Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 22. Варианты операций при свищах толстой кишки
(а—д) (Волков П. Т.).
флегмона, а после вскрытия последней формируется
свищ. Как правило, в этой стадии процесса вопрос о ра
дикальной операции стоять не может. Однако паллиатив
ная операция может значительно облегчить состояние
больных и в какой-то степени замедлить экспансию опу
холевого роста. Такой операцией является наложение
обходного анастомоза бок в бок. У этих больных прово
дить одно- или двустороннее отключение свища нельзя,
так как впоследствии может произойти обтурация про
света кишки опухолью и слепой конец кишки превратится
в «бомбу», которая непременно «разорвется» в брюшной
полости. В качестве иллюстрации приводим следующее
наблюдение.
101
Таблица 8
Виды свищей толстой кишки и лечебная такти ка при них
Вид свища
Неполный несформиро-
вавшийся свищ, откры
вающийся в гнойную ра
ну. Затеки
Полый несформировав-
шийся свищ, открываю
щийся в гнойную рану.
Затеки
^сформировавшийся
свищ, открывающийся в
гнойную полость
Несостоятельность ана
стомозов, культи толстой
кишки, перфорация киш
ки, перитонит
Несформировавшиеся
множественные свищи
толстой кишки
Сформировавшийся не
полный губовидный свищ
Сформировавшийся пол
ный губовидный свищ
Сформировавшиеся мно
жественные губовидные
свищи
Множественные свищи
тонкой и толстой кишки
Хирургическая тактика
Раскрытие и дренирование гнойных затеков.
Активная аспирация. Обтурация ватно
марлевым обтуратором. Интенсивная терапия.
При неэффективности — отключение свища
с помощью противоестественного ануса
Раскрытие и дренирование гнойных затеков.
Активная аспирация. При неэффективности
отключение свища с помощью противоес
тественного ануса
Вскрытие и дренирование гнойной полости.
Активная аспирация. При неэффективности
противоестественный анус для отключения
свища.
Выведение анастомоза или кишки в рану.
Дренирование брюшной полости. Интенсив
ная терапия перитонита. При невозможно
сти вывести анастомоз формирование про
тивоестественного ануса проксимальнее ме
ста несостоятельности
Отключение свищей с помощью обходного
анастомоза. Дренирование, аспирация.
Иногда формирование илеостомы
Краевая резекция кишки и ушивание. Ре
зекция и анастомоз по Мельникову. Круго
вая резекция и анастомоз
Резекция и анастомоз по Мельникову. Кру
говая резекция и анастомоз. Операция типа
гемиколэктомии. Двухэтапные операции (по
этапная ликвидация свищей)
Вначале консервативная тактика. Операция
ликвидации свища тонкой, а через 2—
3 мес — и свища толстой кишки.
Одномоментная радикальная операция при
сформировавшихся свищах
Больной Ш., 56 лет, поступил в клинику с жалобами на боли
в левой половине поясничной области, общую слабость, высокую лихо
радку. Считает себя больным в течение 5 мес: стал- отмечать перио
дически возникающие схваткообразные боли в животе, общую сла
бость. Лечился от почечной колики. В Последние 2 нед наблюдается
припухлость в левой поясничной области, высокая лихорадка.
При поступлении обращал на себя внимание землистый оттенок
кожных покровов. В левой поясничной области разлитая гиперемия,
102
отечность, пальпация в этой области болезненна. Лихорадка гектиче-
ского типа. При ирригоекопии обнаружен обширный дефект наполне
ния со стойким депо бария в нисходящем отделе толстой кишки. Произ
ведено вскрытие флегмоны в левой поясничной области.
После вскрытия подкожной жировой клетчатки начали выделять
ся кал и газы. Через 6 дней после этой операции произведена лапаро
томия и наложен анастомоз между поперечной и сигмовидной кишкой.
В послеоперационном периоде полностью прекратилось истечение кало
вых масс через свищ в поясничной области. Больной выписан в удовлет
ворительном состоянии.
Следует обратить внимание на то, что в данном на
блюдении перекрытие кишки между анастомозом и свц-
щом было бы грубой ошибкой. То, к каким последствиям
ведет ушивание кишки над опухолью, иллюстрирует сле
дующее наблюдение.
Больной Б., 54 лет, поступил в районную больницу с клиникой
острой кишечной непроходимости. В экстренном порядке произведена
лапаротомия, во время которой обнаружена бугристая опухоль в ректо-
сигмоидном отделе. Хирург посчитал опухоль иноперабельной, пересек
сигмовидную кишку над опухолью, проксимальный конец вывел в виде
одноствольного ануса, а дистальный ушил наглухо и оставил в брюш
ной полости. На 7-й день состояние больного ухудшилось, появились
боли внизу живота, симптомы перитонита. Релапаротомия: обнаружены
несостоятельность швов сигмовидной кишки над опухолью, тазовый
перитонит. Произведены дренирование и тампонада малого таза.
В дальнейшем сформировался слизисто-гнойный свищ. В клинике про
изведена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки вместе
с опухолью. Послеоперационный период протекал гладко.
При первой операции ошибка заключалась в ушива
нии кишки над опухолью и формированием одноствольно
го ануса, тогда как следовало сформировать двустволь^
ный анус.
Для закрытия свищей толстой кишки, особенно в
виде двуствольного ануса, можно использовать методику
Мельникова — операцию краевой резекции с анастомо
зом по Мельникову (рис. 21).
Таким образом, при свищах толстой кишки опера
цией выбора является краевая резекция. В зависимости
от того, полный свищ или неполный, одиночный или
множественный, в каком отделе толстой кишки он ло
кализуется, каково общее состояние больного, хирург
выбирает краевую резекцию, циркулярную резекцию, ге-
миколэктомию, двустороннее выключение свища или опе
рацию Мезоннева (обходной анастомоз) (рис. 22,а, б, в,
г, Д).
По нашим данным и данным литературы [Гриц-
ман Ю. Я., Борисов А. И., 1972], использование сши-
104
вающих аппаратов делает операции при свищах толстой
кишки более асептичными и облегчает технику выпол
нения (см. рис. 22).
Виды свищей толстой кишки и тактика при лечении
их представлены в табл. 8.
Таким образом, хирургическая тактика при свищах тол
стой кишки зависит от степени сформированности сви
ща, от осложнений, от сроков, прошедших от момента
возникновения, и, конечно, от основной причины обра
зования свища.
Глава IX
ЛЕЧЕБНЫЕ СВИЩИ
Накладывая лечебный свищ, хирург должен исходить
из следующих положений: 1) с какой целью наклады
вается свищ; 2) на какой срок; 3) каково состояние
больного. Следует пользоваться наиболее простыми спо
собами формирования лечебных желудочных и кишечных
свищей, строго соблюдать определенные правила для
профилактики осложнений.
Все существующие в практике свищи, накладываемые
с лечебной целью, можно разделить на две основные
группы: разгрузочные и свищи для питания. Те и другие
могут быть временными и постоянными.
Гастростома. Показания к разгрузочной гаст
ростоме могут возникнуть в некоторых случаях после ваго
томии, устранения непроходимости тонкой кишки и уши
вания ран двенадцатиперстной кишки. Для такой гастро
стомы рекомендуется использовать катетер. Фолея [Пан-
цырев Ю. М., Гринб,ерг А. А., 1979].
Возникает вопрос, нельзя ли разгрузочную гастросто
му заменить назогастральным зондом? Последний, на
ходясь длительное время в пищеводе, может вызвать
пролежни слизистой оболочки. Кроме того, при наличии
зонда больные плохо откашливают мокроту и у них
чаще возникают легочные осложнения. Больным с со
путствующими легочными заболеваниями и старым лю
дям зонд противопоказан. Приводим наблюдение, отчет
ливо иллюстрирующее необходимость именно гастро
стомы.
Больному произведены экономная резекция желудка и стволовая
ваготомия по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
104
Развилась атония культи желудка. Постоянное зондирование эффекта
не дало. Эвакуация из культи желудка не восстанавливалась. Можно
было использовать лишь один метод: гастростомию, проведение через
гастростому и анастомоз в отводящую петлю тонкого зонда для пита
ния. Таким образом решались две задачи: декомпрессия культи же
лудка через широкую трубку гастростомы и питание больного через
тонкий зонд, проведенный в отводящую петлю через гастростому.
Мы чаще применяем метод наложения гастростомы по
Кадеру, причем в качестве трубки используем катетер
Петцера. Через просвет последнего вставляют хлорвини
ловую тонкую трубку, которую проводят в начальный от
дел тощей кишки. Таким образом создается возможность
для разгрузки желудка и тонкой кишки, что имеет важное
значение в борьбе с послеоперационным парезом после
ликвидации причин кишечной непроходимости. В настоя
щее время считается установленным, что для успешной
декомпрессии тонкой кишки достаточно проведение труб
ки на 25—30 см ниже дуодено-еюнального перехода
[Гаджимирзаев Г. А., 1977].
Методика Кадера является целесообразной и при
наложении постоянной гастростомы с целью пи
тания при ожогах пищевода и раке пищевода, опе
рации Торека, бронхопищеводных свищах.
Гастростомия по методу Витцеля также не может
встретить, особых возражений. Он пригоден при рубцо
вых стриктурах и раке пищевода.
При формировании гастростомы целесообразно соб
людать определенные правила, которые в значительной
степени предупреждают превращение лечебного свища в
патологический; последний сам по себе будет требовать
хирургического вмешательства. Каковы же эти правила?
1. Необходимо тщательно осмотреть стенки желудка
(чтобы не наложить свищ на патологически измененную
стенку при ожоге желудка, язве и т. д.) .
2. Отверстие в желудке следует делать примерно на
границе средней и верхней трети,. посредине передней
стенки (рис. 23). Если используется методика Витцеля,
то трубка должна быть направлена просветом в сторону
кардии.
3. Гастротомическая трубка должна выводиться на
переднюю брюшную стенку примерно по срединно-клю
чичной линии, через контрапертуру.
4. Стенка желудка вокруг трубки должна фиксиро
ваться к брюшине шелковыми швами.
В своей практике для создания постоянной гастро-
105
Рис. 23. Место на перед
ней стенке желудка для
гастростомии.
стомы у больных неоперабельным раком пищевода и
верхнего отдела желудка с переходом на пищевод мы
неоднократно использовали методики трубочно-клапан
ной гастростомии или выкраивали трубку из большой
кривизны желудка с помощью аппарата НЖКА. Однако
опыт показал, что пластические операции у больных ра
ком часто заканчиваются местными осложнениями, кото
рые сводят на нет преимущества трубочно-клапанной
гастростомы. В связи с этим в последние годы для на
ложения постоянных гастростом мы пользуемся только
простыми методами — по Кадеру или Витцелю.
Ведение больных с гастростомами.
В течение 2—3 дней гастростомическая трубка должна
быть открыта (опущена в сосуд с водой). Со 2—3-го
дня следует начинать кормить больного: капельно вво
дить гидролизин (другие белковые препараты, этиловый
спирт, глюкоза, изотонический раствор хлорида натрия,
затем бульон, кисель и т. д.). С 5—6-го дня диету можно
расширить и после кормления закрывать трубку часа
на два, а затем открывать и проверять, нет ли застоя
в желудке. Такая методика ведения способствует форми
рованию и функционированию гастростомы.
Осложнения. 1. Нагноение раны вокруг гастро
стомы. Осложнение опасно проникновением нагноитель-
ного процесса по ходу гастростомической трубки в брюш
ную полость. Необходимы тщательный ежедневный конт
роль за состоянием операционной раны и своевременное
раскрытие и дренирование ее при нагноении.
2. Отхождение гастростомы от передней брюшной
106
стенки и подтекание вследствие этого желудочного со
держимого в брюшную полость. Такое осложнение требует
немедленной операции (релапаротомия, вновь вшивание
трубки в желудок и фиксация передней стенки желудка
к париетальной брюшине). Производят тампонаду и дре
нирование раны в месте имевшейся ранее гастростомы.
3. Рубцовый стеноз гастростомы возникает при выпа
дении трубки из канала и невозможности вставить ее
обратно. При таком осложнении может потребоваться
регастростомия.
4. Возникновение губовидного патологического свища.
Борьба с потерями осуществляется путем обтурации.
После того как свищ полностью сформируется и будет
определена проходимость привратника и двенадцатипер
стной кишки, показано хирургическое лечение.
Методы ликвидации гастростомы. Пос
ле извлечения трубки трубочные гастростомы обычно
закрываются самостоятельно, а при губовидных необхо
дима операция.
Еюностома. Как разгрузочный свищ еюностома при
меняться не должна. Наложение свища на тощую кишку
чревато опасностью превращения такого свища в патоло
гический свищ тощей кишки со всеми вытекающими от
сюда неблагоприятными последствиями. Еюностому це
лесообразно накладывать только с целью питания.
Показаниями к таким свищам являются: 1) ожог пи
щевода и желудка, приведший к рубцовому стенозу этих
органов; 2) несостоятельность пищеводно-желудочных и
пищеводно-кишечных анастомозов; 3) полные свищи
(патологические) в начальном отделе тощей кишки, ин-
фрапапиллярные свищи двенадцатиперстной кишки.
Учитывая собственный опыт и данные литературы,
по-видимому, предпочтение следует отдать операции
М а й дл я. Основные этапы ее: 1) лапаротомия; 2) пере
сечение тощей кишки на 25—30 см ниже дуоденально-
еюнального перехода; 3) вшивание орального конца кишки
в аборальный по типу конец в бок на расстоянии 30—40 см
от места пересечения; 4) выведение аборального конца
кишки через контрапертуру на переднюю брюшную стенку
и формирование губовидного свища.
Подобный метод формирования свища является наибо
лее целесообразным, если предполагается длительное
питание больных через этот свищ. В дальнейшем свищ
по Майдлю требует оперативного закрытия.
В некоторых случаях, если сроки питания через еюно-
107
стому предполагается ограничить (например, 2—3 нед),
с успехом можно воспользоваться другой методикой:
1) петлю кишки берут на расстоянии 40—50 см от дуоде-
нально-еюнального перехода; 2) формируют межкишеч
ный анастомоз бок в бок; 3) вшивают трубку по типу
Витцеля в отводящую петлю, отступя 20—25 см от бра-
уновского анастомоза; 4) кишку вокруг трубки фиксируют
к париетальной брюшине шелковыми швами.
Следует иметь в виду, что при такой методике иногда
реальна опасность подтекания кишечного содержимого-
наружу. К недостаткам ее нужно отнести и необходимость
постоянного пребывания трубки, что создает неудобство
для больного. Однако достоинство ее в том, что, как толь
ко минует необходимость в еюностоме, удаление трубки
ведет к самостоятельному заживлению кишечного свища.
Илеостома. Накладывается лишь как. разгрузочный
свищ и подразделяется на временную и постоянную. Вре
менной называется илеостома, формируемая по методу
Юдина. Показаниями к ней являются перитонит, после
операционный парез желудочно-кишечного тракта, не
поддающиеся медикаментозной терапии. Нужно отметить,
что в настоящее время к ней прибегают довольно редко,
но знать, как она выполняется, каковы ее достоинства
и недостатки, хирург должен, ибо в некоторых случаях
она может иметь рашающее значение для выздоровления
больного. По-видимому, нельзя забывать опыт Великой
Отечественной войны, когда подвесная илеостома с успе
хом применялась при лечении раненных в живот. Следует
подчеркнуть, что при наложении подвесной илеостомы
необходимо придерживаться строгих правил, изложенных
С. С. Юдиным в книге „Вопросы военно-полевой хи-
рургии“.
Опыт показывает, что отступление от них влечет за
собой ряд тяжелых осложнений: отхождение энтеростомы
от передней брюшной стенки и развитие перитонита, воз
никновение флегмоны, формирование губовидного свища
тонкой кишки.
Иногда могут возникнуть показания к формированию
концевой илеостомы, другими словами — к созданию
полного свища подвздошной кишки. К таким показаниям
можно отнести тяжелые формы язвенного колита, а также
множественные повреждения терминального отдела под
вздошной кишки, когда операция предпринимается в
условиях перитонита.
Выполнение такой илеостомы делится на следующие
108
Рис. 24. Илеостома в модификации Юхвидовой (а—в).
этапы: 1) пересечение или резекция участка подвздошной
кишки непосредственно у слепой; 2) ушивание наглухо
аборального конца; 3) выведение терминального конца
подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку и
формирование губовидного свища. Подвздошную кишку
следует выводить в виде „хоботка" длиной 4—6 см. Уход
за такой стомой значительно облегчается.
109
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана