Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1307 - файл
.pdf
категории [Вилявин Г.Д. и др., 1977]. К первой
относятся осложнения, связанные с патологическим
процессом в самой кисте: нагноение, перфорация кисты
в свободную брюшную полость, в полые органы и
наружу с образованием внутренних и наружных свищей,
аррозионное кровотечение в кисту, в свободную
брюшную полость или в просвет органов желудочно
кишечного тракта и озлокачествление кисты. К
осложнениям второго вида относятся непроходимость
органов желудочнокишечного тракта вследствие их
сдавления кистой, механическая желтуха и вторичная
(или сегментарная) портальная гипертензия той же
этиологии, плевролегочные осложнения, сахарный диабет. Важен анализ частоты, тяжести и исходов
различных осложнений кист, представленный в пуб-
ликациях. Так, частота нагноения кисты в среднем
составляет 20,3% [Виноградов В.В. и др., 1975; Лыс
П.В., Параций 3.3., 1978; Матейичек Э., 1980; Вилявин
Г.Д., 1981; Мизаушев БА. и др., 1981; Кузнецов ВА.
и др., 1982; Филин В.И., 1982; Miller P. et al., 1974;
Stone H. et al., 1983; Gradinaru V. et al., 1984; Shi G.
et al., 1984; Huizinga W., Baker L., 1992; Williams K.,
Fabian Т., 1992]. При этом послеоперационная леталь-
ность, по данным различных авторов, колеблется от
28—35% [Зайцев В.Т. и др., 1982; Shi G.P. et al., 1984]
до 5067% [Miller P. et al., 1974; Gradinaru V. et al.,
1984; Kaushik H. et al., 1984; Huizinga W., Baker L.,
1992].
По мнению Г.Д.Вилявина и соавт. (1977) и
В.И.Филина (1982), нагноение кист поджелудочной
железы может быть первичным, когда инфекция
появляется на основе гнойнонекротического панкреа-
тита при снижении иммунной резистентности орга-
низма [Колкер И.И. и др., 1975; Белый И.С. и др.,
1983; Батвинков Н.И. и др., 1987], и вторичным, когда
инфекция заносится в кисту из хронических очагов
лимфо и гематогенным путями [Вилявин Г.Д. и др.,
1977; Филин В.И., 1982] или из тонкой кишки
вследствие ее избыточной колонизации микрофлорой,
свойственной толстой кишке [Перегудов СИ., 1992].
Не исключается и миграция бактерий из желчных
путей. В последнее время появились сообщения, в
которых сама киста рассматривается как очаг инфек-
ции. M.O'Connor и соавт. (1986) обнаружили микро-
флору в кистах поджелудочной железы у 74% больных,
10
тогда как клинически инфекционный процесс проявил-
ся лишь в 24% случаев.
Другим и более грозным осложнением кист
поджелудочной железы считается кровотечение. Частота
этого осложнения колеблется, по данным разных
авторов, от 1,6% [Мизаушев БА., 1980; von Flue M.
et al., 1993] до 20% [Матейичек Э., 1980; Лашевкер
В.М., 1981; Fingerut J., 1980]. Нами проанализированы
материалы последних лет 18 авторов. По их данным,
частота кровотечений из кист поджелудочной железы
в среднем составляет 7,2%, а в работах, основанных
более чем на 100 личных наблюдениях, приводится
величина 4,2% [Вилявин Г.Д., 1981; Frey С, 1978;
Adams D. et al., 1993]. Кровотечение при кистах
поджелудочной железы, по сводным данным В.МЛа
шевкера (1981), происходит в просвет желудочноки-
шечного тракта в 49,3% случаев, в полость кисты —
в 37% и в свободную брюшную полость — у 13,7%
больных. Аналогичные данные сообщают DAdams и
соавт. (1993). Источником кровотечения могут быть
стенка кисты, а также аррозированные сосуды, оказавшиеся вовлеченными в процесс кистообразования.
Чаще всего повреждаются селезеночная артерия и вена,
желудочнодвенадцатиперстная и поджелудочнодвена
дцатиперстная артерии [Беляев АА., Шиндяйкин А.П.,
1973; Лашевкер В.М., 1981; Stabile В. et al., 1983;
Ehrensperger J., 1992; Adams D. et al., 1993], реже
источником кровотечения бывают левая и правая
желудочные и печеночная артерии [Frey С, 1978; Strond
W. et al., 1981; Ehrensperger J., 1992]. Имеются
единичные сообщения о кровотечении из аорты,
воротной вены [Лашевкер В.М., 1981; Zeronali N. et
al., 1984; Bail J. et al., 1993]. Причиной кровотечения
при кистах поджелудочной железы могут стать вари
кознорасширенные вены пищевода и кардиального
отдела желудка вследствие вторичной портальной
гипертензии, развившейся в результате сдавления
кистой воротной вены и ее притоков [Ерамиршанцев
А.К. и др., 1988; Курыгин АА., Нечаев ЭА., 1989; Bail
J. et al., 1993].
Киста поджелудочной железы может осложняться
кровотечением в процессе ее формирования и существования, а также после хирургических вмешательств
на ней. АА.Беляев и А.П.Шиндяйкин (1973), обобщая
опубликованные данные, обнаружили 8 наблюдений
п
кровотечения до операции и 21 — после нее. C.Frey
(1978) наблюдал равное число больных с пред и
послеоперационными кровотечениями. Э.Матейичек
(1982) указывает, что на долю послеоперационных
кровотечений приходится всего 25% от числа крово-
течений у больных с кистами поджелудочной железы.
Другим нередким осложнением ложных кист под-
желудочной железы является их перфорация. Наиболее
опасной формой этого осложнения бывает прорыв
кисты в свободную брюшную полость с развитием
перитонита различной тяжести, что наблюдается в
5—15% случаев от числа всех перфораций кисты
[Кадощук ТА., Зоря В.Г., 1977; Кузнецов ВА. и др.,
1982; Лашевкер В.М., 1982; Bradley E. et al., 1979]. В
некоторых случаях перфорационное отверстие бывает
столь малым, что не осложняется перитонитом, но
постепенно приводит к накоплению в брюшной полости
сока поджелудочной железы, так называемого панкреатического асцита. Одни авторы считают такое осложнение редким и наблюдали его у 2—4% больных с
кистами поджелудочной железы [Вилявин Г.Д. и др.,
1977; Кадощук ТА., Зоря В.Г., 1977; Ephgrave К., Hunt
J., 1986], другие сообщают о 10—20% [Schecter L. et
al., 1974; Frey С, 1978], a S.Sankaran и A.Walt (1975)
обнаружили асцит у 40% наблюдавшихся ими больных.
Наиболее благоприятной формой перфорации кисты
является прорыв ее в просвет желудочнокишечного
тракта с образованием внутреннего свища и полным
выздоровлением больного. Такая форма осложнения
наблюдается в 8,5—14% всех видов перфорации,
которые в общей сложности составляют 20% среди
осложнений кист поджелудочной железы [Гречишкин
К.Д. и др., 1977; Вилявин Т.Д., 1981; Мизаушев БА.
и др., 1981; Греждев А.Ф. и др., 1983; Милонов О.Б.
и др., 1985].
Перфорация кисты может произойти в первые
2—4 нед их формирования [Орлов АА., 1975; Беляев
АА., Шиндяйкин А.П., 1976] и в более поздние сроки,
чаще всего через 16—17 нед от начала ее формирования
[Марусалова РА., 1959; Bradley E. et al., 1979]. Причиной
перфорации считаются ферментативные процессы и
сосудистые нарушения, вызывающие некроз стенки
кисты [Бэнкс ПА., 1982; Батвинков Н.И. и др., 1987].
Не исключаются также механические причины (ушиб
или сдавление живота), факторы вызывающие повы
12
шение внутрибрюшного давления [Марков А.И., Малов
Г.И., 1968; Филин В.И., 1982]. Описаны случаи
перфорации кисты во время пальпации живота
[Мочалов О.Ю. и др., 1985].
Чаще всего кисты поджелудочной железы перфорируют в свободную брюшную полость через желудочно
ободочную связку и малый сальник, реже — через
брыжейку поперечной ободочной кишки [Музыка КА.,
Шор НА., 1968; НаЛ R., Brungard D., 1973; Christensen
М., 1975; Недков Н., 1977; Kulhanek J., 1979]. Количество
содержимого, одномоментно изливающегося в брюшную
полость при перфорации, зависит от размеров кисты.
По данным разных авторов, оно колеблется от 200—
300 мл до 5—7 л [Марасалова РА., 1959; Карагюлян
Р.Г., Курилович П.И., 1972; Levine J., 1977].
Спонтанные цистодигестивные свищи чаще всего
образуются с двенадцатиперстной кишкой (30%),
желудком (19%) и поперечной ободочной кишкой
(13,5%), реже—с общим желчным протоком (2,7%).
В 5—6% случаев обнаруживаются комбинированные и
крайне редкие виды внутренних свищей [Беляев АА.,
Шиндяйкин А.П., 1976; Лыс П.В., Параций 3.3., 1978;
Шалимов АА. и др., 1979; Вилявин Г.Д., 1981;
Мизаушев БА. и др., 1981; Насырь АЛ., Щедрин ДЛ.,
1986; Радзиховский А.П., 1987; Филин В.И., Костюченко
АЛ., 1994; Frey С, 1978].
Особой тяжестью течения и исходов отличаются
сочетания перфорации кисты поджелудочной железы
с кровотечением [Карякин A.M., Быков B.C., 1974;
Артемьева Н.Н. и др., 1979; Гребенникова А.Т.,
Симонова ЕА., 1979; Сырбу И.Ф., Соколов Ю.С., 1984;
Волобуев Н.Н., 1985; Sancaran S., 1979; Statley С, Lillehei
R., 1979]. Такое сочетание наблюдается в 35% случаев
[Насырь АЛ., Щедрин ДЛ., 1986] с летальностью,
достигающей 37% [Bradley E., Clements J., 1976]. При
этом источником кровотечения чаще всего бывает
стенка кисты или аррозированный сосуд поджелудочной
железы, но могут быть и сопутствующие гастродуо
денальные язвы, которые обнаруживаются у 6%
больных с кистами поджелудочной железы [Ephgrave
К., Hunt J., 1986]. Нередким сочетанием бывает
перфорация кисты с ее нагноением [Насырь АЛ.,
Щедрин ДЛ., 1986].
Летальность при перфорации кист в зависимости
от различных ее форм, по данным разных авторов,
13
колеблется от 27 до 50% [Лашевкер В.М., 1982; Путов
Н.В. и др., 1985; Bradley E., Clements J., 1976; Sancaran
S, 1979; Sugawa С, Walt F., 1979].
Ряд осложнений кисты поджелудочной железы
обусловлен ее ростом и сдавлением соседних органов,
в первую очередь выходного отдела желудка, двена-
дцатиперстной кишки, внепеченочных желчных протоков, реже —толстой и тонкой кишки и сосудов
системы воротной вены.
Сдавление различных отделов желудочнокишечного
тракта встречается от 3—4% [Гречишкин Д.К. и др.,
1977; Терещенко С.Н., Кремень А.В., 1986; Korner Т.
et al., 1993] до 11% [Лыс П.В., Параций 3.3., 1978;
Милонов О.Б. и др., 1985; Levy P. et al., 1993]. Чаще
всего отмечается сдавление двенадцатиперстной кишки
[Jordan G., Howard J., 1968; Levy P. et al., 1993]. По
данным ряда авторов, из 15 описанных мест сдавления
верхних отделов желудочнокишечного тракта 14
приходится на двенадцатиперстную кишку и выходной
отдел желудка [Гречишкин Д.К. и др., 1977; Кадощук
ТА., Зоря В.Г., 1977; Лыс П.В., Параций 3.3., 1978;
Терещенко С.Н., Кремень А.В., 1986; Bradley E., Clements
J., 1981; Aranha G. et al., 1984]. Сдавление толстой
кишки составляет не более 7% от всех видов этого
осложнения, при этом у
2
/3 больных страдает
поперечная ободочная кишка, у 20% — селезеночный
угол и у 15% — нисходящий ее отдел [Путов Н.В. и
др., 1985; Agrawal M. et al, 1974; Russel J. et al., 1983].
Многие хирурги отмечают частое сдавление вне
печеночных желчных протоков кистой поджелудочной
железы, при этом частота механической желтухи в
среднем составляет 5—10% [Виноградов В.В. и др.,
1975; Филин В.И., 1982; Греждев А.Ф. и др., 1983;
Милонов О.Б. и др., 1985; Coopermann M. et al., 1980;
Ephgrave К., Hunt J., 1986; Huizinga W., Baker L., 1992;
Kuroda A. et al., 1993]. ЕМ.Боровой и соавт. (1975)
наблюдали механическую желтуху у 13 больных из
22, a V.Gradinaru и соавт. (1984) —у 8 больных из
17. Если киста образуется в головке поджелудочной
железы, то частота развития механической желтухи
достигает 30% [Микеладзе Д.К., 1973; Howard J., Jordan
G., 1960; Huizinga W., Baker L., 1992; Kuroda A. et al.,
1993]. Желтуха при кистах поджелудочной железы
может вызываться не только сдавлением внепеченочных
желчных протоков непосредственно кистой, но и
14
фиброзом паренхимы железы вследствие развития
хронического панкреатита [Frey С, 1978; Bradley E.,
1982; Rossi R., 1985; Huizinga W., Baker L., 1992] и
прорывом кисты в желчный проток [Филин В.И., 1982;
Филин В.И., Костюченко АЛ., 1994; Dalton M. et al.,
1970; Herrington J., Vasudeo P., 1977].
Развитие синдрома портальной гипертензии осложняет течение кист поджелудочной железы в 4—6%
случаев [Шалимов АА. и др., 1979; Мизаушев БА. и
др., 1980, 1982; Греждев А.Ф. и др., 1983; Bail J. et
al., 1993]. Механизм развития портальной гипертензии
в этих случаях обусловлен длительным сдавлением
кистой и рубцовой тканью селезеночной и воротной
вен, тромбозом этих сосудов [Филин В.И., 1982; Frey
С, 1978; Bail J. et al., 1993]. В редких случаях синдром
портальной гипертензии у больного с кистой поджелудочной железы развивается вследствие озлокачеств
ления кисты и распространения опухолевого процесса
[Мизаушев БА., 1980].
Вопрос о малигнизации ложных постнекротических
кист поджелудочной железы рассматривается часто
вместе с кистами опухолевого происхождения (кист
аденома, кистаденокарцинома). Однако хирурги, имеющие более 100 наблюдений кист поджелудочной
железы, отмечают их озлокачествление в 1,7—3,1%
случаев [Мизаушев БА., 1980; Вилявин Г.Д., 1981].
Имеются сообщения, в которых более менее точно
определены сроки от момента образования кисты до
клинических проявлений озлокачествления. Так,
В.В.Чупрына и В.Н.Запорожец (1976) описывают случай
малигнизации посттравматической кисты поджелудочной железы через 3 года после травмы железы, а
R.Cerrente (1980) — спустя 4 года, на 8летний период
от момента образования кисты до озлокачествления
указывают K.Shamsi и соавт. (1993).
Одним из наиболее сложных и нерешенных
вопросов проблемы постнекротических кист поджелу-
дочной железы считается их лечение. Противоречия,
существующие по этому вопросу, обусловлены клиническими и морфологическими особенностями этого
заболевания. Многие хирурги, учитывая возможность
развития осложнений кисты, склоняются к ранним
операциям, как только ставится диагноз заболевания
[Головинчиц ВА., 1969; Вилявин Г.Д. и др., 1972;
Карагюлян Р.Г., 1972; Беляев АА., Шиндяйкин А.П.,
15
1976; Лашевкер В.М., 1982; Thomford N., Jesseph J.,
1969; Harbrech P., 1972; Anderson M., 1979; Statley C,
Lillehei R., 1979; Williamson R., Fabian Т., 1992]. В то
же время вмешательства на кисте при непрочной
стенке чреваты опасными осложнениями, а в 85%
случаев исключают выполнение внутреннего дрениро-
вания кисты или ее радикальное удаление [Коломей
ченко М.И., Баев В.К., 1962; Карагюлян Р.Г., 1972;
Франкенберг Б.Е. и др., 1972; Зайцев В.М. и др., 1976;
Филин В.И., Костюченко АЛ., 1994; Huizinga W, Baker
L., 1992; Grace P., Williamson R., 1993]. Некоторые
авторы склоняются к выжидательной тактике при
формирующихся кистах поджелудочной железы еще и
потому, что в ряде случаев кисты самопроизвольно
рассасываются [Милонов О.Б. и др., 1985; Bradley E.,
Clements J., 1975; Czaja F. et al., 1975; Sancaran S.,
Walt A., 1975; Grace R., Jordan F., 1976; Agha F., 1984].
В связи с этим предлагают различные сроки наблю-
дения — от 4—6 нед [Sancaran S., Walt., 1975; Frey С,
1978; Bradley E. et al., 1979] до 3—6 мес с расчетом
на то, что за это время стихнет воспалительный
процесс и, если сформируется плотная стенка кисты,
отпадут всякие надежды на самоизлечение и с меньшим
риском можно будет выполнить адекватную операцию
[Виноградов В.В. и др., 1975; Зоря В.Г., Кадощук ТА.,
1975; Зайцев В.М. и др., 1976; Вилявин Г.Д. и др.,
1977; Мизаушев БА., 1980; Кузин М.И. и др., 1985;
Милонов О.Б. и др., 1985; Coopermann M., Ellison E.,
1980; Huizinga W., Baker L., 1992; Grace P., Williamson
R, 1993].
Контроль за естественным течением кист подже-
лудочной железы стал возможен с помощью компь-
ютерной томографии и ультрасонографии. Если ранее
считалось, что спонтанная резорбция кист наступает
в 6—8% случаев [Frey С, 1978; Sancaran S., 1979], то
при использовании указанных методов исследования
факт самоизлечения установлен в 14—30% [Bradley E.,
Clements J., 1975; Pollack W. et al., 1978; Colhoum E.,
Murphy J., 1984; Warchaw A., Rattner D., 1985; Barthet
et al., 1993]. Отдельные авторы [Czaja A. et al., 1975;
Agha F., 1984; Warchaw A., Rattner D., 1985] сообщают
о резорбции кисты в 70—85% случаев. Такие расхож-
дения вполне объяснимы. Следует принципиально
различать течение кист, возникших после приступа
острого панкреатита и после обострения хронической
16
его формы. В первом случае образование кисты связано
с обширным некрозом железы и выходом панкреатического сока далеко за ее пределы, во втором — с
ограниченным некрозом, закупоркой протоков. Очевидно, что самоизлечение хронической кисты — нечастое явление, в то время как остро образовавшаяся
киста, в сущности в форме оментобурсита, может
рассосаться по мере стихания основного процесса или
дренироваться через протоковую систему [Barthet M.
et al., 1993]. Проведенное E.Bradley и соавт. (1979)
исследование показало, что частота спонтанной резор-
бции кист поджелудочной железы и их осложнений
зависит от длительности наблюдения за больными.
Так, в течение первых 6 нед с момента образования
кисты самопроизвольное рассасывание наблюдается у
40%, а осложнения — у 20% больных. Через 7—12 нед
спонтанная резорбция кисты, если она не наступила
до этого времени, отмечена только в 8% случаев, а
частота осложнений возросла до 46%. В более поздний
период заболевания самоизлечение наступает в отдель-
ных редких случаях, зато частота осложнений достигает
75%. На основании этих фактов, многие авторы
считают, что опасность длительной выжидательной
тактики превышает ее выгоды в 2 раза [Кузин М.И.
и др., 1985; Милонов О.Б. и др., 1985; Sancaran S.,
Walt A., 1975; Grace R., Jordan F., 1976; Frey C, 1978;
Rao R. et al., 1993].
Экспериментальные исследования по созданию
модели кисты поджелудочной железы показали, что
через 4—6 нед с момента начала образования кисты
ее стенка становится достаточно прочной, чтобы
удерживать швы при формировании цистодигестивных
анастомозов [Жандаров К.Н., ДружининаРыбкина М.С.,
1983; Мизаушев БА., 1980; Warren W. et al., 1957;
Sancaran S., Walt A., 1975; Tocchi A. et al., 1991]. Более
продолжительное наблюдение за больными некоторые
авторы [Ephgrave К., Hunt J., 1986] считают нецелесообразным, так как со временем стенка кисты истончается и происходит перфорация.
Таким образом, большинство хирургов срок 4—7 нед
с момента начала формирования кисты считают
наиболее выгодным для хирургического вмешательства.
Летальность при более ранних операциях достигает
40—60%, в то время как по истечении 6—7 нед она
сокращается до 9% [Stanley J. et al, 1976; Sancaran S.,
17
1979; Coopermann M. et al., 1991; Voghera P. et al.,
1993].
Остро дискуссионным вопросом в лечении ложных
кист поджелудочной железы остается выбор способа
оперативного лечения в каждом отдельном случае, но
об этом речь пойдет в последующих разделах
монографии.
Глава 2
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО
МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящем разделе монографии мы будем
касаться собственных клинических наблюдений и тех
методов исследования, которые мы применяли.
Всего мы обследовали и пролечили 191 больного
с осложненными и 38 с неосложненными кистами
поджелудочной железы. В последующем они система-
тически наблюдались, независимо от методов лечения.
Характеристика больных по возрасту и полу представ-
лена в табл. 1.
Таблица!
Распределение больных по возрасту и полу
Пол
Мужчины
Женщины
Всего
14—45 лет
92
42
134
(58,5%)
46—60 лет
56
23
79
(34,5%)
6175 лет
6
9
15
(6,6%)
7690 лет
1
1
(0,4%)
Итого
154
(67,3%)
75
(32,8%)
229
(100%)
Как видно, среди наших больных преобладали мужчины
(67,3%), а по возрасту—пациенты до 60 лет (93%).
Характер и частота причин заболевания и предрасполага-
ющие к нему факторы приведены в табл. 2 и 3.
Сахарный диабет на момент обнаружения кисты
установлен у 35 (15,3%) больных. Кисты у наших
больных располагались во всех отделах поджелудочной
железы: в головке — у 103 больных (45%), в теле и
хвосте —у 126 (55%). Наиболее общая морфологиче-
ская характеристика кист приведена в табл. 4.
18
Таблица 2
Этиология кист поджелудочной железы
Причина
Острый и хронический панкреатит
Травма поджелудочной железы
Причина неизвестна
Всего
Предрасполагающие факторы развития кист поджелудочной железы
Предрасполагающий фактор
Злоупотребление алкоголем
Желчнокаменная болезнь
Нарушение липидного обмена
Абс. число
194
32
3
229
Абс. число
141
48
97
%
84,7
14,0
1,7
100
Таблица 3
%
61,6
21,0
42,4
Таблица 4
Общая морфологическая характеристика панкреатических кист
у оперированных больных
Морфологическая
характеристика
Одиночные
Множественные
Однокамерные
Многокамерные
Экстрапанкреатические
Интрапанкреатические
Абс. число
195
14
189
20
180
29
%
93,3
6,7
90,4
9,6
86,1
13,9
Многокамерность кист обнаруживалась, как прави-
ло, во время операции. При этом перегородки
напоминали соединительнотканные пиогенные мемб-
раны. Кисты, выходящие за пределы поджелудочной
железы, как правило, располагались в полости малого
сальника и образовывались после тяжелого острого
деструктивного панкреатита. Количество содержимого
кист у наших больных колебалось от 100 мл до
4000 мл, а по характеру, при отсутствии нагноения,
оно напоминало сок поджелудочной железы с частым
содержанием секвестров ткани железы и парапанкре
19
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025