Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Нарушения психического развития в детском возрасте. Учебное пособие
.pdf
131
DSМ-1У (классификация МКБ-10 приведена в Приложении 5).
А. Для постановки диагноза необходимо наличие следующих
симптомов, приведенных в разделах (I) и (II):
(I) шести или более из перечисленных симптомов невнимательности,
которые сохраняются у ребенка на протяжении, как минимум 6 месяцев и
выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и
несоответствии нормальным возрастным характеристикам.
Невнимательность
1. Часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за
небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в
выполняемой работе и других видах деятельности.
2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий
или во время игр.
3. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает
обращенную к нему речь.
4. Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых
инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней
работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с
негативным или протестным поведением, неспособностью понять
задание).
5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного
выполнения заданий и других видов деятельности.
6. Обычно избегает, высказывает недовольство и сопротивляется
вовлечению в выполнение заданий, которые требуют длительного
сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий,
домашней работы).
7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например,
игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие
инструменты).
132
8. Легко отвлекается на посторонние стимулы.
9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.
(II) шести или более из перечисленных симптомов гиперактивности
и импульсивности, которые сохраняются на протяжении, по меньшей мере,
6 месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о
недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным
характеристикам.
Гиперактивность
1. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и
стопах; сидя на стуле, крутится, вертится.
2. Часто встает в классе во время уроков или в других
ситуациях, когда нужно оставаться на месте.
3. Часто проявляет бесцельную двигательную активность:
бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких
ситуациях, когда это неприемлемо.
4. Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься
чем-либо на досуге.
5. Часто находится в постоянном движении и ведет себя
так, как будто к нему «прикрепили мотор».
6. Часто бывает болтливым.
Импульсивность
1. Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав
их до конца.
2. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных
ситуациях.
3. Часто мешает другим, пристает к окружающим
(например, вмешивается в беседы или игры).
По классификации DSМ-1У разграничиваются три основных формы
ГРДВ: сочетанная форма ГРДВ, ГРДВ с преимущественными
133
нарушениями внимания и ГРДВ с преобладанием гиперактивности и
импульсивности.
В случаях полного соответствия наблюдаемой клинической картины
за последние 6 месяцев одновременно разделам (I) и (II) перечисленных
критериев ставится диагноз сочетанной формы ГРДВ. Эта форма является
наиболее распространенной: на ее долю приходится 50-75% случаев ГРДВ.
При полном соответствии симптомов критериям раздела (I) при
частичном - раздела (II) ставится диагноз «ГРДВ с преимущественными
нарушениями внимания». На долю данной формы приходится 20-30%
случаев. Она может формироваться как исход сочетанной формы ГРДВ,
поскольку проявления гиперактивности к подростковому возрасту в
значительной степени регрессируют.
При полном соответствии симптомов критериям раздела (II) и
частичном — раздела (I) диагноз формулируется, как «ГРДВ с
преобладанием гиперактивности и импульсивности». Эта форма более
характерна для детей дошкольного возраста, у которых трудно
подтвердить нарушения внимания, а окружающие в первую очередь
отмечают у ребенка необычно высокую двигательную активность. На ее
долю приходится не более 15% случаев ГРДВ.
Диагноз ГРДВ считается обоснованным лишь в тех случаях, когда
наблюдаемые у ребенка симптомы характеризуются значительной
степенью выраженности, постоянством и сочетаются друг с другом.
Отдельные и временные характеристики в поведении детей, отмечаемые
родителями или другими находящимися рядом с ребенком взрослыми
людьми, даже если они и имеют некоторое сходство с ГРДВ, не могут
считаться основанием для постановки данного диагноза
Современные теории в качестве причины основных нарушений при
ГРДВ рассматривают расстройства функций лобных долей головного
мозга, прежде всего — префронтальной области. В прошлом суждения о
134
вовлечении лобной доли при ГРДВ основывались на сходстве клинических
симптомов, наблюдающихся при ГРДВ, и у больных с поражением лобной
доли. У пациентов обеих групп отмечаются выраженная изменчивость
поведения с импульсивностью и недостаточным поведенческим
торможением, отвлекаемость, слабость активного внимания, двигательная
расторможенность, повышенная возбудимость, а также трудности
принятия решений, планирования и мониторинга своей деятельности, нарушения когнитивной гибкости, способности к переключению и
поддержанию последовательного поведения.
С начала 1990-х годов проявления ГРДВ анализируются с позиций
недостаточной сформированности управляющих функций (УФ). Термин
«управляющие функции» стал применяться с целью наиболее емкого
определения функций префронтальных отделов головного мозга, которые
их обеспечивают. В публикациях отечественных авторов этому понятию
соответствуют функции регуляции, программирования и контроля
психических процессов (А.Р. Лурия, 1969, Е.Д. Хомская, 2003). Концепция
УФ продолжает разрабатываться до настоящего времени. УФ отвечают за
саморегуляцию, под которой подразумеваются самосознание,
планирование, самоконтроль, самооценка.
Расстройства поведения у детей и подростков характеризуются
стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего
поведения. Такое поведение в своей наиболее крайней степени доходит до
выраженного нарушения соответствующих возрасту социальных норм и
является, поэтому более тяжелым, чем обычный ребяческий злой
вымысел или подростковое бунтарство. Изолированные диссоциальные
или криминальные акты сами по себе не являются основанием для
диагноза, подразумевающего постоянный тип поведения» (МКБ-10). Если
нарушение поведения возникает как проявление других нервно-
135
психических расстройств, то тогда оно диагностируется в рамках этих
расстройств.
Поведенческие отклонения у детей классифицируются различно в
зависимости от критериев и представлений об этиологии. Г. Е. Сухарева
(1959) систематизирует поведенческие расстройства в рамках психогенных
реактивных состояний на основании степени остроты и интенсивности
психотравмы, соотношения ситуационных и личностных моментов.
В. В. Ковалев (1995) понимает нарушения поведения как
разновидность психогенных характерологических и
патохарактерологических реакции и подразделяет их на реакции протеста,
отказа, имитации, компенсации и гиперкомпенсации, эмансипации,
группирования, увлечения.
Характерологическая реакция — преходящее, ситуационно обу-
словленное изменение поведения ребенка, проявляющееся главным
образом при определенных обстоятельствах. Она психологически
направленна, не приводит к нарушениям социальной адаптации и не
сопровождается соматическими расстройствами.
Патохарактерологическая реакция — психогенная личностная
реакция, проявляющаяся отклонениями в поведении ребенка; она приводит
к нарушениям социально-личностной адаптации и сопровождается
соматовегетативными расстройствами. Обычно она развивается на основе
характерологической, однако при наличии неблагоприятного фона
(акцентуации характера, органической недостаточности, дисгармонически
протекающем возрастном кризе) сразу принимает патологические формы.
Показателем перехода характерологической в патохарактерологическую
реакцию являются нарушения поведения, появляющиеся вне ситуации, в
которой они первоначально возникли, частичная утрата психологической
понятности их возникновения, большая выраженность аффективных
расстройств и явные соматовегетативные нарушения (Д.Н. Исаев, 2001).
136
Как правило, патохарактерологические реакции нарушают
приспособление детей к условиям семейной жизни, детскому коллективу,
расстраивают взаимоотношения со взрослыми и сверстниками. Они
становятся поводом обращения за консультацией к специалисту
(психологу, врачу).
Выделяют поведенческие реакции, свойственные преимущественно
детям(I) и подросткам (II):
I. 1. Реакция оппозиции или протеста. В раннем дошкольном
возрасте она может возникнуть при ограничении активности ребенка, при
чрезмерном или насильственном кормлении, при преждевременном или
неумеренно строгом приучении к горшку. У старших детей в основе
реакции протеста — глубокая обида, ущемленное самолюбие,
недовольство, озлобленность, возникающие из-за чрезмерных требований,
непосильных нагрузок, утраты или недостатка внимания, несправедливых
или жестоких наказаний.
Реакции активного протеста — непослушание, грубость,
разрушительные действия, вызывающее или агрессивное поведение.
2. Реакции пассивного протеста — отказ от еды, уход из дома,
попытки самоубийства, отказ от речи (мутизм), энурез, энкопрез.
Повторные рвоты, запоры, насильственный кашель, замаскированная
враждебность к «обидчику», замкнутость, нарушение эмоционального
контакта.
3. Реакция отказа. Самые ее типичные проявления встречаются
раннем возрасте. Она возникает в связи с утратой ребенком чувства
безопасности, неудовлетворенной потребностью в общении с
эмоционально значимой фигурой. Наиболее выраженные проявления этой
реакции — неподвижность, заторможенность, отсутствие стремления к
общению, исчезновение реакций на происходящее вокруг. Утрачивается
желание играть, наслаждаться сладостями. Появляются подавленность,
137
расстройство сна, утрата аппетита, способствует возникновению этой
реакции ослабленность соматическими заболеваниями.
4. Реакция имитации. Она характеризуется копированием поведения
наиболее авторитетного для ребенка лица. Ребенок может подражать
активности взрослого или поведению референтной группы (асоциальной
компании детей). Нарушение поведения возникает, тогда, когда
копируются асоциальные формы поведения (сквернословие, хулиганские
поступки, воровство, бродяжничество), вредные привычки (онанизм),
аддиктивное поведение (курение, вдыхание летучих веществ,
употребление алкоголя). Эта реакция особенно упорно повторяется и
приводит к более глубокой дезадаптации, если развивается на фоне
расторможенных влечении или сама провоцирует преждевременное
развитие инстинктивных проявлений (например, сексуальных).
5. Реакция компенсации. Может возникнуть как форма психо-
логической защиты, при которой разочарованные своей неудачей в одной
сфере дети стремятся достичь больших успехов в других областях. Эта
реакция может лечь в основу нарушений поведения, если ребенок, не
сумевший проявить себя в школе, станет укреплять свой авторитет за счет
асоциального поведения (хулиганства, воровства и т. д.).
6. Реакция гиперкомпенсации отличается от предыдущей тем, что
свою неспособность или свой дефект дети преодолевают за счет
сверхусилий в наиболее трудной для них области деятельности. Если
пугливый подросток будет пытаться гиперкомпенсировать свой страх
нападениями на других подростков или опасной ездой на велосипеде,
мотоцикле, автомобиле (угоняя их у владельцев), то таким образом эта
реакция станет механизмом развития нарушенного поведения.
II. К поведенческим реакциям, свойственным преимущественно
подросткам относятся:
138
1. Реакция эмансипации. Это стремление высвободиться из-под
опеки родителей, воспитателей и вообще всех взрослых. Способствует
появлению этой реакции мелочная опека, лишение самостоятельности,
постоянное давление, отношение к подростку как к несмышленому
маленькому ребенку. Реакция эмансипации проявляется скрытым
сопротивлением порядкам или попытками уйти из-под контроля взрослых.
В первом случае это игнорирование советов, указаний и инструкций,
непринятие помощи, упрямые попытки делать все самостоятельно,
отвержение правил и норм, установленных взрослыми. Во втором случае
это попытки устройства самостоятельной жизни.
2. Реакция группирования осуществляется созданием неформальных
групп сверстников и подростков, несколько старших или младших по
возрасту. Эти группы обычно отличаются определенной стойкостью.
Наиболее склонны к объединению подростки, запущенные и
безнадзорные. Активность таких групп нередко носит антисоциальный
характер (хулиганство, мошенничество, воровство).
3. Реакции увлечения тесно связаны с влечениями, наклонностями,
интересами личности и проявляются удовлетворением некоторых
потребностей, побуждений. Выделяют информативно-коммуникативные
увлечения; увлечения, основанные на удовлетворении чувства азарта;
эгоцентрические увлечения, позволяющие быть в центре внимания;
увлечения, обусловленные страстью к накопительству; увлечения,
основанные на стремлении к лидерству и пр. Эти увлечения могут быть
одной из причин нарушения поведения, так как ради осуществления своей
«страсти», забрасывается учеба, заводятся сомнительные знакомства,
производятся противозаконные операции по обмену, продаже и т. д.
Постоянная сосредоточенность на хобби, аффективная заряженность в
процессе осуществления своего увлечения позволяют эти реакции в ряде
139
случаев рассматривать как сверхценные образования (осуществление
сверхценных идей).
4. Нарушение поведения, обусловленное реакцией на свое физическое
состояние. Оценивая свое тело, подросток, сталкиваясь со своей
физической необычностью, делает вывод о своей социальной
неполноценности. Может возникнуть желание компенсировать свои
недостатки в другой сфере либо попытаться их исправить. Быстрый рост
во время полового созревания приводит к непропорциональному
удлинению конечностей, запаздыванию формирования нервно-мышечного
аппарата, что нарушает координацию движений и проявляется в
неуклюжести. Намеки или упреки окружающих по поводу своеобразной
внешности или неловкости вызывают бурные аффекты, искажают
поведение.
5. Нарушения поведения, обусловленное формирующимся
сексуальным влечением.
Темп, время, осложненность полового созревания оказывают
влияние на поведение.При преждевременном половом развитии в одних
случаях возникают аффективные расстройства, в других —
психопатоподобные нарушения поведения типа дисгармонического
инфантилизма, нарушений поведения (претенциозность, вспыльчивость,
агрессивность), расстройство влечений, особенно сексуального.
При задержанном половом развитии появляются медлительность,
несобранность, неуверенность, неуклюжесть, вялость, импульсивность и
трудности приспособления к новой ситуации. Подростки становятся
несобранными, неуверенными в себе.
У подростков недостаточно осознанное и повышенное половое
влечение, еще не завершена половая идентификация. Поэтому легко
возникают отклонения в сексуальном поведении.
140
6. Нарушение поведения, обусловленное психологическими
особенностями.
У младших подростков отмечаются диспропорции в уровне и темпах
развития личности. Появляющееся чувство взрослости приводит к
завышенному уровню притязаний. Эмоциональность становится
неустойчивой, отличается резкими колебаниями настроения, быстрыми
переходами от экзальтации к сниженному настроению. При столкновении
подростка с непониманием его стремлений к самостоятельности, а также в
ответ на критику физических способностей или внешних данных возникают вспышки аффекта (Д.Н. Исаев, 2001).
Диагностические критерии расстройств поведения в соответствии с
МКБ-10 (А.А. Чуркин, А.Н. Мартюшков, 1999):
F91 Расстройства поведения
Общие диагностические указания:
А. Это расстройства, характеризующиеся стойким диссоциальным,
агрессивным поведением, проявляющимся в:
1. чрезмерная драчливость или хулиганство
2. жестокость к другим людям или животным
3. умышленные и значительные повреждения собственности
4. поджоги
5. воровство, лживость
6. прогулы в школе и уходы из дома
7. необычно частые и тяжелые вспышки гнева
8. вызывающее провокационное поведение
9. откровенное постоянное непослушание.
В. любая из перечисленных категорий нарушенного поведения при
ее выраженности является достаточной для постановки диагноза, но изолированные диссоциальные акты не являются основой для диагноза.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]