Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1307 - файл
.pdf
крови до 70 ммоль/л и ниже. На обзорной рентгенограмме живота и легких патологических отклонений
выявлено не было. При контрастном исследовании
желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживались
сдавление выходного отдела желудка и нисходящей
части двенадцатиперстной кишки, «разворот» петли
двенадцатиперстной кишки (у всех 21 больных, рис. 12),
в 4 случаях выявлены смещение и сдавление двенадцатиперстной кишки в области горизонтальной ее
части и дуоденоеюнального изгиба. У большинства
больных этой группы отмечались замедленные эвакуация контрастирующей массы из желудка и ее
продвижение по двенадцатиперстной кишке (у 15
больных из 21), при этом у 6 пациентов задержка
взвеси бария сульфата была более 24 ч. В 6 случаях
применена релаксационная дуоденография, с помощью
которой удавалось обнаружить вдавление и оттеснение
складок слизистой оболочки, неровность контура две-
надцатиперстной кишки, что при обычном контрастном
исследовании желудочнокишечного тракта не было
выявлено (рис. 13).
Клиническая картина сдавления толстой кишки
развивалась медленнее, чем у больных с непроходи-
мостью выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Больных длительное время беспокоили
периодические запоры, метеоризм, задержка отхожде
ния газов. Наряду с этим их беспокоили боли в
надчревной области, у 1 из 2 больных в брюшной
полости пальпировалось опухолевидное образование
справа от пупка. При рентгенологическом исследовании
желудка и двенадцатиперстной кишки признаков
сдавления этих органов не выявлено. При ирригоскопии
обнаружено сдавление толстой кишки — в одном случае
в области печеночного, во втором — селезеночного
углов.
При контрастной урографии у этих больных
патологических изменений мочевыделительной системы не выявлено.
Таким образом, для сдавления различных отделов
желудочнокишечного тракта характерны болевой синдром в верхних отделах живота и пальпируемая опухоль
в надчревной или мезогастральной областях, нарушение
эвакуации содержимого желудка с медленно развивающейся картиной кишечной непроходимости при
сдавлении толстой кишки.
50
Рис. 12. Рентгенограмма желудка больного Г., 39 лет.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Выходной отдел желудка и двенадцатиперстная кишка сдавлены кистой под-
желудочной железы.
Рис. 13. Релаксационная дуоденография больной А., 41 года.
Вдавление и оттеснение складок слизистой оболочки двенадцатиперстной
кишки по медиальному контуру нисходящего ее отдела кистой головки под-
желудочной железы.
51
В заключение приводим собственное клиническое
наблюдение.
Больной С, 62 лет, поступил в Ленинградский областной онколо-
гический диспансер 08.06.77 г. с жалобами на постоянные боли в
надчревной области, тошноту, рвоту съеденной пищей, ощущение
быстрого переполнения желудка, снижение аппетита, повышенную
утомляемость, снижение массы тела на 10 кг за последние 6 мес,
запоры по 2—3 дня.
В анамнезе— неоднократные приступы панкреатита и операция
по поводу панкреонекроза.
При осмотре отмечается снижение питания, живот асимметричен
за счет выбухания в правом подреберье, где пальпируется опухоль
плотноэластической консистенции, умеренно болезненная, уходящая
в правое подреберье. В анализах крови умеренно выраженная анемия:
эритроциты — 3,5 х 10 /л, гемоглобин — 105 г/л, снижение концентрации хлоридов до 69 ммоль/л. При рентгеиконтрастном исследова-
нии желудка и двенадцатиперстной кишки установлено сдавление
выходного отдела желудка и начальных отделов двенадцатиперстной
кишки, смещение желудка влево и кпереди, усиление его перистальтики, задержка эвакуации взвеси бария сульфата до 20 ч. Частые
приступы панкреатита в анамнезе, операция по поводу панкреонекроза, а также данные клинического и рентгенологического исследований
позволили заподозрить наличие у больного кисты поджелудочной железы, осложненной сдавлением выходного отдела желудка и началь-
ного отдела двенадцатиперстной кишки, не исключался рак головки
поджелудочной железы. На операции (12.06.77 г.) диагноз кисты под-
твержден. Выполнена цистоеюностомия на отключенной петле по Ру.
Послеоперационное течение благоприятное, больной выписан на 21е
сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 10 лет. Чув-
ствует себя удовлетворительно. При нарушении диеты или употреблении алкоголя появляются приступы панкреатической колики. Умер от
острого нарушения мозгового кровообращения через 13 лет после
операции.
ДИАГНОСТИКА КИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,
ОСЛОЖНЕННЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ
ЖЕЛТУХОЙ
При механической желтухе вследствие сдавления
внепеченочных желчных протоков диагностические ошибки особенно часты и, как правило, связаны с многообразием клинических проявлений заболевания.
Клиническая картина этого осложнения кист под-
желудочной железы часто напоминает проявления
калькулезного холецистита, холедохолитиаза и холан
гита, а иногда — опухоли головки поджелудочной железы
[Лашевкер В.М., Трегубенко А.И., 1978; Свинцов ЕЛ.,
Плешаков Э.Г., 1980; Huizinga W., Baker L., 1992; Kuroda
A. et al., 1992]. В качестве обязательного диагностического
52
приема в настоящее время рекомендуется ретроградная
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
холангиопанкреатография [Levine J., 1977; Bradley E.,
1982; Frey С. et al., 1982; Liquory С. et al., 1982; Kikuchi
M. et al., 1991; Levy P. et al., 1993]. Противопоказанием
к проведению данного исследования считается наличие
гнойного холангита [Bradley Е., 1982; Nealon W. et al.,
1989; Kikuchi M. et al., 1991].
Кисты поджелудочной железы, осложненные механической желтухой, были диагностированы нами у 13
больных (6,8%). Все больные этой группы страдали
приступами панкреатита в прошлом, имели «светлый
промежуток» после последнего приступа. Развитие
осложнения наступало постепенно, на протяжении
4—6 нед после возобновления болей в надчревной
области (10 пациентов). Лишь у 3 больных отмечался
выраженный болевой синдром в правом подреберье,
после которого появилась желтуха. Вначале больные
отмечали появление желтушности склер (9 пациентов),
реже — одновременно желтушность склер и кожи (4
пациента). Восемь пациентов отмечали горечь во рту
по утрам. Рассматриваемое осложнение чаще возникало
у больных с интраорганным расположением кисты
поджелудочной железы (9 больных), в связи с этим
лишь у 3 пациентов удалось пальпировать опухолевидное образование в области правого подреберья.
Гораздо чаще у больных рассматриваемой группы
отмечали увеличение желчного пузыря при отсутствии
признаков его воспаления (симптом Курвуазье). Этот
признак был выявлен у 6 пациентов. В сыворотке крови
больных с кистами поджелудочной железы, осложненными механической желтухой, отмечали увеличение
концентрации билирубина до 60—90 мкмоль/л, главным
образом за счет связанного. У 8 пациентов обнаружено
увеличение содержания холестерина в 2—5 раз выше
нормы (12—31 ммоль/л), активности щелочной фосфа
тазы — в 5—7 раз (норма— 10—14 ед.). Следует отметить,
что активность ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы и трипсина) была в пределах нормы, за
исключением 2 пациентов, у которых развитие механической желтухи сопровождалось выраженным болевым
синдромом. У них активность амилазы крови была выше
96 ед. по Смиту — Роу, а амилазы мочи — 1024 ед. по
Вольгемуту.
Ультразвуковое исследование выполнено у 5 боль-
ных, при этом у 3 пациентов кисты были размером
53
Рис. 14. Компьютерная томограмма поджелудочной железы боль-
ного Г., 36 лет.
Киста головки поджелудочной железы, осложненная механической желтухой.
3—3,5 см и располагались внутри головки поджелудочной железы. В 2 случаях кисты были размерами 5,8 и
6,7 см и располагались вне органа, в области головки
поджелудочной железы. У всех больных отмечались
расширение общего желчного протока до 1,5—2 см и
увеличение желчного пузыря. В 1 случае в просвете
желчного пузыря обнаружено 2 конкремента диаметром
до 2 см. В 1 случае прибегли к компьютерной
томографии, в ходе которой была выявлена внутрипан
креатическая киста головки поджелудочной железы,
явившаяся причиной механической желтухи (рис. 14).
У 5 больных выполнили контрастное исследование
желчевыводящей системы. Следует отметить, что это
исследование мы смогли произвести лишь через 7—12
дней после поступления больных в клинику, когда
удавалось снизить концентрацию билирубина до
20 мкмоль/л и ниже. На холангиограмме установлено
расширение общего печеночного и общего желчного
протоков до 1,5—2 см, при этом лишь в 1 случае
были выявлены камни в желчном пузыре.
54
Рентгенологическое исследование желудка и две-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
надцатиперстной кишки выполнено у 7 пациентов.
При этом обнаруживали сдавление антрального отдела
желудка и начальных отделов двенадцатиперстной
кишки извне. Для исключения злокачественной опухоли в головке поджелудочной железы прибегали к
релаксационной дуоденографии (5 пациентов). Удалось
получить тугое заполнение двенадцатиперстной кишки
и увидеть вдавление на ее стенке, оттеснение складок
слизистой оболочки и неровность контура стенки
двенадцатиперстной кишки, что не обнаруживалось при
обычном рентгенконтрастном исследовании.
Таким образом, при диагностике синдрома механической желтухи, обусловленной сдавлением терминального отдела желчевыводящих путей кистой под-
желудочной железы, необходимо учитывать связь
желтухи с приступами панкреатита в анамнезе,
наличием «светлого промежутка» после последнего
приступа и рецидивом болевого синдрома. Основными
вспомогательными методами диагностики следует считать ультразвуковое сканирование и компьютерную
томографию желчевыводящих путей, печени и подже-
лудочной железы, а также рентгенконтрастное иссле-
дование желудка, двенадцатиперстной кишки и релаксационную дуоденографию.
В заключение приводим клинический пример.
Больной И., 38 лет, поступил в больницу № 20 Ленинграда
15.09.84 г., спустя 2 сут от начала заболевания. При поступлении
предъявлял жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, периоди-
ческую рвоту, горечь во рту. В анамнезе в течение 7 лет — хронический
панкреатит, сахарный диабет. Последний приступ панкреатита был
4/г мес назад, по поводу чего лечился в стационаре. Спустя 1 /г мес
боли возобновились. В течение последних 4 нед болевой синдром
беспокоит практически постоянно. Ухудшение самочувствия про-
изошло после употребления алкоголя. Объективно: пониженного пи-
тания, легкая желтушность склер. Живот правильной формы, при
пальпации болезненный в правом подреберье, без признаков раздра-
жения брюшины.
Выполнено ультразвуковое исследование, при этом обнаружена
киста поджелудочной железы, локализующаяся в области головки,
округлой формы, 5,8 см в поперечнике. При фиброгастродуоденоско
пии обнаружено сдавление антрального отдела желудка и начального
отдела двенадцатиперстной кишки, слизистая оболочка над местом
вдавления рыхлая, отечная, гиперемированная.
Больному в течение 3 сут проводилось консервативное лечение,
однако желтуха нарастала, увеличилось содержание билирубина в сыворотке крови с 42 до 64 мкмоль/л, активность щелочной фосфатазы
52 ед. Активность ферментов поджелудочной железы оставалась в
пределах нормы.
55
В связи с нарастанием механической желтухи 19.09.84 г. больной
оперирован. На операции выявлены киста в области головки поджелудочной железы, расширенный общий желчный проток до 2 см, воспалительный процесс в области кисты, тонкая кистозная стенка.
Выполнено наружное дренирование кисты 2просветной трубкой.
Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 33и сутки.
Осмотрен через 10 лет, чувствует себя хорошо, рецидива кисты не
отмечено, периодически беспокоят боли в надчревной области, страдает сахарным диабетом легкой степени, который корригируется диетой.
ДИАГНОСТИКА КИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,
ОСЛОЖНЕННЫХ ПОРТАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Клиническая картина портальной гипертензии харак-
теризуется спленомегалией, синдромом гиперспленизма,
асцитом [Виноградов В.В. и др., 1975; Матейичек Э.,
1980; Ерамиршанцев А.К. и др., 1988; Hall R., Brungard
D., 1973]. При длительно существующей гипертензии в
портальной системе развиваются венозные коллатерали
в подслизистом слое пищевода и кардиального отдела
желудка, что нередко сопровождается кровотечением
[Ерамиршанцев А.К. и др., 1988; Филин В.И., Костюченко
AJL, 1994; Bail J. et al, 1993]. Помогает в установлении
причины осложнения сопоставление данных ультрасо
нографии, компьютерной томографии и эндоскопиче-
ского осмотра пищевода и желудка [Bail J. et al., 1993].
Кисты поджелудочной железы, осложненные вто-
ричной портальной гипертензией, были диагностиро-
ваны нами у 9 (4,7%) больных. Больные этой группы
перенесли приступы панкреатита с наличием «светлого
промежутка» после последнего приступа. Как правило,
они отмечали возобновление ноющих болей в надчревной области и левом подреберье спустя 5—6 нед
после приступа панкреатита. Четверо больных на фоне
возобновления болей отметили появление опухолевидного образования в надчревной области (2 пациента)
или левом подреберье (2 пациента). Наряду с наличием
опухолевидного образования в верхнем этаже брюшной
полости, прощупывалась большая селезенка (5 пациентов). В лабораторных анализах рассматриваемой
категории больных у половины отмечалась умеренно
выраженная тромболейкопения, характерная для синдрома гиперспленизма. Активность амилазы, липазы,
трипсина не превышала нормальных показателей.
56
В одном случае выполнена компьютерная томография,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
в ходе которой выявлены киста головки поджелудочной
железы, увеличенная селезенка и киста в ней (рис. 15).
Обзорная рентгенография живота выполнена у 5 паци-
ентов. При этом отмечали нечеткость контуров левой
поясничноподвздошной мышцы (3 больных) и увеличение тени селезенки (2 больных). При рентгеноконт
растном исследовании желудка и двенадцатиперстной
кишки обнаружены признаки варикозного расширения
вен пищевода (3 больных) (рис. 16), сдавление желудка
извне в области его тела, а также увеличение расстояния
между желудком и ободочной кишкой слева. У 3 больных
прибегли к спленопортографии. При этом у 2 из них
зарегистрировали смещение селезеночной вены книзу и
сдавление ее просвета, а у 1 больного—.«обрыв» контура
селезеночной вены на уровне хвоста поджелудочной
железы (рис. 17).
Эти признаки в совокупности .с данными других
исследований позволили у 2 больных из 3 установить
причину спленомегалии.
Фиброгастродуоденоскопия выполнена 5 больным.
При этом у 3 выявили расширение вен нижней трети
пищевода и кардиального отдела желудка. У 1 из этих
больных возникло кровотечение из варикознорасши
ренных вен кардиального отдела желудка.
Таким образом, при диагностике кист поджелудоч-
ной железы, осложненных вторичной портальной
гипертензией, как и во многих других случаях, следует
учитывать приступы панкреатита в анамнезе, наличие
«светлого промежутка» после последнего приступа и
спленомегалию. Наиболее информативными методами
диагностики следует считать ультразвуковое сканирование, компьютерную томографию, рентгенконтрастное
исследование желудка и двенадцатиперстной кишки,
сосудов портальной системы, в также фиброгастродуо
деноскопию.
В качестве примера приводим собственное наблю-
дение.
Больная С, 58 лет, поступила в Ленинградский областной онко-
логический диспансер 01.06.78 г. с жалобами на постоянные боли
ноющего характера в надчревной области и левом подреберье, ирра
диирующие в левую половину спины, тяжесть в надчревной области,
отрыжку, периодический черный стул, слабость, снижение аппетита,
похудание на 10 кг за 8 мес. В течение последних 3 лет болела хроническим рецидивирующим панкреатитом. Последний приступ был
8 мес назад. Спустя 1/2 мес после него боли возобновились, стали
57
Рис. 15. Компьютерная томограмма поджелудочной железы и селе-
зенки больного Е., 48 лет.
Киста поджелудочной железы и киста селезенки.
Рис. 16. Рентгенограмма пищевода больной С, 58 лет.
Варикозное расширение вен пищевода, вызванное сдавлением портальных сосудов
кистой поджелудочной железы.
58
Рис. 17. Спленопортограмма больной Ж., 48 лет.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Киста хвоста поджелудочной железы, осложненная портальной гипертензией. Рас-
ширение селезеночной вены и обрыв ее на уровне хвоста поджелудочной железы.
локализоваться в левом подреберье. Больная обнаружила у себя опухолевидное образование в надчревной области, ближе к левому подре-
берью. За 2 мес до поступления в клинику перенесла желудочное
кровотечение, по поводу чего лечилась в больнице.
Больная пониженного питания. Пульс 96 уд/мин. Артериальное
давление 115/60 мм рт. ст. Живот правильной формы. Имеется выбу-
хание в надчревной области. При пальпации определяется плотноэла
стическое, умеренно болезненное опухолевидное образование в
надчревной области. В левом подреберье пальпируется увеличенная
селезенка. В анализах крови — умеренно выраженная анемия: гемоглобин 105 г/л. эритроциты 3,75 х 10 /л. тромболейкопения — тромбоциты 160 х 10 /л, лейкоциты — 3,9 х 10 /л. Активность амилазы крови и
мочи в пределах нормы. При фиброгастроскопии выявлено варикозное
расширение вен нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка,
местами покрытых рыхлыми кровяными сгустками. Имеется сдавление
антрального отдела желудка по задней стенке. На обзорной рентгенограмме живота отмечены нечеткость контуров левой поясничноподвздошной мышцы и увеличение размеров тени селезенки.
При контрастном исследовании желудка выявлено сдавление извне в месте перехода тела в антральный отдел округлым образованием
диаметром до 10 см.
Учитывая полученные данные, установлен диагноз: ложная киста
поджелудочной железы, осложненная вторичной портальной гипер-
тензией и рецидивирующим кровотечением. На операции 6.06.78 г.
обнаружена киста, исходящая из тела и хвоста поджелудочной железы,
59
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025