Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Таблица 1
Содержание электролитов в некоторых секретах желудочно-
кишечного тра кта в норме [Велин Э. и др., 1978]
Секрет
Желудочный сок
Желчь
Кишечный секрет
Объем в сут
ки, мл
1200—2500
500—600
2000—3000 110—120
Содержание электролитов, ммоль/л
Na +
35—60
140-149
к +
9—20 84—150 0—7
5—10
5—10
__________
_______
CI
100
НС03
30—40
105 25
проводить учет, зная содержание электролитов в раз
личных секретах пищеварительного тракта (табл. 1).
В последние годы находят применение концентриро
ванные растворы аминокислот — аминозол, полиамин и
Таблица 2
Варианты полного парентерального питания для больного
с массой тела 70 кг [Шанин Ю. Н. и др., 1978]
Инфузионная среда
Раствор для гипералиментации
Аминопептид
Раствор для гипералиментации
33% раствор этанола
Аминопептид
Энергетический раствор
10% раствор липосорбита
Полиамин
Энергетический раствор
20% раствор интралипида
Аминозол
Энергетический раствор
Гидролизин
Объем основных
компонентов, л/сут
1,5 л 2460
1,6 л 330*
3,1 л 2460
1 Л 1640
0,25 л 530
1,6 л 330*
2,85 л
1,5 л 1500
1,0 л
0,8 л 280*
3,3 л
1,0 л
1,0 л
1.0 л
3,0 л
2,0 л 2000
1,6 л
3,6 л
Калорийность,
ккал
2170 ,
930
2430
1000
1860
350*
2860
390*
2000
* При расчете энергетических потребностей «белковые» калории не учитываются.
30
Таблица 3
Состав некоторых растворов для инфузионной терапии
Раствор Состав, г/л
Раствор для гипералиментацин Глюкоза 400
KCI
NaCl
СаС12
MgCl2
5,0
2,1
1,0
0,5
КН2Р04 0,2
Энергетический раствор Глюкоза 250
КС1 3,0
СаС12 0,8
0,4
Раствор Лабори
Mg04
Глюкоза 100
КС1 1,2
СаС12 0,8
MgCl2
0,4
др. Они представляют собой 6—8% растворы
аминокислот.
Варианты полного парентерального питания пред
ставлены в монографии 10. Н., Шанина и соавт. (1978)
(табл. 2 и 3).
При парентеральном питании аминокислоты вводят
в дозе 0,7—2,0 г/кг, углеводы — 2—3 г/кг, жиры —
2 г/кг.
Максимальная скорость введения
г/ кг в час
м л/к г в ч ас п ри с оде ржани и 100 г /л
Аминокислоты
Глюкоза
Фруктоза
Сорбитол
Ксилитол
Жир
Этанол
0,1
0 ,7 5
0 ,2 5
0 ,2 5
0 ,1 2 5
0, 1
0, 1
0,1
7 ,5
2 ,5
2 ,5
1, 25
1, 0
1, 0
Средняя суточная потребность человека на 1 м2 по
верхности тела составляет: воды — 1500 мл, натрия —
50—70 ммоль, калия — 50—70 ммоль. При массе
тела 70 кг поверхность тела составляет 1,73 м .
31
ЭН ТЕРАЛ ЬН ОЕ ПИТАНИЕ
Пища, особенно при высоких свищах тонкой кишки,
должна содержать меньше клетчатки. Основные прин
ципы питания — сухоядение и дробное питание.
Н. К. Мюллер (1944) предложил диету, в которую вхо
дят следующие продукты: рыба (в протертом виде),
творог, яйцо (омлет), сливочное масло (50 г в сутки),
белый хлеб, сухари, сухое печенье,' крутая каша (рисо
вая, манная). Из сладких блюд рекомендуются желе,
кисель, муссы. Эта диета рассчитана на полное всасы
вание пищи в тонкой кишке.
Примерный рацион выглядит следующим образом:
в 8 ч утра (завтрак) — масло с сухим хлебом и полста
кана какао; в 10 ч — протертая рыба или омлет; в. 14 ч —
протертое мясо птицы, творог; в 16 ч — стакан какао или
киселя; в 19 ч — каша, пудинг. Если свищ удачно об
турирован, то принцип сухоядения соблюдать не обя
зательно.
По данным 3. М. Эвенштейна (1974), при выработке
рациона питания следует стремиться к чередованию
в течение дня сравнительно плотных богатых белком
блюд с малообъемными калорийными жидкими блюдами,
тормозящими секрецию желудочных желез, поджелудоч
ной железы и не возбуждающих желчеобразование и
желчевыделение. В рацион не рекомендуется включать
бобовые, бахчевые овощи, гречневую, пшенную, перло
вую и ячневую крупу, хлеб из ржаной и грубого помола
пшеничной муки.
Предлагаемый автором рацион заслуживает внима
ния. Он включает следующие продукты и блюда: в 8 ч —
200 мл какао (8 г) с 2% сливками (50 г) и сахар (10 г);
в 10 ч — паровой омлет из белков трех яиц на молоке
(40 г) и 50 г хлеба из 30% пшеничной муки; в 12 ч —
100 мл фруктового сока (лучше абрикосового, череш
невого); в 13 ч 30 мин— отварная молотая говядина
(бутто 150 г) со сливочным маслом (5 г), отварная рыба
(судак, щука или треска — 150 г), каша (рисовая, овся
ная или манная) (крупы 70 г, масла сливочного 5 г,
молока 50 г, воды 50 г); в 16 ч — 150 мл киселя из су
шенных абрикосов; в 18 ч — творог из снятого молока,
говядина (100 г) в виде кнелей, пшеничный хлеб 50 г,
витамин Е — 3—5 мг; в 20 ч 30 мин — 150 мл сока;
в 22 ч 30 Мин больному подкожно вводят^ 1 мл 0,1% рас
твора сульфата атропина, а внутрь сырой яичный белок.
32
Поваренной соли на весь день 5 г. Поскольку обильная
еда нарушает нормальный ритм сокоотделения, масса
пищи на один прием не должна превышать 400 г. Для
уменьшения кишечного отделяемого через свищ можно
применять атропин или прозерин с ганглиоблокатором
(димеколин). В некоторых случаях, при высоких свищах
тонкой кишки, полезно на 3—4 дня полностью исклю
чить питание через рот. При больших потерях через свищ
обильное питание приносит больше вреда, чем пользы,
так как с пищей уносится большое количество ферментов,
воды и электролитов.
Некоторые авторы [Zender, Lemole, 1966] с помощью
катетера с успехом вводили аспирированное кишечное
содержимое в отводящую петлю. Если хлорвиниловый
или резиновый дренаж удастся провести на 20—30 см
в отводящую петлю, то даже при высоких полных сви
щах тонкой кишки спешить с операцией не нужно. Отде
ляемое из свища следует собирать, пропускать через сито
и после добавления к нему вина, 20% раствора глюкозы,
гидролизатов медленно вводить в отводящую петлю
кишки. К сожалению, не часто удается провести катетер
достаточно далеко в отводящую петлю. Правда, с внед
рением в практику фиброволоконной оптики стало воз
можным проводить катетер на 40—50 см. Даже если
внедрить катетер в кишку удастся только временно, это
следует считать значительным достижением: прекращает
ся истощение больного, возможна борьба с гнойными
осложнениями.
При высоких свищах необходимо попытаться провес
ти зонд в отводящую петлю непосредственно, а при сви
щах желудка или свищах двенадцатиперстной кишки —
назоеюнальный зонд. У некоторых больных (если про
вести зонд невозможно) целесообразно наложить эн
теростому для питания дистальнее свища, для введения в
которую рекомендуют использовать специальные смеси
[Тобик С., 1977]. В одну из смесей, 1 000 мл которой дают
1000 ккал, входят сухое молоко (500 г), вода (450 г),
гидролизат крахмала (30 г), гидролизат белка (50 г),
яичный желток (30 г), витамины, растворимые в воде
( 1—2 г), витамин С (250 мл). Другая смесь содержит
цельное молоко (1136 г), лактозу (240 г), сухое молоко
(200 г). В целом такая смесь дает 2400 ккал.
3—401
МЕТОДЫ ОБТУРАЦИИ
СВИЩЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Обтурация кишечного свища позволяет с успехом
бороться с дерматитом, обеспечивает пассаж содержи
мого по кишке, а следовательно, способствует в более
ранние сроки устранению гиповолемических расстройств,
нарушений белкового и ферментного обменов. Однако,
прежде чем осуществлять обтурацию, необходимо произ
вести тщательное исследование свища с применением
пальцевого, рентгенологического, иногда и эндоскопичес
кого исследований.
Абсолютные противопоказания к обтурации: 1) не-
сформировавшиеся свищи тонкой кишки; 2) полные сви
щи тонкой и толстой кишки;.3) наличие высокой ригид
ной «шпоры»; 4) непроходимость отводящего отдела
кишки; 5) гнойники, флегмоны вокруг свища; 6) гной
ные ходы и затеки в области свища.
Относительными противопоказаниями к обтурации
являются частично сформировавшиеся свищи тонкой
кишки.
Все известные в настоящее время методы обтурации
можно разделить на внутрикишечные, внекишечные и
смешанные.
Внутрикишечная обтурация. Ее можно осуществить
при помощи следующих обтураторов:
а) обтуратора Хаскелевича, который представляет
собой участок резиновой трубки, разрезанный вдоль
и прошитой П-образными швами из тонкой медной
проволоки, что делает трубку развернутой в виде плас
тинки. Эта пластинка, введенная в свищ, закрывает его
из просвета кишки. С помощью шелковой нити ее фик
сируют к тампону над свищом (рис. 2);
Рис. 2. Обтуратор Хаскелевича.
1: А—проволока, Б — резиновая пластинка; II: А— фиксирующая нить, Б и В — трубка,
к которой фиксируют обтуратор, Г — брюшная стенка, Д — резиновая пластинка обтура
тора
34
Рис. 3. Трубки Пауля (а) и Фриша (б).
б) стеклянных трубок Пауля, металлической трубки
Фриша, различных резиновых, хлорвиниловых, силико
новых трубок, вводимых в просвет кишки, фиксируемых
с помощью шелковой нити к тампону над свищом
(рис. 3,а, б,);
в) обтураторов Доронина и Митрохина (рис. 4,а, б);
г) катетеров Петцера;
д) губок, ватномарлевых обтураторов, тампонов из
мяса, плаценты, вводимых в просвет кишки на нитке и
закрывающих свищ изнутри;
ж) гофрированных обтураторов Колченогова (рис. 5);
з) Оригинальная методика обтурации с применением
полимерных материалов разработана В. И. Чиссовым
и соавт. (1984). В свищевой канал с помощью безыголь-
ного инъектора вводят медицинский клей МК-7, а затем
сухую пломбу, в состав которой входит быстрополи-
меризующиеся композиция клея МК-7, оротовая кислота
и диоксидин. Авторами получены четкие положительные
результаты.
35
Рис. 4. Обтураторы Доронина (а) и Митрохина (б).
В — баллон обтуратора, Е — просвет кишки, Д — баллон обтуратора в просвете
кишки, Г — зонд для питания.
Внекишечные методы обтурации заключаются в ис
пользовании марлевых тампонов, пропитанных мазью,
давящих повязок, пелотов, поролоновых губок, кото
рые подводятся к свищу и закрывают его снаружи.
Смешанные методы обтурации. Эти методы получили
наибольшее распространение.
Метод Колченогое а. Многолетнее применение
36
Рис. 5. Гофрированный обтуратор — протез Колченогова.
А — полный свищ; Б — продольный разрез через свиш (схема); В — Е — этапы обтурации.
этого метода убедило нас в его преимуществах, по
скольку он позволяет успешно решить обе коренные
задачи обтурации: 1) восстанавливается пассаж по ки
шечнику, и больной быстро выходит из тяжелого состоя
ния, обусловленного потерей пищи и пищеварительных
соков; 2) ликвидируется дерматит.
Производить смену обтуратора можно один раз
в 2 нед. В основу метода положено использование рези
новой груши небольшого объема, разрезанной пополам
в горизонтальной плоскости. Одну часть груши с по
мощью кровоостанавливающего зажима вводят в просвет
кишки через свищевое отверстие, а на наконечник, на
ходящийся вне кишки, надевают вторую половину груши
в виде контршайбы, в результате чего свищевое от
верстие закрывается со стороны слизистой оболочки,
а обтуратор удерживается с помощью контршайбы,
которая равномерно давит на кожу, окружающую сви
щевое отверстие (рис. 6).
Успех обтурации во многом зависит от соблюдения
ряда условий. Прежде всего (и это главное) свищ дол
жен быть губовидным, полностью сформированным.
Иногда можно использовать этот метод при таком сви
ще, когда слизистая оболочка срослась с апоневрозом.
Контршайба должна опираться на кожу, но ни в коем
случае не на грануляции, так как при этом через несколь
ко дней обязательно произойдет увеличение свищевого
отверстия и в конечном итоге может возникнуть полный
кишечный свищ.
37
Рис. 6. Этапы изготовления обтуратора Колченогова (1—9). Схема
обтурации (10).
Метод Колченогова позволяет при необходимости
проводить капельное вливание питательных растворов
через отверстие в наконечнике обтуратора (рис. 7, а, б,).
Метод Дашкевича. Обтуратор состоит из двух
круглой формы кусков резины, между которыми поме
щают отрезок резиновой трубки. Мы использовали
этот вид обтуратора и считаем, что при сформировав
шемся губовидном свище резиновая трубка между
пластинками не только не нужна, но и вредна. Особых
преимуществ перед обтуратором Колченогова обтуратор
Дашкевича не имеет.
При смешанных методах обтурации можно использо-
38
Рис. 7. Обтуратор Колченогова.
а — методика фиксации; б — использование обтуратора для энтерального пита
ния; А Б обтуратор с трубкой, Д и 3 — слои марли, Ж — резиновая пластин-
ка* Е фиксатор, Г — переходная трубка, В — баллон с питательной смесью.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана