Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

50 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 159 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

Таблица 6

Содержание электролитов в плазме и моче зд орового человека

(по Ю. Н. Шанину)

Сред а

Плазма Моча

135—150

20—40

Со держ ани е, м мол ь/л

3,8—5,1

10—40

Са

1,1 —1,3

M g

0,9—1,5

93—105 80—90

в количестве 1 — 1,5 л в сутки с соответствующим коли

чеством инсулина (1 ЕД на 5 г сухого вещества глю

козы). Из электролитных растворов, которые можно чередовать с белковыми препаратами, допустимо исполь зовать раствор Крохалева (в 1 л 3% раствора глюкозы содержится 3 г хлорида калия и 2 г хлорида натрия);

1,5—2 л такого раствора соответствует потребности орга низма в калии и натрии за сутки. Для лучшей усвояе мости калия клетками вливание электролитного раствора надо сочетать с введением витаминов В и С.

При надежной обтурации свища восполнения электро литного дефицита можно достигнуть приемом внутрь различных микстур (например 200 мл 2% раствора глю козы + 12 г хлорида калия, по 1 столовой ложке 5—6 раз в день или 10% водный раствор хлорида калия по 1 сто ловой ложке 3 раза в день в течение 5—6 дней до опе рации).

За 5—6 дней до операции для подготовки кожи на значают ежедневно общие ванны, для уменьшения секре

ции кишечника — 0,1% раствор сульфата атропина по

1 мл 1—2 раза в сутки внутримышечно. Необходимо

также увеличить дозы витаминов группы В и С. По

показаниям вводят сердечные глюкозиды.

За 2—3 дня до операции целесообразно назначить

внутримышечно антибиотики (лучше широкого спектра действия — ампициллин, цепорин, гентамицин) и про должать их введение в послеоперационном периоде. На

значать перед операцией различные антибиотики или

сульфаниламидные препараты внутрь больным со свища

ми тонкой кишки нецелесообразно. За несколько дней

до операции необходимо применить снотворные и успо

каивающие средства (пипольфен, димедрол, эунок-

тин и др.).

Обезболивание во время операции. Метод выбора —

многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с релаксан

тами. При противопоказаниях со стороны легочной или

сердечно-сосудистой системы с успехом используется перидуральная анестезия. Местная анестезия менее целесообразна, так как ее производству препятствуют рубцовый и спаечный процессы.

Методы операций. Для больных с полностью сформи

ровавшимся губовидным свищом, по нашему мнению, операцией выбора является циркулярная резек ция кишки вместе со свищом. Следует от метить, что в настоящее время операции при свищах тонкой кишки выполняются только внутрибрюшин- ным методом. Все внебрюшинные методы приме няться не должны, так как при этом хирург не получает представления о состоянии органов брюшной полости, а следовательно, не устраняет межкишечных перегибов,

сращений, что может поддерживать частичную кишеч

ную непроходимость и быть причиной рецидива кишеч ного свища.

Методика циркулярной резекции кишки вместе со свищом в исполнении по Бильрот состоит в следующем. Вокруг свищевого отверстия, отступя от краев слизистой оболочки кишки 2—3 см, желательно в пределах здоро вой кожи, до апоневроза производят два окаймляющих разреза. Края образовавшихся кожных лоскутов сшива ют над свищом шелковыми лигатурами, чем достигается асептика на последующие этапы хирургического вмеша тельства. Меняют перчатки, инструментарий, белье вок руг свища. Постепенно рассекают апоневроз, мышцы и брюшину, потягиванием за шелковые швы в рану блоком выводят зону свища, отводящую и приводящую петли, разделяют спайки. Особенно тщательно следует осмот реть отводящий отдел кишки, расправить его и устранить все перегибы. В брюшную полость вводят отгораживаю щие тампоны и проводят обычную резекцию тонкой кишки вместе со свищом. Анастомоз формируют или конец в конец или бок в бок, рану брюшной стенки за крывают послойно наглухо (рис. 19, а, б, в, г, д).

Некоторые авторы [Ю. Я. Грицман, А. И. Борисов]

эту операцию выполняют в модификации Гаккера—Джа нелидзе: сначала производят лапаротомию в стороне от свища, из этого доступа пересекают тонкую кишку, формируют анастомоз, а затем тут же иссекают свищ, зашивая рану послойно. Такую методику нужно считать

в—401

малопригодной, ибо на брюшной стенке располагаются

две лапаротомные раны (следовательно, возможность

нагноения увеличивается в 2 раза), операция становится значительно травматичней и трудней в исполнении

(рис. 19, е, ж, з). По-видимому, в связи с этим авторы отмечают, что этот метод „таит в себе в некоторых слу чаях больше опасностей для жизни, чем другие". Дей ствительно, в таком исполнении (сначала лапаротомия

вдали от свища, а затем еще одна лапаротомия для удаления свища) операция очень опасна. Еще раз под черкиваем, что лапаротомия с иссечением свища и резек

цией кишки при сформировавшихся свищах тонкой киш

ки — операция радикальная, наименее травматичная и относительно не трудная в техническом исполнении.

В качестве иллюстрации приводим следующее наблю дение.

Больной К., 52 лет, поступил в клинику с жалобами на силь

ные боли в животе. Болен 3 дня.

При исследовании установлен перитонит, вероятнее всего аппен

дикулярного происхождения. Под эндотрахсальным наркозом произ

ведена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости мутный

выпот. Обнаружен гангренозный аппендицит. Отросток черного цвета, окружен инфильтрированной петлей подвздошной кишки. Произве дена аппендэктомия. Брюшная полость осушена, введены антибиотики.

Правая подвздошная область дренирована хлорвиниловой трубкой,

выведенной через отдельный прокол передней брюшной стенки.

На 7-й день послеоперационного периода нагноение лапаротом- ной раны. Сняты швы, кожные края разведены. На дне раны обнару жена петля тонкой кишки со свищом, из которого поступает кишечное содержимое. В ближайшие 2 дня развился выраженный дерматит. Предпринята попытка обтурировать свищ и наладить пассаж кишечного содержимого. Для этого в приводящий и отводящий концы кишки проведена хлорвиниловая трубка диаметром 1,5 см, фиксированная по середине шелковой нитью, которая укреплена на передней брюш ной стенке лейкопластырем. Обтурация оказалась неэффективной, через 3 дня трубка удалена. Образовался полный свищ тонкой кишки, через который все кишечное содержимое выделялось наружу. По ха рактеру отделяемого диагностирован свищ подвздошной кишки. Боль ной помещен под каркас, из раны постоянно аспирировалось кишечное содержимое. Проводилась интенсивная терапия, направленная на коррекцию белковых, электролитных потерь.

Постепенно сформировался полный губовидный свищ. Через 4 мес после соответствующей подготовки под эндотрахеальным нар козом произведена операция — циркулярная резекция подвздошной кишки вместе со свищом (по описанной выше методике), сформирован

Рис. 19. Этапы радикальной операции при губовидных свищах

тонкой кишки.

а — д (В — Г — рез ецир ован ный уч асто к то нкой ки шк и со сви щев ым отв ерст ием ) — по К олч ено гову и Г риц ман у; е— з — по Г рицм ану с и спол ьзова нием с шив ающ их ап пара тов.

анастомоз бок в бок. Рана зажила первичным натяжением. Выписан через 25 дней после операции. Осмотрен повторно через 6 мес. Жалоб не предъявляет.

При анализе данного наблюдения хотелось бы под черкнуть тактическую ошибку, заключавшуюся в попытке обтурировать свищ, расположенный на петле, выполняв

шей дно раны, что повело к образованию полного свища.

При циркулярной резекции тонкой кишки со свищом следует помнить, что резекция должна пройти на уровне здоровых тканей. Н. Б. Ситковский и соавт. (1976) под

черкивают, что если в области свищевого кольца имеется грануляционная ткань, уровень резекции должен быть большим в связи с более интенсивными и широко рас пространенными изменениями нервного аппарата кишки. Эти изменения особенно выражены в отводящей петле при полных свищах.

Нами за 10 лет произведено 15 циркулярных резекций

тонкой кишки по поводу сформировавшихся губовидных свищей. В этих наблюдениях не было летальных исходов

и серьезных послеоперационных осложнений, что мы объясняем правильным выбором срока для хирурги ческого вмешательства, полноценной предоперационной

подготовкой и методикой операции. Отдаленные исходы

прослежены у 10 больных в сроки от 2 до 10 лет. Реци дивов свищей не было. Восемь 'больных приступили к

работе, которую они выполняли до заболевания. Двое

больных находятся на инвалидности, не связанной с

кишечным свищом.

Из других методов хирургического лечения губовид ных свищей тонкой кишки следует остановиться на пристеночной резекции кишки вместе со

свищом, одно- или двустороннем выключении свища с

последующим (через 2—3 мес после отключения) ис

сечением слизистого кишечного свища.

Начальный этап операции пристеночной резекции аналогичен таковому при циркулярной резекции. После выделения кишки, несущей свищ, последний отсекают и рану в кишке ушивают в поперечном направлении двухрядным швом. Для прошивания (в этом случае операция более асептична) можно использовать сшиваю щие аппараты УКЛ, НЖКА и др.

Технически эта операция очень заманчива. Однако надо помнить, что ее можно выполнить при небольшом диаметре свища. Условием ее выполнения является от сутствие грануляционного вала и значительных рубцовых

изменений вокруг свища. В противном случае возможен рецидив свища или разлитой перитонит. В качестве иллюстрации приведем следующее наблюдение.

Больной Б., 61 года, поступил в клинику из областного центра,

где 6 мес назад произведена по поводу ущемленной грыжи операция с ре зекцией подвздошной кишки. Анастомоз выполнен бок в бок. После операционный период осложнился нагноением операционной раны в

правой подвздошной области и свищом подвздошной кишки (губо- видным). Через 2 мес произведена операция пристеночной резекции кишки со свищом, но возник рецидив и больной направлен в нашу клинику.

При обследовании: в правой подвздошной области втянутый рубец, в центре которого определяется губовидный свищ диаметром 0,5 см. Фистулография: свищ располагается примерно на расстоянии 20—25 см

от илеоцекального клапана. Дерматит не выражен. После соответствую

щей предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом с

помощью окаймляющего свищ разреза произведена лапаротомия, во время которой обнаружен значительный спаечный процесс в илеоце кальной области. Ранее наложенный анастомоз располагается всего на 5 см от илеоцекального клапана, а на расстоянии 15—20 см проксимальней от него — свищ. Резекция подвздошной кишки со сви щом не произведена из-за невозможности выполнить тонкокишечный анастомоз. Осуществлена пристеночная резекция несущей свищ кишки. Послеоперационный период осложнился абсцессом в месте операции. При вскрытии его обнаружена несостоятельность швов на кишке. Впоследствии вновь сформировался кишечный свищ.

Анализируя это наблюдение, можно сказать, что пристеночная резекция как в первый, так и во второй раз, была ошибочной, ибо отмечались выраженная де формация подвздошной кишки, спаечный процесс, руб цовые изменения кишечной стенки, что и послужило причиной рецидива свища. Операцией выбора в данном

случае была бы резекция подвздошной кишки или право сторонняя гемиколэктомия, ушивание аборального ее конца у илеоцекального клапана наглухо и формирова ние анастомоза между подвздошной и восходящей толс той либо поперечной ободочной кишкой.

В отношении таких операций, как одно- или дву стороннее выключение свища, следует сказать, что первый вариант вообще не должен применяться. Что касается второго, то он является методом выбора при лечении истощенных больных, больных с высокими свищами, когда операцию приходится проводить в ранние сроки, а также больных с множественными свищами и свищами,

осложненными- гнойными затеками. Методика двусторон

него выключения описана в разделе, посвященном сви щам тощей кишки.

В заключение представляем сводные данные о видах

Таблица 7

Виды свищей тонкой киш ки и т акт ика лечения при них

Вид св ища то нко й ки шки

Полный несформировав- шийся свищ тощей киш

ки

Неполный несформиро- вавшийся свит тощей кишки, открывающийся в гнойную рану

Неполный несформиро- вавшийся свищ под вздошной кишки, откры вающийся в гнойную ра ну

Неполный или полный свищ подвздошной киш ки, осложненный гной ными затеками

Сформировавшийся гу- бовидный свищ тощей или подвздошной кишки

Трубчатый свищ тонкой кишки

Множественные несфор- мировавшиеся свищи тон кой кишки (соседние)

Множественные свищи на разных петлях тонкой кишки

Хи рур гич еск ая т акт ика

Лапаротомия. Формирование анастомоза между приводящей и отводящей петлями. Двустороннее отключение свища с помощью аппарата УКЛ

Активная аспирация. Интенсивная терапия.

При увеличении потерь операция, анало гичная таковой при полном свище

Активная аспирация. Интенсивная терапия.

Борьба с дерматртом

Лапаротомия. Формирование анастомоза

между приводящей и отводящей петлями.

Двустороннее отключение свища с помощью

аппарата УКЛ. Дренирование затеков Использование методов обтурации с целью

нормализации гомеостаза и борьбы с дер матитом. Затем хирургическое лечение —

операция Бильрота, у тяжелобольных — двухэтапная операция Гаккера— Джане лидзе

Использование прижигающих средств. Дре

нирование, промывание. При неэффектив

ности хирургическое лечение

Активная аспирация из раны. Интенсивная

терапия. При увеличении потерь операция

отключения свищей

Интенсивная терапия. При неуспехе консер

вативной терапии отключение свищей или только проксимального свища

свищей тонкой кишки и лечебной тактике при них

(табл. 7).

Таким образом, в настоящее время при сформиро вавшихся губовидных свищах подвздошной кишки цир кулярная резекция кишки дает вполне удовлетворитель ные результаты. Что касается высоких, несформировав- шихся, осложненных и особенно множественных свищей, то результаты лечения очень далеки от желаемых. Конеч но, основная причина кроется в продолжающемся пери

тоните, возникновении других гнойных осложнений, час тичной кишечной непроходимости, но нужно помнить, что большое значение для исхода имеет правильный вы бор срока хирургического вмешательства: при высоких, не поддающихся обтурации кишечных свищах, показана ранняя операция еще до развития выраженных нару шений электролитного, белкового, витаминного обмена.

В каждом случае свища тонкой кишки требуется особый метод лечения. Иногда ситуация меняется не по дням, а по часам. Хирург должен быстро оценить обстановку, изменить методику лечения и, видя, что консервативная тактика бесперспективна и надежд на обтурацию нет, произвести операцию.

Глава VIII

СВИЩИ ТОЛСТОЙ к иш ки

Свищи толстой кишки могут располагаться на сле пой, восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишке. Причины их возникновения аналогичны причинам развития свищей тонкой кишки.

Наиболее частым видом толстокишечных свищей являются свищи с’лепой кишки после аппендэктомии. По данным Г. Я. Иосета (1959), кишечные свищи как осложнение острого аппендицита встречаются в 0,05%, по данным В. В. Родионова и соавт. (1976), — в 0,35% случаев. Несмотря на то что процент свищей невелик, абсолютное число больных значительно в связи с боль шой распространенностью аппендицита [Кальченко И. И., Нечипоренко Ф. П., 1969].

Основными причинами развития свищей слепой кишки после аппендэктомии являются: 1) масштабы воспали тельных и деструктивных процессов в отростке; 2) диаг ностические ошибки; 3) технические ошибки в процессе выполнения операции; 4) ошибки в тактике лечения и ведения послеоперационного периода [Коломийчен ко М. И. и др., 1971]. Среди ошибок третьей группы обращают на себя внимание выполнение аппендэктомии из малого разреза, применение местной анестезии при разлитом перитоните, пренебрежение нижнесрединным

доступом при нем.

Пр иходится согласиться с О. П. Амелиной (1971) в том, что наибольшие трудности для радикального лече- /

ния представляют свищи нисходящего и восходящего отделов толстой кишки. Они, как правило, глубоки, часто сопровождаются воспалительным процессом в окружаю щих тканях и не поддаются лечению внебрюшинными методами.

На каком бы отделе толстой кишки свищ ни распо

лагался, в выборе тактики прежде всего следует учиты

вать наличие или отсутствие осложнений, а также то, является ли свищ сформировавшимся или несформиро- вавшимся. Не оказываем существенного влияния на выбор лечебной тактики такая характеристика свища, как полный или неполный, ибо человек может жить всю жизнь с полным свищом толстой кишки, который нало жен с лечебной целью.

^СФОРМИРОВАВШИЕСЯ, ОСЛОЖНЕННЫЕ

ГНОЙНЫМИ ЗАТЕКАМИ СВИЩИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

В качестве иллюстрации трудностей, а также целе сообразной лечебной тактики приводим следующее наблюдение.

Больной К., 45 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии, истощенным, с отеками нижних конечностей. Два месяца назад перенес операцию по поводу флегмонозного аппендицита. Операция закончена ушиванием раны наглухо. На 5-й день возникла острая спаечная тонкокишечная непроходимость, по поводу которой предпри нята срединная лапаротомия. Послеоперационный период осложнился перитонитом, обширным нагноением раны в правой подвздошной области, эвентрацией петель тонкой кишки через срединную рану и образованием свища сигмовидной кишки. Лечение проводилось от крытым способом, но состояние не улучшалось, постепенно нарастало истощение, рана оставалась прежних размеров. Стула не было, так как все каловые массы выделялись через свищ, затекали в правую

подвздошную область и покрывали петли тонкой кишки, лежащие в операционной ране.

При поступлении: рана по средней линии размером 20x15 см, выполнена петлями тонкой кишки, припаянными к краям кожи. К нижнему углу раны предлежит петля сигмовидной кишки, на кото рой открывается неполностью сформировавшийся губовидный свищ размером 2 x 2 см. Срединная рана довольно широким каналом соединяется с раной в правой подвздошной области, дном которой явля ется слепая кишка.

В крови: содержание гемоглобина 70 г/л, СОЭ 60 мм/ч, белок 55 г/л, количество альбуминов резко уменьшено. Ежедневно произво дили перевязки, во время которых раневую поверхность обильно про мывали теплым слабым раствором перманганата калия до полного отмывания раны. Свищ сигмовидной кишки обтурировали ватно-марле вым обтуратором. На петли тонкой кишки накладывали повязку с вазе линовым маслом. Ежедневно вводили глюкозу, плазму, белковые препараты; 3 раза с интервалом в 3 дня произведено прямое перелива-

ние крови Консервированную кровь переливали регулярно через 5—6 дней. Обтурация была успешной в течение суток, а затем при ходилось менять обтуратор. Постепенно состояние стало улучшаться, появились грануляции в ране, стало увеличиваться количество гемогло бина и белка крови, нормализовался стул.

Через 4 мес больной выписан с полностью зажившей раной в пра вой подвздошной области. Над лобком сформировался губовидный свищ сигмовидной кишки, обтурация которого была эффективной уже в течение 5—7 дней (по истечении этого срока приходилось менять ватно-марлевый „ обтуратор). В крови: гемоглобин 100 г/л, .белок крови 75 г/л, СОЭ 15 мм/ч. Через 8 мес повторно поступил в клинику. Произведена операция, во время которой свищ и сигмовидная кишка выделены из сращений, рубцовые ткани по краям свищевого отверстия иссечены. Дефект в кишке ушит трехрядным швом. Послеоперационный период без осложнений. Через год после ликвидации кишечного свища предпринята успешная операция по поводу гигантской вентральной грыжи, образовавшейся по средней линии.

При изучении данного наблюдения отчетливо видно, что хороший отток из раны, ежедневные отмывания раны от каловых масс из кружки Эсмарха явились залогом успеха при лечении свища толстой кишки, осложненного каловыми затеками, обширным нагноением. Обтурация

несформировавшегося свища толстой кишки ватно марлевым обтуратором была успешной на фоне интен

сивной общей терапии.

Несформировавшиеся свищи толстой кишки (особен но свищи сигмовидной кишки) можно обтурировать. Прекращение воздействия на рану каловых масс даже на короткий срок является существенным для ее зажив

ления. Следует отметить, что свищи толстой кишки при обтурации редко превращаются в полные. Кроме того, даже превращение свища толстой кишки в полный

неопасно.

При наличии плохо дренируемых гнойных затеков последние необходимо раскрыть, хорошо дренировать. Иногда одно это мероприятие способствует полному заживлению несформировавшегося свища толстой киш ки. Методы обтурации с помощью вне-или внутрикишеч- ных протезов при свищах толстой кишки неприменимы.

В наших наблюдениях с наилучшей стороны зарекомен довали себя ватно-марлевые обтураторы, а также обту ратор Колченогова.

Следует подчеркнуть, что на каком бы уровне ни находился несформировавшийся свищ толстой кишки, консервативная тактика по существу должна быть

однозначной и заключаться в частых промываниях раны

и попытках обтурировать такой свищ до его формиро вания.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 159 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202651 Мб0Книга_732_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_734_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_735_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_736_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_738_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_740_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_741_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_743_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_744_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf