Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

50 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 156 7 8 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

полостей. При панкреатите следует внутривенно и местно

вводить ингибиторы ферментов. Осуществляется интен

сивная инфузионная терапия. У некоторых больных, если

потеря пищевых масс через желудочный свищ значитель

на и пассажа по кишечнику не наблюдается (это дока зывается рентгеноконтрастным исследованием), прихо дится накладывать энтеростому для питания. В качестве

примера приводим следующее наблюдение.

Больная Р., 27 лет, получила несколько ножевых ранений в левую

половину грудной клетки. Произведена торактомия, во время кото рой обнаружено ранение нижней доли левого легкого, диафрагмы и желудка. Раны желудка, диафрагмы и легкого ушиты. Послеопера

ционный период осложнился нагноением в плевральной полости, лечение эмпиемы проводилось дренированием и активной аспирацией.

Через 6 мес больная поступила в нашу клинику. По среднеподмы

шечной линии в шестом межреберье определялся свищ с гнойным отделяемым. Произведенная фистулография показала наличие большой остаточной полости в плевре, из которой контрастное вещество про

никло в желудок. Бронхография: легкое уменьшено в объеме, выра

женные вторичные бронхоэктазы, проникновение контрастного веще

ства в остаточную плевральную полость. Диагностированы хрониче ская эмпиема левой плевральной полости, плевроторакальный свищ,

хронический нагноительный процесс в левом легком с бронхоплев

ральным свищом и желудочно-плевральный свищ.

После предоперационной подготовки (поднаркозная санационная

бронхоскопия, промывание остаточной плевральной полости антисеп

тическими растворами, переливание белковых препаратов) предпринято

хирургическое лечение. Произведены торакотомия (обнаружен желу

дочный свищ, который через диафрагму открывался в плевральную

полость), отделение желудка от диафрагмы и ушивание отверстия в

нем двухрядным швом. Диафрагма ушита, осуществлена пневмонэк-

томия. Послеоперационный период без осложнений.

При решении вопроса о хирургическом лечении боль ного со сформировавшимся губовидным свищом желудка необходимы тщательное рентгено

логическое исследование желудочно-кишечного тракта и

фиброгастроскопия с целью выяснения проходимости привратника, двенадатиперстной кишки, а также состоя ния слизистой оболочки желудка.

Хирургическое вмешательство состоит из следующих основных этапов: 1) окаймляющий свищ разрыв кожи и подкожной жировой клетчатки. Кожу сшивают над сви щевым отверстием отдельными шелковыми швами. Последние не срезают, и впоследствии они служат дер жалками. Потягивая за них, рассекают апоневроз, мыш цы и брюшину; 2) обнажение передней стенки желудка;

3) отсечение свища и удаление его вместе с участком

кожи и подлежащих тканей; 4) ушивание раны желудка двухрядным швом; 5) послойное ушивание раны перед ней стенки живота.

Следовательно, операция выполняется внутрибрюш- ным методом. Свободная брюшная полость может быть запаяна вокруг желудка, но операция эта внутрибрю- шинная. Необходимо подчеркнуть, что внебрюшинные методы закрытия свища желудка (различные методики)

должны быть оставлены. По существу описанная выше операция является методом выбора во всех случаях при сформировавшихся губовидных свищах желудка.

В послеоперационном периоде следует обеспечить по стоянную декомпрессию желудка с помощью назогаст- рального зонда в течение 2—3 дней.

Встречающиеся в практике желудочные свищи и так

тика при них нами представлены в табл. 4.

Таким образом, наиболее трудную задачу для лечения

представляют больные с несформировавшимися свищами.

Таблица 4

Виды же лудочных свищей и лечебная та кти ка при них

Вид желудочного свища

Несформировавшийся свищ вследствие несо стоятельности желудоч но-кишечного анастомоза

Несформировавшийся свищ вследствие несо стоятельности гастросто мы

Несформировавшийся свищ, открывающийся в гнойную рану

Осложненные свищи, от крывающиеся в остаточ ную плевральную или в брюшную полость

Сформировавшийся труб чатый свищ

Сформировавшийся гу- бовидный свищ

Тактика

Лапаротомия. Дренирование, активная ас пирация. Интенсивная терапия. Питание с помощью назоеюнального зонда. При боль ших потерях еюностома

Лапаротомия. Ушивание стенки желудка вокруг трубки. Тампоны вокруг трубки и дренажа. Активная аспирация из дренажей. При больших потерях еюностома

Активная аспирация. Антисептики. Питание через назоеюнальный зонд. Интенсивная те рапия. В некоторых случаях еюностома

Вскрытие остаточной полости, дренирование, аспирация. Радикальная операция — уши вание свища + корригирующая операция на остаточной полости

Промывание свища антисептиками. Введе ние в свищ прижигающих растворов. Использование метода противотока

Обтурация как подготовка к операции. Опе рация — внутрибрюшное ушивание с по слойным восстановлением передней брюш ной стенки

Успех лечения во многом зависит от своевременности диагностики остро возникшей несостоятельности желу дочно-кишечных швов и релапаротомии. Прогноз при этих свищах зависит от величины свища и от степени интенсивности потерь желудочного содержимого.

Глава VI

СВИЩИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Основными причинами возникновения сви

щей двенадцатиперстной кишки являются: 1) неполно ценное ушивание культи двенадцатиперстной кишки;

2) несостоятельность швов культи ее после резекции желудка; 3) несостоятельность швов билиодигестивных анастомозов с использованием двенадцатиперстной киш ки; 4) травма двенадцатиперстной кишки, в том числе и повреждения во время нефрэктомии и других операций

в забрюшинном пространстве; 5) острые панкреатиты, ведущие к расплавлению одной из стенок двенадцати

перстной кишки.

Неполноценное ушивание культи двенадцатиперстной кишки проявляется выраженной клинической картиной уже со 2-го дня послеоперационного периода. Быстро

развивается картина разлитого перитонита. Конечно, исход зависит от своевременной диагностики данной катастрофы и ероков релапаротомии.

Нужно подчеркнуть, что сроки эти часто наруша

ются, так как различные симптомы со стороны живота

на 2-й день после операции нередко объясняются

любыми причинами, но не катастрофой со стороны

культи двенадцатиперстной кишки.

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной

кишки после резекции желудка развивается в 1,2—1,8% наблюдений [Ванцян Э. Н. и др., 1976; Караман Н. В. и др., 1976, и др.]. Летальность при этом послеопераци онном осложнении составляет от 40 до 58% [Коломий ченко М. И. и др., 1974; Мазченко Н. С. и др., 1976].

Как правило, несостоятельность культи двенадцати перстной кишки возникает у больных с низкими пенетри- рующими язвами, когда мобилизация травматична и значительно затруднена обработка культи. Определенное значение в развитии несостоятельности швов культи

имеет слишком большое скелетирование стенки двенад

цатиперстной кишки, а также ошибочная перевязка же лудочно-дуоденальной или верхней поджелудочно-дуоде нальной артерии.

Одной из причин несостоятельности культи двенад

цатиперстной кишки является дуоденостаз [Асляев Л. А.,

1975; Мирзаев А. П., 1976]. Причинами дуоденостаза являются как функциональные (атония культи желудка, атония культи двенадцатиперстной кишки, атония или

спазм приводящей или отводящей петли анастомоза), так и механические (непроходимость анастомоза, пере гиб, ущемление приводящей и отводящей петель, суже ние, сдавление в области дуоденально-еюнального пере хода) факторы. Некоторые авторы подчеркивают, что у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперст ной кишки уже до операции имеют место явления дуоде ностаза, которые усиливаются в послеоперационном пе риоде и могут привести к несостоятельности швов культи.

По данным А. П. Мирзаева (1976), известно, чем

длительнее у больных желудочный анамнез и чем чаще

у больного наблюдается обострение заболевания, тем отчетливее выражено поражение интрамурального нерв ного аппарата межмышечного (ауэрбахова) сплетения и тем более стойки анатомические изменения стенки

двенадцатиперстной кишки в виде ее эктазии и атонии.

Необходимо полностью согласиться с Д. К. Гречишки

ным и соавт. (1974) в том, что среди профилактических

мер несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки

не последнее место должны занимать меры, направлен ные на коррекцию белкового, водно-электролитного и углеводного обмена. Исследования М. М. Ковалева и соавт. (1974) показали, что у больных, у которых разви

лась несостоятельность швов культи двенадцатиперстной

кишки, до операции отмечалось снижение содержания

общего белка крови, снижение альбуминов.

Учитывая изложенное выше, профилактические меро

приятия, направленные на предупреждение несостоятель

ности швов двенадцатиперстной кишки, можно предста

вить в следующем виде:

1- Выбор рационального метода обработки культи

двенадцатиперстной кишки.

2. Адекватная коррекция белкового, водно-электро

литного и углеводного обмена до операции, во время нее

и в послеоперационном периоде.

3. Трансназальная декомпрессия двенадцатиперстной

кишки с помощью зонда, проведенного во время опера

ции в приводящую петлю анастомоза, в течение 3— 4 дней послеоперационного периода.

4. Применение анастомоза на длинной петле с брау- новским соустьем у больных, у которых культя обраба тывалась с техническими трудностями, или использова

ние анастомоза по Ру.

5. Использование в очень трудных случаях резекции

на выключение.

6. Своевременное установление показаний к хирурги ческому лечению язвы двенадцатиперстной кишки с ис

пользованием современных оперативных вмешательств

(ваготомия с дренирующими желудок операциями или

без них).

7. Бережное обращение с тканями во время операции

(не повредить кровеносные сосуды, питающие двенад

цатиперстную кишку!)

8. Применение в послеоперационном периоде при низких, пенетрирующих язвах в головку поджелудочной железы ингибиторов ферментов (трасилол, контрикал и др.).

НЕСФОРММРОВАЗШИЕСЯ СВИЩИ

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

При несостоятельности швов культи двенадцатиперст ной кишки и, следовательно, при несформировавшемся свище прогноз зависит от того, на какой день после опе рации развивается это осложнение, а также от сроков повторного хирургического вмешательства.

Если осложнение возникает на 3—6-й день после операционного периода, то, как правило, клиническая картина соответствует катастрофе в брюшной полости: возникают резкие боли в правом подреберье, а затем или по всему животу или в правой половине его, тахикардия, гипотония, иногда коллапс. Больной бледен, покрывается холодным липким потом. Живот становится напряжен ным, пальпация его резко болезненна, симптомы раздра жения брюшины положительные. Быстро развивается па рез желудочно-кишечного тракта.

Безусловно, таким больным показана немедленная релапаротомия, выполняемая под эндотрахеальным нар козом. Хирурги по-разному производят повторное вмеша тельство у подобных больных. Одни снимают швы опе рационной раны, подходят к культе двенадцатиперстной кишки и Подводят к ней дренажные трубки, дополни-

тельнб дренируют подпеченочное пространство через контраппертуру в области правого подреберья. Другие производят лапаротомию в правом подреберье, обнаружи вают несостоятельность, тампонируют и дренируют под печеночное пространство, иногда ушивают повторно культю двенадцатиперстной кишки.

На основании данных литературы и сббственного опыта в настоящее время мы считаем тактикой выбора следующую. Необходимо осуществить лапаротомию в правом подреберье, подвести, одну—две дренажные труб ки (лучше из силиконовой резины) к культе двенадцати перстной кишки, а если представится возможность, то ввести одну трубку непосредственно в просвет двенад

цатиперстной кишки, затем двумя-тремя марлевыми там

понами отграничить правое подпеченочное пространство от латерального канала и мезогастрия. При ревизии подпеченочного пространства следует обратить внимание на состояние задней брюшины, установить, нет ли про питывания желчью забрюшинного пространства, что в дальнейшем чревато развитием забрюшинной флегмоны.

Нужно подчеркнуть, что сочетание забрюшинной флегг

моны с несостоятельностью культи значительно затруд

няет дооперационную диагностику первой. Из клиниче ских симптомов такого сочетания надо отметить ирра

диацию болей в нижние конечности, в поясничную об

ласть, сгибательную контрактуру в тазобедренном су

ставе справа, появление выпячивания в поясничной

области и отечности кожи.

Если во время операции обнаруживается пропитыва

ние желчью забрюшинной клетчатки, следует провести дренирование через контрапертуру в поясничной области. По данным И. Т. Цыганенко (1967), прогноз зависит от строения забрюшинной клетчатки. Так, у лиц с ячеистым строением прогноз неблагоприятен; в клинической карти не преобладают общие симптомы — озноб, высокая тем пература тела, гиперлейкоцитоз, резкая интоксикация. Забрюшинные флегмоны чаще возникают тогда, когда во время операции, собенно при низких язвах, имеет место повреждение париетальной брюшины. Если до и во время релапаротомии получены указания на затеки содержимо

го двенадцатиперстной кишки в правую подвздошную область, малый таз и левую подвздошную область, то следует после лапаротомии в правом подреберье через контрапертуры в правой и левой подвздошных областях дренировать латеральные каналы и полость малого таза.

В послеоперационном периоде к дренажам из подпе

ченочного пространства целесообразно подсоединить ак

тивную аспирацию с небольшим разрежением (0,39—

0,49 кПа, т. е. 4—5 см вод. ст.). В качестве примера при

водим следующее наблюдение.

Больная, Ш., 48 лет, поступила в клинику с жалобами на боли

в эпигастральной области, возникающие через 2 ч после приема пищи,

изжогу. В течение 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцати перстной кишки. При обследовании диагноз подтвердился. Произве

дена операция — резекция желудка по Финстереру. Культя двенад

цатиперстной кишки обработана с техническими трудностями и ушита отдельными узловыми швами (двухрядный шов).

На 5-й день послеоперационного периода внезапно возникли острые боли в правом подреберье, вскоре распространившиеся на все отделы живота. Симптомы раздражения брюшины положительны. Начата предоперационная подготовка (внутривенное вливание рео- полиглюкина, крови, сердечных гликозидов, гидрокортизона, витами нов). Через 2 ч после катастрофы под эндотрахеальным наркозом предпринята релапаротомия в правом подреберье. Обнаружены не состоятельность культи двенадцатиперстной кишки, скопление желчи

в правом подреберье и правом латеральном канале. Брюшная по лость осушена, к культе двенадцатиперстной кишки подведены две дренажные резиновые трубки и марлевый тампон. В послеоперацион

ный период продолжалась интенсивная терапия. Постепенно сформиро

вался трубчатый свищ двенадцатиперстной кишки, закрывшийся са

мостоятельно через 1 мес.

Мы наблюдали также и иной вариант несостоятель ности швов культи двенадцатиперстной кишки, который характерен для более поздних сроков (после 5— 7-го дня). Несостоятельность проявлялась гектической

лихорадкой, локальными болями в эпигастрии или в правом подреберье, где образовывался инфильтрат. По

скольку в таких случаях нет признаков разлитого перито нита, общее состояние страдает нерезко, лечение должно быть консервативным (холод на правое подреберье, сменить антибиотики и использовать антибиотики широ кого спектра действия). Если же высокая температура

тела и лейкоцитоз сохраняются, следует обсудить вопрос

о повторном хирургическом вмешательстве — лапаро

томии в правом подреберье, вскрытии и дренировании

подпеченочного гнойника. В дальнейшем формируется трубчатый свищ двенадцатиперстной кишки.

Наиболее неблагоприятно протекает несостоятель

ность швов культи двенадцатиперстной кишки у больных,

перенесших резекцию желудка по поводу рака. Как пра вило, несостоятельность осложняется разлитым перито нитом (немаловажную роль играет факт удаления боль

шого сальника), операционная рана в правом подре берье гранулирует плохо, отделяемое из свища в значи

тельном количестве, что ведет к дегидратации, истоще

нию и летальному исходу. В качестве примера приводим

следующее наблюдение.

Больной. Ш., 56 лет, направлен в клинику с жалобами на боли в

эпигастрии через 1—2 ч после еды, на общую слабость. При обследо вании обнаружен рак антрального отдела желудка. Произведена операция — резекция желудка по Бильрот II. Желудочно-кишечный анастомоз сформирован на длинной петле с брауновским анастомозом.

На 6-й день послеоперационного периода внезапно появились боли в правом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Шеткина — Блюмберга. Срочно под эндотрахеальным наркозом произведена повторная лапаротомия в правом подреберье, во время которой обнаружена несостоятельность

культи двенадцатиперстной кишки. Брюшная полость осушена, в культю двенадцатиперстной кишки вставлена дренажная трубка. Вокруг трубки тампоны с мазью Вишневского. Дополнительно брюшная полость дре нирована через разрезы в правой и левой подвздошных полостях.

В послеоперационный период осуществлена аспирация из культи

двенадцатиперстной кишки. В брюшную полость вводились антибиотики

(тетраолеан по 500 мг на 20 мл 0,5% раствора новокаина 2 раза в

сутки). Внутривенно вводились аминозол и интралипид. Дважды про

водилось прямое переливание крови. Постепенно больной вышел из тяжелого состояния. Трубка из культи удалена на 15-й день, отделение из свища прекратилось к 27-му дню после релапаротомии. Благоприят ный исход связан в основном со своевременной релапаротомией и интенсивной целенаправленной терапией в послеоперационный период.

Нередко хирурги при трудноушиваемых культях две надцатиперстной кишки подводят к культе дренажную трубку и выводят ее через контрапертуру в правом подре берье в расчете на то, что если возникнет несостоятель ность культи, то трубка предохранит от разлитого пери тонита и необходимость в релапаротомии не возникнет. Однако надо согласиться с Н. С. Мазченко и соавт.

(1974) в том, что дренажная трубка может ввести в за блуждение, так как она может либо закупориться сгуст ком крови или фибрина, либо перегнуться. Может со

здаться такое положение, что при больших скоплениях в подпеченочном пространстве содержимого двенадцати перстной кишки оно будет частично вытекать через труб ку, а частично растекаться по брюшной полости, в ре

зультате чего вначале не будет наблюдаться тревожная

клиническая картина, а благоприятное время для лапаро томии будет упущено. Следующее наше наблюдение • иллюстрирует сказанное.

Больной Т., 52 лет, поступил в клинику с диагнозом язва двенад

цатиперстной кишки, которой страдает много лет. При обследовании

диагноз подтвердился. Произведена лапаротомия, во время которой

на задней стенке луковицы обнаружена язва диаметром 0,5 см. На

чальный отдел двенадцатиперстной кишки деформирован рубцами, что

резко затруднило его мобилизацию. Культя двенадцатиперстной кишки с техническими трудностями ушита двухрядным швом. Анастомоз после

резекции желудка сформирован на короткой петле. К культе двенад

цатиперстной кишки подведена резиновая трубка, выведенная через

отдельный прокол в правом подреберье.

На 3-й день послеоперационного периода из дренажной трубки начала выделяться желчь. Живот оставался мягким, слегка болезнен ным в правом подреберье. На следующий день количество желчи уве

личилось, появились признаки пареза желудочно-кишечного тракта.

На 6-й день после операции и на 3-й день от начала выделения желчи по трубке под эндотрахеальным наркозом произведена релапаротомия, во время которой обнаружено большое скопление содержимого две надцатиперстной кишки в отлогих местах брюшной полости, картина разлитого перитонита. Брюшная полость осушена и дренирована. К культе двенадцатиперстной кишки подведены две дренажные трубки. Через 6 ч после релапаротомии больной умер.

В описанном случае наличие дренажа успокаивало хирурга и вселяло надежду на разрешение процесса и формирование дуоденального свища. Эвакуация через трубку содержимого двенадцатиперстной кишки привела

к медленному развитию перитонита, что и послужило причиной запоздалой релапаротомии.

По-видимому, следует взять за правило: если желчь начинает выделяться по трубке до 5-го дня послеопера ционного периода, то следует предпринять релапарото

мию в правом подреберье. Если отделяемое появляется

после 5-го дня, а признаков перлтонита нет (живот абсо лютно «спокоен» во всех отделах, кроме правого подре берья), то можно не производить релапаротомию, но уси лить наблюдение за больным и при появлении пареза

желудочно-кишечного тракта, признаков воспалительного

процесса в правом латеральном канале или других отде лах брюшной полости предпринять релапаротомию и до

полнительное дренирование брюшной полости.

В случаях, когда больной перенес резекцию желудка по поводу рака, независимо от сроков несостоятельности швов и выраженности клинических признаков рекомен

дуется релапаротомия даже при наличии дренажной трубки в подпеченочном пространстве. Предпринимая ре лапаротомию, хирург должен осмотреть и надпечецочное

пространство, и если есть там затек, то дренировать и его. Несоблюдение этого правила приводит к последую

щему формированию поддиафрагмального абсцесса со

всеми вытекающими последствиями.

По данным И. Т. Цыганенко (1969), у 5,5% больных

с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной

кишки развивается поддиафрагмальный абсцесс, диагно

стика которого у таких больных особенно затруднена.

Решающим моментом является рентгенологическое иссле дование (рентгенография поддиафрагмального простран ства в двух проекциях). При обоснованных подозрениях следует пунктировать поддиафрагмальное пространство.

В качестве иллюстрации приводим следующее наблю дение.

Больной Б., 37 лет, переведен в клинику из районной больницы, где 2 мес назад произведена резекция желудка по поводу- кровоточа щей язвы двенадцатиперстной кишки. На 6-й день послеоперационный

период осложнился несостоятельностью культи, в связи с чем пред принята релапаротомия, дренирование подпеченочного пространства. Через 1 мес после релапаротомии свищ двенадцатиперстной кишки закрылся, но оставался по средней линии в эпигастрии свищ с гной ным отделяемым в небольшом количестве. Периодически значительно повышалась температура тела, беспокоили боли в правой половине грудной клетки, состояние ухудшалось. При обследовании: в эпигастрии по средней линии живота втянутый рубец, здесь же свищ с гнойным отделяемым. Перкуторно: по среднеподмышечной линии на уровне пятого межреберья притупление перкуторного звука. Дыхание справа значительно ослаблено.

При рентгенографии в двух проекциях определяются высокое стоя ние правого купола диафрагмы и уровень жидкости под ним. Диагно стирован поддиафрагмальный абсцесс. Под эндотрахеальным нарко зом произведено вскрытие абсцесса по Клермону (доступ внебрюшин- ный по краю правой реберной дуги). Полость абсцесса содержала густой гной, соединялась узким ходом со свищом на передней брюшной

стенке. Полость абсцесса дренирована двумя дренажами. Больной вы здоровел.

В данном случае имела место необходимость дрениро

вания и надпеченочного пространства при несостоятель ности культи двенадцатиперстной кишки. Удалять дре наж следовало после фистулографии, которая могла по казать отсутствие полости и затеков. При неблагопри ятном течении послеоперационного периода и после рела паротомии хирург обязан был подумать о возможности поддиафрагмального абсцесса, провести рентгенологи ческое исследование и пунктировать поддиафрагмальное пространство.

Особенности хирургической тактики при несостоятель

ности билиодигестивных анастомозов. Несколько иная

хирургическая тактика применяется в тех случаях, когда возникает несостоятельность анастомозов между гепати- кохоледохом и двенадцатиперстной кишкой, а также сви щи после травмы нисходящей части двенадцатиперстной

кишки [Попандопуло Г. Д. и др., 1974]. Особенно опасны

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 156 7 8 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202651 Мб0Книга_732_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_734_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_735_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_736_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_738_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_740_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_741_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_743_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_744_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf