Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Продолжение
Сим птом
во рту
Самостоятель-
ный стул
Стул после
клизмы
Тошнота
Рвота
Артериальное
давление
Мочеиспускание
Морфология
крови
С-реактивный
белок
Биохимические
показатели кро-
ви
Ферменты кро-
ВИ
Не осло жне нны й п осл еопе ра
ци онны й пер иод
ции водно-солевого ба
ланса отсутствует
Чаше на 3—4-й, реже на
5—6-й день или позже
На 3—4-й, реже на 5—
6-й день или позже
Не характерна
Отсутствует
Соответствует доопераци-
онному
Самостоятельное с 1-х су
ток. Диурез нормальный.
Обычные данные, харак-
терные для послеопера
ционного периода
Не выявляется
Обычные данные, харак-
терные для послеопера-
ционного периода
Обычные данные, харак-
терные для послеопера
ционного периода
По слео пера цион ный пер итон ит
достаточную коррекцию
водно-солевого баланса
Характерно отсутствие са-
мостоятельного стула
После клизмы отходят
лишь газы и небольшое
количество каловых масс
из нижних отделов ки
шечника
Характерна
Характерна
Снижается
Может быть задержано.
Диурез уменьшается
Лейкоцитоз, сдвиг форму-
лы влево, лимфопения
Обнаруживается
Гипопротеинемия, гипо-
альбуминемия, увеличение
содержания гамма-глобу
линов
Увеличение содержания
альдолазы, АК11, гексо-
киназы
общего состояния больного, характера первичной опера
ции, а также от макроскопической картины, обнаружен
ной при вскрытии брюшной полости. Если причиной
перитонита является несостоятельность анастомоза тон
кой кишки, то обычно ограничиваются минимальным
вмешательством: 1) удалением выпота и туалетом брюш
ной полости; 2) дренированием брюшной полости, отго
раживанием тампонами места несостоятельности, введе
нием антибиотиков в брюшную полость, внутриаортально
в послеоперационном периоде; 3) декомпрессией желу
дочно-кишечного тракта. Резекция кишки с наложением
нового анастомоза возможна лишь в ранние сроки
(5—б ч) с момента развития несостоятельности.
130
При несостоятельности швов анастомоза толстой киш
ки операцией выбора, по-видимому, могут быть выведе
ние участка кишки с анастомозом и фиксация ее в ране.
Показано промывание брюшной полости теплым изото
ническим раствором хлорида натрия (до 25 л) до тех
пор, пока промывные воды не станут прозрачными.
Следует помнить, что при перитоните промывание
брюшной полости может способствовать распростране
нию инфекции. Показанием к промыванию служит только
разлитой перитонит. В остальных случаях для освобож
дения брюшной полости от выпота пользуются электро
аспиратором со специальной противоприсасывающей на
садкой на конце, с помощью которого удается убрать
значительное количество жидкости из боковых каналов
или поддиафрагмального пространства, полости малого
таза. В брюшную полость следует вводить антибиотики
широкого спектра действия в 400—500 мл теплого изо
тонического раствора хлорида натрия.
В последние годы в лечении острого разлитого пери
тонита известное место занял метод перитонеального
диализа. Он заслуживает особого внимания потому, что
«позволяет не только удалять токсические вещества из
брюшной полости, но и в минимально короткое время
осуществить коррекцию водно-электролитных нарушений,
кислотно-щелочных сдвигов и активно вмешиваться в
обменные процессы организма» [Дерябин И. И.,
Лизанец М. Н., 1977].
В практике используются три разновидности метода
перитонеального диализа: проточный, фракционный и
рециркуляторный. При проточном диализе осуществляют
непрерывное орошение брюшной полости диализирующи
ми растворами, для чего в брюшной полости оставляют
несколько катетеров, в один из которых вводят диали
зирующий раствор со скоростью 50—100 мл/мин.
При фракционном диализе в брюшную полость вво
дится некоторое количество диализирующего раствора,
который через определенное время выводится, причем
введение и выведение осуществляется через один и тот
же катетер. Оптимальный срок нахождения диализиру
ющего раствора в брюшной полости 30 мин.
Рециркуляторный диализ заключается во введении
диализирующего раствора в брюшную полость, выведении
его через определенное время, очищение диализирующего
раствора от продуктов метаболизма в аппарате искусствен
ной почки и возвращение раствора вновь в брюшную
полость.
9*
ш
И. И. Дерябин и М. Н. Лизанец (1977) рекомендуют
следующую методику диализа при разлитом остром пери
тоните. Используют катетер для перитонеального диализа
конструкции ВНИИИМТ или какой-либо другой.
Количество сеансов перитонеального диализа зависит
от состояния больного и колеблется от 3 до 8 в течение
суток (прерывистый диализ). В качестве диализирующих
растворов используют в основном следующий раствор:
хлорид натрия 6,1 г, ацетата натрия 3 г; хлорида калия
0,45 г; однозамещенного фосфата натрия 0,07 г, хлорида
магния 0,11 г; глюкозы 15 г; дистиллированной воды
100 мл. В тех случаях, когда отмечается гиперкалиемия,
из раствора исключают калий. Растворы должны быть
стерильными. Температура их при введении в брюшную
полость 37—38°С. В тех случаях, когда перитонит раз
вивается у больного сахарным диабетом, вместо глюкозы
в диализирующий раствор вводят 15 г маннитола или
сорбитола.
Антибактериальная терапия заключается в непосред
ственном введении в брюшную полость антибиотиков
неомицинового ряда (чаще канамицина в дозе от 1 до 6 г
в сутки). Одновременно показано внутривенное введение
антибиотиков (сигмамицин, ампициллин, метациллин).
Перитонеальный диализ благоприятно влияет на гемо
динамику, в короткие сроки нормализует кислотно-ще
лочное состояние, способствует снижению температуры
тела [Дерябин И. И., Лизанец М. Н., 1977].
Наложение кишечной стомы с целью декомпрессии
неприемлемо, потому что свищ образуется сам по себе
на месте несостоятельности анастомоза и осложнять
процесс искусственным свищом не следует. Декомпрессию
осуществляют с помощью назогастрального или назоею-
нального зонда. В послеоперационном периоде проводят
интенсивную терапию, направленную на борьбу с инфек
цией, коррекцию водно-электролитных и белковых на
рушений.
Иногда несостоятельность швов на кишке возникает
в поздние сроки послеоперационного периода (на 9—10-й
день). В этих условиях в брюшной полости формируется
инфильтрат, больной начинает лихорадить, в крови по
являются изменения, характерные для гнойного процесса.
При обнаружении инфильтрата следует сменить анти
биотики. Режим должен быть постельным. Рекомендуется
холод на область инфильтрата.
Если возникают признаки нагноения, то необходимо
132
произвести вскрытие абсцесса и применять антибиотики
в зависимости от чувствительности флоры. Как правило,
в дальнейшем вновь формируется свищ.
И. А. Петухов (1980) рекомендует следующую схему
лечения послеоперационного перитонита. В первые 2—3 сут
после релапаротомии необходимо переливать кровь и
плазму по 400 мл ежедневно; вводить растворы электро
литов. Показано внутривенное вливание реополиглюкина,
гемодеза по 400 мл, которые обладают антитоксическими
и диуретическими свойствами.
Поскольку при перитоните уже в ранние сроки зна
чительно страдает печень и ее многочисленные функции,
а также надпочечники, целесообразно назначать 10—20%
растворы глюкозы с инсулином, витамином С, преднизо-
лоном (40—60 мг в сутки) или гидрокортизоном (150 мг
в сутки).
Больному надо придать положение . Фовлера. Реко
мендуются камфорное масло, кордиамин, строфантин.
Инфузионную терапию надо проводить с учетом потери
жидкости организмом, нарушений кислотно-щелочного
состояния и электролитного баланса.
Прав И. А. Петухов, который указывает: «Послеопера
ционные перитониты развиваются быстро. Только при
раннем оперативном вмешательстве еще можно спасти
больного, пока послеоперационный перитонит из местного
не превратился в разлитой. Фактор времени играет одну
из главнейших ролей в исходе лечения послеоперацион
ного перитонита».
Нагноение раны и флегмона передней
брюшной стенки. В настоящее время нередки эти
послеоперационные осложнения, особенно после операций
по поводу свищей толстой кишки. Несвоевременная диаг
ностика этого осложнения может повести к развитию
флегмоны передней брюшной стенки. Особенно опасны
анаэробные неклостридиальные флегмоны передней брюш
ной стенки. Для такой флегмоны характерны выраженная
общая интоксикация при отсутствии местных изменений.
Гиперемии и отечности кожи нет, но температура тела
высокая, выражены изменения крови (высокий лейкоци
тоз со сдвигом формулы влево и значительная лимфопе-
ния). Следующей особенностью такой флегмоны, опре
деляющей по существу тактику и прогноз, является
характер распространения гнойного процесса. Последний,
распространяясь, не захватывает сплошь подкожную
жировую клетчатку; в ней появляются узкие ходы, на конце
133
которых в некотором отдалении от основного очага возни
кают новые гнезда гнойного расплавления и т. д. Вскрытие
лишь первоначального очага, т. е. раскрытие раны уже
при начавшейся флегмоне, как правило, не купирует
гнойный процесс; он продолжает развиваться, захватывая
новые и новые участки подкожной жировой клетчатки.
В этих условиях адекватной может быть только операция,
включающая следующие моменты: 1) раскрытие основ
ного очага; 2) разрезы через дочерние очаги; 3) окай
мляющие разрезы через здоровые участки кожи и подкож
ной жировой клетчатки. Последние разрезы являются
решающим фактором в купировании Гнойного процесса.
В них флегмона при дальнейшем распространении «вып
лескивается», как лесной пожар, и, встретив антисептики,
затихает. Чтобы не допустить развития такой флегмоны,
требуется ежедневный контроль за послеоперационной
раной. При малейшем подозрении на неблагополучие в ней
следует снять два—три шва и дренировать ее.
Под нашим наблюдением находилось 136 больных
с различными свищами желудочно-кишечного тракта
(табл. 11).
Таблица 11
Результаты лечения больных со свищами ж елудочно-кишечного
тра кта
бо льны е с н есф ор ми
ро вав ши ми ся с вищам и
сре ди у мерш их
6
8
10
10
3 4
6
8
10
10
3 4
Желудок
Двенадцатиперстная
кишка
Тонкая кишка
Толстая кишка
Итого. .
все го
18
2 7
41
5 0
1 36
вы пис ано
12
19
31
4 0
10 2
ум ерло
Таким образом, летальные исходы отмечались только
в группе больных с несформировавшимися свищами.
134
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Любая операция на органах брюшной полости может
осложниться развитием свища желудочно-кишечного
тракта. Следовательно, хирург должен четко представ
лять себе меры профилактики, которые следует осущест
влять до операции, в ходе нее и в послеоперационном
периоде. Основными направлениями профилактики явля
ются: 1) предупреждение инфекции и борьба с ней;
2) предупреждение гипоксии; 3) устранение анемии, ги-
поволемии, гипопротеинемии, электролитных расстройств;
4) декомпрессия желудочно-кишечного тракта; 5) аде
кватное дренирование брюшной полости; 6) бережное
отношение к тканям во время операции; 7) адекватное
обезболивание и целесообразный хирургический доступ;
8) ранняя активизация больного.
Правильный выбор лечебной тактики при свищах
желудочно-кишечного тракта зависит от полноты диагно
за. Мы постарались показать значение обоснованной
классификации для правильной диагностики и выбора
адекватной лечебной тактики. По нашему мнению, любая
классификация должна не только отображать многооб
разие данного патологического состояния; в ней должны
быть заложены элементы хирургической тактики и прог
ноза заболевания. В классификации свищей желудочно-
кишечного тракта должен найти отражение фон, на кото
ром образовался и существует свищ.
Классификации П. Д. Колченогова и Б. А. Вицина
позволяют четко и полно сформулировать диагноз, а
также выбрать определенную тактику лечения данного
больного. В течении болезни характеристики свища могут
изменяться, соответственно чему должна меняться и ле
чебная тактика.
Чем выше расположен свищ желудочно-кишечного
тракта, тем тяжелее патофизиологические нарушения в
организме, которые захватывают все органы и системы.
Ведущим патогенетическим звеном этих нарушений явля
ется потеря белка, электролитов и ферментов. Если
удастся предотвратить значительные потери, можно с
уверенностью сказать, что нарушения функций почек,
печени, надпочечников и других органов быстро купи
руются. Решить эту трудную задачу можно, используя
обтурацию свища, применяя парентеральное и энтераль
ное питание. Однако надо подчеркнуть, что к обтурации
имеются четкие показания и противопоказания. При на
135
личии противопоказаний метод обтурации, по нашим дан
ным, приносит больше вреда, чем пользы. Главные
противопоказания — это полные свищи, свищи тонкой
кишки, открывающиеся в гнойную рану, наличие час
тичной непроходимости в отводящей петле. Помня об
этих противопоказаниях и многообразии методов обту
рации, хирург выбирает адекватный метод и своевремен
но заменяет его другим соответственно изменившемуся
характеру свища.
Обследование больных со свищами желудочно-
кишечного тракта должно начинаться с простых методов
(пальцевое исследование) и заканчиваться более сложными
(эндоскопическое исследование со взятием материала
для цитологического и гистологического исследований).
Информация, которую следует получить с помо
щью различных методов исследования, должна вклю
чать данные о локализации свища, морфологии его,
характере «шпоры», количестве потерь, состоянии при
водящей и отводящей петель, состоянии их слизистой
оболочки (эрозии, язвы, полипы), наличии или отсутст
вии местных осложнений (дополнительные свищи, гнойные
затеки, флегмона, абсцессы, грыжевые выпячивания).
Все эти данные оказывают существенное влияние на
выбор хирургической тактики и прогноз заболевания.
Свищи желудка чаще всего возникают вследствие
несостоятельности швов желудочно-кишечных анасто
мозов или в результате превращения свища, наложен
ного с лечебной целью, в патологический. Успех лечения
в значительной степени зависит от своевременной диаг
ностики несостоятельности швов и своевременного хи
рургического вмешательства. Сформировавшиеся труб
чатые свищи желудка заживают, как правило, при
консервативном лечении. Сформировавшиеся губовидные
свищи требуют хирургического лечения.
Свищи двенадцатиперстной кишки развиваются
вследствие несостоятельности культи ее после резекции
желудка, билиодигестивных анастомозов, вследствие
травмы, реже других причин. Как правило, формируется
трубчатый свищ, который обычно заживает при консер
вативном лечении. Однако и при таком свище может
потребоваться хирургическое лечение, если он вначале
открывается в гнойную полость, а затем на переднюю
брюшную стенку. Пока эта полость не ликвидирована
путем хирургического вмешательства, до тех пор суще
ствует свищ двенадцатиперстной кишки. При неэффек
136
тивности консервативного лечения свища двенадцати
перстной кишки после резекции желудка необходимо
обратить внимание на состояние приводящей и отводя
щей петель анастомоза, ибо там может локализоваться
причина свища двенадцатиперстной кишки, в связи с
чем может потребоваться реконструктивная операция.
При свищах вертикальной части двенадцатиперстной
кишки, развивающихся вследствие несостоятельности хо
ледоходуоденального анастомоза или травмы, сопровож
дающихся значительными потерями желчи и содержи
мого кишки, а также при угрозе развития забрюшинной
флегмоны требуется экстренная операция — наложение
переднего желудочно-тонкокишечного анастомоза с меж
кишечным анастомозом и отключение двенадцатиперст
ной кишки, для чего антральный отдел желудка про
шивают с помощью аппарата УКЛ. Прогноз при свищах
двенадцатиперстной кишки всегда сомнительный, а при
инфрапапиллярных свищах особенно тяжелый.
Большие трудности представляет лечение больных с
высокими свищами тонкой кишки, особенно с несфор-
мировавшимися. Важно не упустить срока хирургичес
кого вмешательства, направленного на отключение сви
ща. Попытки обтурировать высоко расположенные
несформировавшиеся свищи следует признать ошибочны
ми. По нашему мнению, нужно отдавать предпочтение
открытому методу лечения свищей тонкой кишки.
Методом выбора при хирургическом лечении сфор
мировавшихся губовидных свищей тонкой кишки, по-
видимому, должен быть метод Бильрота, который заклю
чается в резекции кишки, осуществляемой с помощью
лапаротомии, окаймляющей свищ. После ликвидации
свища восстанавливаются анатомические взаимоотноше
ния передней брюшной стенки. Двухэтапные операции
(например, операцию типа Гаккера — Джанелидзе) сле
дует применять в неотложных случаях или при тяжелых
сопутствующих заболеваниях.
При множественных свищах тонкой кишки прогноз,
как правило, неблагоприятный. При свище тонкой и
толстой кишки определяющим при выборе тактики и
установлении прогноза является свищ тонкой кишки.
При множественных свищах толстой кишки, если они
располагаются рядом, тактика в основном такая же,
как и при одиночном свище толстой кишки. При свищах
толстой кишки, отдаленных друг от друга, хирургическое
вмешательство должно быть предпринято вначале по по
137
1
воду дистального свища, а проксимальный остается для
декомпрессии.
При подготовке больных со свищами толстой кишки
толстой кишки за 2—3 дня до операции, хотя в настоя
щее время эта методика подвергается ревизии.
Операцией выбора при губовидном свище толстой
кишки должны быть операция краевого иссечения свища
(чрезбрюшинным способом) и ушивание раны двухряд
ным швом или анастомоз в три четверти по Мельникову.
Резекция кишки должна иметь место при множественных
свищах толстой кишки, располагающихся на одной петле.
Целесообразно использовать сшивающие аппараты.
Диагностика и выбор адекватной тактики весьма
трудны при особых формах свищей: 1) свищах желудка,
тонкой или толстой кишки, открывающихся 1в плевраль
ную полость; 2) свищах желудка, тонкой кищки, толстой
кишки, открывающихся в поддиафрагмальные простран
ства. При этих формах свищей невозможно говорить
о какой-то однозначной, определенной тактике. Тактика
должна быть направлена на санацию остаточных поло
стей (дренирование их и активная аспирация) или
двустороннее отключение свища с последующим дрени-
роранием остаточной полости. В каждом конкретном
случае выбор метода лечения очень труден, и по суще
ству дать определенные рекомендации не представляется
возможным. При таких свищах прогноз всегда сомни
тельный.
Следует отметить, что накладываемые на желудочно-
кишечный тракт с лечебной целью различные свищи
вследствие осложнений могут превратиться в патологи
ческие свищи, которые потребуют консервативного или
хирургического лечения. Основа профилактики таких
превращений — скрупулезное соблюдение методики вы
полнения искусственных свищей. Наш многолетний опыт
убеждает в том, что методами выбора при гастростомии
должны быть методы Кадера (лучше с использованием
катетера Петцера) и Витцеля независимо от того, будут
ли эти стомы временными или постоянными.
Еюностомы для питания следует применять лишь в
крайне редких случаях, когда другие методы питания
больных невозможны. Операцией выбора является мето
дика Майдля.
Илеостомы используют в основном: 1) как разгру
зочные стомы при борьбе с перитонитом (метод выбора-
138
илеостома по Юдину); 2) при лечении неспецифического
язвенного колита (методика Юхвидовой).
В отношении цекостомии в последние годы появились
противоречивые суждения, которые вводят практического
врача в заблуждение. Некоторые авторы считают, что
от нее следует отказаться. Однако в практике могут
встретиться такие случаи, когда обойтись без цекостомии
невозможно, например если опухоль печеночного угла
толстой кишки осложнена непроходимостью, а состояние
больного таково, что радикальная операция опасна.
У определенного контингента больных цекостомия
должна проводиться.
При плановых операциях в случаях формирования
одноствольного ануса предпочтение следует отдавать
методике плоского ануса, который хорошо функционирует
и при котором реже наблюдаются такие осложнения,
как выпадение слизистой оболочки кишки, параколосто-
мические грыжи, рубцовые стриктуры. Однако при экс
тренных хирургических вмешательствах следует форми
ровать одноствольный анус, выводя кишку над кожей
в виде хоботка. При формировании двуствольного ануса
методом выбора является метод Майдля.
Можно без преувеличения сказать, что если в отделе
ние поступает больной со свищом желудочно-кишечного
тракта, то это резко увеличивает нагрузку на лечащего
врача и весь персонал, иногда мобилизуется весь имею
щийся в отделении запас лекарственных средств и пере
вязочного материала. Ситуация может меняться букваль
но в течение нескольких часов, а в зависимости от этого
меняется и хирургическая тактика. Но если, несмотря
на все трудности, удается справиться с осложнением и
в конце концов больной выписывается, то можно утверж
дать, что хирург и весь персонал приобрели неоценимый
опыт, который поможет при лечении таких больных в
будущем.
VI Всероссийский съезд хирургов, состоявшийся в
Воронеже в 1983 г., принял следующую резолюцию по
проблеме «Наружные свищи органов брюшной полости»:
1. Внутрибрюшные операции выгодно отличаются от
внебрюшинных радикальностью и пригодностью для ус
пешного применения в большинстве случаев лечения
губовидных свищей.
2. Внутрибрюшная боковая энтерорафия менее трав
матична, чем циркулярная резекция, но уступает по эф
фективности краевой резекции с анастомозом в три
139
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана