Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

50 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 1513 14 15 > Следующая >>>

Вид свища

Показания

Продолжение

Методы ликвидации

Двуствольный анус на сигмовидную кишку

Одноствольный анус

на сигмовидную киш ку

Иноперабельный рак прямой кишки. Ранения прямой киш ки. Кровотечения из распада ющейся опухоли прямой киш ки. Как первый этап при пря мокишечно-пузырных и прямо кишечно-влагалищных свищах. Лучевые проктиты. Перфора

ция в ограниченную полость при раке или дивертикуле рек- тосигмоидного отдела

Операция Гартмана при

прямой кишки. Операция

ню — Майлса при раке

мой кишки

Резекция киш ки и формиро вание анасто моза

раке

Ке-

пря-

первой операции анастомоза, что сделает совершенно обоснованной операцию, направленную на закрытие про тивоестественного ануса.

В табл. 9 представлены сводные данные о показаниях

к наложению различных лечебных свищей и методах их ликвидации.

Глава X

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СВИЩЕЙ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Основной причиной послеоперацион ной летальности при хирургическом лечении сви щей желудочно-кишечного тракта является перито нит. Об этом свидетельствуют данные Ю. Я. Грицмана и А. И. Борисова, собранные ими в мировой литературе до 1967 г. Перитонит и в настоящее время остается основной причиной летальности. В наших наблюдениях лишь у одного больного причиной летальности была тромбоэмболия ветвей легочной артерии, остальные по гибли от перитонита. Наиболее частая причина перитони та — недостаточность швов анастомоза.

120

Мерой профилактики перитонита яв

ляется дренирование брюшной полости хлорвиниловым

дренажем, который выводят через отдельный прокол пе редней брюшной стенки в конце операции по поводу свища. Через этот дренаж в течение 4—5 дней в брюш ную полость вводят антибиотики неомицин (1 г на 40 мл 0,5% раствора новокаина), канамицин (0,5 г на 40 мл 0,5% раствора новокаина) или гентамицин (40 мг на 40 мл 0,5 % раствора новокаина). Одновременно больной получает парентерально антибиотики.

Большое значение для благополучного исхода опера ции имеет своевременное восстановление перистальтики кишечника. Этому способ ствуют назначение с 1-го дня (особенно после операций на толстой кишке) вазелинового масла внутрь по 1 сто

ловой ложке 3—4 раза в день и расширение ануса

по Пайру в конце операции. После операций на тонкой кишке с 3—4-го дня можно для стимуляции кишечника внутривенно вводить следующие препараты: одномомент но 20 мл 10% раствора хлорида натрия + 20 мл

40% раствора глюкозы+10 мл 2% раствора хлорида калия + 10 мл 10% раствора хлорида кальция + 0,5—1 мл

0,05% раствора прозерина. Через 20—30 мин после вве

дения этой смеси больному ставят гипертоническую клиз

му или клизму по Огневу (30 мл глицерина+ 30 мл перекиси водорода+40 мл 5% раствора хлорида на

трия). После операции на толстой кишке следует избе

гать клизм.

После операции по поводу свища больным разреша ется пить на 2-й день. С 3-го дня им дают кисель, жидкую манную кашу, чай, желе, сырые яйца. Диету

постепенно расширяют и к концу 2-й недели назначается общий стол (№15) по Певзнеру. Как только больному разрешено пить, следует назначить пентоксил по 0,2 г 3 раза в день или метилурацил по 0,5 г 3 раза в сутки.

Особое внимание следует уделять ране. Необходимо ежедневно производить смену повязки и тщательно ос матривать рану, чтобы не пропустить ее нагноения. На рану обычно накладывают спиртовые наклейки.

В послеоперационном периоде в течение 3—4 дней необходимо уделять внимание парентеральному питанию. Его желательно осуществлять за счет аминозола

(400 мл), интралипида (400 г) и 20% раствора глюкозы (1000 мл). При отсутствии аминозола и интралипида

121

мы пользуемся гидролизином, аминопептидом. Для уменьшения возможной реакции эти препараты разводим 5% раствором глюкозы (1:1).

Следует не забывать о введении витаминов. В зави симости от состояния сердечно-сосудистой системы, а тяжелобольным, как правило, нужно вводить сердечные гликозиды (коргликон) или строфантин с глюкозой.

В отношении больных со свищами, длительное время

находящихся на постельном режиме, необходимо прово

дить профилактику тромбообразования

и тромбоэмболических осложнений.

В профилактике тромбообразования можно выделить

следующие медикаментозные факторы:

1. Использование низкомолекулярных декстранов, в частности реополиглюкина (400—600 мл в сутки) в со четании с небольшими дозами гепарина (5000—

10000 ЕД). Реополиглюкин улучшает реологические

свойства крови, стабилизирует гемодинамику, препятст

вует превращению фибриногена в фибрин. .

2. Использование антагонистов витамина К. По мне нию.Ю. Н, Шанина и соавт. (1978), препаратами выбора являются синкумар, фенилин, один из которых назнача ют, начиная со дня операции; лечение продолжают до тех пор, пока больной не начнет ходить. Индекс про тромбина поддерживают в пределах 30—40%.

3. Использование гепарина по 5000 ЕД каждые 6 ч в течение 5—7 дней под постоянным контролем времени свертывания крови.

4. Использование салицилатов, в частности ацетил салициловой кислоты с 1-го дня послеоперационного периода, по 0,25 г 3 раза в сутки.

Следует различать неспецифическую и специфическую

профилактику тромбоэмболических осложнений.

разования является направление неспецифичес кой профилактики: адекватная гемодинамика; оксигенация, общий массаж, устранение гиповолемии, гипопротеинемии и анемии, раннее вставание, лечебная гимнастика.

Если обнаружено варикозное расширение вен или постромбофлебитический синдром, то конечности еще до операции бинтуют эластичными бинтами. Больным рекомендуют многократно в течение дня сгибать и раз

гибать стопы в голеностопном суставе. В последние годы

для улучшения кровотока в венах нижних конечностей

122

предложены такие лекарственные препараты, как вено-

рутон, однако опыт их использования для профилактики послеоперационных тромбозов еще недостаточно велик. При сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях

(кардиосклероз, гипертоническая болезнь и другие) про

водят лекарственную терапию, направленную на норма

лизацию артериального давления и сердечной деятель

ности. Обязательна дыхательная гимнастика. До опера ции очень важно по возможности нормализовать картину периферической крови. Витаминотерапия, переливание небольших доз свежеконсервированной крови и белковых

препаратов призваны уменьшить анемию и гипопротеи-

немию. За несколько дней до операции назначают оксиге- нотерапию с повторными сеансами в течение суток.

До операции можно рекомендовать реополиглюкин

(400 мг 1—2 раза в сутки), который улучшает реологи

ческие свойства крови, стабилизирует гемодинамику.

Применение антикоагулянтов до операции опасно, ибо свертывающая и антисвертывающая системы очень ла бильны и динамичны. Главное же заключается в том, что трудно предвидеть заранее, как будут протекать наркоз и операция, не возникнут ли условия для разви тия фибринолитического кровотечения.

Для внутривенного вливания во время операции и после нее безопаснее венесекция на верхних конечностях, поскольку в последних скорость кровотока выше. Обычно применяют полихлорвиниловые или силиконовые катете ры, так как они меньше травмируют интиму вен. Не рекомендуют использовать одну и ту же вену для массивных вливаний, длящихся более 4 ч, так как это чревато возникновением флебитов поверхностных и глу боких вен. В случае необходимости длительного вливания преимуществами обладает пункционная катетеризация подключичной вены при условии технически правильного ее выполнения. Грубые манипуляции во время операции, гематомы, длинные культи сосудов способствуют обра зованию тромбов и эмболов. Важность для благополуч ного течения послеоперационного периода восполнения кровопотери, обеспечения стабильной гемодинамики, глу бины наркоза, соответствующей объему и травматично- сти операции, и особенно адекватной вентиляции хорошо известна.

Одним из важных моментов неспецифической профи лактики тромбообразования является борьба с инфекци ей, ибо частота тромбообразования значительно повы

123

шается у больных с гнойными послеоперационными ос ложнениями. Уместно напомнить, что асептике надо придавать особое значение, так как в последние годы появились такие штаммы микробов, которые не только

не чувствительны к антибиотикам, но и могут существо

вать только при наличии их.

Неспецифическая профилактика в послеоперационном

периоде заключается и в ранней дыхательной гимнас

тике, нагрузке на мышцы нижних конечностей, ежеднев

ном массаже всего тела, раннем вставании больного. Большое значение придают борьбе с болью, для чего используют послеоперационный наркоз закисью азота, нейролептанальгезию, перидуральную анестезию.

В послеоперационном периоде у определенной группы

больных целесообразна специфическая профи

лактика. В настоящее время с этой целью назначают

антикоагулянты прямого действия (гепарин), непрямого действия (пелентан, фенилин, синкумар, варфарин и др.) и вещества, усиливающие фибринолиз (фибринолизин, уро- и стрептокиназа, никотиновая кислота и др.) Действие гепарина проявляется уже через 10—15 мин после введения; он тормозит переход протромбина в тромбин. Кроме того, гепарин активирует фибринолиз,

препятствует реакции тромбина и фибриногена и явля

ется антагонистом серотонина. Антикоагулянты непрямо

го действия нарушают синтез протромбина в печени, блокируя витамин К, а также вызывают дефицит VII. IX и X факторов. По характеру действия непрямые антикоагулянты делятся на препараты короткого дейст вия (пелентан, синкумар), мало кумулирующиеся в орга низме, и препараты длительного действия (дикумарин, варфарин, фенилин). Действие последних проявляется через 24—72 ч и длится 3—14 дней после окончания введения. Фибринолизин является патогенетическим средством лечения тромбозов, но эффект зависит от раннего применения препарата.

По данным большинства авторов, независимо от вида оперативного вмешательства в первые 3 сут после него отмечаются некоторая активация свертывающей системы крови, а по истечении этого срока происходит значитель ное угнетение противосвертывающей системы. Известно, что с возрастом у человека активируются свертывающие и угнетаются антисвертывающие факторы.

Согласно данным В. М. Панченко (1967), в после

операционном периоде больных можно разделить на три

124

группы. К первой группе относят больных, у которых повышенное или нормальное содержание в крови фиб риногена сочетается с пониженной толерантностью плаз мы к гепарину и повышенной фибринолитической актив ностью. Эти пациенты не нуждаются в назначении ан

тикоагулянтов. Во вторую группу входят больные, имею

щие относительные показания к назначению антикоагу лянтов. У них повышенное содержание фибриногена сочетается с повышенной фибринолитической актив ностью. Больным третьей группы абсолютно показана антикоагулянтная терапия, так как у них повышенному содержанию фибриногена сопутствуют угнетение фибри нолитической активности и повышение толерантности плазмы к гепарину. Подобной схемой можно пользо ваться, однако она является только схемой и в нее нельзя уложить все многообразие наблюдений, встреча ющихся в повседневной хирургической практике.

Противопоказаниями к антикоагулянтной терапии являются цирроз печени, гепатит, обтурационная желту ха, заболевания почек с нарушением их функции, тром- боцитопения, низкое содержание фибриногена в крови.

Антикоагулянтную профилактику тромбообразования, начиная с 3—4-го дня послеоперационного периода, рекомендуют проводить больным следующих групп:

1) больным, у которых до операции отмечались увели чение содержания фибриногена и одновременно угнете ние фибринолитической активности; 2) больным, у ко торых показатели коагулограммы нормальные, но име ются варикозное расширение вен нижних конечностей, постромбофлебитический синдром, в анамнезе тромбо флебиты, воспалительные процессы в малом тазе после родов и прерывания беременности; 3) больным старше 50 лет после тяжелых оперативных вмешательств;

4) больным с заболеваниями сосудов (эндартериит, об

литерирующий атеросклероз, гипертоническая болезнь).

При выборе терапии учитывают несовместимость приме нения гормонов коры надпочечников с антикоагулянтами; сочетание их может привести к тяжелым кровотечениям. Сульфаниламиды и антибиотики внутрь нельзя назначать вместе с антикоагулянтами непрямого действия.

Обычно гепарин применяют по 5000 ЕД внутримы шечно через 6 ч под контролем тромбинового времени. При увеличении нормального тромбинового времени в 2 раза пропускают одну инъекцию гепарина, а вновь после уменьшения тромбинового времени лечение продол-

125

жактг. Гепарин вводят в течение 4—5 дней. За сутки до его отмены назначают антикоагулянты непрямого действия (пелентан по 0,1 г 3 раза в сутки или фенилин

по 0,03 г 3 раза в сутки, или синкумар по 0,012 г

1 раз в сутки и др.). Антикоагулянты непрямого действия вводят в течение 8—10 дней, постепенно уменьшая дозу. Критериями для прекращения антикоагулянтной терапии

служат степень активности больного, нормализация тем

пературы тела, отсутствие болей в икроножных мышцах. При развитии осложнений, в результате которых больной вынужден соблюдать постельный режим, антикоагулянт ную терапию продолжают. При использовании антикоа гулянтов непрямого действия ежедневно определяют протромбиновый индекс и стремятся к тому, чтобы он

был не ниже 50%. Особенно важны регулярные анализы

мочи. Микрогематурия служит первым показателем пере

дозировки препарата. При ее возникновении препарат отменяют.

Некоторые авторы [Нодельсон С. Е., 1984] для про

филактики тромбоэмболии легочной артерии рекоменду

ют вводить гепарин в дозе 5000 ЕД за 2 ч до операции

подкожно, а в послеоперационном периоде — дважды в сутки в той же дозе, в среднем в течение 8 дней

Следует подчеркнуть, что неспецифическая и специфи

ческая профилактика тромбообразования играет сущест

венную роль в поддержании адекватного кровотока в

зоне межкишечного анастомоза, что имеет немаловажное значение для предупреждения несостоятельности швов анастомоза.

Борьба с парезом желудочн о-к ишеч-

ного тракта. А. И. Нечай и М. С. Островская

(1977), Ю. Н. .Шанин и соавт. (1978) для борьбы с парезом желудочно-кишечного тракта в послеоперацион ном периоде предлагают использовать ганглиблокаторы,

которые вызывают симпатическую блокаду (диколин, димеколин или бензогексоний).

Если перистальтика восстанавливается медленно,

назначают аминазин (0,2 мг/кг) или пирроксан

(0,3 мг/кг). А. И. Нечай и М. С. Островская установили,

что симпатическая блокада значительно уменьшает час тоту пареза желудочно-кишечного тракта в послеопера ционном периоде, особенно частоту тяжелых форм, пре дупреждает переход пареза в функциональную кишечную

непроходимость.

Следует также отметить положительное влияние на

126

восстановление перистальтики кишечника длительной пе- ридуральной блокады. Механизм действия — симпатичес кая блокада, в результате которой возрастает тонус парасимпатической нервной системы. У пожилых больных иеридуральная анестезия позволяет произвести операцию

и проводить профилактику пареза в послеоперационном периоде. Подробно методика изложена в работах В. С.'Щелкунова (1976).

Для борьбы с послеоперационным парезом желудоч но-кишечного тракта мы используем следующий комплекс мероприятий: 1) внутривенное введение 20 мл 40% рас

твора глюкозы, 20 мл 10% раствора хлорида натрия,

10 мл 10% раствора хлорида кальция, 10 мл 4% раство

ра хлорида калия и 1 мл 0,05% раствора прозерина;

2) через 20 мин гипертоническая клизма или клизма по Огневу. Через 2—3 ч можно повторить весь комплекс

терапии. При неэффективности ее можно прибегнуть к

паранефральной или перидуральной блокаде. Нельзя

упускать драгоценного времени! Парезы, не поддающие

ся консервативному лечению, как правило, обусловлены

воспалительным процессом в брюшной полости. Если в течение 10—12 ч интенсивная терапия неэффективна, то показана релдпаротомия. При операциях по поводу свищей желудочно-кишечного тракта можно обнаружить выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Необходимо не только разделить спайки, но и принять меры против их рецидива. Предложений по предупрежде нию спайкообразования в послеоперационном периоде очень много.

Мы в своей практике пользуемся методикой Р. А. Женчевского, которая включает в себя следующие компоненты: в конце операции внутрибрюшинно вводят

10000 ЕД фибринолизина, 20—30 мг трипсина, 125 мг гидрокортизона, разведенные в 50 мл гемодеза. В после дующие 3 дня аналогичную смесь вводят 1 раз в сутки через оставленный в брюшной полости микроирригатор. С 4-го дня после операции внутрибрюшное введение прекращают и ферментную терапию продолжают в виде электрофореза с трипсином. В течение 12—14 дней рекомендуется вводить внутримышечно антигистаминные

препараты (димедрол, супрастин).

Ю. Д. Торопов (1981) предложил следующую методи ку профилактики спайкообразования: в конце операции и в последующие 5 дней в брюшную полость вводят раствор, содержащий 125 -мг гидрокортизона, 20000 ЕД

127

фибринолизина, 500000 ЕД стрептомицина и 150—200 мл 0,25% новокаина.

Однако, несмотря на предпринятые меры, непрохо димость может развиться в раннем послеоперационном периоде. Дифференциальная диагностика паралитической и механической непроходимости играет ведущую роль

при выборе тактики и в исходе. Хирург должен помнить, что и при механической, и при паралитической непро ходимости существуют четыре главных симптома (боль,

задержка стула и газов, рвота и метеоризм). Но при

паралитической непроходимости боли, как правило, носят постоянный характер, в то время как при механической

они схваткообразные, метеоризм при паралитической —

равномерный по всему животу, при механической — асимметричный.

Мы считаем важным еще один признак — видимую

на глаз перистальтику кишечника. Ее не наблюдается при паралитической непроходимости.

Большое значение при диагностике следует придавать данным рентгенологического исследования брюшной полости — обнаружение чаш Клойбера. Эти чаши могут быть и при паралитической, и при механической непро ходимости. Но если они не исчезают при консервативном

лечении паралитической непроходимости, то последняя,

как правило, обусловлена перитонитом.

Усиленная антибактериальная терапия может затуше вать начальные проявления перитонита, что иногда явля

ется источником диагностических ошибок и запоздалой лапаротомии. Приводим схему дифференциальной диаг

ностики неосложненного течения послеоперационного пе риода и послеоперационного перитонита после операций на органах брюшной полости (табл. 10).

Лечение послеоперационного перито нита. Неотложное оперативное вмешательство при послеоперационном перитоните является главным прин ципом лечения. Предоперационная подготовка таких больных не должна превышать 2—3 ч и сводится в основном к переливанию полиглюкина или реополиглю- кина с витаминами, гидрокортизоном, сердечными гли- козидами.

Разрез брюшной стенки должен обеспечить свободный доступ не только к источнику инфекции, но и к месту наибольшего скопления экссудата. Обычно используют тот же доступ, который применен при первой операции. Объем вмешательства при релапаротомии зависит от

128

Таблица 10

Дифференциальная диагностика неосложненного течения

послеоперационного периода и послеоперационного перитонита

[Петух ов И . А ., 19 80

Сим птом

Общее состоя ние и самочув ствие больного

Пульс

Не осло жнен ный п осл еопе ра

цио нный пе риод

К 3—4-му дню становит ся лучше по сравнению с

1 — 2-м днем

К 3—4-му дню, как пра вило, приходит к норме

Температура тела

Вздутие живота

К 3—4-му дню, как пра вило, приходит к норме

Появляется к 3—4-му дню, исчезает самостоя тельно или после введе

ния газоотводной трубки,

или назначения клизмы, после введения гиперто нического солевого рас твора, спазматических средств, паранефральной блокады, применения про- зерина

Отхождение газов

Перистальтиче

ские шумы

Разлитые боли в животе

Боли и напря жение живота

Самостоятельное к 3— 4-му дню

Восстанавливаются на 2—3-й, реже на 4-й день

В первые 1—2 дня посте пенно стихают

Постепенно исчезают к 3—4-му дню

в области раны Симптом Щет-

кина — Блюм- берга

Отрицательный или сла боположительный в об

ласти раны в первые 3— 4 дня

Язык В первые 2 дня сухой, за

тем становится влажным, налет исчезает

Жажда, сухость

9—401

При адекватной коррек-

По слео пера цион ный пе рито нит

К 3—4-му дню ухудшается по сравнению с 1—2-м днем

Учащается, частота его не соответствует температуре

тела

Не имеет тенденции к

снижению или повышается Упорно нарастает метео

ризм. Применение газоот водной трубки и другие

меры дают лишь кратко

временный эффект

Упорно сохраняется за держка газов

Перистальтики нет или она очень вялая. После введения солевых раство ров и гипертонических клизм несколько усилива ется, а затем опять прек ращается

Усиливаются или, исчез нув, появляются вновь

Положительный или, ис чезнув в первые 3—4 дня, появляется вновь

Сухой, потрескавшийся, покрыт коричнево-серым

чалетом

Нарастает, несмотря на

129

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 1513 14 15 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202651 Мб0Книга_732_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_734_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_735_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_736_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_738_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_740_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_741_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_743_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_744_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf