отсталость находится в
диапазоне от 35 до 49;
- тяжелую умственную отсталость (F72), включающую тяжелые
варианты имбецильности; коэффициент умственного развития этих пациентов находится в пределах от 20 до 34;
64
- глубокую умственную отсталость (F73), включающую идиотию;
коэффициент умственного развития у больных с глубокой умственной
отсталостью ниже 20 баллов.
Основным диагностическим критерием умственной отсталости
считается количественная оценка интеллекта по стандартным
психологическим тестам интеллектуальный коэффициент – IQ. Самым
распространенным тестом для диагностики интеллекта в нашей стране
является тест Д. Векслера (Приложение 3).
Клинико-психологическая характеристика умственной отсталости:
Дебильность – наиболее легкая по степени и наиболее распространенная форма олигофрении (IQ = 50 - 70). Легкую дебильность трудно
отличить от психики на нижней границе нормы. Дети с дебильностью
способны к обучению, овладевают несложными трудовыми процессами,
возможно их социальное приспособление в известных пределах. У этих
детей наблюдаются слабость абстрактного мышления, преобладание
конкретных ассоциаций. Мышление имеет наглядно-образный характер,
доступны определенная оценка конкретной ситуации, ориентация в
простых практических вопросах. Переход от простых к более сложным
отвлеченным обобщениям для них затруднителен. Лица с дебильностью
овладевают преимущественно конкретными знаниями, усвоение теории им
не удается. Отмечается недостаточный запас знаний об окружающей
действительности: ребенок часто не знает своей фамилии, адреса, имени и
отчества родителей, времен года и т. д
Имеется фразовая речь, иногда неплохая механическая память.
Легкая умственная отсталость характеризуется, примитивностью
интересов и чувств, неспособностью к творческой деятельности. При
дебильности всегда можно отметить слабость самообладания,
недостаточное обдумывание своих поступков, повышенную внушаемость.
65
Дети, страдающие олигофренией в степени дебильности, обучаемы
по адаптированным к их интеллектуальным возможностям программам
специальных вспомогательных школ. В пределах этой программы они
овладевают навыками чтения, письма, счета, рядом знаний об
окружающем, получают посильную профессиональную ориентацию, но
при этом обнаруживаются отсутствие инициативы и самостоятельности в
учении медлительность и инертность.
Отставание в развитии отчетливее заметно на ранних этапах
развития, когда наблюдается запаздывание ходьбы, игры, речи и других
психических функций. С годами, особенно при умеренно выраженной
дебильности, отставание становится менее выраженным и выступает не
так явственно.
При оценке интеллектуального дефекта при умственной отсталости
необходимо также учитывать наличие глубокого расхождения между
реальными достижениями и потенциальными возможностями больных
детей. Умственно отсталый ребенок, в отличие от здорового ребенка,
ограничен в получении необходимой информации. Это ограничение
вызвано не только его интеллектуальной недостаточностью, но и
выраженной психической пассивностью. Эти дети не способны
самостоятельно искать и структурировать информацию, даже в доступных
им пределах. Возникают трудности в актуализации даже тех
интеллектуальных предпосылок, которыми эти дети обладают. В
результате многие из имеющихся предпосылок остаются
нереализованными, в латентном состоянии. В отличие от умственно
отсталых, здоровые дети используют различную информацию:
неструктурированную (спонтанно получаемую в процессе взаимодействия
с окружающим) и структурированную (специальное обучение).
Имбецильность – средняя степень слабоумия. Имеются
ограниченная способность к накоплению некоторого запаса сведений,
66
возможность выделения простейших признаков предметов и ситуаций.
Нередко доступны понимание и произнесение элементарных фраз, есть
простейшие навыки самообслуживания.
В соответствии с МКБ-10 имбецильность разделяется на умеренную
умственную отсталость (IQ = 35 - 49) и резко выраженную умственную
отсталость (IQ = 20 - 34).
Умеренная имбецилъностъ (IQ = 35-49). Ребенок имеет фразовую
речь, может узнавать и воспринимать буквы, слоги, простые слова,
словарный запас достигает иногда 200 - 300 слов. Речь косноязычна и
аграмматична. Возможно обучение простым трудовым навыкам.
Определяется в возрасте 1-3 лет. У детей резко запаздывает формирование
моторных навыков: они позже своих сверстников начинают держать
голову, сидеть, ходить; долгое время отсутствуют точные движения рук:
ребенок не хватает и не удерживает игрушки, ложку. Отсутствует интерес
к игрушкам, поздно формируется фиксация взгляда на предметах. У детей
2-4 лет затруднено понимание обращенной к ним речи, отсутствует
собственная речь. В дальнейшем обращает на себя внимание бедность
игры (которая ограничивается манипуляциями с предметами),
несформированность навыков опрятности и самообслуживания. При
умеренной имбецильности в младшем школьном возрасте отмечается
неумение правильно называть цвета, геометрические формы. Не удается
обучение понятию числа, времени. При патопсихологическом
обследовании имбецилов школьного возраста отмечается недоразвитие
узнавания предметов по изображению. Недоступно установление связи и
последовательности событий в сериях из 2-3 сюжетных картинок.
Лицам с имбецильностью доступны несложные обобщения, они
обладают некоторым запасом сведений, неплохо ориентируются в
обычной житейской обстановке. Некоторые лица с имбецильностью
владеют порядковым счетом, знают отдельные буквы, но усваивают только
67
простые трудовые процессы (уборка, стирка, мытье посуды, отдельные
элементарные производственные функции). При этом отмечаются крайняя
несамостоятельность, плохая переключаемость. Вследствие относительно
хорошей механической памяти и пассивного внимания они могут усвоить
элементарные знания, которыми пользуются, как штампами.
В эмоциональной сфере помимо симпатических эмоций
обнаруживаются зачатки самооценки, переживание обиды, насмешек. Не
обладая инициативой и самостоятельностью, лица с имбецильностью легко
теряются в непривычных условиях и нуждаются в постоянном надзоре и
опеке. Следует учитывать также повышенную внушаемость имбецилов и
склонность к слепому подражанию.
Резко выраженная имбецилъностъ (IQ = 20-34). Дети способны к
усвоению навыков опрятности и элементарному самообслуживанию. Речь
бедная, однако состоит из фраз по 2-3 слова, которые употребляются в
связи с реальными повседневными ситуациями. Эмоции бедны,
однообразны, все психические процессы тугоподвижны и инертны. Дети с
резко выраженной имбецильностью не обучаемы, нетрудоспособны.
Идиотия – самое тяжелое слабоумие (глубокая умственная
отсталость) с почти полным отсутствием речи и мышления, потребностью
в постоянном уходе и надзоре (IQ <20), при которой имеется грубое
недоразвитие всех функций. Глубокому недоразвитию психики нередко
соответствуют грубые дефекты физического развития. Мышление, по
существу, отсутствует. Речь не развита, ограничивается звуками,
отдельными словами, нет понимания обращенной к ним речи. В
обращенной речи воспринимается не смысл, а интонация.
Эмоции элементарны и связаны только с удовольствием или
неудовольствием, что выражается самым примитивным образом в виде
возбуждения или крика. Все новое часто вызывает страх. Очень легко
возникает аффект злобы, проявляющийся в слепой ярости и агрессивных
68
тенденциях, нередко направленных на себя (кусают, царапают себя,
наносят удары).
Лица с идиотией нередко не отличают родных от посторонних.
Однако при легких степенях идиотии обнаруживаются определенные зачатки симпатических чувств.
При идиотии отсутствуют навыки самообслуживания, поведение
ограничивается импульсивными реакциями на внешний раздражитель
либо подчинено реализации инстинктивных потребностей.
Восприятия лиц с идиотией, по-видимому, неполноценны, внимание
отсутствует или крайне неустойчиво.
Дети, страдающие идиотией, или совершенно не овладевают
статическими и локомоторными навыками, или приобретают их очень
поздно. Нередко они не могут жевать и проглатывают пищу
непрожеванной, могут питаться только жидкой пищей. Какая-либо
осмысленная деятельность при идиотии недоступна. Больные не владеют
даже простыми навыками самообслуживания, неопрятны. Предоставленные самим себе, остаются неподвижными или впадают в
непрерывное бессмысленное возбуждение с однообразными движениями и
автоматическим раскачиванием, стереотипным размахиванием руками,
хлопаньем в ладоши и т. п.
Встречаются и относительно более легкие формы идиотии.
Патопсихологическая диагностика умственной отсталости:
По классификации В.В. Лебединского умственная отсталость – это
общее психическое недоразвитие, относится к дизонтогениям по типу
ретардации.
Общее психическое недоразвитие – это вариант дизонтогенеза,
обусловленный тотальной ретардацией, т.е. запаздыванием или
приостановкой развития всех сторон психики.
69
При УО на первый план выходит общий дефект. Структура дефекта
при олигофрении обусловлена явлениями необратимого недоразвития
головного мозга в целом с преимущественной незрелостью коры лобных и
теменных отделов. Наблюдаются нарушения общей нейродинамики в виде
патологической инертности, слабой переключаемостью психических
процессов, вследствие чего наблюдается инертность нервных процессов,
слабость ориентировочной деятельности.
Процессы возбуждения и активного внутреннего торможения также
слабые. Слабость процесса возбуждения ведет к плохому замыканию
новых условных связей, а слабость активного внутреннего торможения
обусловливает плохое качество дифференцирования.
Работоспособность нервных клеток низкая, и после небольшой
нагрузки они впадают в состояние охранительного торможения.
Второй патопсихологический параметр связан с фактором
хроногенности, т.е. временем появления того или иного нарушения. Чем
раньше возникает нарушение, тем тяжелее его последствия для
психического развития. На ранних этапах онтогенеза преобладает
недоразвитие психических функций, на поздних повреждение и распад.
Третий параметр – особенности взаимосвязей между первичными и
вторичными нарушениями. При умственной отсталости недоразвитие
мышления способствует вторичному недоразвитию потенциально более
сохранных гнозиса и праксиса.
При олигофрении страдают обе координаты развития. Первая из них
— нарушение развития «сверху вниз» означает, что все нижележащие
системы не получают нужных воздействий со стороны более высоких
уровней и, следовательно, задерживаются в своем развитии. Нарушение
воздействий «снизу вверх» означает, что базальные уровни не
обеспечивают нужной информацией уровни более высокого порядка. В
результате не формируются необходимые для дальнейшего развития
70
межуровневые взаимодействия. Таким образом, при олигофрении развитие
испытывает «двойной удар» со стороны патологических воздействий —
«сверху вниз» и «снизу вверх».
Четвертый параметр – возрастная динамика формирования
межфункциональных связей. При умственной отсталости изоляции может
подвергаться как нарушенная, так и сохранная функция. Так, например,
при некоторых видах олигофрении возможна хорошо развитая
механическая память, но использование этой функции недостаточно за
счет недоразвития мышления. Встречаются также изолированные
способности у детей с выраженными формами олигофрении —
музыкальный слух, иногда способность к быстрому счету. При
патопсихологическом обследовании необходимо комплексное
исследование функций психических процессов, так как хорошее развитие
механической памяти и подражательной речи может маскировать
интеллектуальный дефект при кратковременном общении с ребенком.
Ассоциативные связи при органическом поражении нервной
системы характеризуются повышенной инертностью. Возникают
трудности перехода к другим типам связи, патологический механизм
фиксации. В познавательной сфере это выступает как стереотипность
мышления, трудности в формировании новых интеллектуальных навыков.
Отмечается также фиксация в эмоциональной сфере: фиксация страхов,
гнева и пр.
При умственной отсталости отмечается также нарушение
межфункциональных связей, приводящее к нарушению общего хода
психического развития. В большей степени при патологии страдает
развитие сложных иерархических связей. Эти связи оказываются недоразвитыми, нестойкими, при малейших затруднениях отмечается их регресс.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]