Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. I I. Схема отключения свища
вертикальной части двенадцатипер
стной кишки.
инфрапапиллярные свищи.
Дренирования области сви
ща недостаточно, так как
быстро наступает истощение
больного вследствие потери
пищи и соков через свищ.
Обязательным мероприяти
ем, которое не следует от
кладывать, является нало
жение анастомоза
между желудком и
тонкой кишкой. При
водим наблюдение.
Больной Н., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на желтуху,
общую слабость. Год назад в районной больнице произведена опера
ция — холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. После
операционный период осложнился желтухой, в связи с чем была пред
принята релапаротомия. С тех пор периодически возникает желтуха,
сопровождающаяся зудом, в правом подреберье открывается желчный
свищ, после чего желтуха исчезает.
При обследовании установлена рубцовая стриктура дистальной
части холедоха. Предпринята операция — холедоходуоденостомия.
На 5-й день состояние резко ухудшилось: боли в правом подреберье,
озноб, повышение температуры тела до 39°С.,Швы с раны сняты. Из
брюшной полости выделилась жидкость, окрашенная желчью. К под
печеночному пространству подведены две дренажные трубки. В после
дующие 3 дня: значительное выделение желчи, вся принятая пища
выделялась наружу, обезвоживание и истощение нарастали. В этих усло
виях предпринята следующая операция: срединная лапаротомия, на
ложение желудочно-кишечного анастомоза с широким брауновским
анастомозом. На пилорический отдел желудка наложен аппарат
УКЛ-60; этот отдел желудка прошит. Линия танталовых швов погру
жена шелковыми серо-серозными швами [рис. 111. Послеоперационное
течение тяжелое. В нравом подреберье сформировался трубчатый свищ.
Больной выписан со свищом.
Отключение привратика с помощью аппарата УКЛ
нужно считать целесообразным мероприятием. Желудоч
но-кишечный анастомоз следует выполнять на длинной
петле, с широким брауновским соустьем. Подобная так
тика, если она применена в первые дни образования
инфрапапиллярного свища, дает благоприятный резуль
тат. Описанная операция, по нашему мнению, должна
быть операцией выбора. В литературе приводится описа
60
ние и других операций при свищах вертикальной части
двенадцатиперстной кишки. Так, А. М. Бетанели и соавт.
(1969) наблюдали травматический свищ двенадцати
перстной кишки, при котором была выполнена операция,
заключавшаяся во вшивании тонкой кишки между же
лудком и двенадцатиперстной кишкой.
Данная методика сложна, громоздка и не очень убе
дительно обоснована.
При свищах двенадцатиперстной кишки целесообраз
но использовать ингибиторы. По данным В. Я. Бондале-
вич и соавт. (1968), внутривенное введение трасилола по
50000—75000 ЕД в сутки снижает ферментативную ак
тивность поджелудочной железы, что может предотвра
тить дальнейшее прорезывание швов на анастомозе или
культе двенадцатиперстной кишки.'
СФОРМИРОВАВШИЕСЯ свищи
дв ен ад ца ти пе рс тн ой кишки
Чаще всего в практике приходится встречаться со
следующими формами свищей двенадцатиперстной
кишки. Это, во-первых, трубчатый свищ, во-вторых, такие
свищи, когда между отверстием на коже и просветом
двенадцатиперстной кишки имеется полость, и, наконец,
редкая форма — губовидный свищ двенадцатиперстной
кишки.
Решить вопрос о том, с какой формой свища мы име
ем дело, помогает фистулография, которую следует про
изводить с использованием водорастворимого контраст
ного вещества. Данное исследование показывает, имеется
ли полость по ходу свища, а от этого будет зависеть
метод лечения. Кроме фистулографии, целесообразно
произвести рентгеновское исследование желудка и прос
ледить пассаж контрастной взвеси по кишечнику. При
фистулографии необходимо проследить пассаж контраст-,
ного вещества по приводящей петле до желудка. Свищ
культи двенадцатиперстной кишки может поддерживать
ся и стриктурой в области приводящей петли, и тогда все
мероприятия, направленные на закрытие непосредствен
но свища, обречены на неудачу.
Консервативное лечение свищей двенадцатиперстной
кишки следует проводить при трубчатых свищах. Сущест
вует несколько основных методов.
1. Дренирование свища и активная аспирация. Цель
метода заключается в постоянном отсасывании содержи
61
мого из свища, что может привести к постепенному
уменьшению его просвета и окончательному закрытию.
2. Введение в свищевое отверстие ежедневно прижи
гающих веществ (спиртовой раствор йода, раствор Лю-
голя, 10% раствор йодида калия и др.).
3. Прижигание стенок свища термокаутером.
4. Лечение противотоком.
На последнем методе следует остановиться несколько
подробнее.
Н. И. Андриуци (1968) разработал метод лечения,
принципы которого заключаются в непрерывном отса
сывании изливающегося через свищ содержимого в
первые дни лечения (отрицательное давление 20—25 см
вод. ст.) для ликвидации мацерации кожи. Затем под
ключают систему жидкостного противотока (5% раствор
глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия), а че
рез несколько дней систему кислородного противотока.
Давление в системе жидкостного и кислородного про
тивотока составляет +1,96—2,45 кПа ( + 15—12 см
вод. ст.). Автор сообщает о благоприятных результатах
лечения свищей этим способом.
При консервативном лечении свищей двенадцати
перстной кишки, особенно при свищах, сопровождаю
щихся значительными потерями желудочнрго содержи
мого, следует использовать постоянный еюнальный тонкий
зонд, который можно ввести с помощью фиброгастроско
па. Через него вводят содержимое, которое выделяется
через свищ двенадцатиперстной кишки. В случае неу
дачи прибегают к наложению еюностомы для питания.
Хирургическое лечение свищей двенадцатиперстной
кишки. При решении вопроса о методе хирургического
лечения основное значение имеют результаты фистуло-
графии. Если между свищевым отверстием на передней
брюшной стенке и культей двенадцатиперстной кишки
обнаруживается гнойная полость (рис. 12), то методом
выбора должны быть вскрытие этой полости, санация ее
и хорошее дренирование. Как правило, это обеспечивает
закрытие свища двенадцатиперстной кишки.
В остальных случаях рекомендуются иссечение свища
и ушивание культи двенадцатиперстной кишки. Надо
подчеркнуть, что методика выполнения связана с техни
ческими трудностями, но другого пути нет. Предложен
ная Я- Д. Витебским (1960) фистулоэнтеростомия, за
ключающаяся в создании подкожного терминального
анастомоза между свищом и выключенным концом тощей
62
Рис. 12. Свищ двенадца
типерстной кишки, откры
вающийся в гнойную по
лость (одна из причин
незаживления свища).
кишки, проведенной через подкожный туннель, еще более
сложна. Хотя внебрюшное выполнение этой операции
гарантирует от разлитого перитонита при расхождении
швов анастомоза, в случае неудачи она может привести к
возникновению двух свищей — двенадцатиперстной и то
щей кишки. По-видимому, решиться на такую опера
цию целесообразно только после использования методов
консервативного лечения. Однако надо отметить, что
данная операция может дать хороший результат в тех
случаях, когда причина свища двенадцатиперстной киш
ки заключается в нарушении оттока в приводящей петле
у больных с резецированным желудком.
Другие хирургические пособия представляются более
опасными. Не менее сложная задача стоит перед хирур
гом, если выясняется, что причина возникновения свища
культи двенадцатиперстной кишки кроется в дуоденоста-
зе или рубцовой стриктуре приводящей петли (рис. 13,а).
В таких случаях рекомендуется формирование анастомо
за или между приводящей и отводящей петлями, или между
вертикальной частью двенадцатиперстной кишки и тон
кой кишкой. После таких дренирующих операций свищ
двенадцатиперстной кишки заживает, как правило, само
стоятельно.
Редко причиной, которая препятствует заживлению
свища, может быть рубцовый процесс в отводящей петле
желудочно-кишечного анастомоза (рис. 13, б). Эта при
чина устанавливается рентгенологически. Такому боль
ному показана сложная операция, ререзекция желудка или
создание дополнительного желудочно-кишечного анасто
моза в обход рубцовой стриктуры.
63
Рис. 13. Рубцовый процесс как причина незаживления свища двенад
цатиперстной кишки (а, б).
Сводные данные о видах свищей двенадцатиперстной
кишки и лечебной тактике при них представлены в
табл. 5.
Таким образом, основная причина развития сви
щей двенадцатиперстной кишки — это несостоятельность
швов культи кишки после резекции желудка. Помимо
соблюдения описанных выше профилактических меропри
ятий, большое значение для снижения летальности от
этого осложнения имеют ранняя диагностика, своевре
менная релапаротомия и интенсивная послеоперационная
терапия. При сформировавшихся свищах двенадцати-
64
Таблица 5
Виды свищей двенадцатиперстной кишки и т актика при них
Ви д с вища
Несостоятельность куль
ти двенадцатиперстной
кишки при резекции же
лудка (5—10-й день пос
ле операции)
Несостоятельность били-
одигестивных анастомо
зов
Свищи, осложненные
промежуточной гнойной
полостью
Сформировавшиеся труб
чатые свищи
Релапаротомия в правом подреберье. Дре
нирование. Активная аспирация. Примене
ние ингибиторов ферментов. Интенсивная
терапия.
Дренирование. Активная аспирация. При
больших потерях или угрозе забрюшинной
флегмоны гастроэнтероанастомоз с проши
ванием привратника аппаратом УКЛ
Вскрытие полости. Удаление лигатур, гра
нуляций. Дренирование полости, активная
аспирация, промывания антисептиками
Консервативная терапия: промывание, вве
дение прижигающих веществ в свищ. При
неэффективности ее хирургическое лечение:
1) иссечение свища и ушивание двенадца
типерстной кишки; 2) рассечение, удаление
лигатур, дренирование; 3) хирургическая
коррекция приводящей петли; 4) хирурги
ческая коррекция отводящей петли.
Ле чеб ная та кти ка
перстной кишки следует проводить комплексное консер
вативное лечение, а если оно оказывается неуспешным,
то прибегнуть к хирургическому лечению. Методом выбо
ра при свищах двенадцатиперстной кишки являются
иссечение свища и ушивание культи двенадцатиперстной
кишки. Однако надо помнить, что в условиях дуодено-
стаза это может привести к рецидиву несостоятельности.
По-видимому, в некоторых случаях следует прибегать
к дополнительному анастомозу между приводящей и
отводящей петлями тонкой кишки. При свищах, откры
вающихся в гнойную полость, операцией выбора явля
ются вскрытие и дренирование этой полости. При сви
щах вертикальной части двенадцатиперстной кишки
главная опасность заключается в развитии забрюшинной
флегмоны. Своевременное дренирование забрюшинной
клетчатки и отключение свища служат залогом успеш
ного лечения таких больных.
5—401
65
Глава VII
СВИЩИ ТОНКОЙ кишки
Разделение свищей тонкой кишки на свищи тощей
и подвздошной диктуется, во-первых, различной по тя
жести клинической картиной, во-вторых, неодинаковыми
сроками хирургического лечения, в-третьих, прогнозом.
Причины возникновения свищей тон
кой кишки многообразны. Хотелось бы ука
зать лишь на те, которые в ходе хирургического пособия
можно и нужно предупредить и тем самым избежать
тяжелого послеоперационного осложнения. К таким при
чинам относятся: 1) погружение в брюшную полость
десерозированных участков кишки, участков, сомнитель
ных в смысле жизнеспособности, с гематомами в стенке,
участков, на которых не восстановилась перистальтика,
и т. д.; 2) случайное подшивание кишки при ушивании
лапаротомной раны; 3) ранение кишки при ревизии
послеоперационной раны зондом при подозрении на на
гноение; 4) поздняя диагностика эвентрации; 5) поздняя
диагностика кишечной непроходимости и ущемленных
грыж; 6) ошибки при определении объема резекции
кишки при ущемлениях; 7) ошибки при выборе места
энтеростомии при непроходимости с целью декомпрессии;
8) технические ошибки при выполнении энтеростомии.
^СФОРМИРОВАВШИЕСЯ СВИЩИ ТОНКОЙ кишки
Свищи тощей кишки. Могут возникнуть после любой
операции на органах брюшной полости. Довольно часто
свищ локализуется на свободно лежащей в ране петле
кишки. Диагностика не представляет трудностей: при
нятая пища через 20—30 мин выделяется через свищ,
обильно выделяется кишечный сок, окрашенный желчью.
Рентгенологическое исследование с приемом сульфата
бария внутрь подтверждает локализацию свища. Нужно
подчеркнуть, что часто возникновение свища протекает
на фоне продолжающегося перитонита. Возникновение
высоко расположенного (тощая кишка) свища резко
ухудшает состояние больного, и вследствие массивной
потери жидкости, электролитов и ферментов летальный
исход может наступить в ближайшие дни. В первые часы
развивается дерматит, который доставляет больному до
полнительные страдания.
С момента возникновения высокого свища тонкой
66
Рис. 14. Схема губовидного свища.
а — неп олны й с вищ : БС — брю шн ая с тенк а; б — полн ый св ищ (п о К ол че ног ову ):
В Ш — вы сока я « шпо ра» , Б — отв одя щая п етля , Б К — бр ыже йка к ишк и, А — пр ивод ящая
петл я.
кишки перед врачом встают следующие задачи: воспол
нение потерь жидкости, электролитов, белка, борьба с
инфекцией в ране, предупреждение и лечение дерматита.
Рис. 14, а, б, 15 иллюстрируют схематично различные
виды свищей.
При высоком несформировавшемся свище тощей
кишки начало лечения с обтурации свища следует счи
тать грубейшей ошибкой. Применение любого метода
обтурации вскоре приводит к образованию полного сви
ща (все содержимое выделяется наружу), что требует
немедленной операции. Наш опыт и данные литературы
свидетельствуют о том, что и использование различных
протезов (резиновые, хлорвиниловые трубки, гофриро
ванные протезы) с целью пропускания пищевых масс
из приводящей петли в отводящую также приводит к
образованию полного свища тонкой кишки.
Рис. 15. Схема трубчатого
свища (по Колченогову).
М — мыш цы п ередней б рюшн ой
сте нки, К — ко жа , С — св ище
вой ка нал, А — пр осве т к ишки .
5*
67
Рис. 16. Схема ведения больного с полным свищом тощей кишки
(Н. Н. Каншин).
Методом выбора при высоком несформировав-
шемся свище, по нашему мнению, является откры
тое ведение. Больного помещают под каркас, кото
рый можно сделать из деревянных планок. Около такого
больного должен быть установлен пост медицинской
сестры или находиться родственник, которого следует
обучить уходу за таким больным. Можно без преуве
личения сказать, что если это удастся организовать, то
есть надежда на благоприятный исход. Уход и интенсив
ная лекарственная терапия играют основную роль в
выздоровлении больного с высоким кишечным свищом.
Что следует требовать от персонала и чему его надо
обучать? Прежде всего необходима своевременная аспи
рация из раны кишечного содержимого с помощью ре
зиновой груши или электрического отсоса. Первый метод
менее травматичен. Перед аспирацией желательно про
мыть рану антисептическим раствором из той же резино
вой груши. Затем следует обмыть кожу вокруг раны,
обсушить ее стерильными салфетками и покрыть защит
ной мазью. При малейшем скапливании в ране кишеч
ного содержимого процедуру отсасывания повторяют.
Иногда в отводящую петлю удается на некоторое рас
стояние провести хлорвиниловую трубочку небольшого
диаметра, и тогда кишечное содержимое, собираемое из
раны, можно вводить через эту трубку в отводящую
петлю (рис. 16). Нужно только предостеречь от исполь-
68
зования резиновых зондов, особенно больших диаметров,
что может привести к увеличению свищевого отверстия
и в конечном итоге к формированию полного свища.
Когда следует оперировать больного со свищом тощей
кишки? Опыт свидетельствует о том, что если рана на
чинает хорошо гранулировать и петля кишки покрыва
ется грануляциями, фиксируется к апоневрозу, а само
свищевое отверстие к апоневрозу или к коже, то свищ
становиться сформировавшимся, создаются благоприят
ные условия для обтурации свища, хирургическое вме
шательство можно отсрочить. Следует продолжать ин
тенсивную терапию, включающую в себя внутривенные
вливания белковых препаратов, витаминов, прямые пе
реливания крови, антибактериальные препараты. X и-
рургическое лечение при удавшейся
обтурации следует предпринять после
полной нормализации электролитного, белко
вого состава крови, нормализации гемоглобина, белой
формулы крови. L. F. Hollender и соавт. (1976) придают
большое значение влиянию длительности консервативно
го лечения на исходы хирургического лечения.
Если, несмотря на интенсивную терапйю, состояние
больного не улучшается, свищ не становится сформи
ровавшимся, рана гранулирует вяло, через бвищ теряется
большое количество пищеварительных соков, то следует
предпринять раннюю операцию, иначе можно упустить
благоприятные сроки и тогда надежды на ее благоприят
ный исход по существу не останется. П р и высоком
кишечном свище, когда нет признаков
улучшения общего состояния больного,
нет наклонности раны вокруг свища к
заживлению, больных следует опериро
вать.
Какую же операцию целесообразно произвести такому
больному? Наш опыт, а также данные литературы сви
детельствуют о том, что методом выбора должна быть
операция типа Гаккера — Джанелидзе — двустороннее
выключение свища и наложение анастомоза между при
водящей и отводящей петлями тощей кишки бок в бок.
Впоследствии у больного остается слизистый свищ, кото
рый можно иссечь после того, как больной выйдет из
тяжелого состояния.
Хотелось бы прёдостеречь от операции типа Мезон-
нева, которая подкупает простотой и заключается в на
ложении анастомоза между приводящей и отводящей
69
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана