Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1307 - файл
.pdf
А. А. КУРЫГИН, Э. А. НЕЧАЕВ, А Д. СМИРНОВ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ КИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ. Издательство «ГИППОКРАТ». 1996
ББК 54.57
К93
УДК 616.37006.2089
Курыгин А.А., Нечаев Э.А., Смирнов АД.
К93 Хирургическое лечение кист поджелудочной
железы.— СПб.: Гиппократ, 1996.— 144 с.
ISBN 582320180Х
В монографии приведены сведения об этиологии, патогенезе,
клиническом течении, диагностике и лечении кист поджелудоч-
ной железы. Особое внимание уделено тактике и методикам их
хирургического лечения, в том числе при различных осложнениях, а также анализу отдаленных результатов.
Для хирургов.
_ 4108040400 010 „
К . .. . _ Без объявления ББК 54.57
ISBN 582320180Х © Коллектив авторов, 1996 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Вопреки распространенному в широкой хирургиче-
ской практике мнению, к кистам поджелудочной железы
уже нельзя относиться как к редким заболеваниям.
Среди всех госпитализированных хирургических боль-
ных они составляют 0,006% [Виноградов В.В., 1959;
Howard J., Jordan G., 1960], а в учреждениях,
занимающихся неотложной хирургией, частота этого
заболевания достигает 0,1% [Шалимов АА., 1970;
Мизаушев БА., 1980]. Численность больных с кистами
поджелудочной железы увеличивается параллельно с
ростом числа острого и хронического панкреатитов
алкогольного, билиарного и травматического происхождения, а при деструктивных его формах исход в
ложную кисту происходит у 50% больных [Виноградов
В.В. и др., 1975; Bradley Е, Clements J., 1976; Gonzalez A.
et al., 1976; Banks P., 1982; Williams K., Fabian Т.,
1992]. Опасность заболевания резко возрастает с
развитием таких осложнений, как нагноение кисты,
перфорация в свободную брюшную полость, аррози
онное кровотечение, сдавление соседних полых органов
и озлокачествление. По данным разных авторов, эти
осложнения возникают более чем у половины больных
[Головинчиц ВА., 1969; Курыгин АА., Нечаев ЭА.,
1988; Sancaran S., Walt A., 1975; Grace R., Jordan R,
1976; Huizinga W, Baker L., 1992], а летальность в
зависимости от тяжести состояния может достигать
40% [Зоря В.Г., Кадощук ТА., 1975; Николаев Н.О. и
др., 1986; Belinkie S. et al, 1983] и даже 50% [Miller P.
et al., 1974; Stone H. et al., 1983; Gradinaru V. et al.,
1984].
Следует заметить, что лишь отдельные хирурги
обладают значительным опытом в лечении больных с
кистами поджелудочной железы, большей частью
неосложненными их формами. По этой причине
недостаточно освещены вопросы диагностики ослож
1 *
3
ненных кист, выбора и объема оперативных вмеша-
тельств при них, плохо изучены отдаленные исходы
оперативного лечения и социальнотрудовой реабили-
тации. Этим же можно объяснить неутешительные
результаты оперативного лечения осложненных кист
поджелудочной железы в руках хирургов широкой
клинической практики, в особенности если сталкиваются с этими больными во время ночных дежурств,
когда возможности вспомогательной диагностики ограничены и на принятие решения о лечении больного
отводится минимум времени.
Сказанное дает нам моральное право поделиться
личным опытом лечения 229 больных с ложными
кистами поджелудочной железы, из них у 191 (84,4%)
они были осложненными. Представленные в монографии данные ориентируют хирургов на более оправ-
данные вмешательства в соответствии с конкретным
осложнением заболевания. Выработанные нами рекомендации основаны на детальном изучении не только
непосредственных, но и отдаленных результатов лече-
ния всех, кроме 8 (4,3%) выпавших из наблюдения
больных. При изучении отдаленных результатов особое
внимание уделялось не только изучению кисты как
таковой, но и таким последствиям заболевания, как
хронический панкреатит, сахарный диабет, внешнесек
реторная недостаточность поджелудочной железы. Изучена также социальнотрудовая адаптация всех выпи-
савшихся из клиники пациентов.
Мы не сомневаемся в том, что некоторые положения, выдвигаемые авторами монографии, могут
вызвать несогласие со стороны специалистовпанкре
атологов. Все аргументированные советы будут восприняты нами с искренней признательностью.
Глава 1
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ, ПАТОГЕНЕЗ
ЛОЖНЫХ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Ложные, так называемые постнекротические, кисты
поджелудочной железы представляют собой осумкован
ные соединительнотканной оболочкой скопления жидкости в сальниковой сумке, возникшие в результате
деструкции ткани поджелудочной железы воспалительного или травматического происхождения [Вилявин Г.Д.
и др., 1977; Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994;
Kloppel G., Maillet В., 1991]. В части случаев киста
поджелудочной железы небольшого размера может
находиться в пределах паренхимы железы. Некоторые
авторы, давая определение панкреатической кисты,
относят к ним и кисты паразитарного, опухолевого и
врожденного характера [Виноградов В.В. и др., 1975;
Данилов М.В. и др., 1994; Halpap В., Wolf P., 1985;
Melato М. et al., 1993; Raising J., Vinz H, 1993; Shamsi K.
et al, 1993].
В формировании стенки больших кист поджелудочной железы, как правило, принимают участие
соседние органы [Бэнкс ПА., 1982]. Непременной
отличительной чертой строения стенки ложной кисты
считается отсутствие эпителиальной выстилки на ее
внутренней поверхности [Мизаушев БА., 1980; Филин
В.И., Костюченко АЛ., 1994; Kloppel G., Maillet В.,
1991]. Содержимым ложной кисты могут быть панкреатический сок, кровь, некротизированная ткань
поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, воспалительный экссудат [Бэнкс ПА., 1982;
Kloppel В., Maillet В., 1991].
По опубликованным данным, частота кист поджелудочной железы в последние годы неуклонно возрастает [Карагюлян Р.Г., 1978; Вилявин Г.Д., 1981;
Лашевкер В.М., 1982], что связывают с увеличением
заболеваемости острым деструктивным панкреатитом
различной этиологии [Кутушев Ф.Х. и др., 1984;
Курыгин АА. и др., 1989; Huang Y. et al., 1993] и
5
тяжелых травм [Галкин РА., 1978; Нечаев ЭА., 1980;
Толстой А.Д, 1988; DellAbate P. et al., 1992]. Острый
панкреатит осложняется образованием кист, по данным
разных авторов, от 0,8—1,3% [Валтер Э.О., 1979; Филин
В.И., Гидирим ГЛ., 1982] до 5—18% [Виноградов В.В.
и др., 1975; Puchalski Z. et al, 1983; Lerut J. et al,
1984; Vietze P. et al., 1990; Adams D., Anderson M.,
1992], а при тяжелых деструктивных формах заболевания образование кист поджелудочной железы наблюдается в 50% случаев [Bradley Т., Clements J., 1976;
Gonzalez A. et al., 1979; Grace P., Williamson R., 1993].
В.С.Савельев и соавт. (1983) среди 82 больных с
панкреонекрозом, подтвержденным данными лапароскопии, ангиографии и операционными находками, и
прослеженных до 5 лет, образование кисты поджелудочной железы обнаружили у 8 (9,8%). У лиц,
перенесших травмы живота, кисты в поджелудочной
железе образуются примерно в 10% случаев [Waugh
J., Lynn Т., 1958; DellAbate P. et al., 1992] и у 2055%
больных с диагностированными повреждениями под-
желудочной железы [Лохвицкий СВ., Афендулов СВ.,
1981; Толстой А.Д., 1984, 1989; Grace P., Williamson
R., 1993].
Нельзя не учитывать и того, что увеличению частоты
кист поджелудочной железы способствуют успехи лечения
тяжелых форм острого панкреатита, когда удается спасти
больного, остановить разрушительный процесс в подже-
лудочной железе, что в последующем у некоторых
больных приводит к образованию кисты [Маят B.C. и
др, 1976; Лашевкер ВМ., 1982; Филин В.И., 1982;
Милонов О.Б. и др., 1985; Филин В.И., Костюченко АЛ.,
1994; Warchaw A., 1974].
Внедрение в клиническую практику более современных методов диагностики в виде компьютерной
томографии, ультразвукового исследования, эндоско-
пических методов позволяет распознать те кисты
поджелудочной железы, которые в прежние времена
нередко оставались незамеченными [Данилов М.В. и
др., 1986; Колесникова Е.К. и др., 1986; Волынский
Ю.Д. и др., 1987; O'Connor M. et al., 1986; Стручкова
Т.Я. и др., 1987; Sigel В. et al., 1984; Frey С. et al.,
1982; Huizinga W., Baker L., 1992; Voghera P. et al.,
1993].
По сводной статистике ряда авторов, на долю кист
поджелудочной железы воспалительной природы при
б
ходится 60—80% [Виноградов В.В. и др., 1975;
Вилявин Г.Д. и др., 1977; Мизаушев БА., 1980;
Шалимов АА. и др., 1981; Зайцев В.М. и др., 1982;
филин В.И., Костюченко АЛ., 1994; Coopermann M.
et al., 1980; Boggs В. et al., 1982; Howard J., 1982;
Lombardo G. et al., 1991], кисты травматического
происхождения составляют 24—30% [Баев С. и др.,
1983; Howard J., 1982], опухолевого характера, озло
качествленные и кисты иной этиологии встречаются
в 5—6% случаев [Чупрына В.В., Запорожец В.К., 1976;
Блохин Н.Н. и др., 1982; Данилов М.В. и др., 1994;
Hodgkinson D. et al., 1978; Corrente R., 1980; Melato
M. et al., 1993; Shamsi K. et al., 1993].
Кистозные опухоли (цистаденомы и цистаденокар
циномы) отнесены в группу кист поджелудочной железы
условно, так как отличить их от неопухолевых кист
часто можно лишь с помощью гистологического исследования [Данилов MB., Калтаев К.К., 1972; Melato M.
et al., 1993], при этом 2/з подобных образований
оказываются доброкачественными, а у 1/з больных
обнаруживается злокачественный опухолевый рост [Ка
рагюлян Р.Г., 1978; Данилов М.В. и др., 1994]. Некоторые
авторы считают кисты поджелудочной железы предра-
ковыми заболеваниями [Чупрына В.В., Запорожец В.К.,
1976; Shamsi К. et al., 1993]. В общей структуре кист
поджелудочной железы неопластичекие, паразитарные и
врожденные кисты составляют около 10—13% [Мизаушев
БА., 1980; Данилов М.В. и др., 1994; Vullemin F. et al.,
1984; Halpap В., Wolf P., 1985].
Заболеваемость ложными кистами поджелудочной
железы среди мужчин и женщин характеризуется
поразному и зависит от частоты причинных факторов
в разных странах, хотя преобладающая алкогольная
природа заболевания в последние годы постепенно
выравнивает частоту образования постнекротических
кист поджелудочной железы среди мужчин и женщин
[Милонов О.Б. и др., 1985; Филин В.И., Костюченко АЛ.,
1994; Bradley E. et al., 1983; Howard J., 1983; Ephgrave
К., Hunt J., 1986]. Однако следует признать, что
алкогольная природа заболевания преобладает среди
мужчин, составляя от 60 до 80% [Anderson M., 1972;
Grace R., Jordan F., 1976; Hastings D. et al., 1978;
Lombardo G. et al., 1991], а у женщин — желчнокаменная
болезнь [Шалимов АА., 1970; Вилявин Г.Д. и др.,
1977; Гречишкин Д.К. и др., 1977].
7
Не останавливаясь подробно на патогенезе постнекротических кист поджелудочной железы, считаем необходимым отметить те наиболее характерные его стороны,
которые важно учитывать при хирургическом лечении
этого заболевания. Установлено, что для образования
кист поджелудочной железы необходимы сочетание
повреждения ее паренхимы, мелких и крупных выводных
протоков с затруднением оттока панкреатического секрета
по ним и нарушение микроциркуляции в органе
[Мизаушев БА., 1980; Jachson W., Howard J., 1957;
Kloppel G., Maillet В., 1991].
При этом ведущим звеном являются нарушение
оттока секрета по главному панкреатическому протоку
и возникающая при этом внутипротоковая гипертензия
[Мизаушев БА, 1980; Lombardo G. et al., 1991]. E£radley
(1982) установил, что давление в полости кисты достигает
(378±38 мм вод. ст.) при нормальных показателях
внутрипротокового давления 145±18 мм вод. ст. Если
спонтанно восстанавливается проходимость панкреатического протока, сообщающего полость кисты с просветом
кишки, то наступает самоизлечение [Кузин М.И. и др.,
1985; Филин В.И., Костюченко АЛ., 1994; Coopermann
М. et al., 1980; Warchaw A, Rattner D., 1985; Nealon W.
et al., 1989; Barthet M. et al., 1993]. Вокруг очага
деструкции паренхимы поджелудочной железы, явив-
шегося следствием панкреонекроза или травмы, образуется реактивновоспалительный вал, из которого
постепенно формируется ' фиброзная капсула. Распространенный некротический процесс, как правило,
является основой формирования внеорганных, больших
размеров кист поджелудочной железы. Небольшие очаги
деструкции заканчиваются часто, по крайней мере на
первых стадиях, образованием внутриорганных кист.
На долю первых приходится около 70—75% от всех
случаев [Милонов О.Б. и др., 1985; Филин В.И.,
Костюченко АЛ., 1994; Delattre J. et al., 1993].
Анатомически различают 3 типа локализации кист
поджелудочной железы:
1) киста, исходящая из головки железы, распола-
гается в сальниковой сумке, смещает выходной отдел
желудка кверху и увеличивает разворот «подковы»
двенадцатиперстной кишки; такая локализация встречается в 13,5—16,9% случаев [Вилявин Г.Д. и др.,
1977; Шалимов АА. и др., 1979; Филин В.И.,
Костюченко АЛ., 1994];
8
2) киста, исходящая из тела поджелудочной железы,
располагается выше малой кривизны желудка, смещает
его вниз или растет в направлении желудочнотолсто
кишечной связки, оттесняет желудок кпереди и вверх,
а поперечную ободочную кишку — вниз; такое расположение кист отмечается в 47% случаев [Шалимов
АА. и др., 1979; Филин В.И., Костюченко АЛ., 1994];
3) киста, исходящая из хвоста железы, располагается
между телом желудка, селезенкой и селезеночным
углом толстой кишки; такое расположение кист
наблюдается в 38,8% случаев [Шалимов АА. и др.,
1979; Филин В.И., Костюченко АЛ., 1994].
Нередки случаи атипичного расположения кист в
гетеротопированной железе в антральном отделе желудка [Ноздрачев В.И., Кузеев Р.Е., 1982; Flejou J. et
al., 1993; Sonak R. et al., 1993], в стенке двенадцатиперстной кишки [Усанов А.П., Туринский А.Д., 1982;
Flejou J. et al., 1993]. Вследствие затекания панкреатического сока наблюдалось образование кисты в
средостении [Лашевкер В.М., Трегубенко А.И., 1978;
Кадощук ТА.,1981; Филин В.И., Костюченко АЛ., 1994],
в плевральной полости [Янюк B.C. и др., 1982;
Батвинков Н.И. и др., 1987], в селезенке [Лашевкер
В.М., 1982; Hastings D. et al., 1978; Leloup J., 1984], в
подвздошной ямке, малом тазу, в печени и других
местах [Лашевкер В.М., 1982; Elliott D., 1975]. В общей
сложности атипичное расположение кист отмечается
примерно в 2—3,5% случаев [Кадощук ТА., 1981;
Лашевкер В.М., 1982; Frey С, 1978].
Важно отметить, что кисты поджелудочной железы
в процессе формирования и естественного течения
вызывают различные осложнения, по данным разных
авторов, от 20—34% [Вилявин Г.Д. и др., 1977, 1981;
Мизаушев БА., 1980; Adams D., Anderson V., 1992] до
45—70% [Головинчиц ВА., 1969; Кадощук ТА., Зоря
В.Г., 1977; Филин В.И., 1982; Лотов А.Н. и др., 1994;
Bradley E. et al., 1979; Huizinga W., Baker L., 1992;
Voghera P. et al., 1993]. Именно эта сторона проблемы
привлекает особое внимание, так как изза осложнений
летальность составляет в среднем 18% [Зоря В.Г.,
Кадощук ТА., 1975; Николаев Н.О. и др., 1986; Belinkie
S. et al., 1983; Huizinga W., Baker L., 1992; Voghera P.
et al., 1993].
Принципиальное значение имеет разделение всех
осложнений кист поджелудочной железы на две
9
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025