Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 17. Схема операции Мезоннева.
петлей кишки без отключения свища.
Как правило, возникает такая ситуа
ция, при которой пища и пищевари
тельные соки продолжают в большом
количестве выделяться через свищ,
минуя межкишечный анастомоз. Одна
ко в критических ситуациях приходит
ся выполнять эту операцию (рис. 17).
Считаем необходимым остановиться
на основных моментах операции типа
Гаккера — Джанелидзе. Обезболива
ние — современный эндотрахеальный,
многокомпонентный наркоз. Доступ
вне раны, вне свищевого отверстия,
в стороне от него, по возможности там, где сохранилась
не пораженная дерматитом кожа. Для облегчения поиска
приводящей и отводящей петель еще до лапаротомии
через свищевое отверстие в приводящую и отводящую
петли вводят резиновые зонды разного диаметра. После
обнаружения при лапаротомии с помощью введенных
ранее зондов отводящей и приводящей петель между
ними, отступя 10—15 см от свищевого отверстия, накла
дывают анастомоз бок в бок, в 4—5 см от анастомоза по
направлению к свищу приводящую и отводящую петли
прошивают с помощью аппарата УКЛ или НЖКА. Ли
нию танталовых швов дополнительно прикрывают сероз
но-мышечными шелковыми швами.
Если состояние больного позволяет несколько затя
нуть операцию, то этот этап целесообразнее осуществить
следующим образом: анастомоз бок в бок отступя
10—15 см от свищевого отверстия. Приводящую и отво
дящую петли аппаратом НЖКА пересекают, отступя
4—5 см от анастомоза-, и оба конца пересеченной петли
ушивают наглухо. Брыжейку пересеченных петель не пе
ресекают. Этот вариант отключения наиболее надежен,
но чреват возможной несостоятельностью швов культей
пересеченных петель. Его следует применять при лечении
неистощенных больных.
Мы рекомендуем, заканчивая операцию, оставлять в
брюшной полости ниппельный хлорвиниловый дренаж,
который выводят через отдельный прокол передней
брюшной стенки для введения антибиотиков в послеопе
рационном периоде. Операционную рану послойно уши
70
вают наглухо. Как правило, больные хорошо переносят
эту операцию. В качестве иллюстрации приводим кли
ническое наблюдение.
Больная 75 лет поступила в больницу с клиникой кишечной не
проходимости. Консервативная терапия была безуспешной. Предприня
та лапаротомия под эндотрахеальным наркозом. Обнаружена обтурация
тощей кишки желчным камнем на расстоянии I м от дуоденально-
еюнального перехода. Энтеротомия над камнем. Последний удален,
отверстие в кишке ушито двухрядным швом.
На 5-й день между швами лапаротомной раны начала выделяться
жидкость, окрашенная желчью. Швы сняты. В рану предлежит петля
тонкой кишки, припаянная к брюшине. Несостоятельность швов раны
кишки, ^сформировавшийся свищ тощей кишки, открывающийся в
гнойную рану Начата интенсивная терапия: активная аспирация из
раны, введение белковых препаратов, крови, глюкозы, витаминов, атро
пина, солевых растворов. Состояние больной прогрессивно ухудшалось.
К 10-му дню потери из свища достигли 2,5 л, образовался полный свищ.
Решено произвести операцию — отключение свища. В приводящую и
отводящую петли кишки вставлены резиновые катетеры. Лапаротомия
по наружному краю левой прямой мышцы живота. Обнаружены при
водящая и отводящая петли тощей кишки. Сформирован анастомоз
бок в бок двухрядным швом. Приводящая и отводящая петли между
анастомозом и свищом прошиты с помощью аппарата УКЛ-60. Линия
танталовых швов погружена отдельными серозно-мышечными швами.
Послеоперационный период без осложнений. Сформировался слизистый
свищ отключенного участка тощей кишки. Больная выжила.
Данное наблюдение поучительно с нескольких точек
трения.
Очевидна ошибка хирурга, предпринимающего энте
ротомию над камнем. Правильнее производить энтерото
мию дистальнее ущемленного камня или значительно
выше его (последний вариант опаснее для послеопера
ционного периода). Если позволяет состояние больного,
то при желчнокаменной непроходимостй операцией выбо
ра должна быть резекция кишки вместе с камнем, так
как рано наступают некротические изменения слизистой
оболочки в месте ущемления камня.
Благоприятный исход отключения свища обусловли
вается ранним сроком хирургического вмешательства.
Все другие операции (одностороннее выключение сви
ща, резекция кишки со свищом, различные манипуляции
на самом свищевом отверстии при несформировавшихся
свищах), по нашему убеждению, противопоказаны. Ва
рианты операции отключения свища показаны на
рис. 18, а, б, в, г.
При несформировавшихся свищах подвздошной киш
ки тактика по существу не отличается от тактики при
свищах тощей кишки: интенсивная тРрапия, направлен-
71
Рис. 18. Варианты отключения свища.
а, б — одн осто рон него ; в , г — д вус торо ннег о.
ная на восстановление белкового, электролитного и ви
таминного баланса; местное лечение, способствующее
формированию свища. Следует предпочесть открытый
метод лечения (под каркасом); когда же свищ сформи
руется, следует обтурировать его одним из существую
щих методов. Если состояние больного не улучшается,
свищ не имеет наклонности к полному формированию,
то показана операция типа Гаккера — Джанелидзе. Если
же рана начинает гранулировать, край свищевого отверс
тия прирастает к апоневрозу, а затем и к коже, т. е.
свищ превращается в губовидный, удается справиться
с водно-электролитными и белковыми потерями, свищ
в конце концов удается обтурировать одним из методов.
Оптимальный срок хирургического вмешательства —
5—6 мес со дня возникновения кишечного свища. К это
му времени нормализуется картина крови, восстанавли
ваются защитные силы организма, выражен местный
иммунитет в тканях, окружающих свищ. Исход хирурги
ческого лечения наиболее благоприятен в сроки от 5—6
до 11 —12 мес от момента возникновения кишечного
свища.
ОСЛОЖНЕННЫЕ свищи тонкой кишки
К осложненным относятся свищи, которые открыва
ются в гнойную полость. Кровотечение из свища при
флегмоне передней брюшной стенки свидетельствует об
72
осложненном свище. Большие сложности для лечения
представляет собой свищ, который открывается в гной
ную полость, из которой наружу выделяется кишечное
содержимое, смешанное с гноем.
В зависимости от состояния больного можно исполь
зовать две возможности. Первая из них — вскрытие
гнойной полости, дренировать ее (иногда одно это меро
приятие может повести к заживлению кишечного свища),
а после стихания воспалительного процесса выполнение
операции, направленной на ликвидацию кишечного сви
ща. Однако иногда гнойник располагается в глубине
брюшной полости, может быть окружен петлями кишки;
вскрытие его чревато опасностью ранения тонкой или
толстой кишки со всеми вытекающими последствиями.
Решать вопрос 6 том, на какой глубине располагается
полость, какие органы ее окружают, поможет фистуло-
графия с одновременным приемом сульфата бария внутрь
и производством полипозиционного рентгенологического
исследования. Если это исследование указывает на слож
ные взаимоотношения полости с соседними органами
(в основном с петлями кишечника) и она располагается
глубоко, то следует воздержаться от широкого вскрытия
ее, ввести через наружное отверстие дренажную трубку
и ежедневно промывать полость различными антисепти
ческими средствами, готовя таким образом больного к
хирургическому вмешательству.
Вторая возможность в лечении осложненного свища
заключается в операции одно- или двустороннего выклю
чения свища. Эта операция в основном показана боль
ным, у которых гнойная полость имеет сложную кон
фигурацию и расположена глубоко. В качестве иллюстра
ции приводим следующее наблюдение.
Больной К., 70 лет, поступил в клинику с жалобами на боли
в правой подвздошной области, которые беспокоят его в течение 1 мес.
При обследовании в правой подвздошной области обнаружено образо
вание, плотное, малоподвижное, размером 10x15 см. Ирригоскопия
указывала на наличие дефекта наполнения в слепой кишке. Предпола
гаемый диагноз: рак слепой кишки.
. Произведена лапаротомия параректальным доступом справа. При
ревизии найден бугристый плотный конгломерат, в который включены
слепая, восходящая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки.
Гемиколэктомия с удалением клетчатки, окружающей восходящую
кишку, была технически трудной. Анастомоз сформирован между под
вздошной и поперечной ободочной кишкой двухрядным узловым швом
бок в бок. При гистологическом исследовании удаленного конгломерата
обнаружен громадный аппендикулярный инфильтрат с несколькими
гнойными полостями, замурованными в склерозированную клетчатку.
73
Послеоперационный период осложнился нагноением раны, образо
ванием большой гнойной полости в забрюшинном пространстве справа
и свита подвздошной кишки, который располагался на расстоянии
10—12 см от подвздошно-толстокишечного анастомоза. Проводилась
интенсивная терапия. Больной находился под каркасом, что привело
к постепенному формированию губовидного кишечного свища и рядом
с ним второго свищевого отверстия, которое вело в обширную полость,
расположенную в правой подвздошной области. Попытки обтурировать
свищ различными методами не увенчались успехом из-за довольно
ригидной «шпоры». Периодически отмечалось значительное повышение
температуры тела. Кишечное содержимое из свища постоянно затекало
в гнойную полость. Раскрыть полость и хорошо дренировать ее не
представлялось возможным, так как она была прикрыта петлями
тонкой кишки. Решено было произвести операцию выключения кишеч
ного свища.
Произведена лапаротомия в стороне от свищевого отверстия, най
ден участок подвздошной кишки. Примерно в 10 см от свища под
вздошная кишка пересечена и оба конца ее ушиты наглухо двухрядным
швом. Между оральным концом подвздошной кишки и поперечной
ободочной (дистальнее ранее наложенного анастомоза) сформирован
анастомоз бок в бок. Послеоперационный период без осложнений.
Гнойная полость постепенно исчезла благодаря ежедневному промыва
нию через дренажную трубку антисептическими средствами. Больной
выписан в удовлетворительном состоянии.
Данное наблюдение свидетельствует, во-первых, о
трудностях диагностики осложненного аппендицита, что
привело к ошибке в диагнозе и в конечном счете к
тяжелой операции, во-вторых, о том, что при кишечном
свище, осложненном большой гнойной полостью, опера
цией выбора может быть одно- или двустороннее выклю
чение свища.
В практике могут иметь место такие случаи, когда
операцию, направленную на ликвидацию кишечного сви
ща, приходится выполнять, разрушая стенки, ограничи
вающие гнойную полость. Примером может служить
следующее наблюдение.
Больной М., 17 лет, доставлен в одну из областных больниц
с острой кишечной непроходимостью. Консервативные мероприятия
успеха не дали. Произведена срединная лапаротомия. При ревизии
обнаружено, что причиной кишечной непроходимости была опухоль,
локализующаяся в печеночном углу толстой кишки и обтурирующая
просвет последней. Наложен обходной анастомоз между подвздошной
и поперечной ободочной кишкой. Послеоперационный период протекал
тяжело, осложнился нагноением раны и образованием тонкокищечного
свища, который, как показала фистулография, открывался в гнойную
полость, а последняя — на брюшную стенку. Свищ располагался на
подвздошной кишке между илеоцекальным клапаном и подвздошно
толстокишечным анастомозом. Больной направлен в нашу клинику для
дальнейшего лечения.
В связи с наличием обтурирующей опухоли в толстой кишке решено
было, несмотря на наличие осложненного свища, произвести радикаль
74
ную операцию, которая ликвидировала бы и свищ, и опухоль. Под
эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия, во
время которой вскрылась гнойная полость, в которую открывался свищ
тонкой кишки. Произведены гемиколэктомия, резекция тонкой кишки
со свищом. Сформирован новый анастомоз между подвздошной
кишкой и селезеночным углом поперечной ободочной. Брюшная полость
дренирована двумя хлорвиниловыми дренажами, по которым в течение
7 дней вводились антибиотики.
При гистологическом исследовании удаленной опухоли обнаружена
аденокарцинома. Послеоперационный период протекал без осложнений
Больной выписан на 21-й день.
В данном наблюдении наличие полости, осложнявшей
кишечный свищ, не должно было служить противопока
занием к радикальной операции, так как опухоль не
позволяла произвести двухэтапную операцию (саниро
вание полости, а затем радикальную операцию).
Таким образом, при свищах, осложненных ограничен
ной гнойной полостью, в зависимости от анатомо-топо-
графических взаимоотношений последней и общего сос
тояния больного хирург может произвести хирургическое
вмешательство в два этапа (наиболее оправданный ва
риант с точки зрения послеоперационного исхода) либо
одно- или двустороннее (последнее предпочтительнее)
отключение свища и тем самым прекратить поступление
в гнойную полость кишечного содержимого, наконец, в
особых случаях — решиться на одномоментную ради
кальную операцию.
МНОЖЕСТВЕННЫЕ СВИЩИ ТОНКОЙ КИШКИ
Различают множественные свищи, локализующиеся
Jia: 1) одной петле тонкой кишки (соседние свищи);
2) разных петлях тонкой кишки (удаленные друг от
друга свищи); 3)^ различных отделах"кишечника (напри
мер, свищ тонкой и свищ толстой кишки) — смешанные
свищи. Лечение таких больных может представлять
собой трудноразрешимую задачу, в связи с чем прогноз
всегда сомнителен. Рассмотрим в отдельности каждую
из перечисленных групп свищей.
Свищи на одной петле тонкой кишки.
Чаще всего эти свищи возникают на петле кишки, сво
бодно лежащей в ране брюшной стенки. Клиническое
течение и тактика зависят от того, на каком уровне
находятся свищи. Тяжелое течение с быстронарастаю-
щим истощением при высокорасположенных свищах
диктует необходимость ранней операции —- двустороннего
75
отключения петли, несущей свищ. Перед операцией не
обходимо решить вопрос о состоянии приводящей и от
водящей петель кишки, что поможет ориентироваться
во время лапаротомии. Если свищи соседние, то это
сделать легко. Большие трудности возникают в тех слу
чаях, когда свищи располагаются на разных петлях, ибо
у каждого из них имеются приводящая и отводящая
петли, а нужно выполнить анастомоз между приводящей
петлей орально расположенного свища и отводящей
петлей аборального свища.
При множественных свищах на петле подвздошной
кишки методом выбора должно быть ведение больного
под каркасом при комплексной интенсивной терапии.
При такой тактике один или два свища могут закрыться
самостоятельно, а какой-либо формируется в губовид-
ный свищ, который можно обтурировать, а в дальнейшем
провести хирургическое вмешательство. В качестве при
мера приводим следующее наблюдение.
Больной М., 24 лет, доставлен в клинику из районной больницы,
где 3 нед назад произведена аппендэктомия по поводу деструктивного
аппендицита. На 4-й день после аппендэктомки произведены срединная
лапаротомия и дренирование брюшной полости по поводу послеопера
ционного перитонита. В дальнейшем операционная рана нагноилась,
произошла эвентрация одной из петель подвздошной кишки и на ней
образовались свищи. В таком состоянии больной переведен в клинику.
От пупка до лона раневая поверхность с вялыми грануляциями.
На дн<? раны петля тонкой кишки, не покрытая грануляциями и на
ней, в 4—5 см друг от друга три несформировавшихся свища диа
метром 0,6—0,7 см. Признаков разлитого перитонита нет.
Больной помещен под каркас. Из раны периодически с помощью
резиновой груши отсасывалась кишечное содержимое, рана промыва
лась раствором фурацилина, кожа вокруг свища защищалась сали
цилово-цинковой пастой с нафталаном. Через день проводились общие
ванны. Внутривенно вводились белковые препараты. Дважды осу
ществлено прямое переливание крови. Рана начала хорошо гранули
ровать, два свища закрылись самостоятельно, а один полностью
сформировался в губовидный, который удавалось обтурировать ватно
марлевым обтуратором. Через 2 мес от момента образования свища
произведена операция — резекция участка подвздошной кишки со
свищом. Выписан в удовлетворительном состоянии. Повторно осмот
рен через год. Жалоб не предъявляет.
Особенность хирургического вмешательства в данном
случае заключалась в том, что резекция подвздошной
кишки должна была захватить и зону ранее имевшихся
здесь, но самостоятельно закрывшихся свищей.
Свищи на разных петлях тонкой киш-
к и. Эти свищи могут располагаться на разных петлях
76
тонкой кишки, лежащих в одной ране, и на петлях, кото
рые находятся в двух (трех) ранах передней брюшной
стенки. Если свищи располагаются на двух петлях, ле
жащих в одной ране, то тактика будет зависеть от
уровня этих свищей. Большие трудности возникают в
диагностическом плане; на каких петлях располагаются
свищи и каково расстояние между свищами? Эту задачу
можно решить поэтапной фистулографией, вводя конт-.
растное вещество в отводящую петлю сначала одного,
а затем и другого свища. Если исследование покажет,
что свищи располагаются на соседних петлях и рас
стояние между ними небольшое, а свищи высокие, по
казана ранняя операция — двустороннее отключение
свищей. Анастомоз формируют между приводящей пет
лей орально расположенного свища и отводящей петлей
аборального.
Во время операции для ориентировки большую по
мощь может оказать эндоскопист, осматривая поочередно
петли кишки, несущие свищ.
По-видимому, во всех возможных вариантах множе
ственных свищей первоначально показана консерватив
ная терапия. Следует подчеркнуть, что внутрикишечные
и смешанные методы обтурации при множественных
свищах противопоказаны, ибо при любом из этих методов
всегда в какой-то степени перекрывается просвет кишки
и тем самым создается затруднение для пассажа пищи
через проксимальный свищ, что ведет к безуспешности
его обтурации.
Лишь в некоторых случаях при свищах, расположен
ных на разных петлях и находящихся на разных участках
передней брюшной стенки, можно попытаться обтури
ровать проксимальный свищ.
Таким образом, при консервативном лечении множе
ственных свищей следует отдавать предпочтение откры
тому ведению больного (под каркасом). Прогноз при
множественных свищах всегда неблагоприятен. Это
обусловлено тем, что множественные свищи, как пра
вило, развиваются на фоне продолжающегося перито
нита или частичной кишечной непроходимости. Даже
хирурги, специально изучающие проблему кишечных
свищей, располагают единичными наблюдениями благо
получного исхода при множественных свищах тонкой
кишки. Приводим наблюдение множественных свищей
тонкой кишки. Операция была направлена на отклю
чение лишь одного свища.
77
Больная М., 70 лет, поступила в клинику с острой кишечной
непроходимостью. При экстренной операции выявлена обтурационная
тонкокишечная непроходимость (желчный камень). Проведены энтеро
томия, удаление камня, ушивание раны кишки. Послеоперационный
период осложнился эвентрацией, обширным нагноением послеопера
ционной раны. В рану предлежали петли тонкой кишки. Через не--
сколько дней открылись два свища на разных петлях тонкой кишки.
Один из них оказался высоким, быстро превратился в полный, а дру
гой располагался на подвздошной кишке.
Предпринята попытка отключения свищей. Состояние больной
в связи с обильными потерями кишечного содержимого через свищ
тяжелое. Произведена лапаротомия параректальным левосторонним
доступом. Обнаружены приводящая и отводящая петли высокого свища
(предварительно введены катетеры) и сформирован анастомоз бок в
бок с отключением свища при помощи аппарата УКЛ.
Второй свищ находился на расстоянии 20 см от слепой кишки.
Наложить второй анастомоз на подвздошной кишке не решились,
учитывая тяжелое состояние больной.
Впоследствии проводили интенсивную терапию, лечение свища под
каркасом. Сформировался губовидный свищ подвздошной кишки,
поддавшийся надежной обтурации.
Данное наблюдение еще раз свидетельствует о том,
что не может быть готовых рецептов при лечении боль
ных со свищами тонкой кишки. Учет всех нюансов разви
тия столь тяжелого осложнения помогает выбрать
адекватную тактику.
Считаем необходимым отметить следующее. Мы на
блюдали 4 больных с острой кишечной непроходимостью,
вызванной желчным камнем. У всех них произведена
идентичная операция: энтеротомия над препятствием,
удаление камня, ушивание раны кишки. У всех развилась
несостоятельность швов. Одна больная умерла, а у 3 об
разовались кишечные свищи, потребовавшие длитель
ного лечения.
По-видимому, подобная тактика целесообразна в
первые часы развития кишечной непроходимости. В более
поздние сроки операцией выбора должна быть резекция
участка тонкой кишки с обтурирующим камнем, так как
последний рано вызывает пролежень на слизистой обо
лочке, некроз продолжается и ведет к возникновению
кишечного свища.
Свищи на различных отделах кишеч
ника (смешанные свищи). При наличии свища
тонкой и толстой кишки хирургическая тактика зависит
от многих факторов: уровня тонкокишечного свища,
морфологии свищей, степени их сформированное™, на
личия осложнений и т. д. Но при прочих равных усло
виях основное влияние на выбор тактики оказывает
78
характер свтца тонкой кишки. Более подробно этот
вопрос рассмотрен в главе VIII.
СФОРМИРОВАВШИЕСЯ св и щ и тонкой к ишк и
Выбор срока для хирургического вмешательства,
предоперационная подготовка. Давно замечено, что чем
больше времени прошло от момента возникновения губо-
видного свища тонкой кишки до хирургического вмеша
тельства, тем благоприятнее исход операции. В настоя
щее время для назначения больного на операцию опти
мальным сроком считают 5—6 мес со дня возникновения
свища. Этот срок является ориентировочным, так как
возникновение гнойных осложнений в операционной ране
или в брюшной полости заставляет отложить радикаль
ную операцию на более поздний период, а наличие
высокого свища или невозможность обтурировать низкий
свищ — произвести ее в более ранние сроки.
Какие же показатели следует учитывать при назна
чении больного с кишечным свищом на операцию?
Известно, что проведение хирургического вмешатель
ства у больного с уровнем общего белка плазмы ниже
68 г/л, альбуминов ниже 50%, гемоглобина крови ниже
90 г/л и количеством эритроцитов менее 3,5 • 10|2/л
чревато тяжелыми послеоперационными осложнениями.
Для нормализации этих показателей, помимо соответ
ствующей диетотерапии, назначают переливание альбу
мина, плазмы, аминозола, аминопептида и др. Эти белко
вые препараты вливают в следующей дозе: 20% раствор
альбумина по 100 мл, а остальные — по 400—500 мл
через день за 2—3 нед до операции. Переливание свежей
консервированной крови показано 1 раз в 4—5 дней.
За неделю до операции 1—2 раза производят прямое
переливание крови в дозе 250—350 мл.
У больных с кишечными свищами в связи со значи
тельными потерями электролитов часто нарушен водно
электролитный баланс, о чем можно судить по показа
телям гематокрита (гематокрит выше 40 свидетельствует
о сгущении крови), и по содержанию электролитов в
плазме и в моче. Приводим нормальные показатели
электролитов в плазме и моче. В предоперационном
периоде следует приблизиться хотя бы к нижней границе
нормы (табл. 6).
Для борьбы с обезвоживанием в качестве предопера
ционной подготовки назначаем 10% раствор глюкозы
79
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана