Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

50 Мб

Скачать

☆

1 / 151 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

И Б Л И С Х ГЕ К А

Т.П. МАКАРЕНКО

А.В.БОГДАНОВ

СВИЩИ

ЖЕЛУДОЧНО-

КИШЕЧНОГО

ТРАКТА

МОСКВА-МЕДИЦИНА-1986

БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

ВАЖНЕЙШИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Т. П. М А К А РЕНКО,

А. В. БОГД АНОВ

С В И Щ И

ЖЕЛУДОЧНО-

КИШЕЧНОГО

ТРАКТА

МОСКВА • «МЕДИЦИНА» • 1986

ББК 54.5

М15

УДК 616.3-007.253-08

Рецензенты Э. Н. Ванцян, чл.-корр. АМН СССР, зам. директора

по научной работе ВНЦХ АМН СССР; А. Ф. Черноусое,

проф.., зав. отделением хирургии пищевода ВНЦХ АМН СССР

Макаренко Т. П., Богданов А. В.

М15 Свищи желудочно-кишечного тракта. — М.: Ме

дицина, 1986. — 144 с., ил. — (Б-ка практич. врача).

45 к. 65 000 экз.

В книге сформулированы основные причины возникновения свищей, предложена новая рабочая классификация, указаны основные методы обследова ния больных. Подробно описаны общие патофизиологические нарушения при свищах желудочно-кишечного тракта и принципы их коррекции. Рассмотрены принципы хирургической тактики при том или ином виде свищей, методы консервативного и хирургического лечения и особенности ведения больных дан ной категории в послеоперационном периоде. Указаны меры профилактики свищей и методы борьбы с перитонитом, тромбообразованием, парезом органов желудочно- кишечного тракта.

Книга рассчитана на хирургов.

4113000000—114

м -----------------------

039(01)—86

162—86

ББ К 54.5

МАКАРЕНКО ТИМОФЕЙ ПАВЛОВИЧ, БОГДАНОВ АРКАДИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

Свищи же лудочно-кишечного тракта

Зав. редакцией А. В. Елисеева. Редактор Ю. К. Квашнин. Редактор издатель ства Л. Д . Иванова. Художественный редактор В. Л. Фисенко. Технический

Сдано в набор 13.05.85. Подписано к печати 29.10.85. Т-19307. Формат бумаги 84Х 108'/з2- Бумага кн.-журн. Гарнитура литературная. Печать офсетная. Уел. печ. л. 7,56. Уел. кр.-отт. 7,77. Уч.-изд. л. 8,35. Тираж 65 000 экз.

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина», 103062,

Ярославский полиграфкомбинат Союзполиграфпрома при Государственном комитете СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли.

редактор 3. А. Романова. Корректор Т. Л. Григорьева

И Б 438 9

Заказ № 401. Цена 45 коп.

Москва, Петроверигский пер., 6/8

150014, Ярославль, ул. Свободы, 97.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению народного здра воохранения», принятое в 1977 г., решения XXVI съезда КПСС поставили задачу повышения качества лечебной работы на основе достижений современной науки и по стоянного роста квалификации врачей.

Свищи желудочно-кишечного тракта составляют важ ный раздел современной хирургии. Снижение их коли чества, улучшение исходов лечения этого осложнения является одной из насущных задач практической хи рургии.

При лечении больного со свищом желудочно-кишеч ного тракта необходимо предусмотреть адекватное па рентеральное питание, своевременно и правильно исполь зовать антиферменты, антибактериальные препараты, возместить водные, белковые и электролитные потери. В литературе нет четких указаний о том, когда опериро вать больного с кишечным свищом, какие критерии должны лежать в основе выбора срока операции и ее методики. Сложным является вопрос о сроках и методах хирургического лечения, о профилактике и лечении после операционных осложнений.

Нередко грубые ошибки при ведении больных с кишечными свищами, особенно с тонкокишечными не- сформировавшимися и осложненными, обусловлены не знанием практическими врачами показаний к примене нию различных методов временной обтурации кишечных

свищей, неправильным выбором сроков хирургического вмешательства и методов оперативного пособия. Особую проблему составляют лечебные свищи. Из-за несоблюде ния определенных правил они довольно часто осложняют ся флегмоной брюшной стенки, перитонитом, некрозом

кишки, плохой функцией, превращаясь по существу из

лечебных в патологические.

В данной книге проблема лечения свищей желудочно-

кишечного тракта рассмотрена с современных позиций на

основании достижений медицинской науки, а также соб

ственного двадцатилетнего опыта, накопленного авторами при лечении больных с различными свищами в клинике 2-й кафедры хирургии ЦОЛИУВ на базе Центральной клинической больницы № 1 МПС СССР. В книге

подробно описаны мероприятия по предупреждению этого тяжелого заболевания, уточнены показания к примене нию определенных методов обтурации и критерии при установлении сроков хирургического вмешательства. Особое внимание уделено показаниям к наложению ле чебных свищей, методам их формирования и преду преждению осложнений. Диагностические и тактические ошибки, допускаемые при лечении больных со свищами желудочно-кишечного тракта, обсуждены на конкретных клинических наблюдениях.

Если эта работа в какой-то степени поможет прак

тическому врачу при лечении больных со свищами

желудочно-кишечного тракта, авторы сочтут свою задачу выполненной. Критические замечания будут приняты с

благодарностью.

Глава I

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СВИЩЕИ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШ ЕЧНОГО ТРАКТА

И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

Причины возникновения свищей желудочно-кишечно го тракта многообразны. На основании данных литера туры [Колесников С. А., 1940; Вицин Б. А., 1965; Бог- ницкая Т. Н., 1977, и др.] и нашего опыта их можно сгруппировать следующим образом.

I. Причины, обусловленные патологическими процес сами в брюшной полости и ее органах.

1. Продолжающийся или возникающий после опера ции воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, панкреатит, язвенный колит, туберкулез кишечника, актиномикоз, дивертикулит толстой киш ки и др.).

2. Несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны кишки, культи двенадцатиперстной кишки и культи ре зецированной тонкой или толстой кишки.

3. Инородные тела в брюшной полости (осколки, пули, марлевые салфетки и др.).

4. Травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы).

5. Возникшая в послеоперационном периоде частич ная кишечная непроходимость.

6. Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, ведущие к флегмоне последней и возникновению кишечного свища.

7. Некротические изменения в стенке кишки в ре зультате расстройства кровообращения.

II. Причины, обусловленные тактическими ошибками.

К ним относятся:

1. Ошибки при выборе метода, а также при прове

дении обезболивания.

2. Неправильный выбор хирургического доступа.

3. Удаление червеобразного отростка или желчного пузыря из плотного инфильтрата.

4. Недостаточная санация брюшной полости.

5. Неадекватное дренирование брюшной полости,

длительное нахождение тампонов и дренажей в ней.

6. Неправильная оценка жизнеспособности кишки.

7. Неправильный выбор объема резекции кишки.

8. Ошибки при лапаротомии и ревизии при острой

кишечной непроходимости.

9. Несвоевременное дренирование гнойного очага.

10. Поздняя диагностика эвентрации кишки.

11. Ошибки при выборе метода наложения лечебного

свища.

III. Причины, обусловленные техническими ошибками

и погрешностями.

1. Ранение или десерозирование кишки.

2. Случайное подшивание кишки к передней брюшной

стенке.

3. Технические ошибки в формировании анастомозов

и лечебных свищей.

4. Случайное оставление в брюшной полости или в

ее органах марлевых салфеток.

Четкое представление о причинах возникновения свищей

желудочно-кишечного тракта помогает практическому

врачу проводить определенные мероприятия, направлен ные на предупреждение этого опасного послеоперацион ного осложнения. В данной главе мы остановимся лишь на наиболее общих вопросах профила к-

т и к и, исходя из причин возникновения свищей. Частные

же вопросы изложены в главах, посвященных конкрет ным видам свищей желудочно-кишечного тракта. По-ви- димому, в основном следует рассмотреть меры преду преждения тактических и технических ошибок.

При выборе метода обезболивания, особенно в неотлож ной хирургии, предпочтение следует отдавать современ ному, многокомпонентному эндотрахеальному наркозу. Однако не следует забывать, что при лечении пожи лых и старых больных с сопутствующими заболевания ми легочно-сердечной системы методом выбора может стать перидуральная анестезия. Нужно помнить также о целесообразности дополнительной местной анестезии путем введения 0,25% раствора новокаина в брыжейку тонкой и толстой кишки. На всех этапах хирургического

пособия обезболивание должно быть полным. Подшива ние кишки к брюшной стенке и возникновение отсюда

свища часто происходит тогда, когда больной выходит

из наркоза и релаксация при ушивании лапаротомной

раны недостаточная. Следует подчеркнуть, что взаимопо нимание между хирургом и анестезиологом имеет перво степенное значение для согласованных действий, обеспе чивающих благоприятный исход операции.

Выбор хирургического доступа играет немаловажную роль в профилактике свищей. Так, применение средин ного доступа при разлитом перитоните, обусловленном

деструктивным аппендицитом, дает возможность адекват но санировать брюшную полость и дренировать ее. Этот

широкий доступ позволяет более бережно обращаться и

со слепой, подвздошной кишкой и червеобразным от

ростком.

Иногда хирург, проведя аппендэктомию из разреза Волковича — Дьяконова и не удовлетворившись обна руженными изменениями в червеобразном отростке, спра ведливо решает вопрос о необходимости ревизии органов брюшной полости и старается произвести ее через этот же

ограниченный доступ в правой подвздошной области. Од

нако при этом можно осмотреть лишь подвздошную кишку

(дивертикул подвздошной кишки) и с большим трудом органы малого таза. Если причина воспалительного процесса в брюшной полости не объясняется патологией

терминального отдела подвздошной кишки и органов

малого таза, то разрез этот должен быть оставлен и' произведена средне-срединная лапаротомия.

Грубой ошибкой является стремление удалить черве

образный отросток или желчный пузырь из плотного

инфильтрата. При этом возникает опасность десерозиро- вания или вскрытия кишки со всеми последующими

осложнениями! Нужно также подчеркнуть, что при пери тонитах одна из основных задач— достаточная санация и адекватное дренирование брюшной полости. Какие бы методы санации хирург ни использовал, необходимо осу шить последовательно все отделы брюшной полости (же

лательно с помощью отсоса), а затем ввести антибакте

риальные препараты.

Основное правило дренирования, независимо от того, какие лекарственные препараты будут вводиться в брюш ную полость и будет ли осуществляться диализ, должно

заключаться в дренировании наиболее опасных, в смысле скопления экссудата мест (поддиафрагмальные про странства, латеральные каналы, малый таз).

Некоторые авторы [Вицин Б. А., 1965, и др.] большую

роль в развитии свищей придают тампонам и дренажам, оставленным в брюшной полости временно для ограни-

чения воспалительного процесса и дренирования брюш

ной полости.

Тампоны могут способствовать образованию свища,

если они подведены непосредственно к кишечной петле,

на которую наложены швы. Однако истинная причина развития свища — это продолжающийся воспалительный процесс в брюшной полости или в операционной ране.

Если тампоны находятся в брюшной полости 2—

3 нед, то они могут быть причиной воспалительного

процесса, а следовательно, и возникновения кишечного

свища. В связи с этим показания к тампонаде брюшной

полости, сроки пребывания тампонов должны быть ог

раничены. Как правило, к 8—9-му дню послеоперацион ного периода все тампоны из брюшной полости должны быть удалены, а если нужда в них сохраняется, необхо димо произвести замену тампонов и дренажей, исполь зуя дренажи из силиконовой резины.

А. П. Осипов (1972) изучил в эксперименте влияние тампонов и трубчатых дренажей на стенку желудка, тонкой и толстой кишки в нормальных условиях и при

перитоните. В течение 6—7 дней тампоны и дренажи не вызывали ни пролежней стенки кишки, ни несостоя тельности швов культи двенадцатиперстной кишки и же лудочно-кишечных анастомозов при условии, что не было значительного нарушения питания стенки этих органов.

При выполнении тампонады и дренирования брюшной

полости хирург должен руководствоваться решениями

Всесоюзной конференции хирургов в Воронеже (1968). Тампонада показана при капиллярном кровотечении из ложа отростка, при оставлении части последнего, а так

же при аппендикулярном абсцессе.

Одна из трудных задач — решение вопроса о жизне

способности кишки при ущемленных грыжах, странгуля-

ционной непроходимости и травме. К показателям жиз неспособности кишки относятся: розовый цвет и блеск серозного покрова, наличие перистальтики, пульсация

сосудов брыжейки соответственно измененному участку кишки. Отсутствие хотя бы одного из этих показателей диктует необходимость резекции кишки. Синий цвет киш

ки и тусклый серозный покров, тестоватость стенки, даже при наличии перистальтики и сохраненной пульсации может свидетельствовать о нарушении венозного оттока. Погружать такую кишку в брюшную полость недопусти мо. Известно, что некроз кишки быстрее наступает при венозном тромбозе, чем при артериальном [Савель-|

ев В. С., 1976]. Нужно помнить о таких методах, вызы вающих перистальтику кишки, как прикладывание к се розной оболочке кристаллика NaCl, или тампона, смо

ченного эфиром, и конечно согревание кишки теплым

изотоническим раствором хлорида натрия. Грубейшей ошибкой является надежда на коллатеральное крово обращение в кишке. Оно очень ограничено и в тонкой,

и в толстой кишке. Кроме того, следует помнить, что патологические изменения слизистой оболочки всегда более выраженные и распространенные, чем серозной оболочки. Косвенным признаком нежизнеспособности кишки является ихорозный выпот в брюшной полости.

Определенные трудности возникают и при выборе объема резекции кишки при нежизнеспособности ее. По-видимому, следует согласиться с теми авторами, которые считают, что необходимо отступить от странгу-

ляционной борозды на 25—30 см в сторону приводящей петли и 15—20 см в сторону отводящей. К рекоменда циям ориентироваться не на странгуляционную борозду, а на границу видимых изменений следует относиться с осторожностью, поскольку объем резекции приводящей кишки может стать неоправданно большим, хотя теоре тически они и логичны.

Особенно часто допускаются ошибки хирургами при вскрытии брюшной полости и ревизии ее в случае кишеч ной непроходимости. Это, во-первых, недостаточные хи рургические доступы, во-вторых, неправильная ревизия. Последнюю следует начинать от илеоцекального угла. Иногда целесообразно до полной ревизии произвести

декомпрессию кишки, причем хирург часто стремится осуществить ее через стенку раздутой кишечной петли, тогда как это следует делать через неизмененную стенку кишки. Использование для декомпрессии широкой энте ротомии, как правило, недопустимо. Методом выбора должна быть методика, заключающаяся в наложении кисетного шва на стенку неизмененной петли кишки, введении в просвет кишки неприсасывающегося наконеч ника отсоса и методичной аспирации содержимого. При некоторых видах непроходимости для декомпрессии во время операции можно воспользоваться зондом, введен ным через задний проход, или назоеюнальным зондом. Решение вопроса зависит от характера и уровня не проходимости.

Следует отметить и такое ошибочное мероприятие

при непроходимости кишечника, как «сдаивание» содер

1 / 151 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202651 Мб0Книга_732_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_734_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_735_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_736_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_738_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_740_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_741_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_743_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_744_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf