Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Тактика при множественных свищах толстой кишки.
Она по существу ничем не отличается от тактики при
одиночном осложненном свище. Необходимо наладить
хороший дренаж из ран, во время перевязок тщательно
удалять каловые массы промыванием теплой водой
или слабыми растворами антисептиков, использовать
ватно-марлевые обтураторы. Впоследствии, когда свищи
сформируются, хирургическая тактика различна. Так,
при хорошем общем состоянии больного и расположении
свищей близко друг от друга операцией выбора может
быть одномоментная круговая резекция толстой кишки
вместе со свищами. Если свищи располагаются далеко
друг от друга, производят одномоментную круговую
резекцию каждого отдела толстой кишки со свищом.
Реже допустима краевая резекция кишки в месте каж
дого из свищей. Например, при свище поперечной обо
дочной и. сигмовидной или слепой и сигмовидной кишки
операцией выбора является пристеночная резекция,
выполняемая одномоментно (если состояние больного
позволяет) или двухмоментно. Вначале закрывают
дистально расположенный свищ, памятуя о том, что
проксимальный будет своего рода клапаном, разгружаю
щим давление на швы в области анастомоза толстой
кишки. Через 2—3 мес предпринимают операцию по лик
видации оставленного проксимального свища.
Большие трудности при выборе метода лечения
представляют смешанные множественные с ви щ и ( с ви щ
и тонкой, и толстой к и ш к и). У этих больных исход заболе
вания зависит в основном от высоты тонкокишечного
свища. При высоком свище тощей кишки в комбинации
его со свищом толстой кишки прогноз всегда малоуте
шительный. В ведении таких больных предпочтителен
открытый метод. Дальнейшая тактика зависит от свища
тонкой кишки: если он хорошо поддается обтурации,
операцию можно отсрочить, если же не поддается, то
проводят раннюю операцию, направленную на отклю
чение свища тонкой кишки, а через 2—3 мес — операцию
по поводу свища толстой кишки.
При сформировавшихся свищах тонкой и толстой
кишки следует начинать с закрытия свища тонкой кишки,
а через 2—3 мес закрыть и свищ толстой кишки [Вол
ков П. Т., 1968].
90
ОСОБЫ Е Ф ОРМ Ы СВИЩЕЙ ТО ЛСТОЙ КИШКИ
Значительные трудности для хирурга представляет
лечение особых форм трубчатых свищей. Речь идет о
таких свищах, когда отверстие в толстой кишке сообща
ется с гнойной полостью, которая может располагаться
и в брюшной, и плевральной полости, а гнойная полость
открывается на коже трубчатым свищом. Как правило,
гнойная полость окружена инфильтрированными сосед
ними органами, и опасность их ранения при хирургичес
ком вмешательстве весьма реальна.
Приводим клинический пример, на котором можно
отчетливо проследить тактические ошибки и трудности,
возникающие при хирургическом вмешательстве по пово
ду такого свища.
Больной Н., 37 лет, поступил в клинику с жалобами на боли
в левом подреберье, высокую температуру тела, общую слабость.
Болен 5 дней. Объективно: в левом подреберье определяется значи
тельных размеров резко болезненный инфильтрат; при пальпации боли
иррадируют в левую поясничную область. В крови и моче высокое
содержание амилазы. Диагностирован острый деструктивный панкреа
тит. В связи с нарастанием интоксикации предпринята операция.
Доступом в левом подреберье вскрыт гнойник в области хвоста
поджелудочной железы. После удаления гноя из дна гнойника нача
лось профузное кровотечение, которое удалось остановить тугой тампо
надой. Через 3 дня после удаления тампонов вновь возникло профуз
ное кровотечение, больной взят в операционную. Края раны разведены.
При ревизии установлено, что источником кровотечения является
артерия у ворот селезенки. С большими техническими трудностями
селезенка удалена, левое поддиафрагмальное пространство выполнено
тампонами с мазью Вишневского.
Послеоперационное течение тяжелое. Из левого подреберья
постоянно выделялось значительное количество (до 200 мл в сутки)
гноя. Через 3 нед. после операции произведена фистулография, которая
показала наличие инородного тела (марлевая салфетка) в левом под
диафрагмальном пространстве. Кожная рана расширена, и под
контролем фиброскопа в глубине под- диафрагмой кровоостанавли
вающим зажимом удалось захватить салфетку, подтянуть ее к ране
и удалить. На следующий день из раны начали выделяться каловые
массы. Сформировался свищ толстой кишки, который открывался
в большую гнойную полость в левом подреберье, а последняя —
трубчатым свищом на кожу.
Какая же тактика возможна и целесообразна при
подобных свищах? Теоретически можно представить себе
следующие варианты: 1) одно- и двустороннее отключение
свища с дренированием левого подреберья; 2) наложение
разгрузочной цекостомы или трансверзостомы с дрени
рованием левого подреберья; 3) широкое раскрытие
полости и угампонада; 4) только дренирование полости
91
с активной аспирацией и промыванием антисептиками.
Рассмотрим применительно .к нашему больному
наиболее целесообразную тактику закрытия свища. Вы
бор метода оперативного лечения определялся прежде
всего общим состоянием больного, которое было значи
тельно ослаблено тремя предшествующими операциями
и двукратным профузным кровотечением.
Операция Мезоннева в данном случае являлась
опасной, так как она связана с широкой лапаротомией,
наложением толстокишечного анастомоза с одно- или
двусторонним отключением приводящей и отводящей
петель кишки. Следует добавить, что все эти сложности
оставляют после себя слизистый свищ, для ликвидации
которого требуется еще одна операция.
Наложение разгрузочной цеко- или трансверзостомы
(что в настоящее время считается предпочтительным)
может способствовать более быстрому заживлению
свища и, по-видимому, особых возражений не вызывает,
хотя при наличии свища толстой кишки накладывать
еще один толстокишечный свищ едва ли было целесооб
разно. В то же время следует иметь в виду такую тактику
и знать ее особенности.
.Широкое раскрытие полости и тампонада при нали
чии калового свища неэффективны. С первых же дней
под тампонами и между ними скапливаются каловые и
гнойные массы, в палате или даже во всем отделении
появляется тяжелый запах. Тампоны приходится часто
менять, а это не способствует заживлению свища. Если
есть свищ кишки, то, как правило, методика тампонады
неэффективна и рассчитывать на нее не следует.
Дренирование полости двумя дренажами (рис. 20),
постоянное введение через один из них антисептических
растворов и постоянная активная аспирация через дру
гой позволяет успешно бороться с застоем в полости
каловых и гнойных масс, что способствует заживлению
свища и уменьшению самой полости. Вот почему в опи
санном случае нами применен последний вариант веде
ния больного. Свищ закрылся в течение 3 нед.
Диета таких больных не должна содержать продук
тов, в которых много клетчатки. Стул должен быть еже
дневно.
К особым формам свищей толстой кишки мы отно
сим также свищи, которые возникают вследствие несо
стоятельности швов толстокишечных анастомозов, фор
мируемых после резекции кишки по поводу опухоли или
92
Рис. 20. Метод активной аспирации из полости, в которую открывается
свищ толстой кишки.
других заболеваний. Нужно отметить, что несостоятель
ность толстокишечного анастомоза — очень коварное ос
ложнение; исход во многом зависит от сроков диагно
стики и своевременных мероприятий. Опыт показывает,
что нельзя рассчитывать на дренажную трубку, которая
иногда подводится во время операции к области анасто
моза.
Эта несостоятельность клинически протекает по двум
вариантам. Первый из них — довольно бурное начало
перитонита, быстрое ухудшение общего состояния боль
ного. Немедленно должны быть осуществлены релапаро
томия, санация брюшной полости и выведение несостоя
тельного анастомоза в рану. В дальнейшем, как правило,
на месте выведения кишки формируется противоестест
венный задний проход.
Тампонада или подведение дренажей к месту несо
стоятельности швов (как самостоятельная операция) в
условиях развивающегося перитонита, по-видимому, не
должна иметь места. Мы наблюдали 6 больных, у ко
торых при несостоятельности швов анастомоза прибегли
только к дренированию, 5 из них умерли.
Если вывести анастомоз в рану не представляется
возможным, то необходимо отграничить его тампонами
с мазью Вишневского, подвести дренажную трубку и за
93
тем проксимальнее анастомоза сформировать двустволь
ный анус. Свищ полностью отключается, и возникает на
дежда на благополучный исход. Точно такой же тактики
следует придерживаться при возникновении абсцессов в
брюшной полости вследствие пенетрации злокачествен
ной опухоли толстой кишки, если не представляется воз
можным провести радикальную операцию.
Второй вариант проявлений несостоятельности обычно
развивается в поздние сроки послеоперационного пери
ода (на 10—12-й день). Операционная рана брюшной
стенки нагнаивается, и свищ анастомоза открывается
в рану. При таких свищах в основном проводится кон
сервативное лечение (промывание раны, аспирация, иног
да обтурация). Нередко несостоятельность швов анасто
моза приводит к образованию ограниченной полости.
В таких случаях следует раскрыть эту полость и нала
дить постоянную аспирацию из нее. Под влиянием кон
сервативного лечения свищ может закрыться либо фор
мируется губовидный неполный или полный свищ, ко
торый может потребовать хирургического лечения (через
3—4 мес.).
Профилактические мероприятия, направленные на
предупреждение несостоятельности швов толстокишечных
анастомозов, следующие:
1. Тщательная подготовка кишечника перед опе
рацией, в том числе антибактериальная.
2. Коррекция гиповолемических расстройств, улучше
ние белкового баланса.
3. Использование сшивающих аппаратов (в част
ности, аппаратов типа НЖКА) при резекции толстой
кишки, что делает операцию более асептичной.
4. В сомнительных случаях наложение боковых ана
стомозов.
5. При формировании анастомоза использование син
тетических нитей.
6. Обязательная послеоперационная декомпрессия
кишки через зонд, проведенный через задний проход
в отделы кишки проксимальнее анастомоза.
7. Послеоперационная интенсивная терапия.
ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ
БОЛЬНЫХ СО СВИЩАМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
В настоящее время можно считать установленным,
что в результате борьбы с вирулентной флорой кишеч-
94
ника благодаря применению антибиотиков в порядке под
готовки к хирургическому вмешательству в значительной
степени уменьшилась частота осложнений в послеопе
рационном периоде [Ганичкин А. М., 1970, и др.].
А.М. Ганичкин применял один из антибиотиков
внутрь по следующей схеме: неомицин по 1 г через 6 ч
в течение 2 сут, или ауреомицин по 0,5 г через 6 ч в тече
ние 2—3 сут, или стрептомицин по 0,5 г через 6 ч в
течение 2 сут, или тетрамицин по 0,3 г через 6 ч в тече
ние 2 сут, или левомицетин по 1 г 6 раз в сутки в течение
5 сут. Прием стрептомицина внутрь комбинируют с внут
римышечным введением пенициллина (каждый по
200 000 ЕД) на протяжении 4 сут до операции.
В лаборатории клинической апробации новых анти
биотиков Института хирургии имени А. В. Вишневского
АМН СССР доказана эффективность подавления роста
флоры кишечника’ препаратами группы неомицина (ми-
церин, колимицин), мономицином, полимиксином М. Для
усиления действия на микробную флору и отсорбирова-
ния микробных токсинов иногда назначают сульфанил
амиды (сульгин, фталазол и др.).
Некоторые клиники отказались от использования
антибактериальных средств перед операцией с целью по
давления жизнедеятельности кишечной микрофлоры. В
частности, опыт Института проктологии Министерства
здравоохранения РСФСР свидетельствует, что ближай
шие результаты операций на толстой кишке оказались
лучше у тех больных, у которых антибактериальные пре
параты перед операцией не применялись {Федоров В. Д.,
1979]. Однако большинство авторов, в том числе и мы,
продолжают назначать антибактериальные препараты за
2 дня до операции.
В последние годы нами принята следующая антибак
териальная подготовка кишечника: в течение 2 дней не-
виграмон по 1 г 4 раза в сутки и фталазол по 1 г
4 раза в сутки.
Одной из подготовительных мер является системати
ческое промывание кишки, расположенной дистальнее
свища. Эта процедура призвана предотвратить атрофи
ческие процессы в отводящей петле. Промывание следует
проводить ежедневно не только через заднепроходное,
но и через свищевое отверстие в течение всего времени
пребывания больного в стационаре. За 2—3 дня до опе
рации следует промывать кишку слабыми антисептическими
растворами (раствор перманганата калия, фурацилин).
95
МЕТОДЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ГУБОВИДНЫХ СВИЩАХ
ТОЛСТОЙ КИШКИ
96
чаще всего встречаются свищи слепой кишки, мы более
подробно описываем ход операции при таких свищах.
1. Производят окаймляющий свищ разрез кожи и
подкожной жировой клетчатки. Кожу над свищевым от
верстием ушивают отдельными шелковыми швами, кото
рые не срезают.
2. Послойно рассекают вокруг аноневроз, внутреннюю
косую, поперечную мышцы и брюшину.
3. Потягиванием за наложенные на кожу швы уши
тый свищ со слепой кишкой подтягивают в рану. Опи
сываемая методика в значительной степени облегчает
обнаружение стенки слепой кишки.
4. Отсекают на зажиме свищ и рану на слепой кишке
ушивают двух-, трехрядным швом. Иногда этот этап
можно осуществить при помощи сшивающих аппаратов
УКЛ-40, УКЛ-60 и НЖКА, с последующим погружением
линии танталовых швов серозно-мышечными шелковыми
швами. Иногда брюшная полость облитерирована, но
операция всегда внутрибрюшинная.
5. Восстанавливают послойно переднюю брюшную
стенку.
Циркулярную резекцию кишки выполняют при пол
ных свищах сигмовидной, поперечной кишки в той же
последовательности, как и при свищах тонкой кишки.
После того как кишка со свищом выделена из сращений
и брыжейка мобилизована до уровня резекции, резеци
руемый участок кишки пересекают с двух сторон с по
мощью аппарата НЖКА. Эта особенность методики де
лает операцию более асептичной. На оставшиеся концы
толстой кишки накладывают еще два ряда (поверх тан-
талового шва) серозно-мышечных узловых швов. Анасто
моз формируют по типу конец в конец или бок в бок
двухрядным швом. Следует подчеркнуть, что на толстой
кишке анастомозы накладывают двухрядным швом, при
чем внутренний ряд тоже узловой, нити синтетические
(лавсан или капрон). Лучше пользоваться атравматич-
ными иглами. Если анастомоз формируют конец в конец,
то после наложения серозно-мышечных швов на заднюю
губу просвет кишки вскрывают, иссекая по краю тан-
таловые швы.
Мы считаем, что анастомоз бок в бок надежен и
опасности, связанные с оставлением слепых карманов,
по-видимому, преувеличены. При толстокишечных ана
стомозах необходимо производить декомпрессию кишки
с помощью зонда, проведенного через анус за анастомоз
7—401
97
либо с помощью разгрузочных стом (цекостома, транс-
верзостома).
При плановых операциях, когда кишка хорошо под
готовлена, следует не накладывать губовидные стомы
(противоестественный анус), а выполнять стому по Вит-
целю или Кадеру. В качестве иллюстрации приводим
следующее наблюдение.
Больной Е., 72 лет, поступил в клинику 15.10.75 г. с жалобами
на плохо функционирующий толстокишечный свищ, располагающий
ся в правом подреберье. В -январе 1974 г. оперирован в одной из
больниц Москвы по поводу ворсинчатого полипа нисходящего отдела
толстой кишки, причем полип удален без резекции кишки. Послеопера
ционный период осложнился несостоятельностью швов кишки, пери
тонитом и эвентрацией, в связи с чем наложен губовидный свищ на
печеночный угол толстой кишки. В дальнейшем свищ функционировал
плохо, беспокоили периодически схваткообразные боли, из свища по
стоянно вытекали жидкие каловые массы.
В правом подреберье определяется значительное выпадение из
свища задней стенки толстой кишки. Ирригоскопия: сигмовидная и
нисходящая кишка проходима, сужений не определяется. Общий анализ
крови и биохимические показатели без отклонений от нормы.
29.10 под эндотрахеальным наркозом произведена операция. По
перечным разрезом над пупком с окаймлением толстокишечного сви
ща вскрыта брюшная полость. Выделена поперечная ободочная кишка,
несущая свищ. Произведена круговая резекция толстой кишки вместе
с кишечным свищом. Анастомоз сформирован конец в конец, двух
рядным швом. На слепую кишку наложена цекостома по Витцелю.
Послеоперационный период без осложнений. На 15-й день трубка из
цекостомы удалена. Через 3 дня свищевое отверстие закрылось само
стоятельно. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Обсуждая данное наблюдение, можно отметить, что:
1) свищ толстой кишки был сформирован неправильно, а
это привело к плохому его функционированию в даль
нейшем; 2) следовало бы впоследствии регулярно промы
вать отводящий отдел толстой кишки для предупреж
дения атрофии, скапливания в просвете слизи и т. д.;
3) хорошая функция цекостомы по Витцелю обеспечила
удачный исход операции.
Правильная подготовка больного к операции и выбор
метода операции были залогом выздоровления пожилого
человека, страдавшего сопутствующими заболеваниями
(гипертоническая болезнь, постромбофлебитическая бо
лезнь нижних конечностей и т. д.).
При локализации полных свищей в слепой и восходя
щей толстой кишке, хорошем общем состоянии больного
операцией выбора является гемиколэктомия с формиро
ванием анастомоза между подвздошной и поперечной
98
Рис. 21. Методика Мельникова при закрытии свища толстой кишки.
1. 2 — рана кишки после иссечения свища, 3—7 — этапы формирования анастомоза;
А—В — нити, с помощью которых формируют анастомоз.
ободочной кишкой. В таких случаях мы. предпочитаем
анастомоз бок в бок.
У тяжелых больных с сопутствующими заболеваниями
органов дыхания, сердечно-сосудистой системы хирурги
ческое вмешательство можно разделить на два этапа:
сначала произвести двустороннее выключение свища, а
через 2—3 мес — иссечение слизистого кишечного свища.
Иногда причиной образования толстокишечного сви
ща является злокачественная опухоль толстой кишки,
которая прорастает брюшную стенку. Возникает каловая
т
9S
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана