Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1307 - файл
.pdf
кистами поджелудочной железы. У 14 из них консервативными мероприятиями удалось справиться с
воспалительным процессом, от операции больные
отказались и были выписаны на амбулаторное лечение
под наблюдение хирурга поликлиники. Об их дальнейшей судьбе будет сказано ниже.
87 больных с нагноившимися кистами поджелу-
дочной железы были оперированы. В 85 случаях
выполнено наружное дренирование кисты, в 1 наложен
цистогастроанастомоз в сочетании с наружным активным проточноаспирационным дренированием через
гастростомическое отверстие, в другом — выполнена
дистальная резекция поджелудочной железы с кистой
(табл. 14.
Таблица 14
Характер оперативных вмешательств у больных с нагноившимися
кистами поджелудочной железы
Вид операции
Пассивное наружное дренирование
Активное наружное дренирование
Цистогастростомия с активным на-
ружным дренированием
Дистальная резекция поджелудоч-
ной железы с кистой
Всего
Оперировано
37
48
1
1
87
Умерло
9 (24,3%)
2 (4,2%)
1
13 (14,9%)
Как видно из таблицы, при использовании для
наружного дренирования 2просветных дренажей, через
которые в послеоперационном периоде осуществлялся
активный проточноаспирационный лаваж, получены
лучшие исходы, чем при других способах дренирования,
летальность снизилась с 24,3% до 4,2% и в целом по
заболеванию составила 14,9%.
Такие общие исходы хирургического лечения больных
с нагноившимися кистами поджелудочной железы имеют
закономерное отражение в характере и частоте послеоперационных осложнений, где явно усматривается
преимущество активного наружного проточноаспираци
онного способа дренирования (табл. 15).
Послеоперационные аррозионные кровотечения воз-
никли у 11 (12,9%) больных. При этом кровотечения
90
Таблица 15
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Осложнения раннего послеоперационного периода у больных
с нагноившимися кистами поджелудочной железы
при наружном способе дренирования
Осложнение
Плевролегочные
Наружный панкреатический
свищ
Печеночнопочечная недо-
статочность
Аррозионное кровотечение
Разлитой перитонит
Внутренние цистодигестив
ные свищи
Прогрессирующий гнойно
некротический панкреатит
Повторное нагноение кисты
Перфорация кисты в брюш-
ную полость
Сепсис
Абсцесс брюшной полости
Острые язвы желудка, в том
числе с кровотечением
Цистоплевральный свищ
Тромбозы и эмболии круп-
ных сосудов
Цистобилиарный свищ
Прочие
Общее
число
осложнений
38
44,7%
26
30,6%
12
14,1%
11
12,9%
13
15,3%
10
11,8%
4
4,7%
1
1,2%
7
8,2%
5
5,9%
1
1,2%
3
3,6%
2
2,4%
3
3,6%
1
1,2%
3
3,6%
«Традицион-
ный» способ
дренирова-
ния кисты
(37 больных)
23
62,2%
20
54,1%
7
18,9%
9
24,3%
9
24,3%
7
18,9%
3
8,1%
1
2,7%
5
13,5%
3
8,1%
—
3
8,1%
1
2,7%
3
8,1%
1
2,7%
—
Проточноас
пирацион
ный способ
дренирова-
ния кисты
(48 больных)
15
31,2%
6
12,5%
5
10,4%
2
4,1%
4
8,3%
3
6,3%
1
2,1%
—
2
4,2%
2
4,2%
1
2,1%
1
2,1%
—
—
3
6,3%
91
чаще были из мелких ветвей селезеночной вены (6
случаев), в 3 случаях источником кровотечения явилась
верхняя поджелудочнодвенадцатиперстнокишечная артерия, в 2 — ствол селезеночной артерии. Внутренние
цистодигестивные свищи образовались у 10 пациентов,
в том числе с желудком — в 4 случаях, с двенадцатиперстной кишкой — в 3, с тощей кишкой — в 2, с
толстой кишкой —в 1 случае. Тромбозы крупных
сосудов развились у 2 оперированных больных, при
этом поражались верхняя брыжеечная артерия и
воротная вена. Эмболия легочной артерии наблюдалась
в 1 случае. Острые пептические язвы желудка
образовались у 3 больных, при этом в 1 случае язва
осложнилась кровотечением. Следует отметить, что в
большинстве случаев у 1 больного развивалось несколько осложнений, при этом в наиболее тяжелых
случаях их число достигало 6—8. Множественные
осложнения наблюдались у тех больных, у которых
наружное дренирование осуществлялось марлевыми
тампонами или резиновыми трубками с пассивным
оттоком.
В связи с развитием в раннем послеоперационном
периоде осложнений 15 больных оперированы повторно,
при этом 3 больных оперированы дважды, один —4
раза и один — 6 раз. Основными показаниями для
повторных операций являлись аррозионное кровотечение, прогрессирование гнойнонекротического процесса
в кисте вследствие неадекватного дренирования. Как
правило, в ходе повторных операций находили сочетание 2—3 осложнений. Пятеро больных оперированы
повторно по поводу аррозионного кровотечения. В 1
случае остановка кровотечения достигнута дистальной
резекцией поджелудочной железы с кистой и спленэк
томией в связи с массивным кровотечением из
селезеночной артерии.
В другом случае аналогичное кровотечение остановлено путем спленэктомии и перевязки селезеночной
артерии. У 3 больных в связи с диффузным
кровотечением выполнена тугая тампонада полости
кисты, однако у одного больного кровотечение повто-
рилось еще один раз, а у второго — рецидивировало
трижды. Еще у 5 больных поводом для релапаротомии
послужило прогрессирование гнойной инфекции в кисте
и поджелудочной железе в связи с неадекватным
дренированием ее полости тампонами и дренажами с
пассивным оттоком экссудата. Во время повторных
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
операций проведены санация полости кисты, секвестр
эктомия и дренирование 2просветными трубчатыми
дренажами с активным проточноаспирационным ла
важем. Один больной этой группы был оперирован
еще раз в связи с развитием аррозионного кровоте-
чения. Ему выполнена тугая тампонада полости кисты.
По поводу внутрибрюшных абсцессов различной
локализации повторно оперированы 2 больных, причем
1 из них оперирован 6 раз. По одному больному
повторно оперировано в связи с ранней спаечной
послеоперационной тонкокишечной непроходимостью,
прогрессированием разлитого гнойного перитонита и
кровотечением из острой пептической язвы желудка.
Следует отметить, что у 10 из 15 больных этой группы
первая операция завершена дренированием 1просвет
ной трубкой с пассивным оттоком.
Таким образом, полученные результаты хирургического лечения нагноившихся кист поджелудочной
железы позволяют считать, что операцией выбора при
развитии этого осложнения является наружное дрени-
рование кисты. Предпочтение следует отдавать дрени-
рованию кисты 2просветными трубками с проведением
в послеоперационном периоде активного проточноас
пирационного лаважа. Этот метод позволяет уменьшить
число послеоперационных осложнений и повторных
операций в раннем послеоперационном периоде и
снизить послеоперационную летальность.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,
ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРФОРАЦИЕЙ
Самопроизвольное излечение кист, осложненных
перфорацией, возможно только при прорыве в просвет
желудочнокишечного тракта и широком свищевом
ходе, обеспечивающем адекватное дренирование кис
тозной полости [Беляев АА., Шиндяйкин А.П., 1973;
Насырь АЛ., Щедрин ДЛ., 1986]. Однако в случае
рецидива кисты, возникновении других осложнений,
как и при перфорации кисты в свободную брюшную
полость, показано оперативное лечение [Данилов М.В.,
Калтаев К.К., 1972; Насырь АЛ., Щедрин ДЛ., 1986].
Наиболее распространенным методом оперативного
93
лечения таких кист считается наружное дренирование
[Милонов О.Б. и др., 1985; Tocchi A. et al., 1991;
Voghera P. et al., 1993], реже возможно наложение
анастомоза между кистой и полым органом пищева-
рительного тракта [Беляев АА., Шиндяйкин А.П., 1973;
Радзиховский А.П., 1987]. О сочетании внутреннего и
наружного дренирования перфорировавшей кисты сообщает В.И.Филин (1982). Описаны случаи успешного
радикального удаления кисты поджелудочной железы
при ее прорыве в брюшную полость, а также при
сочетании перфорации кисты с кровотечением [Мара
салова РА., 1959; Мизаушев БА. и др., 1981; Williams
К., Fabian Т., 1992]. При этом киста удаляется вместе
с вовлеченным в процесс органом [Frey С, 1978; Boggs
В. et al, 1982]. Иногда при рецидивирующих кистах,
перфорировавших в полый орган, для обеспечения
полноценного дренирования их полости прибегают к
расширению спонтанного свища со стороны просвета
полого органа [Данилов М.В., Калтаев К.К., 1972; Филин
В.И., 1982; Toppino M. et al., 1991]. Особую трудность
для лечения представляют двойные кишечноцистоки
шечные свищи. В качестве вариантов вмешательства
предлагаются разобщение кисты с кишкой, ушивание
отверстия в кишечной стенке и наружное дренирование
кисты, разобщение одного (чаще толстокишечного) и
оставление второго в сочетании с наружным дренированием кисты [Филин В.И., 1982; Насырь АЛ.,
Щедрин ДЛ., 1986]. В случаях сообщения кисты с
просветом толстой кишки считается оправданной более
активная тактика изза большого числа осложнений с
высокой летальностью. Операцией выбора считается
вмешательство типа Гартмана с удалением пораженного
сегмента кишки или проксимальная колоностомия
[Путов Н.В. и др., 1985; Moreno Azcaita M. et al., 1980;
Russel J. et al., 1983]. Формирование обходных
межкишечных анастомозов и резекция пораженного
сегмента толстой кишки в едином блоке с кистой и
частью поджелудочной железы в этих случаях менее
предпочтительны [WelleJorgensen P., Frederiksen H.,
1991].
По поводу перфорации кисты поджелудочной
железы в свободную брюшную полость мы оперировали
26 пациентов, при этом, как уже указывалось, у 8
больных перфорации предшествовало нагноение кисты,
и у всех больных осложнение наступило в первые
94
6—8 нед с момента образования кисты. Операцией
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
выбора у всех больных было наружное дренирование
кисты. У 12 пациентов дренирование наружу было
осуществлено с использованием марлевых тампонов
или 1просветных дренажных трубок с пассивным
оттоком экссудата. В раннем послеоперационном
периоде умерли 5 (41,7%) больных. Следует отметить,
что особенно неблагоприятные результаты в этой группе
были получены при сочетании перфорации кисты и
ее нагноения.
Из 4 больных с таким сочетанием осложнений
погибли 3. У 14 больных наружное дренирование
кисты проводили 2просветной трубкой с последующим
активным проточноаспирационным лаважем. Среди
больных этой группы летальных исходов не было, в
том числе и у 4 больных, у которых перфорация
кисты сочеталась с нагноением.
Частота различных послеоперационных осложнений
в группе больных, у которых дренирование кисты
производилось устаревшим методом, и среди больных,
лечившихся проточноаспирационным способом, пока-
зана в табл. 16.
Таблица 16
Осложнения раннего послеоперационного периода у больных
с кистами поджелудочной железы, осложненными перфорацией
в свободную брюшную полость
Активное проточно
аспирационное дре-
нирование
(14 больных)
5
1
1
1
Осложнение
Плевролегочные
Наружный панкреатический
свищ
Печеночнопочечная недо-
статочность
Аррозионное кровотечение
Разлитой перитонит
Внутренние цистодигестив
ные свищи
Прогрессирующий гнойно
некротический панкреатит
Нагноение кисты
Абсцессы брюшной полости
Несостоятельность ушитого
тонкокишечного свища
«Традиционный» спо-
соб наружного дре-
нирования
(12 больных)
10
2
4
1
3
1
3
5
3
1
Из 26 оперированных больных в раннем послеоперационном периоде в связи с развитием осложнений
повторно оперированы 7 человек, при этом лишь 1 —из
группы с активным проточноаспирационным дренированием. Основными причинами повторных операций были
прогрессирование гнойнонекротического процесса в кисте
изза ее неадекватного дренирования, образование гной-
ников в брюшной полости, аррозионное кровотечение.
Следует отметить, что из 7 больных лишь в 2 случаях
потребовалась одна повторная операция, а в 5 — больные
оперированы от 2 до 4 раз. В связи с прогрессированием
гнойнонекротического процесса в кисте изза ее неадек-
ватного дренирования повторно оперированы 3 больных.
Им произведены санация полости кисты, секвестрэктомия
и дренирование вновь введенными тампонами. Один из
этих больных оперирован еще раз по поводу подпече
ночного абсцесса. Один пациент оперирован трижды в
связи с последовательно возникшими абсцессами в области
поджелудочной железы, в подпеченочном пространстве и
между петлями тонкой кишки. Один больной был
оперирован в связи с аррозионным кровотечением из
селезеночной артерии. Выполнены спленэктомия и пере-
вязка артерии. Еще один больной оперирован 4 раза по
поводу рецидива высокого тонкокишечного свища. Из
числа больных, которым наружное дренирование кисты
осуществлено 2просветной трубкой с активным наружным
проточноаспирационным лаважем ее полости, повторно
оперирован 1. Показанием к повторной операции было
прогрессирование гнойнонекротического процесса в кисте.
Больному выполнены санация полости кисты, секвестр-
эктомия и замена дренажной трубки. Однако в дальнейшем
у него возникла послеоперационная спаечная кишечная
непроходимость, по поводу чего он оперирован еще один
раз. В третий раз этот больной оперирован в связи с
эвентрацией.
Полученные результаты показывают, что операцией
выбора при перфорации кист поджелудочной железы
в свободную брюшную полость должно быть наружное
дренирование кисты. Наиболее благоприятные результаты получены после наружного дренирования кисты
2просветной трубкой с проточноаспирационным ла-
важем ее полости.
По поводу перфорации кисты поджелудочной
железы в просвет желудочнокишечного тракта с
образованием внутреннего цистодигестивного свища в
96
клинике оперированы 3 из 4 наблюдавшихся нами
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
больных. В 2 случаях киста перфорировала в желудок,
в 1 — в двенадцатиперстную кишку. Как уже отмечалось,
показанием к операции у этих больных было нагноение
кисты. После лапаротомии и выделения стенки кисты
ее пунктировали и аспирировали содержимое. Во всех
случаях был получен гнойный экссудат. После вскрытия
полости кисты и ее санации ушивали дефект стенки
полого органа. Операцию заканчивали наружным дре-
нированием кисты 2просветной трубкой с проведением
в послеоперационном периоде активного проточноаспи
рационного лаважа. Все больные были выписаны из
клиники. В 1 случае в послеоперационном периоде
наблюдали аррозионное кровотечение из зоны ушитого
цистогастрального свища. Кровотечение было остановлено
эндоскопической диатермокоагуляцией. В 1 случае у
больного после самопроизвольного образования цисто
дуоденального свища наступило выздоровление. В по-
следующем рецидива кисты не было, но больной страдает
хроническим рецидивирующим панкреатитом.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,
ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
В большинстве случаев киста, осложненная крово-
течением, требует оперативного лечения [Беляев АА.,
Шиндяйкин А.П., 1973; Gertsch P., Seiler С, 1992;
Voghera P. et al., 1993]. Подтверждая такое мнение,
А А.Беляев и А.П.Шиндяйкин (1973) сообщают, что
при консервативном лечении таких больных 5 из 10
погибают, тогда как из 19 оперированных выздоравливают 16. Аналогичного мнения придерживаются
F.Eckhauser и соавт. (1980), A.Fingerhut и P.Oberlin
(1990) и настаивают на операциях в ранние сроки от
начала кровотечения. В определении источника кровотечения, кроме ультразвукового исследования и ком-
пьютерной томографии, иногда оказывается полезной
ангиография. CFrey (1978) при выполнении такого
исследования у 11% больных обнаружил ложные
аневризмы. В ряде случаев отмечается контрастирова-
ние полости кисты как в артериальную, так и в
венозную фазы [Frey С, 1978; Strond W. et al., 1981;
Suter M., 1993]. О высокой диагностической ценности
4 Э. А. Нечаев и др.
97
цветной ультразвуковой допплерографии в отношении
идентификации псевдоаневризм у больных с кистами
поджелудочной железы сообщают M.Flue и соавт.
(1993). Наличие псевдоаневризм у больных с кистами
поджелудочной железы считается фактором высокого
риска. F.Eckhauser и соавт. (1980) наблюдали кровотечение у всех 15 больных, у которых при ангиографии
были обнаружены псевдоаневризмы.
Оперативные вмешательства при кровотечении из
кист бывают двоякие. В одних случаях ограничиваются
лигированием сосуда и дренированием ее полости. В
других — производится резекция поджелудочной железы
вместе с кистой [Лашевкер М.В., 1981; van Rooyer W.
et al., 1983; Ehrensperger J., 1992; Williams K., Fabian
Т., 1992; Suter M., 1993]. B.MЛашевкер (1981) при
обобщении данных отечественных и иностранных
авторов указывает, что после 49 радикальных операций
умерли 8 (16,3%) больных, а после 44 паллиативных
вмешательств —13 (30%). При этом отмечено, что из
17 больных, у которых лигирование сосуда сочеталось
с цистодигестивным анастомозом, умерли 3 (17,7%)
больных, а из 27 после лигирования сосуда и наружного
дренирования кисты —10 (37%). Таким образом,
прослеживается некоторое преимущество радикальных
операций [Suter M., 1993]. В ряде случаев прошивание
кровоточащего сосуда или радикальное удаление кисты
оказывается невыполнимым, и тогда приходится
прибегать к тугой тампонаде полости кисты, что
нередко ведет к рецидиву кровотечения [Филин В.И.,
1982; Huizinga W., Baker L., 1992]. Имеются сообщения
об использовании для остановки кровотечения из кисты
эндоваскулярной эмболизации источника кровотечения
специальными композициями [Филин В.И. и др., 1986;
Stanley J. et al., 1976; Eckhauser F. et al., 1980; Frey
С et al., 1982; Stabile B. et al., 1983; Adams D. et al.,
1993]. Несмотря на некоторые успехи в лечении
кровотечений из кист поджелудочной железы, летальность остается высокой — от 29% [Гречишкин Д.К. и
др., 1977; Лашевкер В.М., 1981; Николаев Н.О. и др.,
1986; Strond W. et al., 1981; Williams K., Fabian Т.,
1992] до 4568% [Sancaran S., Walt A., 1975; Frey C,
1978], и только B.Stabile и соавт. (1983) сообщают
о 12,5% летальности.
Мы наблюдали 12 больных с кистами поджелу-
дочной железы, осложненными кровотечением. У 2 из
98
них кровотечение из острых пептических язв желудка
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
удалось остановить консервативными мерами, в даль-
нейшем эти больные отказались от операции и были
выписаны на амбулаторное лечение в поликлинике. В
дальнейшем у 1 больного произошла самопроизвольная
перфорация кисты в желудок и наступило выздоров-
ление. У 1 больной через 6 мес наступил рецидив
массивного кровотечения с прорывом кисты в желудок.
Больная поступила в состоянии геморрагического шока,
из которого вывести ее не удалось, и наступила смерть.
10 пациентов оперированы. У 3 из них кровотечение
было в просвет желудочнокишечного тракта из острых
пептических язв желудка (2) и двенадцатиперстной
кишки (1). Всем этим больным выполнены гастрото
мия или пилородуоденотомия, прошивание кровоточащих пептических язв, перевязка левой и правой
желудочных артерий. Кисты в связи с «незрелой» их
стенкой дренированы наружу с помощью 2просветной
трубки. Следует отметить, что 2 из этих больных
вначале пытались остановить кровотечение из острых
пептических язв желудка с помощью эндоскопической
диатермокоагуляции, однако в обоих случаях оно тут
же рецидивировало и больные были успешно оперированы через 2—4 ч от момента госпитализации.
Отдаленное наблюдение за больными показало, что у
1 из них в течение 3 мес функционировал наружный
панкреатический свищ, который самостоятельно закрылся. В настоящее время все больные страдают
хроническим рецидивирующим панкреатитом, киста
не определяется.
У 6 больных кровотечение возникло в просвет
кисты и у 1 — в свободную брюшную полость. Все
эти больные оперированы в первые 2 ч от момента
поступления. У 2 больных с кровотечением в просвет
кисты аррозии подверглись сосуды паренхимы поджелудочной железы и самой кистозной стенки. Им
произведены прошивание кровоточащих сосудов и
наружное дренирование кисты марлевыми тампонами.
У этих больных в послеоперационном периоде развились тяжелые плевролегочные осложнения, повторное
аррозионное кровотечение, внутренние цистогастраль
ные свищи. Со всеми осложнениями удалось справиться
без повторных хирургических вмешательств. Больные
выжили и были выписаны из клиники. В дальнейшем
эти больные страдали хроническим рецидивирующим
4 *
99
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025