Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1307 - файл
.pdf
панкреатита неизбежно связано с замещением паренхимы поджелудочной железы рубцовой тканью [Маят
B.C. и др., 1978; Кузин М.И. и др., 1985]. Проведенное
радионуклидное исследование показало снижение на-
копительной способности железы у 60% больных,
оперированных по поводу кист поджелудочной железы
[Спиридонов И.В. и др., 1985].
Важен в практическом отношении вопрос о состоянии экзо и эндокринной функций поджелудочной
железы у больных данной категории. Установлено, что
частота сахарного диабета у больных, перенесших
операцию по поводу кисты поджелудочной железы,
колеблется от 10 до 13% [Бока ВА., 1982; Ефимов
А.С. и др., 1983; Спиридонов И.В. и др., 1985; O'Connor
М. et al., 1986; Ribet M., Anandalle P., 1986; Lombardo
J. et al., 1991; Barthet M. et al., 1993]. Частота развития
сахарного диабета зависит от вида хирургического
вмешательства. Так, после наружного дренирования
частота его возрастает по сравнению с дооперационным
периодом на 5%, после внутреннего дренирования он
обнаруживается в 2 раза чаще, а после радикального
удаления кисты — в 3,4 раза чаще дооперационных
показателей [Frey С, 1978]. После обширных резекций
поджелудочной железы по поводу ее кисты сахарным
диабетом страдают до 70—90% больных [Gall F. et al.,
1981; Rossi R. et al., 1985]. При этом сахарный диабет
в 75% случаев с трудом корригируется инсулином и
часто сопровождается гипогликемической комой [Gall
F. et al., 1981]. По материалам TJSato и соавт. (1987),
частота сахарного диабета нарастает по мере увеличения
сроков наблюдения за больными после операции. Эта
тенденция более всего выражена у больных, подвергшихся радикальным операциям [Series J. et al., 1983;
Rossi R. et al., 1985; Sato T. et al., 1986]. Установлено
также, что сахарный диабет после оперативного
вмешательства по поводу кисты поджелудочной железы
развивается более часто у лиц старше 40 лет [Генес
С.Г., 1983; Солун М.Н., 1985]. По данным Ю.САнтонова
(1977), при хроническом панкреатите и его осложнениях 80% случаев сахарного диабета приходится на
лиц старше 40 лет.
Что касается нарушений экзокринной функции
поджелудочной железы после оперативных вмешательств по поводу кисты, то частота ее недостаточности
составляет 25—28% [Бока ВА., 1981; Huang J. et al.,
no
1993; O'Connor M. et al., 1988]. Недостаточность
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
экзокринной функции поджелудочной железы обнаруживается после обширных ее резекций с частотой до
55% [Series J. et al, 1983; Rossi R. et al., 1985]. Очень
противоречивые данные приводятся об отдаленных
результатах хирургического лечения кист поджелудоч-
ной железы. Так, диапазон отличных и хороших
результатов колеблется от 20—25% до 60—95% [Ми
лонов О.Б., Соколов В.И., 1976; Стрельников Б.Е. и
др., 1983; Hart M. et al, 1983; Bodker A. et al, 1984;
Barthet M. et al., 1993], что в большой мере можно
объяснить разнородностью групп больных и небольшим
числом наблюдений в одних руках. Несомненно только
то, что более благоприятные результаты лечения
оказываются у больных, отказавшихся от употребления
алкоголя и проходивших периодическое противореци
дивное лечение хронического панкреатита [Порембский
О.Б. и др., 1968; Ribet M. et al., 1986; Sato Т. et al.,
1986].
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Известно, что наиболее точные сведения об отда-
ленных результатах хирургического лечения многих
заболеваний можно получить только при системати-
ческом и продолжительном наблюдении за абсолютным
большинством выписавшихся больных. Среди 188
больных, выписавшихся после операции из клиники,
8 выпали из наблюдения, а состояние 180 нами
прослежено в течение длительных сроков, которые
представлены ниже.
Сроки наблюдения за больными после операции
Число
Срок прослеженных больных
Менее 3 лет 12
3—5 лет 19
5—10 лет 54
10—15 лет 28
Свыше 15 лет 67
Всего 180
111
Как видно из приведенных данных, 168 (93,3%)
больных мы наблюдали свыше 3 лет, а 149 (82,8%) —
свыше 5 лет, что дает возможность судить о результатах
лечения. Важно также подчеркнуть, что из 180 больных
лишь у 21 результаты лечения выяснялись с помощью
анкеты, а 159 (88,3%) пациентов обследованы в
клинике в разные сроки после вмешательства. Особое
внимание обращалось на клиническое состояние
больного, наличие или отсутствие рецидива кисты,
признаков хронического панкреатита, состояние внешне и внутрисекреторной функций поджелудочной
железы. При Этом учитывалась социальнотрудовая
реабилитация больных. Важно отметить, что оценка
трудоспособности проводилась ВТЭК без участия
авторов настоящей монографии.
Мы изучали отдаленные результаты путем амбу-
латорного обследования больных, а при необходимости —
в условиях стационара. Помимо общеклинических
исследований крови, мочи, исследовали содержание
сахара в крови и моче в исходном состоянии и после
нагрузки глюкозой (проба Штауба — Трауготта с двой-
ной сахарной нагрузкой), проводилось копрологическое
исследование. Важное значение придавалось определению активности ферментов поджелудочной железы в
сыворотке крови (амилазы, липазы, трипсина).
Производилось рентгенологическое исследование
желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящей
системы. У 88 больных выполнены ультразвуковое
исследование или компьютерная томография подже-
лудочной железы. При оценке состояния больного
учитывались упитанность, динамика массы тела, режим
питания, отношение к алкоголю. При необходимости
знакомились с амбулаторной картой больного в
поликлинике по месту жительства, заключениями
врачейгастроэнтерологов и эндокринологов.
Из 29 больных, выписанных из клиники и умерших
в период наблюдения, в 21 случае нами получены
результаты аутопсии, а в 8 причина смерти установлена
на основании справок из поликлиник. При этом у 25
(86,2%) умерших пациентов причина летального исхода
не связана с кистой поджелудочной железы. Двое
больных скончались от озлокачествления кисты, уста-
новленного при первичной операции. Еще в 2 случаях
причиной летального исхода стал рецидив кисты
поджелудочной железы после наружного ее дрениро
112
вания, осложненный в одном случае нагноением, в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
другом — кровотечением.
Результаты лечения оценивали по 3балльной
системе: выздоровление, улучшение и неудовлетворительный результат. Здоровыми признавали пациентов,
у которых наступило полное клиническое выздоровле-
ние, отсутствовали жалобы со стороны органов пище-
варения, не было признаков хронического панкреатита,
рецидива кисты или наружного панкреатического
свища. Эти пациенты не соблюдают диету и трудо-
способны. В группу больных с улучшением отнесены
те, которые предъявляли жалобы на периодические
боли в верхней части живота, ограничение трудоспо-
собности при отсутствии рецидива кисты и свища. В
эту группу включали и больных с легкой степенью
сахарного диабета. Очевидно, что выделение такой
группы весьма условно, так как они излечены от
основного заболевания, а умеренные нарушения фун-
кции поджелудочной железы часто не имеют отношения
к операции. Неудовлетворительным признавался ре-
зультат в случае рецидива кисты, наружного панкре-
атического свища, приступов хронического рецидиви-
рующего панкреатита, наличия сахарного диабета,
требующего систематического лечения, и резко выраженной стеато и креатореи. Следует отметить, что у
больных после внутреннего дренирования кисты или
радикального ее удаления рецидива заболевания не
установлено.
Из 116 больных, перенесших операции наружного
дренирования и прослеженных нами, от кисты избавился 91 (78,4%), рецидив кисты наступил у 16
(13,8%) больных, причем лишь у 2 —после наружного
дренирования с проведением активного проточноас
пирационного лаважа, у 9 (7,8%) — образовался рецидивирующий наружный панкреатический свищ. В
отдаленном периоде 12 больных оперированы повторно:
в 11 случаях — по поводу рецидива кист поджелудочной
железы и в 1 — по поводу наружного панкреатического
свища. Больным с рецидивом кисты в 7 случаях
выполнено внутреннее дренирования кисты, в 4 —
наружное дренирование и в 1 — обходной гастроэнте
роанастомоз. Больному с наружным панкреатическим
свищом произведены иссечение свища и широкая
продольная панкреатикоеюностомия по Ру. У 10
пациентов из 12 наступило выздоровление.
113
Таким образом, в конечном итоге с учетом повторных
хирургических вмешательств в отдаленном периоде
наблюдения киста поджелудочной железы устранена и
отсутствуют наружные панкреатические свищи у 163
(90,6%), у 5 (2,8%) сохраняется киста, но больные
упорно отказываются от оперативного лечения и у 8
(4,4%) имеется наружный панкреатический свищ.
Заслуживает внимания наличие у больных, оперированных по поводу кист поджелудочной железы, хронического рецидивирующего панкреатита, а также состояние
функции поджелудочной железы. Установлено, что хро-
ническим рецидивирующим панкреатитом с болевым
синдромом страдают 93 (51,2%) больных. Признаки
недостаточности внешнесекреторной функции поджелудоч-
ной железы обнаружены у 67 (37,2%) пациентов.
Нарушения секреторной функции железы диагностированы
у 56 (31,1%) больных, при этом повышенная толерантность
к глюкозе у 29 (16,1%) и у 27 (15%) —сахарный диабет
различной тяжести. Отмечено, что среди пациентов до
40 лет нарушения инкреторной функции выявлены у 21
(35%) из 60 больных, а среди пациентов старше 40
лет —у 45 (37,5%) из 120. Следует отметить, что с
увеличением длительности наблюдения число больных,
страдающих хроническим рецидивирующим панкреатитом
с нарушением внешне и внутрисекреторной функции
поджелудочной железы, нарастает, что указывает на
прогрессирование воспалительнодегенеративного процесса
в железе и утрату активно функционирующей ее
паренхимы. Важным показателем эффективности хирур-
гического лечения больных с осложненными кистами
поджелудочной железы является степень их социально
трудовой реабилитации. Из 180 прослеженных больных
после операции вернулись к прежней трудовой деятельности 134 (74,4%), из них 26 — временно в течение
полугода выполняли более легкую работу. Сменили работу
на более легкую 33 (18,3%) пациента и 13 (7,2%) —не
работают вовсе. По заключению ВТЭК имеют инвалидность
III группы 28 (15,6%) больных, I—II группы — 3 (1,7%).
Таким образом, полная социальнотрудовая реабилитация
наступила у 167 (92,%) больных, из них 33 (18,3%)
сменили работу на более легкую, однако в быту могут
полностью себя обслуживать. Неполная социальнотрудовая
реабилитация отмечена у 13 (7,2%) больных, причем 3
(1,7%) в быту вынуждены прибегать к помощи посто-
ронних.
114
СУДЬБА БОЛЬНЫХ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
С ОСЛОЖНЕННЫМИ КИСТАМИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,
ОТКАЗАВШИХСЯ ОТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Из 191 больного с осложненными кистами поджелудочной железы, находившихся на лечении в клинике,
у 20 (10,5%) удалось справиться с острыми проявлениями
заболевания консервативными мероприятиями, а в
дальнейшем эти больные по разным причинам отказались от оперативного лечения, были выписаны и за
ними велось систематическое наблюдение.
Сроки наблюдения
за неоперированными больными
СРОК Число
"
прослеженных больных
Менее 3 лет -у
3—5 лет 5
5—10 лет к)
Свыше 10 лет 4
Всего 20
Длительность развития кисты поджелудочной железы с момента приступа острого панкреатита у
больных этой группы не превышала 3 мес. Из общего
их числа у 15 киста нагноилась, у 2 возникло
аррозионное кровотечение в желудочнокишечный
тракт, у 2 вследствие сдавления общего желчного
протока развилась механическая желтуха и у 1 —
непроходимость двенадцатиперстной кишки. Абсолютное большинство больных (19 из 20) наблюдались
более 3 лет.
Из 15 больных с признаками нагноения кисты
поджелудочной железы у 10 в последующем киста
самопроизвольно исчезла, при этом у 3 из них
наступило выздоровление, 7 страдают приступами
хронического панкреатита и 1 больной умер по
неизвестной нам причине. У 4 больных из 15 киста
сохраняется, из них у 2 в течение первого года
наблюдения развилось повторное нагноение, и им
произведена операция в виде наружного дренирования,
после чего наступило выздоровление. 1 больной через
2 года в другом лечебном учреждении подвергся
115
плановой цистоеюностомии с благоприятным исходом,
и, наконец, 1 больной, несмотря на наличие кисты,
в течение 6 лет жалоб не предъявляет и работает по
специальности.
Как уже указывалось, у 2 больных заболевание
осложнилось аррозионным кровотечением. У одного
больного в течение первого года наблюдения киста
перфорировала в двенадцатиперстную кишку, после
чего перестала определяться, и пациент последующие
5 лет чувствует себя здоровым. Во втором наблюдении
через полгода наступил рецидив кровотечения, сопро-
вождавшийся прорывом кисты в желудок. Больная
поступила в клинику в крайне тяжелом состоянии, из
которого вывести ее не удалось, и она погибла через
22 ч от момента поступления вследствие запредельной
кровопотери. Хирургическое вмешательство не пред-
принималось изза катастрофически низких показателей гемодинамики.
У 2 больных, у которых заболевание осложнилось
механической желтухой, киста самопроизвольно исчезла, желтуха прошла. В одном из этих наблюдений
наступило выздоровление (срок наблюдения 5 лет), в
другом больной продолжает страдать хроническим
панкреатитом (срок наблюдения 7 лет). Наконец, у 1
больного с механической непроходимостью двенадца-
типерстной кишки киста самопроизвольно разреши-
лась, проходимость двенадцатиперстной кишки восста-
новилась (срок наблюдения 9 лет).
Таким образом, из 20 наших больных с осложненными кистами поджелудочной железы, не подвергшихся хирургическому лечению, у 6 (31,5%) киста
самопроизвольно исчезла и наступило стойкое выздоровление. Еще у 8 (35%) больных киста также
самопроизвольно разрешилась, но больные страдают
хроническим панкреатитом, который у 4 сочетается с
сахарным диабетом. У 5 (25%) больных киста
сохранилась. Из них 2 потребовалось экстренное
хирургическое лечение по поводу нагноения, один —
оперирован в плановом порядке при отсутствии
какоголибо осложнения со стороны кисты. Одна
больная погибла от рецидива кровотечения, 1 больной
жалоб не предъявляет, хотя киста сохраняется, и 1
умер по неизвестной нам причине.
В конечном итоге после консервативного лечения
и при естественном течении процесса самопроизвольное
116
исчезновение осложненных кист поджелудочной железы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
мы наблюдали у 14 (70%) больных из 19, частота
рецидива опасных для жизни осложнений составила
15%, а летальность — 10%, если считать и того больного,
причина смерти которого осталась для нас неизвестной.
• *
Таким образом, проведенное исследование показало,
что операции внутреннего дренирования кист поджелудочной железы или их радикальное удаление
являются эффективными методами лечения, однако у
больных с кистами поджелудочной железы они
выполнимы не более чем в 31,6% случаев. Применение
различных методов хирургического лечения в зависимости от особенностей патологического процесса
позволяет добиться ликвидации кисты и наружного
панкреатического свища у 90,6% больных, полной
социальнотрудовой реабилитации у 92,8% и частичной
утраты трудоспособности — у 5,6% больных. Наиболее
частыми заболеваниями, определяющими в значитель-
ной степени состояние здоровья больных, оперированных по поводу кист поджелудочной железы, являются
хронический панкреатит (51,2%), недостаточность
внешнесекреторной функции поджелудочной железы
(37,2%) и сахарный диабет (15%). По мере увеличения
сроков наблюдения за пациентами частота встречаемости этих заболеваний возрастает. Наш опыт лечения
кист поджелудочной железы свидетельствует о том,
что сам факт наличия осложненной кисты поджелудочной железы и наружных панкреатических свищей,
связанных с высокой (более 20%) частотой рецидива
опасных для жизни осложнений, является показанием
к оперативному лечению. При отказе по какимлибо
причинам от операции эти больные подлежат комп-
лексному консервативному лечению и систематическому врачебному наблюдению.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сложность проблемы лечения постнекротических
ложных кист поджелудочной железы сомнений не
вызывает. Вопрос о диагностике и лечении неослож
ненных кист поджелудочной железы можно считать
почти решенным. Распознавание их с помощью
рентгеновского и ультразвукового методов исследования, компьютерной томографии затруднений не представляет. Внутреннее дренирование неосложненных кист
считается наиболее выгодным вариантом лечения.
Спорным является срок оперативного вмешательства
от начала формирования кисты. Мы — сторонники
оперирования таких больных примерно через 12 нед,
считая этот срок достаточным для формирования
плотной соединительнотканной капсулы, пригодной для
наложения цистодигестивного анастомоза. Не скроем,
существуют сторонники более раннего вмешательства
на кисте, которое, по мнению этих авторов, предотвращает прогрессирование разрушительных процессов
в железе и развитие таких осложнений, как аррозионное
кровотечение, нагноение и перфорация кисты [Штофин
С.Г., 1994]. Однако вопреки этим мнениям мы остаемся
уверенными в преимуществе нашей тактики, основан-
ной на большом личном опыте, длительном наблюдении за большинством больных, хороших непосредственных (летальность 10,4%) и отдаленных (излечение
90,6%) результатах. Мы также считаем целесообразным
цистодигестивные анастомозы у больных с сохраненной
или, тем более, повышенной выработкой свободной
соляной кислоты в желудке дополнять стволовой
поддиафрагмальной ваготомией и пилоропластикой,
что предупреждает образование пептических язв в
области соустья и в желудке.
Наибольшие трудности хирурги испытывают при
лечении осложненных кист поджелудочной железы. В
этих случаях исход дела решают личный опыт врача
118
и техническая оснащенность лечебного учреждения.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Наш клинический материал в этом отношении
уникален: 171 оперированный больной с осложненными
кистами поджелудочной железы, 82,8% из них прослежены в течение 5 лет и более после вмешательства,
что дает нам моральное право судить о правомерности
той или иной тактики при хирургическом лечении
подобного рода больных. Что касается диагностики
осложненных кист поджелудочной железы, то она
упрощается, если больной ранее перенес приступ острых
болей в животе и после этого появилось пальпируемое
образование в надчревной области. Окончательный
диагноз решается на основании рентгенологического,
ультразвукового и компьютерного методов исследования.
Разные осложнения кисты характеризуются присущими им признаками. Так, нагноение кисты сопровождается обострением болей в животе, быстрым
увеличением кисты на фоне высокой температуры тела,
лейкоцитоза и симптомов интоксикации. Перфорация
кисты в свободную брюшную полость приводит к
быстрому развитию перитонита и исчезновению пальпируемого ранее опухолевидного образования в надчревной области. В противоположность этому при
перфорации кисты в просвет желудочнокишечного
тракта вслед за исчезновением опухоли возникает рвота
или обильный стул с содержимым кисты, наступает
резкое улучшение состояния больного. Клиническая
картина кровотечения, вызванного кистой, проявляется
поразному. В случае массивного кровотечения в
просвет кисты на фоне острой кровопотери наблюдается
резкое увеличение кисты, что сопровождается распирающими болями в надчревной области. Если кровотечение происходит в просвет желудка или кишки, то
клиническая картина соответствует желудочнокишеч-
ному кровотечению, и в этом случае важное диагно-
стическое значение приобретают анамнез и инстру-
ментальные методы исследования (фиброгастроскопия,
ультразвуковое исследование, компьютерная томогра-
фия). Сдавление кистой соседних органов сопровож-
дается разной степени нарушениями их проходимости
и симптомами оттеснения, желтухой, признаками
портальной гипертензии, и все это происходит при
наличии опухолевидного образования в надчревной
области.
119
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025