Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

50 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 153 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

вание с помощью бариевой клизмы. Порядок исследова ния должен быть следующий: фистулография, исследо вание с помощью контрастной клизмы, исследование после приема внутрь бариевой взвеси.

Эндоскопическое исследование., Широ кое внедрение в практику эндоскопов с фиброволоконной оптикой позволяет получить дополнительную информа

цию о состоянии приводящей и отводящей петель. Иссле

дуя петли при губовидных свищах, следует обратить

внимание на характер измененной слизистой оболочки

(гипертрофия, атрофия, эрозии, изъязвления, рубцы), а

также на распространенность этих изменений. При по

казаниях производят цитологическое и гистологическое исследование слизистой оболочки приводящей и отводя щей петель.

При свищах двенадцатиперстной и тощей кишки сле дует произвести эндоскопию желудка, осмотреть желу дочно-кишечный анастомоз и особенно приводящую пет лю тонкой кишки.

При свищах толстой кишки целесообразна колоско-

пия. Полученная информация помогает определить объем резекции кишки во время хирургического вмешательства по поводу свища.

В заключение следует подчеркнуть, что для получения полной информации важна последовательность примене ния диагностических методов.

Г л а в а IV

ОБЩИЕ И МЕСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ СВИЩАХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

И ИХ КОРРЕКЦИЯ

НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО, ЭЛЕКТРОЛИТНОГО, БЕЛКОВОГО

ОБМЕНА И ИХ КОРРЕКЦИЯ

При свищах желудочно-кишечного тракта, как пра вило, происходят различной степени нарушения деятель ности по существу всех органов и систем. Эти нарушения минимальны при свищах толстой кишки (нередко обус

ловлены сопутствующим перитонитом или частичной

кишечной непроходимостью) и достигают крайних сте пеней, приобретая подчас необратимый характер при высоких свищах.

Чем выше кишечный свищ, чем ближе он по строе

нию к полному свищу, тем выраженнее патофизиологи ческие нарушения в организме, которые могут привести к летальному исходу. Однако смерть при кишечных сви щах обусловлена не только истощением и дегидрата цией, но в большей степени потерей пищеварительных соков (желудочный, кишечный, панкреатический, желчь).

Эти потери резко ухудшают и без того нарушенное

пищеварение, способствуют всасыванию из кишечника токсических продуктов.

При свищах желудочно-кишечного тракта, как пра вило, наблюдается изотоническая дегидрата ция, которая характеризуется дефицитом воды и раст воренных в ней веществ (при нормальном осмотичес ком давлении плазмы).

Из клинических признаков этого состояния обращают

на себя внимание тахикардия, падение артериального

давления, потеря аппетита, жажда, рвота, вздутие жи

вота. V. Hartig (1982) различает три степени изотони ческой дегидратации: I степень — дефицит около 2 л, II степень — дефицит около 4 л (рвота, падение арте

риального давления), 111 степень — дефицит 5—6 л

(артериальное давление ниже 12 кПа (90 мм рт. ст.,

помрачение сознания). Некоторые лабораторные данные указывают на изотоническую дегидратацию: повышение

числа эритроцитов, гематокрита, содержания гемоглоби на и общего белка плазмы. Для предотвращения избы

точного введения жидкости необходимо измерять цент

ральное венозное давление (при давлении выше 1,18 — 1,47 кПа, т. е. выше 12—15 см вод. ст. необходимо прекратить введение жидкости).

При свищах тонкой кишки наблюдается значительное

падение содержания белка в плазме,

особенно альбуминов. Оно обусловлено нарушенным

пищеварением, потерями белков пищеварительных соков, а также развивающейся гипофункцией печени. В связи

с дистрофическими изменениями в печеночных клетках снижается выработка альбуминов.

При лечении больного со свищом желудочно-кишеч ного тракта необходимо предусмотреть адекватную коррекцию белкового обмена, воды, электролитов, для чего использовать различные препараты, содержащие пептиды или аминокислоты, электролитные растворы.

Чтобы снизить потери пищеварительных

соков (особенно ферментов поджелудочной железы),

целесообразно проводить терапию ингибиторами (тра-

силол, контрикал, гордокс). Одновременно с введением

белковых препаратов целесообразно предусмотреть на значение анаболитических гормонов (неробол, ретабо- лил и др.).

У больных со свищами тонкой кишки, особенно высокими, может отмечаться гипогликемия, что как правило, является плохим прогностическим симпто мом. У большинства больных содержание сахара в крови остается на нормальных цифрах. Глюкозу внутривенно им назначают в основном с целью восстановления энер гетических затрат (10—20% раствор глюкозы с соот ветствующим количеством инсулина). При введении растворов глюкозы таким больным рассчитывают и на дезинтоксикационное ее действие, улучшение функ ционального состояния миокарда, почек и печени. Одно временно с глюкозой вводят витамины группы В, ви тамин С.

У большинства больных с кишечными свищами на блюдается падение содержания калия в сы воротке крови, что требует введения соответствующих электролитов.

Симптомами гипокалиемии являются: аритмия, та хикардия, падение артериального давления, изменения на ЭКГ (понижение интервала ST, уплощение зубца Т), потеря тонуса скелетной мускулатуры, слабость дыха тельной мускулатуры, потеря аппетита, рвота, атония желудка и кишечника, апатия, раздражительность, иногда психозы.

Концентрация калия в плазме ниже 3,8 ммоль/л. Как правило, отмечается метаболический алкалоз. Вы

деление калия с мочой уменьшается.

Поскольку определить количественный дефицит калия

трудно, рекомендуют проводить терапию следующим образом [Хартиг В., 1982]. Вводят количество калия, составляющее суточную потребность, а именно 60 — 80 ммоль/л. Дополнительно необходимо ввести количест

во калия, рассчитываемое по следующей формуле:

4,5 ммоль/л — концентрация

Действительная

калия

Внеклеточное

пространст

во (л) X 2

= Дефицит.

Пример: Концентрация калия в плазме составляет

3,4 ммоль/л, масса тела 70 кг. Внеклеточное пространст-

во = масса тела Х0,2 = 70x0,2 = 14. Тогда: ( 4,5—3,4 ) X

Х( 14x2) =30,8 ммоль.

Рекомендуется за 24 ч вводить калия не более 2 — 3 ммоль/кг. В течение часа можно ввести не более 20 ммоль.

Противопоказания к введению калия — олигурия и анурия. Калий не вводят до тех пор, пока диурез не бу дет составлять 40—50 мл/ч.

Г ипокальциемия. Клинические признаки: су дороги мышц, «рука акушера», «конская стопа», симптом Труссо; пароксизмальная тахикардия. На ЭКГ удлинение интервалов ST и QT. Устраняется внутривенным введе нием 10 мл 10% раствора хлорида кальция или 10 мл

10% глюконата кальция.

Дефицит магния. Клинические симптомы аналогичны таковым при дефиците кальция, но возмож ны и специфические симптомы (ларингоспазм, брон хоспазм). Необходимо вводить 15—20 ммоль в день внутривенно в виде сульфата магния (10 мл 10% раство ра внутривенно).

Мы описываем клиническую картину дефицита каж дого электролита, а ведь при свищах двенадцатиперстной или тонкой кишки теряются одновременно многие элект ролиты, что и обусловливает тяжелое состояние этих больных.

Что касается натрия, хлора, то, по данным Ю. Я.Грицмана и А. И. Борисова (1972), эти электро

литы были у больных, как правило, в пределах нормы.

Введение их целесообразно лишь при снижении их со

держания в сыворотке, в связи с чем необходимо

постоянное динамическое исследование крови на содер

жание электролитов.

При свищах двенадцатиперстной и тонкой кишки,

как правило, имеется метаболический аци

доз, который обусловлен потерей гидрокарбоната.

Характерных клинических признаков нет. Моча имеет резко кислую реакцию. Уменьшено общее количество

буферных оснований. Содержание стандартного гид рокарбоната ниже 22 ммоль/л. Снижается РСо,. Для

купирования метаболического ацидоза используют гид рокарбонат натрия. Необходимое количество раствора гидрокарбоната рассчитывают по следующей формуле:

Дефицит оснований X (масса тела X 0,3) = мл 1 М раствора

(в 100 мл 1 М раствора содержится 8,4 г гидрокарбоната натрия)

При свищах желудка, а также при значительном

дифиците калия у больного может развиться мета

болический алкалоз. Характерных клинических

признаков нет. В крови повышена общая щелочность. Увеличены содержание стандартного гидрокарбоната и Рсо2. Для лечения чаще всего используют раствор хло рида калия (в 1 мл 1 М раствор 7,46 г хлорида калия).

Расчет количества этого раствора осуществляют по

следующей формуле:

Избыток оо-.ований X (масса тела X 0,3) = мл 1 М раствора КС1

ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПЕЧЕНИ, ПОЧЕК, НАДПОЧЕЧНИКОВ

И ИХ КОРРЕКЦИЯ

При свищах, особенно при высоких, изменения насту

пают во всех паренхиматозных органах: печени, надпо

чечниках, почках, поджелудочной железе. В печени воз

никают дистрофия гепатоцитов, набухание, в редких случаях некроз их, снижение запасов гликогена. Все это обусловливает снижение функциональной активности

печени, а именно задержку выработки альбуминов, про тромбина; снижение антитоксической функции. При раз

работке лекарственной терапии следует предусмотреть

назначение 10—20% раствора глюкозы, гемодеза, рео-

полиглюкина, витаминов С, В,, В15, не забывать об оксигенотерапии и т. д.

При исследовании надпочечников у погибших боль

ных с кишечными свищами отмечается истончение кор кового слоя, а при жизни — снижение гормональной

активности этого органа. У ряда больных гипотония, тахикардия обусловлены гипофункцией надпочечников.

В связи с этим при предоперационном обследовании больного со свищом необходимо предусмотреть изучение функциональной активности надпочечников (17-кетосте-

роиды в моче), а во время операции и в ближайшие дни

после нее назначать гидрокортизон или преднизолон.

Постоянное истечение кишечного содержимого угне тающе действует на психику больного. Это действие часто усугубляется присоединившимся дерматитом. Боль

ные становятся раздражительными, у них нарушает ся сон. В связи с этим следует использовать такие средст ва, как седуксен, димедрол, супрастин.

У ряда больных с кишечными свищами отмечаются

изменения крови: развиваются анемия и тромбоцито- пения, отмечается сдвиг формулы крови влево, увели чение СОЭ. Эти изменения обусловлены нарушением

процессов всасывания в кишечнике, потерей белка, инфекцией. При предоперационной подготовке целесо образно произвести переливание 1—2 доз свежекон сервированной крови, а еще лучше произвести прямое переливание крови. Прямое переливание особенно бла готворно действует на такого рода больных; повышают ся уровень гемоглобина в крови и иммунно-защитные свойства организма. В настоящее время считается, что риск оперативного вмешательства значительно снижа ется, если содержание гемоглобина составляет 158 г/л, количество эритроцитов не менее 3,7 • 1012/л, гематокрит 45—47%. Однако эти благополучные показатели у боль

ных со свищами могут быть ложными и обусловлены

сгущением крови. Следует стремиться получить под

робные сведения об объеме циркулирующей крови,

эритроцитов и плазмы у больных и сравнить их с долж

ными величинами.

Для нормализации формулы белой крови в последние

годы рекомендуется вводить такие препараты, как мети-

лурацил, пентоксил.

Особенно большое внимание следует уделять состоя

нию почек. По данным К- Т. Овнатаняна и соавт.

(1970), первичное нарушение водно-электролитного баланса может привести к развитию почечной недоста точности: резко увеличивается содержание мочевины в крови, остаточного азота, калия в плазме крови.

Изменения, развивающиеся в почках при свищах же лудочно-кишечного тракта, получили название «неф роза» кишечного истощения (И. В. Давыдовский).

Следует согласиться с М. А. Галеевым (1972), что объективным критерием правильной предоперацион

ной подготовки является восстановление функции почек, на что будет указывать проба Зимницкого, уровень мочевины, остаточного азота, креатинина в крови. Надо подчеркнуть, что полиурическая фаза почечной недоста

точности может привести к еще большим нарушениям

водно-электролитного баланса при кишечных свищах.

Ведение больных с кишечными свищами, ослож

ненными почечной недостаточностью, невозможно без

ежедневного определения содержания электролитов

в плазме крови, эритроцитах, моче, остаточного азота

и мочевины крови, учета общих потерь жидкости. Толь ко имея полное представление о нарушениях гомеостаза, можно целенаправленно корригировать отдельные нару шения содержания его компонентов. В редких случаях

может возникнуть вопрос о гемодиализе с целью предо перационной подготовки больного к радикальному хирургическому вмешательству.

Острая почечная недостаточность проходит следую

щие стадии развития. Первая обратимая стадия — функ циональная недостаточность. Характеризуется снижением диуреза, уменьшением удельного веса мочи, небольшим повышением мочевины в крови. Вторая стадия — оли- гоанурическая (олигурия 100—500 мл мочи в сутки, оли гоанурия — менее 100 мл мочи в сутки; анурия — моча не выделяется). Характеризуется высокими цифрами ос

таточного азота, мочевины и креатинина в крови. Часто

наблюдается гиперкалиемия. Третья стадия — полиури- ческая. Отмечается значительный диурез (более 2000 мл

мочи в сутки, гипоизостенурия). В начале этой стадии сохраняются высокие цифры остаточного азота, мочеви

ны и креатинина в крови.

Лечение острой почечной недостаточности следует

начинать с введения маннитола. Однако, прежде чем ввести полную дозу маннитола, В. Хартиг (1982) ре комендует поставить следующую пробу: в течение 5—

15 мин внутривенно вводят 100 мл инфузионного раство

ра маннитола. Если выделение мочи увеличивается до 30 — 40 мл/ч, то лечение можно продолжить. Суточ

ная доза маннитола 50 — 150 г. Если после введения

первой дозы маннитола выделение мочи не повышается до 30 — 40 мл/ч, то через 2 ч повторяют пробу, и если она опять отрицательная, но лечение маннитолом про тивопоказано. При отрицательной пробе с маннитолом

проводят пробу с фуросемидом. Вначале вводят 100 — 250 мг фуросемида внутривенно. Если в последующие 60 мин диурез не восстанавливается, то назначают

вторую дозу: 1000 мг препарата в 100 мл изотонического

раствора хлорида натрия вводят в течение 1 ч. Если

удается повысить диурез до 40 мл/ч, то в следующие дни дозу фуросемида уменьшают.

Маннитоловую пробу нельзя ставить при отеке легких и сердечной недостаточности. У этих больных проводится проба с фуросемидом. В олигоанурической стадии суточ ное введение воды не должно превышать 500 — 700 мл + возмещение потери через свищ. Для этого вводят 5-—10% раствор глюкозы. При ацидозе назна

чают небольшие дозы гидрокарбоната натрия.

Показаниями к диализу являются содержание моче

вины в крови более 24—32 ммоль/л, остаточного азота

более 71,3 ммоль/л, креатинина более 6,4—8 ммоль/л, гиперкалиемия (уровень калия в плазме выше 7 ммоль/л).

При острой почечной недостаточности возможности па рентерального питания ограничены, что создает допол нительные трудности при лечении больного со свищом желудочно-кишечного тракта. Больным, которым диализ не проводится, рекомендуется вводить 0,4 г аминокис

лот на 1 кг массы тела в сутки. При диализе можно

назначать 0,8—2 г на 1 кг массы тела. Жировые эмуль сии вводить не рекомендуется.

При полиурической стадии происходит значительная потеря ионов калия, натрия и хлора. Требуемое

для введения в течение суток количество жидкости рас

считывают следующим образом: 500 мл/м2 +количество, равное объему мочи за предыдущие сутки, + количество потерь через свищ. Натрий и калий вводят в соответствии с физиологической потребностью.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Потери жидкости, электролитов, белка должны вос полняться внутривенно вводимыми препаратами: ами-

нозолом, гидролизином, аминопептидом, 10—20% раст ворами глюкозы и др.

Существует несколько точек зрения на роль парен

терального питания при свищах желудочно-кишечного тракта.

Некоторые хирурги считают возможным полностью исключить питание через рот и перейти на парентеральное питание, полагая, что при этом больной меньше теряет пищеварительных соков, а следовательно, воды и элек

тролитов через свищ. По нашему мнению, больной с ки

шечным свищом должен получить полноценное питание через рот, избегая лишь очень сокогонных продуктов, а также и парентеральное питание. Последнее должно полностью восполнять потери калорий. Лишь за 1 — 2 дня до операции иногда целесообразно прекратить прием пищи внутрь для уменьшения явлений дерматита.

Принципы парентерального питания заключаются в том, что оно должно поддерживать положительный азотистый баланс, способствовать восстановлению содержания белков сыворотки крови и заживлению послеоперационной раны. Необходимое количество белка

при операциях на органах брюшной полости составляет

0.8—2,5 г/кг в сутки.

Соответственно увеличению потребности в белке

(в послеоперационном периоде она возрастает иногда в 2 раза) увеличиваются и энергетические запросы организма, так как процесс усвоения введенного азота

происходит только при одновременном поступлении адек ватного количества калорий. На 1 г введенного азота необходимо примерно 150 ккал. Введение адекватного ко личества белка и энергокалорий — таково основное требование и парентеральному питанию. На 1 г введен ных аминокислот необходимо 25—30 ккал. Для сокра

щения до минимума распада белков взрослым необхо димо 150—200 г углеводов в день. При полном парен теральном питании в течение суток следует вводить 3—4 л питательных смесей (в среднем 1000 ккал/л).

Поскольку белки крови, плазма, альбумин усваи ваются через 14— 18 дней после введения, использовать их в качестве парентерального питания нецелесообразно. Однако известно, что белки плазмы играют определен ную роль в переносе аминокислот, поэтому перед нача лом парентерального питания следует произвести ин фузию плазмы или альбумина.

Белки вводят в виде гидролизатов или аминокислот.

Количество калорий обеспечивают высококонцентриро ванными растворами глюкозы (10, 20, 40 и 50%). При скорости введения этих растворов 0,4—1,2 г/кг в час глюкозурия не возникает, поэтому инсулин вводить не следует.

Из других веществ, обеспечивающих энергетические

потребности, можно назвать следующие.

Фруктоза (10% раствор). Метаболизм ее проис

ходит в основном в печени и не зависит от инсулина.

Скорость введения 0,25—1 г/кг в час.

Сорбитол — многоатомный спирт. Повышает за пас гликогена в печени. Скорость введения 0,25 г/кг в час.

Ксилитол — многоатомный спирт. Стимулирует образование гликогена в печени и секрецию инсулина. Скорость введения 0,125 г/кг в час.

Этанол — 1 г обеспечивает 7,1 ккал. Скорость введения 0,1 г/кг в час. Применяются в виде 5—6% раствора на глюкозе или в смеси с аминокислотами,

Вводят до 100 г в сутки.

Жиры — интралипид, липофундин и др. Доза:

1—2 г/кг в сутки. Скорость введения до 0,1 г/кг в час.

Рекомендуется вводить вместе с аминокислотами.

Нужно помнить, что применение интралипида и дру

гих жировых эмульсий связано с рядом трудностей —

отрицательным воздействием на красную кровь и тром

боциты, холестазом (последний может привести к пе ченочной недостаточности).

М. Е. Алексеева и А. М, Шулутко (1977) приводят

следующую примерную программу парентерального

питания:

500 мл 10% раствора гидролизата I Основа 500 мл 50% раствора глюкозы )

В первые 8 ч основа+ 20 ммоль хлорида натрия, 30 ммоль хлорида калия, во вторые 8 ч — то же, в третьи 8 ч — основа + витамины. Итого в сутки 3000 мл жид

кости, 3000 ккал с достаточным количеством электроли

тов и витаминов.

При высоких кишечных свищах проведение полного

парентерального питания приводит к значительному снижению кишечной секреции. По данным некоторых авторов, к концу 2-х суток парентерального питания

количество отделяемого из свища снижается на 85%.

Э-Welin и соавт. (1978) рекомендуют следующую

схему парентерального введения:

Количество

мл

Г кк ал

20% раствор глюкозы

10% раствор аминокислот

20% жировая эмульсия

750 150 600 750

750 150 1500

2250 2100

—

По мнению авторов, к этим растворам необходимо добавлять натрий ( 80—100 ммоль/сут), калий (40 — 50 ммоль/сут), а также магний (2,5—5 ммоль/сут).

При потерях кишечного содержимого через свищ возникает необходимость к ежедневной физиологической потребности добавлять и воду, а также электролиты соответственно потерям. Конечно, было бы идеально учитывать электролитный состав теряемого кишечного содержимого с помощью специальных исследований.

К сожалению, не везде это удается осуществить. Можно

<<< < Предыдущая 1 23 / 153 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202651 Мб0Книга_732_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_734_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_735_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_736_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_738_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_740_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_741_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_743_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_744_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf