Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1307 - файл
.pdf
этической клетчатки. Нагноившиеся кисты содержали
густую, серого цвета, зловонную массу. Кисты, осложненные кровотечением в ее просвет, бывают заполнены
жидкой и свернувшейся кровью.
Мы условно считаем началом образования кисты
момент последнего приступа панкреатита или травмы
поджелудочной железы; длительность их существования
перед госпитализацией среди наших больных приво-
дится в табл. 5.
Таблица 5
Длительность существования кист поджелудочной железы
Причина
образования кисты
Панкреатит
Травма поджелудоч-
ной железы
Неизвестна
Всего
До 3 мес
110
18
128
3—6 мес
23
6
3
32
612
25
30
мес
5
Более 12 мес
36
3
39
Как видно из приведенных данных, более половины
кист диагностируются в первые 3 мес от момента
действия причинного фактора. В этих случаях кисты
макроскопически напоминают воспалительный ин-
фильтрат в зоне малого сальника, содержащий панкреатический сок, остатки распавшейся ткани железы
и парапанкреатической клетчатки, кровь или гнойный
экссудат. Оболочка кисты истончена, легко рвется,
интимно спаяна с соседними органами.
По прошествии 3—6 мес стенка кисты утолщается
и довольно прочно «удерживает» швы при формировании соустий с органами желудочнокишечного тракта.
По мере увеличения сроков «созревания» кисты
спаечный процесс с соседними органами уменьшается,
стихает воспалительная реакция.
Гистологическое исследование стенки кист поджелудочной железы было выполнено у 84 наших больных
во время операции и в 22 случаях — при аутопсии.
Ни в одном случае не было обнаружено эпителиальной
выстилки на внутренней поверхности стенки кисты,
что дает основание отнести их к ложным. При
гистологическом исследовании ткани поджелудочной
железы, прилегающей к кисте, установлены атрофия
20
ацинозных клеток, разрастание соединительной ткани
внутри долек и между ними, часто — утрата дольчатого
строения паренхимы поджелудочной железы.
Осложнения кист поджелудочной железы могут
наступать в самые различные сроки их существования.
Вид и частота осложнений кист среди наших
больных приведены в табл. 6.
Таблица 6
Осложнения кист поджелудочной железы
Осложнение
Нагноение
Перфорация в свободную брюш-
ную полость
Сдавление органов желудочноки-
шечного тракта
Механическая желтуха
Аррозионное кровотечение
Портальная гипертензия
Перфорация в просвет желудоч-
нокишечного тракта
Озлокачествление
Всего
Абс. число
101
26
23
13
12
9
4
3
191
%
52,9
13,6
12,0
6,8
6,3
4,7
2,1
1,6
100
Следует отметить, что нагноение кист чаще развивалось при локализации их в дистальной части
поджелудочной железы (60 из 101). При этой же
локализации кист перфорация кисты наступила в 17
случаях из 26, вторичная портальная гипертензия —
во всех 9 наблюдениях. Сдавление органов желудочнокишечного тракта с нарушением их проходимости
и механическая желтуха наблюдались преимущественно
при расположении кисты в проксимальном отделе
железы.
Больные с кистами поджелудочной железы, в
особенности с их осложненными формами, требуют
многостороннего исследования. В настоящее время
одним из наиболее доступных методов диагностики
кист поджелудочной железы является ультразвуковое
исследование, позволяющее в течение 15—20 мин
получить данные о локализации кисты, ее размерах,
количестве кист, экстра и интраорганном расположе
21
нии, толщине стенок, размерах селезеночной и воротной вен, селезенки. Кроме этого, ультразвуковое
исследование позволяет получить представление о
состоянии печени и желчевыводящих путей, почек.
Такое исследование мы провели у 54 больных. В 17
случаях применена компьютерная томография. К этому
исследованию мы прибегали в тех случаях, когда
данные ультразвукового исследования не позволяли
судить о характере и локализации кистозного образования. 124 наших больных подверглись дооперационной
рентгенодиагностике. Наибольшую ценность представляет рентгенодиагностическое исследование желудка,
двенадцатиперстной и в ряде случаев толстой кишки,
позволяющее определить деформацию и степень сдав
ления, а также взаимоотношение их с кистой. В 17
случаях выполнено контрастное исследование желче
выводящих путей. Необходимость в этом исследовании
возникает при подозрении на желчнокаменную болезнь,
рак поджелудочной железы при неясных данных
ультразвукового исследования. При подозрении на
опухоль панкреатодуоденальной зоны производится
релаксационная дуоденография (17 больных) на фоне
внутривенного введения 2—4 мл 0,1% раствора мета
цина и интрадуоденального введения 20 мл 2%
раствора новокаина. У больных с признаками порталь-
ной гипертензии выполняем спленопортографию (3
больных) для выяснения состояния селезеночной и
воротной вен. Почти всем больным с кистами
поджелудочной железы проводится фиброгастродуоде
носкопия. Неясная клиническая картина заболевания
послужила поводом для выполнения лапароцентеза (5
больных) и лапароскопии (2 больных). При этом
оценивали характер полученного экссудата, определяли
активность амилазы в нем, а при лапароскопии —
состояние видимых органов и брюшины.
Наряду с общеклиническими анализами крови и
мочи, этим больным в обязательном порядке иссле-
дуется кровь на активность амилазы, липазы, трипсина,
щелочной фосфатазы, определяются концентрация
билирубина, сахара, мочевины, белка, креатинина,
время свертывания крови, длительность кровотечения,
протромбиновый индекс и содержание фибриногена.
У ряда больных определяли токсичность крови с
помощью биологического теста с тетрахименами по
И.С.Ирлиной — АА. Штрапову (1986), а также степень
22
эндогенной интоксикации посредством определения
среднемолекулярных веществ, изучали кислотообразующую функцию желудка посредством рНметрии желудка.
Важное значение имеют некоторые исследования
во время операции. К ним относятся гистологическое
исследование стенки кисты (84 больных), интраопе
рационная цистография (89 больных), холецистохолан
гиография (44 больных). В ходе операции содержимое
кисты (102 больных) и выпот из брюшной полости
(20 больных) исследовали на активность амилазы, у
106 определяли состав микрофлоры и ее чувствитель-
ность к антибиотикам.
В послеоперационном периоде многие исследования
крови и мочи производили повторно. У 118 больных
осуществляли цистографию через дренажную трубку
для наблюдения за динамикой облитерации кисты и
коррекции дальнейшего дренирования. С помощью
фиброгастроскопии контролировали состояние цисто
дигестивных анастомозов (45 больных).
Как видно из приведенных данных, дооперационная
и интраоперационная диагностика кист поджелудочной
железы, в особенности в отношении определения
лечебной тактики, не всегда бывает простой и требует
большого опыта в данном разделе абдоминальной
хирургии. Это положение становится более ясным при
описании клинической картины заболевания и хирур-
гических вмешательств при нем.
Глава 3
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
И ДИАГНОСТИКА КИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Несмотря на достижения в области диагностики
кист поджелудочной железы, решение этой проблемы
вызывает большие трудности. Это объясняется глубоким расположением поджелудочной железы в брюшной
полости, тесным ее соседством с желудком, двенадца-
типерстной, начальным отделом тонкой, поперечной
ободочной кишкой, печенью и селезенкой. Неограниченный рост кист поджелудочной железы в различных направлениях, сопровождающийся воспалительным процессом, неизбежно ведет к спаиванию стенок
23
кисты с другими органами, вызывает их сдавление и
деформацию. Комплекс симптомов, возникающих в
ходе процесса кистообразования, создает ложную
картину поражения органов, соседствующих с кистой,
скрывая истинную причину страдания.
Диагностирование заболевания в еще большей мере
затруднено при развитии осложнений кист поджелудочной железы, когда на полиморфную картину
основного заболевания наслаиваются проявления развившегося осложнения.
Исследования по определению симптомокомплек
сов, свойственных кистам поджелудочной железы и
их осложнениям, мы проводили по двум направлениям:
определение частоты признаков, характерных для кист
поджелудочной железы, и определение симптомоком
плексов, характерных для каждого осложнения.
ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ
КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Как показал анализ нашего клинического материала,
уже при беседе с больным можно получить важную
информацию. В этом отношении важно выяснить
анамнез заболевания: приступы панкреатита, травма
поджелудочной железы или перенесенные операции на
желудке, двенадцатиперстной кишке, желчевыводящей
системе или поджелудочной железе, тяжелое течение
последнего приступа острого панкреатита, посттравма-
тического или послеоперационного периода (табл. 7).
Анализ полученных данных позволяет выделить в
качестве одного из ведущих признаков, характерных
для кист поджелудочной железы, наличие «светлого
промежутка» после приступа острого панкреатита или
травмы поджелудочной железы (табл. 8).
Среди наших больных улучшение общего состояния
на какоето время после приступа панкреатита или
травмы отмечали 205 человек (89,5%). Этот признак
характерен для лиц не старше 60 лет. Лишь 24 больных
(все старше 60 лет) с тяжелыми сопутствующими
патологическими процессами в других органах не
отметили «светлого промежутка» при формировании
панкреатической кисты. Продолжительность «светлого
промежутка» у большинства пациентов составила
4—5 нед (94 больных, или 45,9%), реже, преимуще
24
Таблица 7
Анамнестические данные больных с кистами поджелудочной железы
Анамнестические данные
Приступы острого панкреатита в анамнезе
Травма поджелудочной железы
Тяжелое течение последнего приступа ос-
трого панкреатита или посттравматического периода
Операции на желудке, двенадцатиперстной
кишке, желчевыводяпдей системе с развитием послеоперационного панкреатита
Операции на поджелудочной железе в свя-
зи с острым панкреатитом
Клинические проявления кист поджелудочной железы
Симптом
«Светлый промежуток» после приступа
острого панкреатита или травмы
Боли в надчревной области
Опухолевидное образование
половине живота
Тяжесть в надчревой области
Тошнота, рвота
Отрыжка
Запоры
Поносы
Общая слабость
Повышенная утомляемость
Похудание
Периодическое или стойкое
ние температуры тела
Желтуха
з верхней
повыше
Абс. число
194
32
136
12
86
Абс. число
205
181
131
102
97
101
47
24
67
67
82
187
13
%
84,7
14,0
59,4
5,2
37,6
Таблица 8
%
89,5
79,0
57,2
48,9
42,4
48,3
22,5
11,5
32,1
32,1
39,2
81,7
5,7
ственно у больных с интраорганными кистами,— 2—3 нед
(32 больных, или 18,5%, из них 29 — с интрапанкре
атической локализацией кисты). У 73 (35,6%) пациентов продолжительность «светлого промежутка» превышала 5 нед.
Появление болей в животе или их усиление отметил
181 (79%) из наблюдавшихся нами больных. Боли
обычно локализовались в надчревной области (92
25
случая), левом (56) или правом (33) подреберьях.
Часто они носят опоясывающий характер, иррадиируют
в спину, левый ребернодиафрагмальный угол.
Наличие опухолевидного образования в надчревной
области отмечено у 131 (57,2%) больного, у 17 из
них опухоль определялась в виде выбухания передней
брюшной стенки. На операции у этих больных
выявлены кистозные полости, в которых находилось
от 1 до 4 л содержимого. Опухоли определялись чаще
всего как образования плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью (в 95 случаях из 131),
реже — в виде инфильтрата с нечеткими границами.
Полученные данные указывают на то, что пальпируются
обычно кисты, содержащие не менее 200—250 мл
жидкости. У 99 больных из 131 кисты поджелудочной
железы пальпировались в надчревной области и левом
подреберье. В 27 (20,6%) случаях над пальпируемой
опухолью выявлялось притупление перкуторного звука,
а у 6 больных — симптом флюктуации. Весьма характерным признаком для больных с пальпируемой
опухолью в брюшной полости при кистах поджелудочной железы является гиперестезия над этой зоной,
что отмечено у 84 (64,1%) больных.
Анализ лабораторных данных не позволяет выявить
характерных для кист изменений. Единственным при-
знаком, косвенно указывающим на возможность фор-
мирования кисты, являтюся длительная, более 1—2 нед,
гиперамилаземия и гиперамилазурия. Мы проанализи-
ровали динамику амилаземии и амилазурии у 200
больных острым панкреатитом и у 40 больных с кистами
поджелудочной железы, которые сформировались в
период их пребывания в клинике, а в дальнейшем были
верифицированы во время операции. При остром
панкреатите гиперамилаземия отмечалась на протяжении
первых (1...2)±1 дней от начала заболевания, гипер-
амилазурия — 3—4 дня. При кистах поджелудочной
железы гиперамилаземия сохранялась (6...7)±2 дня от
начала заболевания, гиперамилазурия —10—12 дней, при
отсутствии симптомов ферментативной интоксикации.
Аналогичные данные приводятся в других исследованиях
[Виноградов ВВ. и др., 1975; Вилявин ГД. и др., 1977;
Филин В.И., Костюченко АЛ., 1994; Elliott D., 1975;
Millins R. et al., 1988; Rao R. et al., 1993].
Таким образом, установлено, что характерными для
кист поджелудочной железы являются наличие «свет
26
лого промежутка» (4—5 нед) после приступа острого
панкреатита или травмы поджелудочной железы с
последующим возобновлением болевого синдрома и
пальпируемое опухолевидное образование в верхних
отделах брюшной полости.
Многие другие клинические признаки кист подже-
лудочной железы обычно бывают связаны с осложне-
ниями заболевания в виде сдавления кистой соседцда
органов, нагноения кисты, ее перфорации и др. При
этом применяемые методы исследования и их результаты в общих чертах часто совпадают с диагностиче-
скими приемами при неосложненных кистах. В связи
с этим во избежание многочисленных повторений
результаты дополнительных инструментальных методов
исследования (рентгенологических, эндоскопических,
ультразвуковых, компьютерных и т. п.) будут изложены
в соответствующих разделах монографии, но с дополнением признаков заболевания, присущих тому или
иному осложнению.
ДИАГНОСТИКА НАГНОИВШИХСЯ КИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Нагноение кист поджелудочной железы диагности-
ровано у 101 (52,9%) больного. Клиническая картина
этого осложнения характеризуется усилением болей в
надчревной области, что отмечали 98 (97%) пациентов.
Как правило, боль локализовалась над ранее пальпируемой или появившейся параллельно с усилением
болей опухолью (у 49 больных, или 48,5%). 13 больных
отмечали опоясывающий характер болей, 9 — иррадиацию в левое, 15 — в правое надплечье.
Параллельно с этим у больных отмечалось появ-
ление локального напряжения мышц передней брюш-
ной стенки в верхних отделах живота (98 пациентов,
или 97%) и раздражения брюшины в этой же зоне
(76 пациентов, или 81,1%).
У всех больных температура тела повышалась до
39,5°С и более, часто она была гектической (у 60
больных, или 59,4%). У 92 (91,1%) пациентов
повышение температуры тела сопровождалось ознобами. Наличие липкого пота в период гектического
повышения температуры тела наблюдали у 32 (37,7%)
больных. У небольшой группы больных цвет лица
27
приобретал землистый оттенок (11 пациентов, или
12,9%), а черты лица заострялись (20 пациентов, или
19,8%).
Диспепсические явления (тошнота, рвота) наблюдались у 40 (39,6%) пациентов. Это более характерно
для кист головки поджелудочной железы (15 больных
из 40). 14 (13,9%) больных жаловались на неустойчивый стул или понос.
У абсолютного большинства больных нарастала
общая слабость (94 пациента, или 93,1%). Наблюдалось
учащение пульса до 100 уд/мин (80 пациентов, или
79,2%). Выраженной гипотензии не отмечено.
В анализах крови у 92,1% больных (93 пациента)
лейкоцитоз достигал 18 * 109/л и более со сдвигом в
лейкоцитарной формуле влево, у 91 (90,1%) пациента
отмечалось увеличение СОЭ до 20—40 мм/ч. Активность
амилазы крови определялась у 63 больных, при этом
у 37 (58,7%) она оказалась повышенной (более 96 ед.
по Смит и Роу). При этом у 14 (46,7%) больных она
оказалась выше 2 ед. Активность трипсина в сыворотке
крови определена у 32 больных по методике Гросса,
при этом у 17 (53,1%) она была выше 160 ед. Из других
биохимических показателей в крови отмечали увеличение
концентрации креатинина выше 0,106 ммоль/л у 14
больных из 60 (23,8%), мочевины — выше 10—11 ммоль/л
у 23 (27,7%) из 83 больных и остаточного азота —
выше 30 ммоль/л у 27 (33,8%) из 80 больных. Кроме
того, отмечали снижение концентрации общего белка
крови (менее 60 г/л) у 42 (50,6%) больных из 83.
Активность амилазы мочи определена у всех 88 больных
по методу Вольгемута, при этом у 62 (70,5%) ее
активность оказалась выше 512 ед.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы
выполнено 27 больным. На экране эхокамеры псевдокиста
представлялась однородным эхонегативным образовани-
ем с более или менее выраженной эхопозитивной стенкой.
Размеры кист колебались от 4 до 17 см в диаметре.
При нагноении содержимого кисты у 13 больных на
эхограмме отмечались нестабильные участки, слабо
отражающие ультразвуковой сигнал (рис. 1, 2).
В 9 случаях выполнена компьютерная томография.
В ходе исследования были выявлены кистозные полости
в зоне поджелудочной железы, определена морфологическая характеристика кисты, что способствовало
выработке хирургической тактики (рис. 3).
28
Рис. 1. Эхограмма нагноившейся кисты поджелу-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
дочной железы больного К., 34 лет.
Рис. 2. Эхограмма нагноившейся кисты тела под-
желудочной железы.
29
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025