Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 8. Обтуратор Кнастера.
а —детали обтуратора (А—Г); б —схема применения.
вать также обтуратор Б. А. Вицина, в котором две бо
ковые полусферы резиновой груши соединены участка
ми резиновой трубки, и обтуратор Кюстера (рис. 8).
Очень интересен новый метод обтурации, предло
женный Б. А. Вициным и соавт. (1984) (рис. 9). Авторы
с успехом использовали обтуратор Вицина и при несфор-
мировавшихся свищах кишки.
Рис. 9. Новый обтуратор Вицина.
I — резиновая пластинка, введенная в просвет кишки через свищевое отверстие; 2 — шел
ковая нить; 3 — ограничитель; 4 — резиновая трубка; 5 — просвет кишки; 6 — резиновая
нить; 7 — М-образная рама; 8 — основания рамы; 9 — кожа передней брюшной стенки.
40
Свищи желудка. Многообразие способов об
турации свидетельствует, во-первых, о том, что нет абсо
лютно надежного способа, во-вторых, о том, что выбор
способа обтурации должен быть индивидуальным.
При сформировавшихся губовидных свищах желуд
ка или сформировавшихся трубчатых, при которых от
мечаются потери желудочного содержимого, а также
дерматит, можно с успехом использовать вне-, внутри-
желудочные и смешанные методы обтурации. Хорошо
зарекомендовали себя простые методы: применение
ватно-марлевых обтураторов, обтураторов из поролоно
вой губки, катетеров Петцера. В некоторых случаях
можно использовать обтуратор Колченогова, а также
обтуратор Доронина.. Ф. Н. Доронин применял свой обту
ратор именно при неполноценных гастростомах.
При несформировавшихся свищах желудка все мето
ды обтурации противопоказаны. Лишь при свище, откры
вающемся в гранулирующую рану, можно с осторож
ностью использовать катетер Петцера.
Свищи двенадцатиперстной кишки.
При несформировавшихся или осложненных свищах
двенадцатиперстной кишки можно попытаться приме
нить ватно-марлевые обтураторы (если свищ на куль
те!), обтуратор Доронина или Митрохина, иногда кате
тер Петцера. При свищах нисходящей части двенадца
типерстной кишки (несформировавшихся) по существу
все методы обтурации противопоказаны.
При сформировавшихся трубчатых свищах неослож
ненных для обтурации можно использовать мясо, иногда
ватно-марлевые обтураторы, редко катетер Петцера.
Свищи тонкой кишки. При несформировав
шихся свищах тонкой кишки (свищ открывается на петле
кишки, лежащей в гнойной ране) не показаны все методы
обтурации. Часто попытки обтурировать такой свищ
ведут к образованию полного свища. Обтурацию при
таких свищах можно проводить в тех случаях, когда
вопрос о необходимости хирургического вмешательства
решен положительно. За 2 — 3 дня до операции такой
свищ целесообразно обтурировать (даже зашить). При
указанных условиях явления дерматита резко уменьша
ются.
При неполностью сформировавшихся свищах тонкой
кишки (напоминаем, что под неполностью сформиро
вавшимися свищами мы разумеем такие, когда сли
зистая оболочка кишки не на всем протяжении срос
41
лась с апоневрозом и между нею и кожей раневая
поверхность выполнена грануляциями) более показаны
внекишечные методы обтурации, иногда внутрикишечные
(катетеры Петцера) и очень редко смешанные методы,
Последние целесообразно использовать в тех случаях,
когда внекишечная часть обтуратора опирается на кожу,
а не на апоневроз, покрытый или непокрытый грануля
циями. При этих свищах условия обтурации остаются
прежними.
Иногда хорошо удается обтурировать губовидный
свищ тонкой кишки с помощью ватно-марлевого или по
ролонового обтуратора в виде пробки, которая вводится
в свищевое отверстие на нитке и с помощью последней
фиксируется к тампону. Сверху накладывается давящая
повязка. Недостатком метода является необходимость
менять обтуратор через 1 — 2 дня, но этот недостаток
окупается нетравматичностью и простотой метода. Его
могут применять даже сами больные.
При полностью сформировавшихся губовидных сви
щах тонкой кишки показаны смешанные методы обту
рации, среди которых наиболее надежен метод Колчено-
гова. Иногда можно с успехом использовать внутри
кишечные и внекишечные методы обтурации. Основными
условиями возможности подобной обтурации являются
отсутствие ригидной «шпоры», хорошая проходимость
отводящей петли кишки, отсутствие гнойных затеков,
абсцессов вокруг свищевого отверстия.
При губовидных свищах тонкой кишки иногда це
лесообразно использовать внутрикишечную обтурацию
с помощью различных трубок. При двуустных свищах
тонкой кишки методом выбора является применение
гофрированной трубки по Колченогову.
Свищи толстой кишки. При несформировав-
шихся свищах толстой кишки можно использовать раз
личные обтураторы (ватно-марлевые, Хаскелевича,
катетеры Петцера). Применение эндокишечных трубок
не показано, так как они забиваются каловыми массами
и не функционируют.
При сформировавшихся неполных губовидных свищах
толстой кишки предпочтительно применять обтураторы
Колченогова, Вицина, Хаскелевича, ватно-марлевые,
иногда различные пелоты, катетеры Петцера.
Творческого подхода требует выбор метода обтурации
при множественных кишечных свищах.
Сформировавшиеся рядом расположенные свищи це
42
лесообразно обтурировать внекишечными методами
(пелоты, давящие повязки). Иногда используют ватно
марлевые обтураторы, эндокишечные трубки. Методы
Колченогова, Вицина, Митрохина, Доронина не следует
применять, так как может возникнуть непроходимость
кишки.
При сформировавшихся губовидных свищах, располо
женных на разных петлях кишки или на разных отделах
кишечника, можно использовать эндокишечные и сме
шанные методы обтурации. Однако в этих случаях лучше
обтурировать лишь более высоко расположенный свищ,
так как, если обтурировать и нижний (всякая, особенно
эндокишечная обтурация может сопровождаться нару
шением пассажа), то обтурация высокого свища может
оказаться неэффективной.
Существующие методы обтурации позволяют врачу
выбрать наиболее адекватный метод для данного кон
кретного больного. Однако любой метод обтурации тре
бует от врача прежде всего хорошей ориентации в ха
рактере свища, скрупулезного выполнения самой проце
дуры обтурации, знания осложнений, которые при этом
могут вознйкнуть, решимости вовремя прекратить обту
рацию или изменить ее характер.
МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ
ДЕРМАТИТА
Способы защиты кожи от воздействия пищеваритель
ных соков подразделяются на биологические, физи
ческие и химические. Вопрос о защите кожи и профилак
тики дерматита имеет очень важное значение в плане
подготовки больного к операции, так как инфекция,
всегда имеющаяся вокруг свища, попадая на мацериро-
ванную кожу, может осложнить послеоперационное
течение.
К средствам биологической защиты кожи
относятся: белковые жидкости, сырое мясо, мясной сок,
яичный белок, молочный порошок и т. д. По данным
литературы, постоянное орошение мацерированного
участка кожи этими средствами приводит к стиханию
дерматита. Наш опыт свидетельствует о том, что биоло
гическая защита редко приводит к успеху, кроме того,
организовать постоянное орошение кожи вокруг свища
очень трудно. Из всех биологических методов предпочте
43
ние можно отдать использованию сырого мяса, которое
нарезается тонкими пластинами, слегка отбивается и
накладывается на кожу вокруг свища.
Из физических средств защиты кожи наиболее
известны салицилово-цинковая паста и цинковая мазь,
которые с помощью шпателя наносят тонким слоем
на кожу вокруг свища. Мы с успехом использовали
следующую мазь: салицилово-цинковая паста 100,0 +
+ нафталан 100,0. Иногда мазь необходимо накладывать
на кожу несколько раз в сутки. Нужно отметить, что
на мацерированной коже мазь удерживается плохо
и нанести ее трудно. В этих случаях рекомендуется на
нести мазь тонким слоем на стерильную салфетку и
последнюю уложить вокруг свища.
Можно использовать также мазь Лауэнштейна:
дерматола 4 г, окиси цинка 50 г, льняного масла 35 г,
крахмала 50 г, ланолина 60 г.
В качестве физических средств защиты можно ука
зать на танин в виде 10% водного раствора или мелкого
порошка. П. Д. Колченогое (1964) рекомендовал исполь
зовать тальк, который образует на коже корку. Для этого
мацерированный участок кожи обмывают теплой водой,
обсушивают теплым воздухом и несколько раз смазы
вают клеолом. После такой подготовки участок кожи
припудривают стерильным порошком талька. Приме
няют также древесный уголь, гипс, каолин, сульфат
бария.
А. И. Борисов (1967) сообщает об успешном приме
нении для профилактики и лечения дерматита препарата
СБВ-14, представляющего собой прозрачный раствор
полимера в растворителе. При нанесении на кожу вокруг
свища этого препарата марлевым шариком образуется
пленка, плотно прилегающая к коже и предохраняющая
ее от контакта с кишечным отделяемым. Благоприятный
отзыв об этом методе дает Ю. Я- Грицман (1972).
Из новых методов заслуживает внимания предло
жение С. Тобика (1977) использовать силиконы (поли-
силоксаны), относящиеся к высокополимерным органи
ческим соединениям. По данным автора, эти препараты
хорошо предохраняют кожу от разъедающего действия
пищеварительных соков. Кроме того, силиконы обладают
антиаллергическим действием. Используются в виде
15% силиконовой пасты.
К физическим методам предупреждения дерматита
нужно отнести общие водяные ванны, постоянную аспи
44
рацию кишечного содержимого из раны, метод откры
того ведения больного.
Заслуживает внимания метол отсасывания кишечного
содержимого, предложенный A. Clemente и соавт.
(1975). К коже вокруг свища с помощью (циакриновый,
БФ-6) клея или жидкой латексной резины прикрепляют
пластик (можно использовать полиэтиленовую или хлор
виниловую пленку). В отверстие пленки вставляют кате
тер Петцера, к последнему присоединяют отсос. По кате
теру можно провести ниппельную трубочку, через кото
рую вводить раствор молочной кислоты, раствор траси-
лола или других лекарственных веществ.
N. McFarlane и I. Frawley (1975) несколько видоиз
менили этот метод и подводят отсасывающую трубку
к- свищу через туннель, создаваемый в подкожной клет
чатке на расстоянии 10 см от свища. Авторы подчерки
вают, что этот метод' позволяет определять содержание
электролитов в кишечном содержимом, что дает возмож
ность проводить полную коррекцию водно-электролитного
баланса. Эта методика приемлема при свищах тонкой
кишки.
В последние годы широкое применение находят
химические методы, в основу которых положено
использование ингибиторов пищеварительных ферментов,
растворов соляной и молочной кислот. Ингибиторы
применяются как внутривенно, так и местно. Понятно,
что внутривенное применение ингибиторов не может
осуществляться длительное время. К этому методу
целесообразно прибегать при высоких тонкокишечных
свищах в течение нескольких дней перед хирургическим
вмешательством. Обычно используют трасилол или
контрикал в дозе 20 000 ЕД внутривенно капельно,
для чего эту дозу растворяют в 400 — 500 мл изотони
ческого раствора хлорида натрия.
Приготовленный таким образом раствор можно при
менять местно, смачивая в нем салфетки и укладывая их
вокруг свищевого отверстия. Целесообразно наладить
постоянное капельное орошение свища этим раствором,
используя систему для переливания крови.
С. Тобик (1977) рекомендует использовать следующий
раствор молочной кислоты (pH 4,7): молочной кислоты
4,7 г, изотонического раствора хлорида натрия 1000 мл.
Этот раствор можно применять в виде примочек, при
орошении ран, промывании трубчатых свищей 1—2 раза
в день. Молочная кислота нейтрализует трипсин, амила
45
зу, бактериальные протеолитические ферменты и к тому
же обладает бактериостатическим действием.
К химическим средствам борьбы с дерматитом можно
отнести лекарственные средства, направленные на умень
шение секреции поджелудочной железы (0,1% раствор
сульфата атропина по 0,5 мл 2 раза в сутки), средства,
способствующие ускорению пассажа химуса по кишке.
Так, Г. А. Гаджимирзаев и М. Г. Арбулиев (1974) предла
гают использовать для этого прозерин и ганглиоблокатор
димеколин. После введения этих препаратов паренте
рально у больных отмечалось значительное уменьшение
отделяемого из кишечного свища.
Выбор способа защиты кожи должен, естественно,
быть индивидуальным. Многообразие методов предостав
ляет возможность врачу варьировать в зависимости от
переносимости больным используемых средств защиты, от
выраженности дерматита и эффективности обтурации.
Иногда приходится комбинировать несколько методов:
утром помещать больного в ванну, затем в течение дня
использовать для орошения ингибиторы ферментов, а на
ночь покрывать кожу вокруг свища той или иной мазью.
Успешная борьба с дерматитом в значительной мере
способствует улучшению общего состояния больного,
оказывает большое влияние на исход хирургического
лечения.
Таким образом, патофизиологические нарушения при
свищах желудочно-кишечного тракта многообразны и по
существу могут затрагивать все стороны жизнедеятель
ности организма.
Глава V
СВИЩИ ЖЕЛУДКА
Возникновение свищей желудка обусловлено в основ
ном искусственным их созданием в лечебных целях. Же
лудочный свищ превращается из лечебного в патологи
ческий тогда, когда он вследствие гнойных осложнений
в ране становится губовидным, или тогда, когда дисталь
нее свища имеется препятствие для пассажа пищи.
Обычно же желудочные свищи, выполняемые с лечебной
целью, заживают самостоятельно, после того как нужда
в них исчезает.
Вторая причина возникновения свищей — несостоя
тельность швов желудочно-кишечного анастомоза, швов
46
в области формирования малой кривизны после резекции
желудка или желудочно-пузырного анастомоза (при созда
нии билиодигестивных анастомозов). Реже свищи могут
возникать вследствие травмы стенки желудка при хирур
гическом вмешательстве, а также при открытой или за
крытой травме живота. Желудочные свищи, как и все
остальные, делятся на несформировавшиеся и сформи
ровавшиеся. Тактика лечения при них различна. Н е
сформировавшиеся свищи чаще всего воз
никают после резекции желудка вследствие несостоя
тельности швов анастомоза. Клиническая картина не-,
сформировавшегося свища в основном зависит от сроков
возникновения несостоятельности швов. В первые 5—
6 дней после операции это осложнение развивается по
типу катастрофы в брюшной полости, что требует не
медленного повторного хирургического вмешательства —
ревизии брюшной полости, ее санации и дренирования.
В дальнейшем, на фоне интенсивной терапии и паренте
рального питания, необходима постоянная активная
аспирация из дренажной трубки. Вопрос о наложении
еюностомы для питания следует решать через 3—4 дня,
если налицо значительные потери и в связи с этим пита
ние через рот невозможно.
Во время релапаротомии следует попытаться провести
хлорвиниловый зонд в культю желудка через носовой ход
и далее дистальнее анастомоза в отводящую петлю на
30—40 см. В этом случае в послеоперационном периоде
можно в первые 3—4 дня проводить декомпрессию киш
ки, что имеет большое значение в борьбе с перитонитом,
а в дальнейшем для питания больного. Зонд из хлорвини
ла можно оставлять на 3 нед и более, не боясь пролеж
ней в пищеводе и желудке. При такой тактике, если
явления перитонита начнут стихать, можно рассчитывать
на постепенное самостоятельное закрытие свища
(рис. 10, а, б). Большое влияние на исход оказывает
величина участка несостоятельности швов.
Через 7—10 дней после релапаротомии при рентгено
логическом исследовании надо установить, есть ли пас
саж бариевой взвеси по кишечнику и какая часть ее
выделяется наружу. Если подтекание бариевой взвеси не
значительно и имеется пассаж по кишке, можно пере
ходить на питание через рот, придерживаясь принципа
сухоядения. В противном случае возникает вопрос о на
ложении еюностомы для питания такого больного. В ка
честве примера приводим следующее наблюдение.
47
Рис. 10. ^сформировавшийся свищ
желудка (а) и схема лечебных ме
роприятий при нем (б); свищ же
лудка, открывающийся в плевраль
ную полость (в).
Больной К., 58 лет, поступил в
клинику с жалобами на боли в
эпигастрии после еды, похудание.
Ренгенологически установлен рак
антрального отдела желудка. После
соответствующей предоперационной
подготовки под эндотрахеальным
наркозом произведена резекция же
лудка по Бальфуру (анастомоз
на длинной петле с брауновским
анастомозом). На 7-й день после
операционного периода внезапно
возникли острые боли по всему
дражения брюшины. Через 2 ч от начала осложнения произведена
релапаротомия, во время которой обнаружена несостоятельность швов
в области ушитой культи малой кривизны желудка. В брюшной полости
значительное количество выпота. Брюшная полость осушена, промыта
раствором антибиотиков, к месту несостоятельности подведены хлор
виниловая дренажная трубка и три тампона. Рана брюшной стенки
ушита до дренажа и тампонов. В послеоперационном периоде про
водились активная аспирация из дренажа и интенсивная терапия.
Питание осуществлялось парентеральным путем, а с 3-го дня через
зонд, проведенный во время релапаротомии в отводящую петлю ана
стомоза. Зонд удален на 10-й день, дренажная трубка — на 15- день
после релапаротомии. Сформировался трубчатый желудочный свищ,
который закрылся самостоятельно спустя 2 мес.
животу, появились симптомы раз
Однако при несостоятельности швов в области желу
дочно-кишечного и межкишечного соустий возможен и
неблагополучный исход. В таких случаях наблюдается
48
прогрессирование несостоятельности, отверстие свища
постепенно увеличивается, больной теряет значительное
количество пищеварительных соков, истощается. По
скольку участок несостоятельности швов лежит глубоко
в брюшной полости, всегда имеется опасность значитель
ных затеков в поддиафрагмальное пространство и в
другие области брюшной полости. Релапаротомию сле
дует заканчивать дренированием отлогих мест брюшной
полости.
Среди наблюдавшихся нами в последние 5 лет боль
ных у 4, перенесших резекцию желудка, развилась
несостоятельность швов анастомоза, 2 больных умерли,
у 2 сформировался трубчатый свищ, который закрылся
самостоятельно.
При ином варианте клинического развития несостоя
тельности швов на 10—12-й день послеоперационного
периода начинает прощупываться инфильтрат в эпи
гастральной области, повышается температура тела,
нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увели
чивается СОЭ. Если после консервативной терапии (ан
тибиотики, холод на эпигастральную область, соответ
ствующая диета) температура тела не снижается, оста
ются изменения в крови, общее состояние больного не
улучшается, следует предполагать формирование абсцес
са, который подлежит вскрытию и дренированию. В даль
нейшем проводят активную аспирацию из полости абс
цесса, интенсивное парентеральное питание и лечение.
Опыт свидетельствует о том, что подобные свищи обычно
закрываются самостоятельно. В тех случаях, когда через
свищ желудка происходит значительная потеря содер
жимого, возникает необходимость наложения еюностомы
для отключения свища и питания больного.
Желудочные свищи возникают и по другим причинам.
Так, деструктивный панкреатит может привести к раз
рушению задней стенки желудка. Свищ открывается в
полость малого сальника, а из нее содержимое желудка
выделяется наружу. В результате повреждения стенки
желудка при открытой или закрытой травме живота
свищ может открываться в поддиафрагмальное про
странство или в плевральную полость (рис. 10, в). Боль
ные с подобными свищами представляют собой очень
тяжелый контингент.
Какова же тактика при подобных свищах? На первых
этапах лечения следует стремиться к хорошему дрениро
ванию и активной аспирации из образовавшихся гнойных
4— 401
49
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана