Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

50 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 1512 13 14 15 > Следующая >>>

Полный свищ подвздошной кишки чаще всего при ходится накладывать больным неспецифическим язвенным колитом. По данным Ж. М. Юхвидовой и М. X. Леви тана (1969), у этих больных при неэффективности кон

сервативного лечения операцией выбора является колэкто- мия с одновременной илеостомой. Однако у истощенных, ослабленных больных следует ограничиться лишь илеосто мой, а после восстановления сил больного в результате интенсивной терапии предпринять колэктомию.

Методика илеостомы в модификации Юхвидовой

заключается в следующем: 1) отступя 15 см от илеоце

кального клапана, рассекают брыжейку подвздошной кишки; при этом важно не нарушить питающие кишку сосуды; 2) рассекают кишку и отрезки ее располагают в углах раны, причем аборальный — в верхнем, а ораль ный — в нижнем. Концы обоих отрезков кишки должны выступать над поверхностью кожи на 6—7 см; 3) сво

бодную брыжейку фиксируют к обоим краям париеталь

ной брюшины; 4) слизистую оболочку обоих концов киш ки подшивают к коже (рис. 24, а, б, в).

Выведение лишь орального конца подвздошной кишки и ушивание аборального не рекомендуются из опасности расхождения швов у больных язвенным колитом. Кроме

того, при такой методике невозможно проводить местное лечение колита отключенной толстой кишки.

Ведение больных с энтеростомами и

осложнения. Подвесная энтеростома очень .опасна тем, что происходит подтекание кишечного содержимого

между трубкой и стенкой кишки. Возникает угроза раз вития флегмоны передней брюшной стенки и перитонита.

Рекомендуется несколько раз в день промывать трубку небольшим количеством антисептического раствора; труб ка должна быть постоянно открытой и проходимой. Необ ходимо тщательное наблюдение за окружающими стому

тканями. После того как надобность в стоме исчезнет, трубку удаляют и свищ заживает самостоятельно. Но

иногда возникает губовидный свищ как осложнение, что в дальнейшем требует хирургического вмешательства.

При отхождении петли кишки, несущей энтеростому,

только экстренная операция (лапаротомия), направленная

на ликвидацию стомы и дренирование брюшной полости, может спасти жизнь больному.

Еюностома, выполненная по Майдлю, требует хирур гического закрытия, после того как надобность в ней

отпадет. Операция может быть выполнена в двух ва- по

Рис. 25. Еюностома по Майдлю и схемы ее ликвидации (а, б).

риантах: 1) иссечение губовидного свища и ушивание конца кишки; 2) иссечение свища вместе с петлей кишки, которая несет свищ вместе с наложенным ранее анасто мозом по Ру с восстановлением непрерывности тонкой кишки „конец в конец11 (рис. 25, а, б).

Цекостома. Показана при непроходимости, вызванной

опухолями восходящей ободочной кишки, печеночного

угла и проксимальных отделов поперечной ободочной кишки, ранениях этих отделов кишки. В последние годы наметилось отрицательное отношение к цекостоме. Но при описанных выше показаниях, когда радикальная операция невозможна по причине неоперабельности или

тяжелого состояния больного, цекостома может быть

наложена. Более того, мы не видим альтернативы. Конеч но, при опухолях сигмовидной кишки она не является

адекватным хирургическим вмешательством.

Формирование цекостомы состоит из следующих этапов: 1) вшивания резиновой трубки по Витцелю иди катетера Петцера по Кадеру; 2) фиксации кишки к па риетальной брюшине и выведения трубки через контра пертуру.

Вызывает возражение методика, заключающаяся в выведении слепой кишки в рану, и формирование впослед ствии губовидного свища. Поскольку цекостома, как пра вило, временное мероприятие и в дальнейшем показана радикальная операция или вынужденно обходной анасто моз, нецелесообразно формировать губовидный свищ

слепой кишки, который впоследствии придется закрывать хирургическим путем. Кроме того, уход за больным с губовидной стомой значительно затрудняется.

Иногда при непроходимости для создания постоянной декомпрессии тонкой кишки через цекостомическое от верстие в терминальный отдел подвздошной кишки вводят трубку со множеством отверстий, что позволяет осуще ствлять декомпрессию тонкой кишки. Об этой методике надо помнить в тех случаях, когда во время лапаротомии обнаруживаются резко вздутые петли тонкой кишки при неустраненной непроходимости вследствие опухоли восхо

дящей или поперечной толстой кишки. О таком методе декомпрессии следует помнить при различных видах тонкокишечной непроходимости.

Трансверзостома показана при непроходимости селезе

ночного угла ободочной кишки, нисходящей и сигмовид ной кишки опухолевого характера, когда тяжесть состоя ния больного или далеко зашедший процесс не позволяет произвести радикальную операцию. В этих случаях транс- верзостомы обычно накладывают по типу двуствольного

ануса.

В условиях плановой хирургии при хорошей под

готовке кишки можно формировать стомы по Витцелю.

Ведение больных с лечебными свища

ми толстой кишки. Особое внимание следует уде-

112

лять окружающим стому тканям, так как именно при этих свищах наиболее часты нагноения и тяжелые флег моны передней брюшной стенки. Трубку ежедневно промывают растворами антисептиков. Как только надоб ность в стоме отпадает, трубку удаляют и лечебный свищ толстой кишки закрывается самостоятельно, если не сформировался губовидный свищ, при котором в дальней шем необходимо хирургическое лечение.

Противоестественный задний проход (полный свищ

толстой кишки). В литературе часто употребляется термин

,,колостома“. Им обозначают и противоестественный анус, что, по нашему мнению, не совсем правильно. Что понимать под стомой и что под противоестественным анусом? Отсюда и путаница в показаниях к различным операциям. По-видимому, правильно разделять свищи

толстой кишки и противоестественные анусы, обозначая

последним термином полные свищи, которые при необхо

димости их ликвидации требуют дополнительного хирурги

ческого вмешательства.

Противоестественные задние проходы подразделяются на двуствольные и одноствольные. Накладывать анус на слепую, восходящую, нисходящую кишку не рекомен

дуется. Противоестественный анус накладывают на попе

речную и сигмовидную кишку. Показанием к наложению

двуствольного ануса на поперечную кишку являются

неоперабельные опухоли селезеночного угла, нисходящей и сигмовидной кишки, а также ранения этих отделов кишки, одноствольного ануса — радикальная операция в условиях кишечной непроходимости при раке селезеноч ного угла и нисходящей кишки, когда наложение анасто моза рискованно.

Показаниями к формированию двуствольного ануса

сигмовидной кишки служат неоперабельные обтурирую

щие или распадающиеся, кровоточащие опухоли прямой кишки, ранения прямой кишки, одноствольного ануса — радикальные операции в условиях кишечной непроходи мости, по поводу рака сигмовидной кишки, рака ректо-

сигмовидного отдела (операция Гартмана).

Существует много способов формирования как дву ствольного, так и одноствольного ануса. Однако надо подчеркнуть, что в тех ситуациях, когда они чаще при

меняются, должны быть использованы наиболее простые

и надежные методы. К последним относится метод дву ствольного ануса по Майдлю и одноствольного ануса по методу, разработанному в Институте проктологии Мини-

8— 401

из

стерства здравоохранения РСФСР [Богуславский Л. С.,

1972; Федоров В. Д., 1979, и др.[.

Метод Майдля прост. Выводят петлю сигмовидной или поперечной кишки в рану, проводя резиновую трубку через брыжейку. Кишку фиксируют к брюшине после того, как последняя подшита к коже. Трубка помогает

114

формироваться ,,шпоре“, се удаляют на 3—4-й день. Кишку рассекают на 2—3-й день (рис. 26, а).

Метод создания одноствольного плоского ануса, раз

работанный в Институте проктологии, позволяет сформи ровать последний на уровне кожи, что в значительной степени предупреждает такие осложнения, как стриктуры,

длительный отек кишки, параколостомическая грыжа,

выпадение слизистой оболочки кишки, гнойные ослож нения, и в то же время облегчает уход.

Названный метод состоит в следующем. После резек ции кишки аборальный и оральный концы ушивают на глухо непрерывным щвом или отдельными швами, а еще

лучше с помощью аппарата НЖКА. Аборальный конец

погружают в брюшную полость, а оральный выводят через контрапертуру на переднюю брюшную стенку. Кишку фиксируют к брюшине и апоневрозу. Затем на уровне кожи производя! резекцию концевого отдела кишки (уши того ранее) и формируют отдельными шелковыми или кетгутовыми швами губовидный полный свищ попереч ной или сигмовидной кишки (рис. 26, б).

Однако надо подчеркнуть, что формирование плоского

ануса целесообразно только при плановых операциях на

толстой кишке. В условиях экстренной хирургии при толстокишечной непроходимости, обусловленной опухоле вым процессом, следует выполнять одноствольный анус в виде „хоботка", выводя конец толстой кишки на 4—5 см над кожей; тогда при краевых некрозах стенки выведен ной кишки не возникает тяжелых осложнений. Краевые же некрозы кишки в условиях бывшей непроходимости реальны (рис. 27, а, б).

В последние годы сотрудники Института проктологии рекомендуют методику плоской забрюшинной сигмостомы

|Федоров В. Д., 1979]. При этом методе сигмовидную кишку проводят на переднюю брюшную стенку забрю- шинно и формируют анус на уровне кожи. Авторы реко

мендуют наложение подобного противоестественного ануса лишь на терминальный отдел сигмовидной кишки при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Для других отделов толстой кишки метод неприемлем.

В послеоперационном периоде у больных с противо

естественным задним проходом могут возникнуть следую

щие осложнения:

1) концевой некроз кишки (при одноствольном анусе) вследствие нарушения кровообращения. Если некроз глубокий (на глубину всей передней брюшной стенки),

115

то необходима срочная операция, которая должна заклю

чаться в релапаротомии, ререзекции кишки и формирова нии нового противоестественного ануса.*' Если некроз-

только до апоневроза или до мышц, то следует развести

края раны вокруг ануса и дренировать ее;

2) перфорация кишки вблизи ануса. Возникает при

неосторожном введении наконечника клизмы. В зависи

мости от уровня перфорации развивается абсцесс, флег

мона передней брюшной стенки или перитонит. При первых двух осложнениях необходимо раскрыть и дрени ровать параколостомическую область. При перитоните показаны релапаротомия, резекция кишки и формирование нового ануса;

3) стриктура противоестественного ануса. Это ослож нение требует реконструктивной операции. Последняя может заключаться в иссечении ануса, мобилизации кишки, резекции суженного конца кишки и формировании нового ануса. В некоторых случаях следует наложить двуствольный анус проксимальнее суженного одностволь ного (например, при стриктуре одноствольного ануса на сигмовидной кишке формируют двуствольный анус на

поперечной ободочной кишке по Майдлю);

4) прочие осложнения (выпадения кишки, параколо-

стомические грыжи), как правило, требуют реконструк

тивной операции в плановом порядке.

Методы ликвидации искусственных свищей толстой

П6

Рис. 28. Схема ликвидации двуствольного ануса (а, б).

кишки. Хирургическое лечение по поводу губовидных

свищей, наложенных с лечебной целью, проводится по

тем же правилам, что и лечение патологических губо-

видных свищей.

По данным Института проктологии, наиболее благо приятный срок ликвидации свища 3—4 мес после его наложения. В более ранние и более поздние сроки при хирургическом лечении чаще наблюдаются различные послеоперационные осложнения.

Если у больного противоестественный задний проход

двуствольный на поперечной или сигмовидной кишке, то

операцией выбора являются резекция кишки внутрибрюш- ным способом и формирование анастомоза конец в конец или бок в бок, или формирование анастомоза по Мель никову (рис. 28, а, б). Обязательным является предвари

тельное рентгенологическое исследование толстой кишки

(природящей и отводящей петель).

Пренебрежение рентгенологическим исследованием может свести на нет- все предыдущие усилия хирурга. Приводим клинический пример ошибочной тактики.

Больная Н., 29 лет. При поступлении клиническая картина толсто

кишечной непроходимости. Произведена лапаротомия, обнаружена опухоль сигмовидной кишки. Решено разделить лечение на два этапа: был сформирован на поперечной кишке двуствольный анус, а через 3 нед произведена резекция сигмовидной кишки с формированием

анастомоза конец в конец. Еще через 3 нед была предпринята операция закрытия противоестественного ануса (краевая резекция и анастомоз по Мельникову). На 3-й день после операции развилась картина толсто кишечной непроходимости. Ирригоскопия показала полную непроходи мость анастомоза сигмовидной кишки. При фиброскопии это подтверди лось и был установлен рубцовый характер стриктуры. Вновь наложен двуствольный анус.

П 7

Рис. 29. Схема ликвидации одноствольного ануса с восстановлением

непрерывности толстой кишки (а, б).

В описанном случае нельзя было предпринимать опе рацию, направленную на ликвидацию трансверзостомы, не убедившись в хорошей функции анастомоза сигмо видной кишки с помощью ирригоскопии и колоскопии. Как бы хирург не был уверен в благополучии сформи рованного им анастомоза, это надо подтвердить объектив ными данными.

Внебрюшинные методы, по-видимому, использовать не следует. Применять их можно только при лечении больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

При одноствольных анусах хирургическое вмешатель

ство может осуществляться в двух вариантах. Первый

вариант: 1) лапаротомия с мобилизацией кишки, несущей анус; 2) обнаружение в брюшной полости ушитого ранее аборального конца толстой кишки; 3) резекция конца

орального отдела кишки, несущей анус; 4) формирование

анастомоза (рис. 29, а, б).

При лечении пожилых и старых больных операцию следует разделить на два этапа (второй вариант). На первом этапе производят лапаротомию и формируют анастомоз между аборальной частью кишки и оральной, оставив противоестественный анус для декомпрессии анастомоза. Через 2—3 нед предпринимают вторую опера

цию, направленную на ликвидацию противоестественного ануса. Обтурируя до второй операции анус и проводя рентгеноконтрастное исследование толстой кишки, хирург получает информацию о функции наложенного во время

118

Таблица 9

Виды лечебных свищей, показания к Ним и методы ликвидации

Вид свища

Гастростома разгру-

зочная

Гастростома для пи тания (методы Каде- ра, Витцеля)

Гастростома для пи

тания губовидная (ме тоды Топровера, тру бочно-клапанные)

Двойная гастростома с разделением желуд ка

Еюностома для пита-

ния (по Майдлю)

Подвесная илеостома по Юдину

Концевая илеостома по Юхвидовой

Цекостома по Каде- ру, Витцелю

Трансверзостома по

Кадеру, Витцелю

Двуствольный анус на восходящую и на по-. перечную кишку

Показания

Кишечная непроходимость. Ушивание ран двенадцатипер стной и тощей кишки

Ожоги и рубцовые стриктуры пищевода. Рак пищевода. Ра нения пищевода. Пищеводно бронхиальные свищи

Иноперабельный рак пищево да и кардии.

Пищеводно-трахеальные и пи- щеводно-бронхиальные свищи

Ожог пищевода и желудка. Несостоятельность пищеводно

желудочных, пищеводно-ки шечных, желудочно-кишечных анастомозов

Применяется редко при пери- тонитах с целью декомпрессии

Язвенный колит. Иногда ино перабельный рак восходящей кишки

Первый этап при опухолевой непроходимости восходящей и

поперечной кишки. Ранения восходящей и поперечной киш ки

Первый этап при опухолевой непроходимости нисходящей и сигмовидной кишки. Ранения нисходящей и сигмовидной кишки

Иноперабельные опухоли ни- жележащих отделов толстой кишки. Множественные раны нисходящей или сигмовидной

кишки. Кровотечения из рас падающихся опухолей толстой кишки. Перфорация нижеле жащих отделов толстой кишки

Методы ликвидации

Удаление труб- ки

То же

Восстанови- тельная опера- рация на же

лудке

Иссечение сто- мы и ушивание кишки

Удаление труб-

КИ

То же

» »

Резекция киш- ки и формиро- ванне анасто моза

119

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 1512 13 14 15 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202651 Мб0Книга_732_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_734_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_735_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_736_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_738_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_740_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_741_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_743_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_744_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf