Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

50 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 152 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

жимого, что ведет к травме стенки кишки, образованию

десерозированных участков и в конечном счете к возник

новению кишечного свища.

Каковы тактические ошибки, допускаемые при выборе

метода формирования лечебного свища?

К ним можно отнести неправильный выбор органа для наложения свища. Примером подобной ошибочной тактики могут быть следующие клинические наблюдения.

Больная А., 24 лет, с целью самоубийства приняла внутрь уксусную эссенцию, в результате чего развился стеноз пищевода. Для временного питания произведена лапаротомия и наложена гастростома (тщатель ная ревизия пилорического отдела желудка не производилась). С пер вых дней отмечена плохая функция гастростомы, а в дальнейшем при исследовании с бариевой взвесью через гастростому выявлен стеноз пилорического отдела желудка. Потребовалась повторная операция — гастроэнтеростомия.

Больная В., 54 лет, поступила в клинику через 2 мес после того, как выпила раствор нашатырного спирта, с явлениями дисфагии, по- перхивания, болями за грудиной. Наложена гастростома. В послеопера ционном периоде развились перитонит, нагноение раны, эвентрация.

При повторной ревизии оказалось, что гастростома отошла от передней

брюшной стенки, стенка желудка вокруг трубки некротизирована.

Больная умерла. При гистологическом исследовании стенки желудка

отмечен выраженный воспалительный процесс.

Анализируя данные наблюдения, можно констатиро вать, что выбор метода был ошибочным. По-видимому, следовало произвести еюностомию по Майдлю.

Несвоевременное дренирование гнойного очага связа

но с диагностическими ошибками, в основном с поздней диагностикой этого очага. Появление свища при эвен- трации также связано с поздней диагностикой этого

осложнения или неправильной тактикой при нем.

При неблагополучном.течении послеоперационного пе риода необходимо использовать различные методы для своевременной диагностики гнойных осложнений и часто

контролировать состояние операционной раны.

Полностью избежать технических ошибок и погреш ностей можно только при соблюдении правил, которые являются обязательными.

Каждому хирургу известны меры профилактики слу чайного оставления марлевых салфеток в брюшной по лости, однако подобное осложнение еще встречается.

Приводим следующее наблюдение.

Больной Э., 54 лет, оперирован по поводу хронического кальку-

лезного холецистита. Операция проходила без осложнений. С 5-го дня

послеоперационного периода стало отмечаться повышение температуры

тела до 38,5°С, а в правом подреберье прощупывался плотный болез ненный инфильтрат. В связи с тем, что консервативная тактика эффекта не давала, предпринята ревизия правого подпеченочного пространства, однако гноя не обнаружено. Операция закончена под ведением тампонов.

В дальнейшем периодически повышалась температура тела, ин- .

фильтрат в правом подреберье то увеличивался, то уменьшался.

Через 6 мес после холецистэктомии больной направлен в нашу клинику.

При гастродуоденоскопии в области луковицы двенадцатиперстной кишки обнаружено изъязвление диаметром до 2 см, дном которого является марлевая ткань; удалить последнюю не удалось. Предпринята

лапаротомия в правом подреберье. Ткани резко склерозированы, в

подпеченочном пространстве вскрыт гнойник, на дне которого найдена марлевая салфетка, которая вызвала пролежень в двенадцатиперстной кишке и в области печеночного угла толстой кишки. Салфетка удалена,

отверстия в двенадцатиперстной и толстой кишке ушиты, полость

гнойника дренирована марлевыми тампонами с мазью Вишневского. На 5-й день после операции наступила смерть от развившейся острой почечной недостаточности.

Данное наблюдение свидетельствует о том, какие изменения, вплоть до образования свищей полых органов может вызывать марлевая салфетка, случайно оставлен ная в брюшной полости, а также иллюстрирует ошибки,

допущенные при ведении больного после холецистэк томии.

Таким образом, причины возникновения свищей желу

дочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде

многообразны. Есть причины, которые не подвластны хирургу (злокачественные опухоли кишки), но большин ство причин таковы, что их можно предупредить пол ностью или в значительной' степени. Необходимо лишь помнить о них при лапаротомии, особенно предпринима

емой по поводу кишечной непроходимости.

«Безупречно в техническом отношении выполненное хирургическое вмешательство лучше всего предупрежда

ет образование послеоперационного наружного кишечно

го свища» [Тобик С., 1977].

Глава I!

КЛАССИФИКАЦИЯ СВИЩЕЙ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

В литературе можно найти ряд различных класси фикаций свищей желудочно-кишечного тракта, которые в большинстве своем, если взять их существенные при знаки, мало чем отличаются друг от друга.

Наиболее приемлемыми в практическом отношении являются классификации Б. А. Вицина (1965) и П. Д. Колченогова (1964).

Классификация на руж ных кишечных свищей по Б. А. Вицину

Этиология

Морфология I. Трубчатые свищи.

Функция

Локализация 1. Тонкая кишка: 1) двенадцатиперстная; 2) тощая;

Осложнения

I. Врожденные свищи.

II. Травматические свищи при: 1) огнестрельных и

другого рода открытых ранах; 2) закрытой травме.

III. Послеоперационные свищи: 1) при расхождении

швов; 2) не замеченные во время операции тех нические погрешности; 3) искусственно наложен ные свищи как разгрузочные и лечебные.

IV. Воспалительные свищи при: 1) аппендиците; 2) ги

некологических заболеваниях; 3) язвенных процес сах кишечника; 4) забрюшинных флегмонах;

5) межкишечпых абсцессах; 6) туберкулезе; 7) ак тиномикозе.

V. Свищи при пролежнях от инородных тел брюшной

полости.

VI. Свищи после ущемленной грыжи.

VII. Свищи при злокачественных опухолях.

II. Губовидные свищи.

III. Решетчатые свищи.

I. Свищ.

II. Противоестественный задний проход.

3) подвздошная.

II. Толстая кишка: 1) слепая; 2) восходящая; 3) пече

ночный изгиб; 4) поперечная ободочная; 5) селе зеночный изгиб; 6) нисходящая; 7) сигмовидная.

I. Осложненные свищи.

II. Неосложненные свищи.

Классификация П. Д. Колченогова включает шесть

характеристик кишечных свищей: 1) по этиологии: врож

денные, приобретенные, наложенные с лечебной целью;

2) по морфологии: губовидные, трубчатые, переходные

формы, или несформировавшиеся, с возможным обра зованием из них губовидных или трубчатых; по количест ву свищевых отверстий: одиночные, множественные со седние и множественные отдаленные; 3) по локализации:

двенадцатиперстной кишки, тощей кишки, подвздошной

кишки, слепой, восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной; 4) по количеству содержимого: полные

(противоестественный задний проход), неполные; 5) по

выделяемому из свища экскрету: каловые, слизистые,

гнойно-каловые, гнойно-слизистые; 6) по осложнениям: неосложненные, осложненные (местные осложнения — дерма тит, абсцесс, флегмона, пролапс стенки кишки, общие —

истощение, депрессия и т. д.).

В 1977 г. опубликована классификация Т. Н. Богниц- кой, которая попыталась упростить классификацию сви щей, но в то же время сохранить их основные особен

ности, которые оказывают влияние на тактику лечения. Так, среди тонкокишечных свищей она различает высокие и низкие и (в зависимости от количества потерь кишеч ного содержимого) характеризует их как обильно, уме ренно или незначительно функционирующие.

Классификация, приведенная И. 3. Козловым и Т. А. Андросовой в книге «Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике» под редакцией Э. Н. Ванцяна, включает в себя две основные характеристики — этиоло гическую и морфологическую. Авторы различают сформи ровавшиеся и несформировавшиеся свищи, однако сте пень сформированное™ не учитывают. Не названы также отдельные осложнения.

Эти четыре классификации являются наиболее пол ными, отвечают основным требованиям, предъявляемым к подобным классификациям, и должны использоваться в практической работе. Однако замечание Б. А. Вицина о том, что врачи существующими классификациями не пользуются, остается в силе. В диагнозах, как правило, фигурируют такие формулировки: кишечный свищ, кало вый свищ, в лучшем случае — свищ тонкрй кишки или свищ толстой кишки, что, конечно, не отражает пато морфологических и патофизиологических особенностей кишечного свища. Если дается развернутая характе ристика кишечного свища, то, помимо точности диагноза, как правило, хирург получает и основные данные, позво

ляющие разработать тактику, выбрать метод лечения (консервативное или хирургическое), а также установить прогноз заболевания.

Некоторые авторы не выделяют несформировав шиеся свищи, тогда как это имеет принципиальное значение, ибо выбор метода обтурации при таких свищах довольно труден.

Включение в классификацию такого понятия, как сте пень сформированное™ свища, является необходимым, поскольку последняя оказывает существенное влияние на лечебную тактику (выбор метода обтурации, сроки хи рургического вмешательства). Мы различаем следующие

виды ^сформировавшихся свищей: 1) свищ на свобод ной петле кишки (в случаях эвентрации), открываю щийся в гнойную рану; 2) свищ, открывающийся в гранулирующую рану, причем петля кишки или слизистая оболочка свища фиксирована к краям апоневроза;

3) свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей, а частично открывается в гранулирующую рану; 4) сформировавшийся губовидный свищ, слизистая оболочка которого по всему периметру срастается с ко жей. По существу — это разные степени сформирован ное™ губовидного свища.

Трубчатые свищи также имеют разные степени сфор мированное™. Свищ может открываться в ограниченную полость, которая локализуется, например, в поддиафраг мальном пространстве, под печенью, между кишками или в малом тазу, отсюда свищевой ход открывается в гной ную рану на передней брюшной стенке, либо кишечный свищ сообщается с гнойной полостью, а последняя открывается трубчатым свищом на переднюю брюшную стенку и т. д. и т. п.

В классификацию необходимо внести и такое добавле ние, как фон, на котором образовался и существует свищ: наблюдается ли перитонит, сохраняется ли ча стичная кишечная непроходимость, имеются ли отдален ные абсцессы в брюшной полости (в малом тазе, межки шечные, поддиафрагмальные), есть ли эвентрация. В от ношении осложненных свищей мы полагаем, что целесо образно более подробно говорить о видах и степени нарушений белково-водно-солевого и других видов обмена.

Считаем вполне правильным добавление, которое Т. Н. Богницкая делает, давая характеристику высоких тонкокишечных свищей (обильно, умеренно или незна чительно функционирующие). Однако следовало бы ука

зать, какое количество потерь кишечного содержи мого свидетельствует об обильно функционирующем свище.

Выделение Т. Н. Богницкой смешанных свищей также

является оправданным.

Мы в практической работе пользуемся следующей классификацией свищей, в основу которой положены наиболее существенные моменты приведенных выше классификаций.

Наружные свищи желудочно-кишечного тракта

I. По локализации: 1) желудок; 2) двенадцатиперстная кишка;

3) тощая кишка; 4) подвздошная кишка; 5) слепая кишка;

6) восходящая кишка; 7) нисходящая кишка; 8) поперечная ободочная кишка; 9) сигмовидная кишка; 10) прямая кишка;

II. По морфологии: 1) губовидные; 2) трубчатые.

III. По степени сформированности.

1. Несформировавшиеся свищи: 1) свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану; 2) свищ, открывающийся в гнойную полость; 3) свищ, открывающийся в гранулирующую рану; 4) свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей.

2. Сформировавшиеся свищи.

IV. По функции: 1) полные свищи; 2) неполные свищи.

V. Одиночные и множественные свищи (на одной петле, на разных

петлях одного отдела кишечника).

VI. Смешанные свищи (и тонкой, и толстой кишки).

VII. По осложнениям.

1. Местные осложнения: а) абсцессы, б) флегмоны, в) гнойные

затеки, г) дерматит, д) выпадение слизистой, е) энтерит, колит, ж) кровотечение из свища.

2. Общие осложнения: а) нарушения водного, солевого, белко вого обменов; б) почечная недостаточность; в) истощение.

VIII. По характеру «шпоры» («шпора» отмечается только при губовид-

ных свищах): 1) «шпора» мягкая, не выстоит в свищевое от верстие; 2) «шпора» мягкая, выстоит в свищевое отверстие;

3) «шпора» ригидная, выстоит в свищевое отверстие.

IX. Фон, на котором развивается и протекает свищ:

1) перитонит, 2) остаточные гнойники брюшной полости, 3) час

тичная кишечная непроходимость, 4) эвентрация.

(врожденные и приобретенные)

Все эти характерные особенности свищей желудочно- кишечного тракта должны быть отражены в клиническом диагнозе, например:

1. Неполный, губовидный свищ тощей кишки, откры вающийся в гнойную рану, осложненный выраженным дерматитом и умеренными нарушениями водного и элек тролитного баланса; разлитой перитонит.

2. Полный, губовидный свищ тощей кишки, откры

вающийся в гнойную рану, осложненный умеренным дер

матитом, значительными нарушениями водно-электролйт- ного и белкового обменов.

3. Свищ подвздошной кишки губовидный, сформиро вавшийся, неполный, осложненный умеренным дермати том, умеренными электролитными нарушениями с мягкой,

податливой «шпорой».

4. Свищ двенадцатиперстной кишки трубчатый, откры вающийся в гнойную полость, неполный, осложненный Умеренным дерматитом.

5. Свищ слепой кишки губовидный, неполный, сфор мировавшийся, протекающий на фоне абсцесса прямоки шечно-маточного углубления.

При подобной формулировке диагноза дается всесто

ронняя характеристика свищей, что позволяет более

полно представить состояние больного, и, следовательно, правильно наметить пути дальнейшей тактики.

Итак, в первом случае перед врачом стоят следую щие основные задачи: 1) наладить постоянную аспира цию из гнойной раны; 2) ликвидировать или уменьшить

дерматит; 3) восполнить водные, электролитные и белко

вые потери; 4) проводить интенсивную терапию разлито го перитонита.

При полном свище кишки консервативная тактика неэффективна. Остается единственная надежда на хирур гическое вмешательство после короткой интенсивной под готовки больного.

В третьем случае врач обязан выбрать адекватный метод обтурации свища, чтобы ликвидировать дерматит и электролитные нарушения и тем самым подготовить

больного к радикальной операции.

В четвертом случае усилия должны быть направлены

на санацию гнойной полости (консервативным или опе ративным путем), что само по себе может решить судьбу свища.

Наконец, при свище слепой кишки показано вскрытие

тазового абсцесса. Хирургическое вмешательство по по воду губовидного свища слепой кишки должно быть предпринято через 3—4 мес, после полной нормализации показателей крови и исчезновения инфильтративных изменений в малом тазе.

Таким образом, современные классификации точно отражают существенные особенности свищей желудочно- кишечного тракта. При формулировании диагноза ис пользование той или иной классификации должно быть обязательным для хирурга. В ходе лечения характери стики свища могут изменяться. Это должно своевременно учитываться, ибо часто заставляет изменить хирургиче скую тактику. Назрела необходимость принятия единой классификации свищей желудочно-кишечного тракта, ко

торая бы была приемлемой для всех хирургов.

Глава II

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ СО СВИЩАМИ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Обследование больного со свищом должно ответить

на следующие вопросы: какова локализация свища, уточ

нить состояние приводящей и особенно отводящей петли, взаимоотношение кишки, несущей свищ, с сосед ними органами, имеются или нет гнойные затеки в окружающие ткани.

В практике применяются следующие методы.

Использование красящих и других веществ, которые дают больному внутрь или вводят в клизме (метиленовый синий, молоко, кармин, карболен, красное вино). По скорости выделения этих веществ через свищ можно косвенно судить о локализации свища. Однако это суждение будет приблизительным, ибо ско рость выделения красящего вещества в значительной степени зависит от моторики кишки у данного больно го. Ю. Я. Грицман и А. И. Борисов установили, что метиленовый синий проникает в двенадцатиперстную кишку из желудка через 3—4 мин. В дальнейшем ско рость продвижения составляет 10 см/мин.

О локализации свища в какой-то степени позволяет судить и характер отделяемого.

Пальцевое исследование. Если можно исследовать свищ пальцем, не нужно пренебрегать этим приемом. При исследовании удается выяснить наличие

сужения начального отдела отводящей петли, дополни тельных ходов в окружающие ткани, а также уточнить характер «шпоры». От результатов этого исследования зависит и лечебная тактика: при сужениях отводящей петли, или высокой ригидности «шпоры» все методы обтурации такого свища будут противопоказаны.

Рентгенологическое исследование

целесообразно начинать с введения контрастного вещест

ва (30% взвесь сульфата бария, водорастворимые конт

растные вещества — кардиотраст, билигност и др.) в отводящую петлю. Главные задачи исследования: опреде ление скорости пассажа контрастного вещества по киш

ке, обнаружение задержки его и уровня этой задержки.

Получение подобной информации имеет большое зна

чение для хирургического вмешательства, при котором

необходимо ликвидировать не только свищ, но и те пере-

2-4 01

Рис. 1. Фистулограммы.

а — ПрИ свище двенадцатиперстной кишки; б — при свище слепой кишки; в — при осложненном свище желудка.

гибы, деформации отводящей петли, чтобы избежать гипертензии в области швов анастомоза в послеопера ционном периоде.

При трубчатых свищах следует использовать лишь водорастворимые контрастные вещества (сергозин, веро- графин, кардиотраст).

Мы в своей практике при фистулографии используем простое приспособление, состоящее из металлического катетера, на конец которого насажена часть резиновой груши. Будучи введенным в свищ, этот инструмент позволяет одновременно обтурировать свищевое отвер стие и успешно произвести фистулографию. На основа нии ее результатов можно судить о характере свища и отношения его с окружающими тканями и органами.

В качестве примера, иллюстрирующего значение фис

тулографии для обнаружения свища кишки, можно при

вести следующее наблюдение.

Больной В., 24 лет, поступил в клинику с профузным желудочным кровотечением. Фиброгастроскопия: большая кровоточащая язва задней стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки.

Экстренная операция — резекция желудка по Финстереру. Культя

двенадцатиперстной кишки обработана с большими техническими труд

ностями. Операция закончена подведением к культе двенадцатиперст ной кишки дренажной трубки, которая выведена через контрапертуру в правом подреберье. На 6-й день больной стал жаловаться на боли в правом подреберье. По вечерам температура тела повышалась до 39°С. По дренажу скудное отделяемое серозного характера. Интен сивная антибактериальная терапия неэффективна. Нд 12-й день про

изведена фистулографии через свищевое отверстие в правом подре берье. На фистулограммах (рис. 1, а) видно, что свищевой ход откры вается в полость в подпеченочном пространстве, а последняя сообщается с культей двенадцатиперсной кишки. Таким образом, при фистуло графии установлена причина тяжелого течения послеоперационного периода — наличие свища двенадцатиперстной кишки (осложненного).

Операция — вскрытие подпеченочного абсцесса, дренирование его.

Постепенно свищ закрылся. Больной выписан.

Рис. 1,6, в иллюстрируют значение фистулографии при трубчатом свище слепой кишки и при осложненном свище желудка.

В этот же день после введения контрастного вещества в свищ (фистулографии) желательно дать больному внутрь сульфат бария, чтобы иметь представление о со стоянии приводящей петли, а также получить дополни тельные данные об уровне свища. Изучая пассаж барие вой взвеси, можно судить и о характере свища (полный или неполный).

При свищах толстой кишки рекомендуется исследо-_

<<< < Предыдущая 12 / 152 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202651 Мб0Книга_732_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_734_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_735_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_736_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_738_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_740_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_741_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_743_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_744_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf