Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1307 - файл
.pdf
Рентгенологические исследования выполнены 62
больным. При этом получены следующие результаты:
высокое стояние и ограничение подвижности левой
половины купола диафрагмы — у 34 (54,8%) пациентов,
дисковидные ателектазы —у 37 (69,4%) пациентов,
экссудат в плевральной полости —у 37 (59,7%)
пациентов, в том числе в левой плевральной полости —
у 28, в правой — у 9 больных. При рентгеноконтрастном
исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки,
наряду с общеизвестными косвенными признаками,
характерными для кист поджелудочной железы, которые
характеризуют смещение этих органов (рис. 4, 5),
были получены следующие данные: ограниченный
пневматоз поперечной ободочной кишки у 39 (79%)
пациентов, симптом «дежурной» петли у 22 (35,5%)
больных, горизонтальные уровни жидкости в петлях
толстой и тонкой кишки у 34 (54,8%) пациентов,
просветления ячеистого характера в проекции подже-
лудочной железы у 16 (25,6%) больных, и у 3 (4,6%)
пациентов были обнаружены конкременты в проекции
поджелудочной железы (рис. 6, 7, 8). Отмечали также
перестройку рельефа слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки, замедление эвакуации
взвеси бария сульфата из желудка до 24 ч.
При фиброгастроскопии, которая выполнялась 20
больным, отмечали сдавление различных отделов
желудка, сглаженность складок слизистой оболочки в
этой зоне, повышенную ее ранимость. У 7 больных
обнаружены острые эрозии слизистой оболочки раз-
личных размеров, а у 1 из этих пациентов эрозия
достигала 6—8 см2 и напоминала гранулирующую
рану. В 3 случаях содержимое желудка напоминало
кофейную гущу.
У 6 (7,9%) больных с нагноившимися кистами
поджелудочной железы диагностировали развитие эн
дотоксинового шока, клинические проявления которого
полиморфны. Важными клиническими предвестниками
эндотоксинового шока являются изменение поведения
больного, его дезориентация, нарушения сознания
вплоть до комы. Характерна скоротечность глубоких
нарушений макро и микроциркуляции крови. Рас-
стройства гемодинамики проявляются тахисистолией
до 120—160 уд/мин, падением систолического артериального давления до 80—90 мм рт. ст. Диурез
снижается до 600—700 мл/сут, т. е. менее 25—50 мл/ч.
30
Рис. 3. Компьютерная томограмма поджелудочной железы боль-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ного С, 49 лет.
Нагноившаяся двухкамерная киста головки поджелудочной железы.
Рис. 4. Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки боль-
ного Т., 27 лет.
Пилорический отдел желудка оттеснен кверху. Подкова двенадцатиперстной киш-
ки расширена.
31
Рис. 5. Рентгенограмма поперечной ободочной кишки больного А.,
36 лет.
Поперечная ободочная кишка оттеснена кистой книзу.
Рис. 6. Обзорная рентгенограмма живота больного С, 30 лет.
Ограниченный пневматоз поперечной ободочной кишки и симптом «дежурной петли»
при нагноении кисты поджелудочной железы.
32
Рис. 7. Обзорная рентгенограмма живота больного К., 33 лет.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Ячеистое изображение кисты поджелудочной железы, обусловленное газовыми пу-
Рис. 8. Холецистограмма больной П., 28 лет.
Нагноившаяся киста поджелудочной железы. Неизмененный желчный пузырь, рент
гренконтрастные конкременты в проекции поджелудочной железы.
зырьками при ее нагноении
2 Э. А. Нечаев и др.
33
Внешними проявлениями нарушения микроциркуляции
были появление мраморного рисунка на коже, ее
похолодание, бледность или цианоз видимых слизистых
оболочек. Наблюдается компенсаторное учащение дыхания
до 30—40 в минуту, которое становится поверхностным,
при аускультации легких определяются влажные хрипы.
В анализах крови у больных этой группы отмечается
резкий сдвиг в лейкоцитарной формуле влево. О
высокой токсичности крови у больных с эндотокси
новым шоком говорят показатели концентрации сред
немолекулярных веществ, которая увеличивалась до
2500 мкг/мл, при норме (291±30) мкг/мл, а также
продолжительность жизни тетрахимен в сыворотке
(биологический тетрахименовый тест), которая составляла не более 1 мин при норме 15—20 мин [Штрапов
АА., 1987; Ханевич М.Д., 1988].
Таким образом, клиническая картина нагноившихся
кист поджелудочной железы характеризуется усилением
локальной боли над ранее пальпируемой или появив-
шейся параллельно с усилением болей опухолью. Все
это сопровождается признаками эндогенной интоксикации и местного воспаления над кистой. При этом
более чем у половины больных отмечается панкреа-
тическая гиперферментемия, что указывает на актив-
ность воспалительного процесса в ткани поджелудочной
железы, усиливающего эндогенную интоксикацию, что
в 7,9% случаев привело к развитию эндотоксинового
шока. Ультразвуковое сканирование или рентгенологи-
ческое обследование позволяет обнаруживать косвенные
признаки нагноения кисты.
В заключение приводим клиническое наблюдение.
Больной К. поступил в больницу № 20 Ленинграда 20.11.85 г. При
поступлении предъявлял жалобы на усиление болей в надчревной
области и увеличение ранее прощупываемого там опухолевидного
образования, повышение температуры тела до 38...39°С, озноб. Из
анамнеза выяснено, что больной в течение 2 лет страдает хроническим
рецидивирующим панкреатитом. В апреле и мае 1985 г. лечился в той
же больнице в связи с обострением панкреатита. В ходе обследования
в этот период у больного обнаружена киста поджелудочной железы:
пальпаторно в надчревной области в конце 2й недели пребывания
больного в отделении стало определяться опухолевидное образование
размерами 6x8 см. В течение этого периода сохранялась гиперамилаз
урия в пределах 256—512 ед. по Вольгемуту. При рентгенологической
гастродуоденоскопии отмечено вдавление по задней стенке тела же-
лудка. Больной злоупотребляет алкоголем.
При поступлении больной бледен, цвет кожи с сероватым оттенком, покрыт липким потом, температура тела 38,8°С. В надчревной
области пальпируется опухолевидное образование 15 х 20 см, плотно
34
эластической консистенции, над ним незначительное мышечное на-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пряжение, пальпация болезненная, положительный симптом Щеткина —
Блюмберга, гиперестезия кожи, флюктуация. Отмечается тахисисто
лия до 100 уд/мин, умеренная гипотензия — 100/65 мм рт. ст. Лейко-
цитоз 20 х 10 /л со сдвигом в формуле влево. Амилаза крови 192 ед.
по Смиту— Роу, мочевина— 12,3 ммоль/л, глюкоза — 7,55 ммоль/л.
Амилаза мочи 512 ед. по Вольгемуту.
В течение 2 ч проводилась инфузионная детоксикационная терапия с введением препаратов, улучшающих реологические свойства
крови, антиферментных препаратов, антибиотиков. Проводилось форсирование диуреза. В связи с отсутствием эффекта от консервативного
лечения больной оперирован. На операции выявлено опухолевидное
образование в области поджелудочной железы в малой сальниковой
сумке, размерами 10 х 12 см с умеренным спаечным процессом вокруг. Пальпаторно отмечалась флюктуация в центре «опухоли». При
пункции образования получено до 1200 мл гнойного отделяемого. При
цистографии определяется полость 10 х 10 см, не связанная с главным
протоком поджелудочной железы. Экстренная биопсия стенки кисты —
грануляционная ткань с признаками воспаления. Полость кисты
вскрыта, осушена, удалены 3 свободно лежащих секвестра поджелудочной железы, полость кисты промыта раствором фурацилина и
дренирована 2просветной силиконовой трубкой, которая выведена
через дополнительный разрез в левом подреберье.
В послеоперационном периоде проводились постоянное активное
проточноаспирационное дренирование кисты, детоксикационная инфузионная терапия, вводились антиферментные препараты, 5фтор
урацил, антибиотики. При фистулографии на 12е сутки после
операции полость кисты не определяется, аспирация прекращена, а на
18е сутки дренаж удален. Свищ закрылся самостоятельно на 24е
сутки. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 30е
сутки.
Больного осматривали через 3, 6 и 8 лет после операции. Киста не
рецидивировала. Приступы хронического панкреатита, требующие
госпитализации, наблюдаются 1—2 раза в год. Имеются отчетливые
признаки недостаточности внешней секреции поджелудочной железы.
Работает на прежнем месте.
ДИАГНОСТИКА ПЕРФОРАЦИЙ
КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПЕРФОРАЦИЯ КИСТЫ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ
Клиническая картина разрывов кист поджелудочной
железы весьма разнообразна. В одних сообщениях
указывается на предшествующие перфорации усиление
боли и увеличение прощупываемого в надчревье образования [Беляев АА., Шиндяйкин А.П., 1976; Лукин
В.В. и др., 1988; Williams К., Fabian Т., 1992], другие
авторы описывают картину шока и разлитого перитонита
[Филин В.И., 1982; Филин В.И., Костюченко АЛ., 1994;
Ravelo H., Aldrete J., 1979; Lombardo G.. et al., 1991;
2 • 35
Tocchi A. et al., 1991] или перфоративной язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки [Трухин В.И., 1975].
Клиническое проявление перфорации кисты в
свободную брюшную полость определяется величиной
разрыва ее стенки. Чаще всего он бывает линейной
или округлой формы размером 0,5—2 см [Вилявин
Г.Д. и др., 1977; Насырь А.П., Шедрин ДЛ., 1986].
Чем больше дефект в стенке кисты, тем более бурно
проявляется заболевание. Трудность для диагностики
представляют микроперфорации, которые характеризуются признаками медленно нарастающего асцита с
высокой амилолитической активностью экссудата [Ду
денко Г.И., Малофеев И.Е., 1975; Лашевкер В.М., 1982;
Rawlings W. et al., 1977; Holz J., 1981] и содержанием
белка более 10 г/л [Краснорогов В.Б., 1990]. При
сочетании разрыва кисты с массивным кровотечением
на первый план в клиническом проявлении заболевания
выступают признаки кровотечения [Карякин А.М.,
Быков B.C., 1974; Гребенникова А.Т., Симонова ЕА.,
1979; Sancaran S., Walt A., 1975; Statley С, Lillehei R.,
1979; Huizinga W., Baker L., 1992].
Значительно расширяет возможности диагностики,
особенно в случаях микроперфорации кисты, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография
[Cameron J., 1976; Lovine J., 1977; Rawlings W. et al.,
1977; Sancaran S., 1979]. Авторы обнаруживали поступ-
ление контрастирующего вещества в свободную брюш-
ную полость через 10 мин от момента контрастирования кисты. Однако этот метод оказывается эффек-
тивным лишь в случае сообщения кисты с главным
протоком поджелудочной железы [Лашевкер В.М., 1982;
O'Connor M. et al., 1986; Williams К., Fabian Т., 1992].
Перфорацию кисты поджелудочной железы в сво-
бодную брюшную полость мы диагностировали у 26
больных (13,6%), при этом у 8 из них перфорация
сочеталась с нагноением. У 15 больных (65,2%)
перфорации предшествовало усиление болей в надчревной области, у 3 —травма живота (сдавление — 2, удар —
1). У 8 больных начало заболевания сопровождалось
усилением боли в надчревной области и появлением
лихорадки. Шесть пациентов отмечали увеличение
ранее пальпируемой опухоли или ее появление на
фоне усиления болей. В момент возникновения
перфорации больные отмечали появление резких болей
в верхней половине живота (21 пациент) с постепенным
36
их распространением по фланкам —17 (65,4%) боль-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ных. У 3 больных из 6, у которых в предперфораци
онном периоде отмечалось увеличение ранее пальпируемой опухоли или ее появление, она перестала
определяться. В 76,9% случаев (20 больных) отмечено
напряжение мышц передней брюшной стенки. У всех
больных определялся симптом Щеткина — Блюмберга,
который вначале локализовался в надчревной области,
а затем распространялся по всему животу. У 16 больных
(69,6%) наблюдалось быстрое ослабление перистальтических шумов вплоть до полного их отсутствия. В
дальнейшем по мере прогрессирования перитонита у
17 больных появлялся метеоризм (61,5%), возникали
икота (9 пациентов, 34,6%) и рвота (18 больных —
69,2%). У больных, у которых перфорации предшест-
вовало нагноение кисты, черты лица были заострены,
кожа землистосерого цвета. У всех этих больных
наблюдалось повышение температуры тела до 38...39°С.
Характерным было нарастание тахикардии до
100 уд/мин и более, что отмечено у всех 26 больных,
а также тенденция к гипотензии до 80—100 мм рт. ст.
(у 12 пациентов — 46,5%).
В анализах крови выявляли лейкоцитоз до
(12...14)х109/л (22 больных — 84,6%) со сдвигом в
формуле влево. У всех больных с перфорацией
нагноившейся кисты лейкоцитоз был более высоким
и достигал (26...28) х 109/л с резким сдвигом в формуле
влево и появлением токсической зернистости эритроцитов. Амилолитическая активность крови определялась
У 12 больных, при этом у 7 из них она оказалась
выше 96 ед. по Смиту — Роу. Активность липазы и
трипсина определялась у 7 пациентов, повышение
активности липазы выше 2 ед. по Титцу отмечено у
4 больных, а трипсина выше 160 ед. по Гроссу —у 3
больных. У 10 больных (38,5%) имелись признаки
печеночной недостаточности, что выражалось в увеличении концентрации креатинина, мочевины и остаточ-
ного азота крови. Активность амилазы мочи опреде-
лялась у 20 больных, при этом у 16 пациентов она
оказалась выше 1024 ед. по Вольгемуту. Характерным
было то, что повышение активности амилазы крови
и мочи было чаще у тех больных, у которых перфорация
кисты произошла без предшествующего нагноения.
Рентгенологическое исследование выполнено 22
больным. При рентгенографии грудной клетки (11
37
Рис. 9. Обзорная рентгенограмма живота больного К.,
37 лет.
Перфорация кисты поджелудочной железы в свободную брюшную
полость. Контуры левой поясничноподвздошной мышцы четкие,
правой — скрыты жидкостью и газом в свободной брюшной полости.
которая достигала 2500 мкг/мл (при норме 291—
320 мкг/мл), а также продолжительность жизни
тетрахимен, которая составляла не более 1—2 мин
(при норме 15—20 мин).
Таким образом, для перфорации кисты поджелудочной железы в брюшную полость характерно бурное
начало заболевания с быстрым нарастанием симптомов
перитонита и эндогенной интоксикации, в ряде случаев
вплоть до эндотоксинового шока.
В заключение приводим одно из наших наблюдений.
39
больных) отмечали высокое стояние левого купола
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
диафрагмы (8 пациентов), наличие дисковидных ателектазов (5 пациентов), выпот в плевральных полостях (6
пациентов) с преобладанием слева (4 пациента). Обзорная
рентгенография брюшной полости у всех больных
рассматриваемой группы показала нечеткость контуров
правой и левой поясничноподвздошных мышц (7
пациентов, рис. 9) или всех паренхиматозных органов
(3 пациента), наличие горизонтальных уровней в петлях
тонкой и толстой кишки (12 пациентов). Проведение
этого исследования позволило во всех случаях исключить
перфорацию полого органа. Контрастное рентгенологи-
ческое исследование желудочнокишечного тракта вы-
полнено у 4 больных. У всех отмечались отек складок
и перестройка рельефа слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки, замедленная эвакуация взве-
си бария сульфата из желудка. В 1 наблюдении обнаружен
горизонтальный уровень между желудком и поперечной
ободочной кишкой.
Ультразвуковое исследование поджелудочной желе-
зы выполнено у 2 больных. На экране эхокамеры
определялось эхонегативное полостное образование в
проекции поджелудочной железы с эхопозитивной
стенкой. Диаметр кистозных полостей достигал 7—
8,3 см. Специфических проявлений перфораций кист
выявить не удалось.
Фиброгастроскопия, выполненная у 3 больных,
позволила обнаружить сдавление желудка извне, в 1
случае выявлены эрозия слизистой оболочки желудка
на месте сдавления желудка и незначительная примесь
крови в желудочном содержимом.
Во всех случаях отмечалась повышенная ранимость
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки.
Следует отметить, что заболевание у большинства
больных протекало с быстрым нарастанием эндогенной
интоксикации в течение 2—4 ч. Особенно это харак-
терно для больных, у которых перфорации кисты
предшествовало ее нагноение. В 3 случаях из 8 был
диагностирован эндотоксиновый шок. Клиническая
картина шока характеризовалась спутанным сознанием,
дезориентацией, резкими расстройствами макро и
микроциркуляции, снижением почасового диуреза (менее 25 мл/ч). О токсичности крови говорят и
показатели концентрации среднемолекулярных веществ,
38
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025