Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1307 - файл
.pdf
Зайцев BJVI. и др., 1982; Филин В.И., Костюченко АЛ.,
1994; Levy P. et al., 1991; Lombardo G. et al., 1991; Grace
P., Williamson R.C., 1993; Voghera P. et al., 1993; Kuroda
A. et al., 1993]. Основными преимуществами данного
варианта внутреннего дренирования являются хорошая
дренажная функция анастомоза, выключение соустья из
транзита пищевых масс, уменьшение опасности инфи-
цирования кисты и прогрессирования панкреатита [Кузин
М.И. и др., 1985; Tocchi A. et al., 1991; Williams К.,
Fabian Т., 1992; Voghera P. et al., 1993]. В то же время
О.Б.Милонов и соавт. (1985) сообщают, что послеоперационные осложнения после этого вида анастомоза
могут развиться у 20% больных. В целом хорошие
результаты отмечаются у 77—83% больных [Frey С,
1978; Bradley E., 1982].
Цистогастростомия применяется при расположении
кисты в проксимальных отделах железы [Кузин М.И.
и др., 1985], при интимном ее сращении с задней
стенкой желудка [Frey С., 1978; Coopermann M. et al.,
1980; Piotrowski Z. et al., 1982; Rossi R. et al., 1985;
Huizinga W., Baker L., 1992]. В этой операции подкупают
простота и минимальная травматичность [Виноградов
В.В. и др., 1975; Спиридонов И.В. и др., 1985; Huizinga
W., Baker L., 1992; Voghera P. et al., 1993]. Среди
осложнений при цистогастростомии отмечают нагноение кисты, прогрессирование деструктивного панкреатита, изъязвление по линии соустья и кровотечение
из пептических язв анастомоза [Кузин М.И. и др.,
1985; Милонов О.Б. и др., 1986; Barhet M. et al., 1993].
При облитерации соустья неизбежно наступает рецидив
заболевания [Coopermann M. et al., 1980]. В связи с
этим многие авторы рекомендуют прибегать к цисто-
гастростомии при полном стихании воспалительного
процесса в поджелудочной железе и кисте, формировать
анастомоз шириной 6—10 см и пользоваться нерас
сасывающимся шовным материалом [Сенютович В.Ф.
и др., 1975; Sancaran S., Walt A., 1975; Coopermann
М. et al., 1980; Rossi R. et al., 1985; Voghera P. et al.,
1993]. Некоторые авторы для профилактики нагноения
кисты рекомендуют сочетать цистогастростомию с
наружным дренированием кистозной полости через
гастростому [Виноградов В.В. и др., 1975; Кузин М.И.
и др., 1985; Coopermann V. et al., 1980] или трансназально
по Трунину [Шамахов А.Х. и др., 1982; Милонов О.Б.
и др., 1985].
70
Цистодуоденостомия — наиболее редкий вариант
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
внутреннего дренирования кист поджелудочной железы
и применяется она при локализации кисты в ее головке
[Mercadier M., 1961; Coopermann M. et al., 1980; Bradley
Е., 1984; Huizinga W., Baker L., 1992]. Операцию отличает
техническая сложность, обусловленная необходимостью
манипулировать вблизи большого соска двенадцатиперстной кишки [Савицкий В.И., Василенко И.С., 1980;
Кузин М.И. и др., 1985; Tocchi A. et al., 1991]. CPrey
(1978) при выполнении цистодуоденостомии получил
смертельные осложнения у 40% больных, а 20%
оперированных в отдаленном периоде страдали хрони-
ческим панкреатитом.
Стремление добиться полного излечения больных
с кистами поджелудочной железы побуждает хирургов
к радикальным операциям — цистэктомии или резек-
ции поджелудочной железы с кистой [Вилявин Г.Д. и
др., 1975; Масалитин И.М. и др., 1984; Альперович
Б.И., Парамонов Л.М., 1985; Coopermann M. et al.,
1980; Huizinga W., Baker L., 1992]. Однако на практике
частота выполнения этих операций не превышает
10—20% [Кузин М.И. и др., 1985; Huizinga W., Baker
L., 1992]. По мнению ряда авторов, абсолютными
показаниями к радикальной операции являются озло
качествление и паразитарная природа кисты [Карагю
лян Р.Г., 1978; Мизаушев БА., 1980; Данилов М.В. и
др., 1994; Dennis J. et al., 1981; Augustin N. et al., 1984;
Voghera P. et al., 1993; Malato M. et al, 1993]. Ряд
хирургов расширяют показания к радикальным операциям и применяют их при кровотечении, сдавлении
общего желчного протока и хроническом панкреатите
[Frey С, 1978; Rossi R. et al., 1985; Suter M., 1993],
сегментарной портальной гипертензии [Bail J. et al.,
1993], множественных кистах, рецидиве кисты и
неудовлетворительных результатах наружного или внут-
реннего дренирования [Вилявин Г.Д., 1981; Кузин М.И.
и др., 1985; Милонов О.Б., 1985], атипичной локали-
зации кист поджелудочной железы в стенке желудка
и двенадцатиперстной кишки [Flejou J., 1993]. Среди
радикальных операций реже всего применяются пан
креатодуоденальная резекция и панкреатэктомия [Кузин
М.И. и др., 1985; Rumpf К., Pichlmayr R., 1983; Williams
К., Fabian Т., 1992]. Оценивая результаты радикальных
операций, большинство авторов указывают на высокую
послеоперационную летальность, достигающую 6—10%
71
[Тоскин КД., 1967; Виноградов ВВ. и др., 1975; Lerut J.
et al., 1984; Rossi R. et al., 1985], и частоту послеоперационных осложнений, равную 40% [Милонов О.Б.
и др., 1985; Trick S., 1982; Lerut J. et al., 1984]. В то
же время хорошие отдаленные результаты радикальных
операций отмечаются у 80—90% оперированных [Виноградов ВВ. и др., 1975; Шалимов АА. и др., 1979;
Frey С, 1978; Bradley E., 1984].
По сводным статистическим данным, операционная
летальность при всех видах оперативного лечения кист
поджелудочной железы колеблется в диапазоне 3—11%
[Виноградов ВВ. и др., 1975; Вилявин Г Д. и др., 1977;
Филин В.И., 1982; Schecter L. et al., 1974; Grace R.,
Jordan F., 1976; Flich Carbonell J. et al., 1986; Huizinga
W., Baker L., 1992; Williams K., Fabian Т., 1992], а частота
осложнений составляет 34—37% [Scharplatz P., White A.,
1972; Bodker A. et al., 1984]. Однако эти показатели
значительно разнятся в группах больных, оперированных
в неотложном или плановом порядке. Так, KLEphgrave
и J.Hunt (1986) сообщают что летальность при неотложных операциях составляет 18,7% против 2,7% после
плановых вмешательств. Послеоперационные осложнения
развились соответственно у 57% и 38% больных. При
этом отмечается, что после неотложных операций чаще
развиваются множественные осложнения — у 24% против
4% при плановых вмешательствах, в 2 раза продолжительнее госпитализация, в 6 раз — полиорганная недо-
статочность и в 7 раз — летальность [Филин В.И., 1982;
Frey С, 1978]. В связи с развитием различных осложнений
от 12% до 33% больных нуждаются в повторных
операциях в ближайшем послеоперационном периоде
[Махов Н.И. и др., 1979; Милонов О.Б. и др., 1985;
Frey С, 1978; Flich Carbonell J. et al., 1986].
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
НЕОСЛОЖНЕННЫХ КИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В хирургическом лечении неосложненных кист
поджелудочной железы в настоящее время применяют
3 вида оперативных вмешательств: наружное или
внутреннее дренирование и радикальное удаление
кисты. Наружное дренирование считается вынужденной
операцией при несформировавшейся стенке кисты,
72
быстром ее росте с угрозой прорыва в свободную
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
брюшную полость, у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [Кузин М.И. и др., 1985; Frey
С., 1978; Ephgrave К., Hunt J., 1986; Voghera P. et al.,
1993]. Радикальное удаление кисты, как правило,
сопровождается резекцией поджелудочной железы, технически часто трудновыполнимо изза грубых анатомических изменений, вызванных ранее перенесенным
острым воспалением поджелудочной железы, и на
практике производится не более чем у 10% больных
[Кузин М.И. и др., 1985; Kikuchi M. et al., 1991;
Huizinga W., Baker L., 1992]. Наиболее распространенной
в хирургической практике считается операция внутреннего дренирования кисты в желудок, двенадцатиперстную и тощую кишку, которая позволяет снизить
внутрипротоковую гипертензию и создать новый путь
оттока панкреатического сока [Statley С, Lillthei R.,
1981; Bradley E., 1982; Tocchi A. et al., 1991; Barthet
M. et al., 1992; Huizinga W., Baker L., 1992].
В раннем послеоперационном периоде цистодиге
стивным анастомозам присущ ряд осложнений, таких
как гнойнонекротический панкреатит, нагноение кисты,
острые пептические язвы зоны соустья, нередко осложняющиеся кровотечением. Эти осложнения могут стать
причиной неблагоприятного исхода операции [Зайцев
В.М. и др., 1982; Милонов О.Б. и др., 1985; Adams P.,
Anderson М., 1992; Grace P., Williamson R., 1993].
Неудовлетворительными следует считать и отдаленные
результаты хирургического лечения неосложненных кист
поджелудочной железы. Даже если не наступает рецидива
кисты, больные в последующем в 70% случаев страдают
хроническим рецидивирующим панкреатитом с сильно
выраженным болевым синдромом, у /э из них
прогрессирует недостаточность внешнесекреторной фун-
кции поджелудочной железы, а у 50—55% больных
развиваются нарушения углеводного обмена вплоть до
тяжелых форм сахарного диабета [Bradley E., 1987; Adams
D., Anderson M., 1992; Huizinga W., Baker L., 1992;
Williams K., Fabian Т., 1992; Kuroda A. et al., 1993].
Мы в своей практике при неосложненных кистах
поджелудочной железы применяем исключительно
внутреннее дренирование кисты и выполнили его у
38 человек, в том числе цистодуоденоанастомоз наложен
у 6, цистогастроанастомоз — у 10 и цистоеюноанастомоз
на отключенной петле по Ру —у 22 больных. При
73
этом в 28 случаях мы воспользовались «традиционным»
способом внутреннего дренирования, а в 10 — цисто
дигестивный анастомоз сочетали с наружным проточ
ноаспирационным лаважем и стволовой поддиафраг
мальной ваготомией. Летальных исходов не было, а
осложнения, развившиеся в послеоперационном пери
Таблица 9
Послеоперационные осложнения после внутреннего дренирования
кист поджелудочной железы
Внутреннее дренирование в со-
четании со
стволовой ваго-
томией и АН
ПАЛ*
(10 больных)
Осложнение
«Традицион-
ный» способ
внутреннего
дренирования
(28 больных)
1
Плевролегочные
Гнойнонекротический панкреатит
Нагноение кисты
Острые пептические язвы соустья
в том числе осложненные кровоте-
чением
Несостоятельность швов анастомоза
Наружный свищ
Перитонит
Абсцесс брюшной полости
Печеночнопочечная недостаточ-
ность
Всего
* Здесь и в табл. 10 АНПАЛ — активный наружный проточноаспира
ционный лаваж.
10
5
15
11
45
4
8
1
1
2
2
2
1
1
6
оде у больных обеих групп, приведены в табл. 9.
Хотя указанные группы больных по своей численности
неодинаковы, уж слишком бросается в глаза отличие по
характеру и количеству осложнений не в пользу «тради-
ционного» способа внутреннего дренирования кисты.
Прежде всего во 2й группе больных, где цистодигестивный
анастомоз сочетался с наружным активным проточноас
пирационным дренированием и ваготомией, отсутствуют
такие осложнения, как гнойнонекротический панкреатит
и многие другие гнойные осложнения, а острые пепти-
ческие язвы зоны анастомоза стали большой редкостью,
74
что необходимо отнести на счет ваготомии. Следует
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
также отметить, что по числу и тяжести послеопера-
ционных осложнений к наиболее благоприятному
относится цистоеюноанастомоз на изолированной кишечной петле.
При изучении отдаленных результатов хирургиче-
ского лечения неосложненных кист поджелудочной
железы мы также установили большие преимущества
сочетания внутреннего дренирования кисты с наружным активным проточноаспирационным лечением и
ваготомией (табл. 10).
Таблица 10
Отдаленные результаты хирургического лечения неосложненных
кист поджелудочной железы
Результат лечения
Выпали из наблюдения
Обследованы
Страдают хроническим рецидивирую-
щим панкреатитом
Имеют внешнесекреторную недоста-
точность поджелудочной железы
Имеют нарушения углеводного обме-
на
в том числе сахарный диабет
«Традиционный»
способ внутреннего дренирова-
ния (срок
наблюдения свы-
ше
15
лет)
3
25
10
8
5
3
Внутреннее дре-
нирование в соче-
тании со
стволовой вагото-
мией и АНПАЛ
(срок наблюде-
ния
3—8 лет)
10
2
1
В связи с проблемой лечения неосложненных кист
поджелудочной железы нам хочется высказать ряд
принципиальных соображений, которые позволяют
улучшить непосредственные и отдаленные результаты.
Большинство послеоперационных осложнений (гной-
нонекротический панкреатит, нагноение кисты, острые
пептические язвы зоны соустья), по нашему мнению,
являются проявлениями единого патогенетического
механизма. Пусковым моментом, приводящим к
обострению хронического панкреатита, служит нарушение оттока панкреатического сока, богатого актив
75
ными протеолитическими ферментами, в двенадцатиперстную кишку и повышение вследствие этого
внутрипротокового давления [Доценко Б.М. и др., 1988].
Установлено, что на выработку панкреатического сек-
рета влияют раздражение блуждающих нервов и
избыточное поступление соляной кислоты в двенадца-
типерстную кишку [Постолов П.М., Кузин Н.М., 1980;
Stone H. et al., 1985; Sato T. et al., 1986].
В нашей клинике установлено [Скрябин ОЛ., 1994],
что в первые 10 дней (максимально — на 3—5е сутки)
после операции происходит стимуляция, кислотообразующей функции желудка, в том числе и у тех больных, у
которых до операции обнаруживалась ахлоргидрия. При
этом у пациентов с острыми пептическими язвами
слизистой оболочки желудка и зоны анастомоза дебит
соляной кислоты в 4 раза, а показатели базальной кислой
секреции в 2 раза превышают таковые у больных, у
которых это осложнение не наступило. О высокой
продукции свободной соляной кислоты говорят рНмет
рические исследования желудка. Так, в 1е сутки после
операции у 87% больных рН тела желудка приближается
к 1,0. Особенно высокая кислотность отмечается по краям
эрозий и язв, где рН всегда ниже 1,0. Параллельное
исследование протеолитической активности желудочного
сока (внутрижелудочный протеолиз) у этих больных
показало, что в послеоперационном периоде он усиливается
как в теле, так и в антральном отделе желудка в 1,5—2
раза по сравнению с базальными показателями, а у
больных с острыми пептическими эрозиями и язвами —
более чем в 2 раза [Осипов И.С., 1991]. Усилению
кислотообразования способствует повышенная энергопотребность организма больных в послеоперационном периоде, которая в первую очередь удовлетворяется за счет
расходования резервов глюкозы. Так, у 74% больных в
первые 3 сут после операции наблюдается понижение
уровня сахара крови, особенно у лиц с развившимися
острыми эрозиями и язвами, где этот показатель достигает
89%. Гипогликемия, как известно, оказывает возбуждающее
действие на ядра блуждающих нервов.
Таким образом, вышеуказанные изменения у
оперированных больных ведут к стимуляции выработки
панкреатического сока, что при хроническом рецидивирующем панкреатите приводит к стойкой или
преходящей задержке его пассажа в двенадцатиперстную
кишку и повышению внутрипротокового давления с
76
последующим развитием послеоперационного панкре-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
атита. Все это, а также избыточный выброс в
циркулирующую кровь протеолитических ферментов
поджелудочной железы способствует образованию острых эрозий и язв в зоне цистодигестивных соустий,
в желудке и двенадцатиперстной кишке.
В раннем послеоперационном периоде часто у этих
больных развивается парез кишечника, который при
благоприятном течении продолжается до 72 ч, а в
изолированной по Ру петле тонкой кишки —до 6—7 сут
[Гальперин Ю.М., 1975]. Развитие послеоперационного
панкреатита существенно увеличивает длительность и
степень выраженности пареза кишечника [Савельев B.C.
и др., 1983; Филин В.И., Костюченко АЛ., 1994].
Проведенное в нашей клинике исследование показало,
что при нарушении пассажа химуса происходит избыточная колонизация тонкой кишки микробными видами,
характерными для толстой кишки. Их концентрация
примерно в миллион раз превышает физиологические
границы, достигая в тощей кишке 3,6 х 1010, а в
подвздошной — 1,7 х 1012 КОЕ/мл, что сопоставимо с
бактериальным числом в фекалиях. В тощей кишке
среди аэробов преобладает грамотрицательная микро-
флора, а среди анаэробов — грамположительные виды
[Перегудов СИ., 1992]. Аналогичные изменения получены
при определении динамики видового состава микрофлоры
в отделяемом из кисты. Это обусловлено как ретроградной
миграцией микрофлоры из паретичной тощей кишки
через анастомоз, так и расстройствами барьерной
функции кишечника, особенно проявляющимися на фоне
прогрессирования дегенеративнодистрофических изме-
нений во всех слоях тонкой кишки, характерных для
хронического рецидивирующего панкреатита. Результаты
этих исследований показали, что развивается массивная
бактериальная колонизация кишечной стенки с глубоким
проникновением жизнеспособных микробов в крипты и
подлежащие структуры тонкой кишки, в том числе — в
просвет кровеносных и лимфатических капилляров
стромы ворсинок [Ханевич МД., 1993]. В дальнейшем
происходит их диссеминация по кровеносной и лимфатической системам, что подтверждено бактериологическими исследованиями лимфы из узлов корня
брыжейки тонкой кишки, гемокультур брыжеечной,
печеночной и периферических вен. Исследование пока-
зало, что видовой состав обнаруженной микрофлоры
77
характерен для содержимого паретичной тонкой кишки.
При этом наиболее часто микробный рост давали
пробы из венозной крови и лимфы брыжейки тонкой
кишки, где преобладали бактерии кишечной группы,
в первую очередь Е. coli и Bacteroides fragilis [Перегудов
СИ., 1992]. Избыточная колонизация несвойственной
тонкой кишке микрофлорой, ретроградная миграция
бактерий в полость кисты, бактериемия, возникающие
на фоне послеоперационного панкреатита, понижение
иммунобиологической резистентности организма и другие неблагоприятные факторы послеоперационного периода, несомненно способствуют активизации гнойной
инфекции в самой кисте и развитию гнойнонекроти-
ческого панкреатита и септических состояний.
Для выяснения влияния блуждающих нервов на
внешнесекреторную функцию поджелудочной железы мы
провели клиническое исследование влияния медикамен-
тозной ваготомии высокоэффективным отечественным
ваготропным препаратом патризонием у больных с
«чистыми» наружными панкреатическими свищами.
Установлено, что объем панкреатической секреции у этих
больных снижается на 60%, а активность панкреатических
ферментов (амилазы, липазы) — на 50—70%.
Таким образом, проведенное исследование показало,
что одним из ведущих звеньев патогенеза послеопе-
рационных осложнений у больных с кистами подже-
лудочной железы являются повышенная ирритация
блуждающих нервов, усиление продукции соляной
кислоты и появление нехарактерной для тонкой кишки
бактериальной флоры с концентрацией, примерно в
миллион раз превышающей физиологические границы,
которая ретроградно, с током крови и лимфы,
проникает в полость кисты. С 1979 г. для профилактики инфекции мы используем сочетанное наружное
и внутреннее дренирование кист поджелудочной железы
с проведением в послеоперационном периоде активного
проточноаспирационного лаважа кисты по постоянной
или фракционной методикам (рис. 19, 20). В состав
промывного раствора добавляем антибиотики широкого
спектра действия, антисептики и ингибиторы панкреатических протеаз. Проводимое лечение обязательно
дополняем комплексной антибактериальной терапией
антибиотиками широкого спектра действия, включая
их внутривенное, внутриартериальное и эндолимфати
ческое введение. Для профилактики послеоперацион
7S
Рис. 19. Схема постоянного активного проточноаспирационного на-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ружного дренирования кист поджелудочной железы.
ного панкреатита, острых пептических язв зоны цисто
дигестивного анастомоза, желудка и двенадцатиперстной
кишки операцию внутреннего дренирования кисты
поджелудочной железы мы дополняем двухсторонней
стволовой поддиафрагмальной ваготомией с дренирую-
щей желудок операцией. Кроме того, воздействуя на
парасимпатическую нервную систему, мы рассчитываем
прервать одно из пусковых звеньев патогенеза хрониче-
ского рецидивирующего панкреатита в виде повышения
панкреатической секреции и внутрипротокового давления,
а также снять болевой синдром.
По такой методике, как уже указывалось, оперированы 10 больных с неосложненными кистами
поджелудочной железы. Летальных исходов не было,
а характер и частота осложнений, отдаленные результаты лечения приводились в табл. 9 и 10. При изучении
отдаленных результатов мы учитывали не только
избавление больного от кисты, но и стабилизацию
течения хронического рецидивирующего панкреатита,
изменения внешне и внутрисекреторной функции
поджелудочной железы после операции. Анализ показал,
что пациенты, которым выполнена ваготомия с
дренирующей желудок операцией, не предъявляют
жалоб на боли, практически не придерживаются диеты,
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025