Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1307 - файл
.pdf
интимно спаянная с задней стенкой желудка и сдавливающая селезеночную вену у места ее слияния с верхней брыжеечной веной. Объем
кисты до 1 л. Наложен цистогастроанастомоз. Наступило выздоровление, выписана на 55е сутки.
В течение 9 лет за больной велось наблюдение. Периодически
беспокоили панкреатические колики. Соблюдает диету. Киста не ре-
цидивировала. При фиброгастроскопии варикознорасширенные вены в пищеводе не определяются. Больная умерла от сердечнососу-
дистого заболевания.
ДИАГНОСТИКА КИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,
ОСЛОЖНЕННЫХ ОЗЛОКАЧЕСТВЛЕНИЕМ
Клиническая картина рассматриваемого осложнения
полиморфна и не имеет определенных признаков, по
крайней мере в ранней стадии озлокачествления кисты
[Вилявин Г.Д. и др., 1977; Карагюлян Р.Г., 1978;
Данилов М.В. и др., 1994]. Существует мнение, что
вопрос о злокачественности процесса окончательно
может быть решен только во время операции и с
помощью биопсии [Карагюлян Р.Г., 1987; Dermis J. et
al., 1981; Halpap В., Wolf P., 1985; Melato M. et a].,
1993]. Однако и после операционной биопсии хирург
не всегда может полагаться на ее результаты, поскольку
в биопсийном материале, взятом из поверхностных
слоев озлокачествленной кисты, может не оказаться
элементов опухоли [Виноградов В.В. и др., 1975;
Warchaw A., Rutledge P., 1987; Shamsi К. et al., 1993].
Озлокачествление кисты поджелудочной железы
обнаружено у 3 наших больных (1,6%). Это были
больные длительным хроническим панкреатитом. Двое
из них страдали этим заболеванием более 5, а один —
более 7 лет. Приступы болей были различной
интенсивности. Все больные не реже 1 раза в течение
года лечились в различных стационарах. В период
между обострениями пациентов беспокоили постоянные
тупые боли в надчревной области или левом подреберье
(2 больных). Болевой синдром купировался приемом
спазмолитиков (папаверин) или спазмолитиков и
анальгетиков (баралгин). Однако за 8—12 мес до
госпитализации в клинику все пациенты отметили
постепенное изменение характера болей. Они стали
более интенсивными, не снимались приемом спаз-
молитиков и анальгетиков. Двое больных отметили
наличие опухолевидного образования в надчревной
60
г
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 18. Рентгенограмма желудка больной С, 58 лет.
Озлокачествленная киста головки поджелудочной железы. Оттесне-
ние большой кривизны антрального отдела желудка.
области. Все 3 пациентов жаловались на повышенную
утомляемость, потерю аппетита и массы тела до 7—12 кг.
При осмотре у 2 больных пальпировалась бугристая,
плохо смещаемая опухоль в надчревье, у одного —
увеличенный желчный пузырь, а затем появилась желтуха.
Активность амилазы у всех пациентов была в пределах
нормы, отмечались повышение содержания билирубина
крови (у 1), умеренное снижение белка (у 2) и
незначительно выраженная анемия (у 2 больных).
При рентгенконтрастном исследовании желудка и
двенадцатиперстной кишки в 2 случаях установлены
сдавление желудка по большой кривизне в антральном
отделе и оттеснение его кпереди. При этом обращала
на себя внимание неровность контуров смещенных
отделов желудка (рис. 18). В одном случае определялась
развернутая подкова двенадцатиперстной кишки с
61
неровностью по внутреннему краю. При фиброгастро
дуоденоскопии в двух случаях отмечено сдавление
желудка извне, а в одном — двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, при кистах поджелудочной железы,
осложненных озлокачествлением, характерны длительный панкреатический анамнез, изменение характера
болей, которые становятся постоянными, интенсивными, не купируются спазмолитиками и анальгетиками,
наличие бугристой опухоли в надчревной области,
потеря массы тела. Сочетание рентгенконтрастного
исследования желудка и двенадцатиперстной кишки,
при котором выявляется сдавление этих органов извне,
а также данные фиброгастродуоденоскопии позволяют
заподозрить озлокачествление кисты поджелудочной
железы. Окончательное установление диагноза без
применения ультразвукового и компьютерного методов
исследования возможно лишь в ходе операции и после
биопсии кистозной стенки.
Приводим наше наблюдение.
Больная М., 52 лет, поступила в больницу № 21 Ленинграда
29.04.74 г. с жалобами на постоянные боли в надчревной области,
которые не снимаются приемом спазмолитиков и анальгетиков, общую слабость, сниженную работоспособность, похудание на 12 кг за
последние 6—8 мес, наличие опухолевидного образования в левом
подреберье. Из анамнеза известно, что в течение 6 /г лет страдает
хроническим рецидивирующим панкреатитом. Четыре года назад оперирована по поводу панкреонекроза. Спустя б мес отметила возобнов-
ление болей в надчревье, еще через 3 мес обнаружила в левом
подреберье опухолевидное образование. Появление болей чаще всего
связано с погрешностями в диете, однако в последние 3—4 мес боли
стали постоянными. В этот же период больная отметила нарастание
слабости, снижение работоспособности, ухудшение аппетита и поху-
дание. При осмотре отмечается снижение питания. В надчревной
области пальпируется плотная, неподвижная, бугристая опухоль диаметром до 8 см. В анализах крови анемия, гипопротеинемия. Активность амилазы мочи в норме, при рентгеноскопии желудка отмечено
его сдавление в области тела образованием округлой формы, неровность контура желудка в зоне смещения. При фиброгастроскопии
также выявлено сдавление желудка извне по задней стенке в области
тела. При гистологическом исследовании участков слизистой оболочки над местом сдавления атипичных клеток не выявлено.
04.05.74 г. выполнена операция, во время которой обнаружена
киста диаметром 10 см в области хвоста поджелудочной железы. Стенка кисты утолщена, бугристая. При интраоперационной цистографии
связи кисты с панкреатическими протоками не обнаружено. Срочное
гистологическое исследование показало наличие атипичных клеток в
стенке кисты. Произведена резекция дистальной части поджелудочной
железы с кистой. Послеоперационное течение осложнилось панкреатитом. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Через 1 /г года умерла от прогрессирования
опухолевого процесса.
г
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
стика кист поджелудочной железы, в особенности их
осложненных форм, должна строиться на комплексной
оценке данных клинического, лабораторного, инструментального и рентгенологического методов исследования.
ненных и неосложненных кист поджелудочной железы,
позволяет выделить 2 характерных признака этого
заболевания: боли и наличие опухолевидного округлого,
плотноэластического образования в надчревной области.
себя внимание то, что все больные перенесли тяжелые
приступы острого панкреатита, в том числе и
послеоперационного, и имели «светлый промежуток»,
который заканчивался возобновлением болей в над-
чревной области. Все эти признаки можно объединить
в одно понятие «триады» симптомов кисты поджелу-
дочной железы.
железы основывается на «триаде» признаков и симптомах, характерных для того или иного осложнения.
Установлена закономерность, что такие осложнения
кист поджелудочной железы, как нагноение, перфорация
в свободную брюшную полость или просвет органов
желудочнокишечного тракта, аррозионные кровотечения (1я группа), как правило, протекают на фоне
острого процесса в поджелудочной железе, сопровождающегося интоксикацией. В то же время такие
осложнения, как сдавление органов желудочнокишечного тракта, механическая желтуха, вторичная портальная гипертензия и озлокачествление (2я группа),
развиваются постепенно и проявляются без острых
воспалительных изменений в поджелудочной железе.
отдельные симптомокомплексы, характерные для некоторых осложнений. Так, нагноение кисты поджелу-
дочной железы проявляется синдромом местного
воспаления в надчревной области, эндогенной интоксикацией, которая может перейти в эндотоксиновый
шок. Перфорация кисты в свободную брюшную полость
характеризуется быстро нарастающим перитонитом,
при этом ранее пальпировавшаяся опухоль перестает
определяться. В отличие от перфорации кисты в
свободную брюшную полость, перфорация в просвет
Полученные результаты показывают, что диагно-
Анализ симптоматики, характерной для ослож-
При выяснении анамнеза заболевания обращает на
Диагностика осложненных кист поджелудочной
В результате проведенного исследования определены
63
желудочнокишечного тракта протекает более благо-
приятно, сопровождается обильной рвотой или жидким
стулом, вслед за чем наступает улучшение общего
состояния, снижается температура тела, уменьшается
интоксикация, стихают боли в надчревной области, а
опухолевидное образование в надчревье исчезает или
резко уменьшается. В дальнейшем, если перфорационное отверстие не обеспечивает хорошего дренирова-
ния кисты, нарастает интоксикация, появляются при-
знаки воспаления в области кисты.
Аррозионные кровотечения, наряду с явлениями
эндогенной интоксикации, проявляются синдромом
кровопотери, при этом в случае кровотечения в просвет
желудочнокишечного тракта появляются рвота или
мелена.
При рентгенологическом обследовании больных
определяются признаки сдавления желудка или двенадцатиперстной кишки кистой, а также характерные
для острого панкреатита изменения в легких и плевре
(плеврит, дисковидные ателектазы и т. д.), в брюшной
полости определяются ограниченный пневматоз обо-
дочной кишки, симптом «дежурной петли», горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки.
При нагноении кисты иногда в проекции поджелудочной железы отмечаются участки просветления ячеистого вида. При перфорации кист в свободную брюшную
полость возможно появление горизонтального уровня
жидкости между желудком и ободочной кишкой. В
случае перфорации кисты в просвет желудочнокишечного тракта возможно контрастирование кистозной
полости.
Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют определить кистозную полость,
ее размеры, локализацию, строение. В случае нагноения
кисты или кровотечения в ее просвет возможно
появление на экране эхокамеры нестабильных участков
слабого отражения ультразвукового сигнала на фоне
кистозной полости.
Фиброгастроскопия у больных 1й группы позволяет
выявить признаки сдавления желудка и двенадцатиперстной кишки, косвенные признаки активности
воспалительного процесса в поджелудочной железе:
эрозии слизистой оболочки над участками сдавления,
а также возможно обнаружение свищевого хода или
источника кровотечения. Осложнения у 2й группы
64
больных развиваются постепенно, в большей мере их
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
проявления обусловлены увеличением кисты и ее
давлением на рядом расположенные органы, а также
рубцовоспаечным процессом, развивающимся вследствие воспалительного процесса. У этих больных
«триада» признаков кисты поджелудочной железы более
стабильная в течение всего периода развития ослож-
нения.
У больных со сдавлением желудка и двенадцатиперстной кишки на первый план выступают тошнота,
рвота, потеря массы тела, снижение аппетита. При
сдавлении толстой кишки — метеоризм, запоры, задержка газов. Для больных с механической желтухой
характерно постепенное ее нарастание. У пациентов с
вторичной портальной гипертензией обращают на себя
внимание спленомегалия и признаки развития колла-
терального кровообращения портокавальной системы.
Озлокачествление кист поджелудочной железы отличается длительностью течения заболевания. У больных
изменяется характер болевого синдрома, боли носят
упорный характер, не снимаются введением спазмолитиков и анальгетиков. Пальпируемая опухоль ста-
новится бугристой.
При рентгенологическом исследовании у больных
2й группы отмечают признаки сдавления различных
отделов желудка или двенадцатиперстной кишки, однако,
в отличие от больных 1й группы, признаки активности
воспалительного процесса в поджелудочной железе, в
легких и в брюшной полости отсутствуют. При сдавлении
желудка или двенадцатиперстной кишки наблюдается
задержка эвакуации контрастирующей массы из желудка
до 24 ч и более. При вторичной портальной гипертензии
на рентгенограммах брюшной полости определяются
увеличение контура селезенки и нечеткость контура левой
поясничноподвздошной мышцы.
Спленопортография дополняет данные при наличии
признаков портальной гипертензии, выявляются сдав
ление селезеночной вены, смещение вены вниз, обрыв
контура сосуда. Внутривенная холангиография позво-
ляет определить ширину желчных протоков. Однако к
этому исследованию можно прибегать лишь при
снижении концентрации билирубина до 20 мкмоль/л.
При интенсивной желтухе можно воспользоваться
эндоскопической ретроградной холангиопанкреатико
графией.
3 Э. А. Нечаев и др.
65
Ультравзвуковое исследование и компьютерная то-
мография дают возможность обнаружить кисту подже-
лудочной железы, уточнить ее локализацию, размеры и
строение. Одновременно выявляются расширение общего
печеночного и общего желчного протоков при механической желтухе или расширение воротной или селезе-
ночной вены при вторичной портальной гипертензии,
неровность контура стенки при ее озлокачествлении.
Эндоскопические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки позволяют выявить сдавление
различных отделов этих органов, варикознорасширен
ные вены пищевода и кардиального отдела желудка,
провести дооперационную биопсию слизистой оболочки
в местах, подозрительных на злокачественный процесс.
Таким образом, только комплексная оценка анамнеза
заболевания, динамики клинических проявлений и
дополнительных инструментальных и лабораторных
исследований позволяет поставить диагноз кисты
поджелудочной железы, определить характер осложнения и выработать тактику лечения больного.
Глава 4
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Вопрос о выборе способа хирургического лечения
кист поджелудочной железы остается дискуссионным.
Из многообразия предлагаемых вариантов оперативных
вмешательств при панкреатических кистах можно
выделить 3 группы:
1) наружное дренирование кисты;
2) внутреннее дренирование кисты;
3) радикальное удаление кисты.
Наружное дренирование кист до настоящего вре-
мени остается на вооружении хирургов и нередко
является единственно возможным способом у больных
с высоким операционным риском [Греждев А.Ф. и др.,
1983; Данилов М.В. и др., 1983; Кузин М.И. и др.,
1985; Дронов А.И. и др., 1988; Филин В.И., Костюченко
АЛ., 1994; Tocchi A. et al., 1991; Huizinga W., Baker
66
L., 1992; Voghera P. et al., 1993; Rao R. et al., 1993].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Считается, что эта операция показана у больных с
непрочной стенкой кисты, т. е. ранее 6 нед от начала
ее формирования [Кузин М.И. и др., 1985; Frey С, 1978;
Ephgrave К., Hunt J., 1986; Lombardo G. et al, 1991;
Kloppel G, Maillet B, 1991; Williams K, Fabian T, 1992],
у ослабленных больных, при нагноении и перфорации
кисты [Зоря В.Г., Кадошук ТА, 1975; Филин В.И, 1982;
Дронов ИА. и др., 1988; Boggs В. et al, 1982; Belinrie
S. et al, 1983; Gradinaru V. et al, 1984; Lombardo G. et
al, 1991]. В ряде случаев наружное дренирование
сочетается с внутренним дренированием кисты, что
повышает надежность операции [Данилов М.В, 1979;
Данилов М.В. и др., 1983; Милонов О.Б. и др., 1985;
Батвинков Н.И. и др., 1987; Дронов ИА. и др, 1988;
Lombardo G. et al, 1991], а также при наличии обильно
васкуляризованной стенки кисты, секвестрации железы
и угрозе прогрессирования панкреонекроза [Belinkie S.
et al, 1983; Jakabs W, 1983; Lombardo G. et al, 1991;
Tocchi A. et al, 1991; Huizinga W, Baker L, 1992].
Одной из теневых сторон наружного дренирования
кист считаются образование наружных панкреатических
свищей и рецидив заболевания [Радзиховский А.П, 1987].
Наружные свищи после такой операции образуются у
1033% больных [Буров Н.Е, 1962; Волков П.Т, 1965;
Шалимов СА. и др, 1981; Кадощук ТА, 1982; Adams
D, Anderson M, 1992; Storr U. et al, 1993], а возврат
заболевания наблюдается у 27—57% больных [Шамахов
А.Х. и др, 1982; Lerut J. et al, 1984; Huizinga W, Beker
L, 1992; Voghera P. et al, 1993].
Вторым недостатком наружного дренирования яв-
ляется высокая частота послеоперационных осложне-
ний, достигающая 55—80% [Зоря В.Г., Кадощук ТА,
1982; Милонов О.Б. и др, 1985; Voghera P. et al,
1993], что дало основание назвать эту операцию
негуманной [Коломейченко М.И, Баев В.К., 1962].
Однако многие авторы справедливо объясняют
высокую частоту осложнений операции наружного
дренирования кисты тяжестью дооперационных изме-
нений в поджелудочной железе и кисте, а также
использованием для дренирования марлевых тампонов
и однопросветных трубчатых дренажей [Мизаушев БА.
и др, 1980; Кузин М.И. и др, 1985; Данилов М.В. и
др, 1986; Лотов А.Н. и др, 1994; Филин В.И,
Костюченко АЛ, 1994; Coopermann M. et al, 1980;
з •
67
Gradinaru V. et al, 1984; Shi G. et al., 1984; Huizmga W.,
Baker L., 1992]. Наиболее рациональным методом дренирования в настоящее время считается активная аспирация,
предложенная Lilienthal в 1923 г. [Каншин Н.Н., Абакумов
ММ, 1974; Каншин НИ, 1981; Филин В.И., 1982;
Шалимов СА. и др., 1982; Филин ВМ, Костюченко АЛ,
1994; Coopermann M. et al, 1980; Lombardo G. et al, 1991;
Voghera P. et al, 1993]. Для лечения кист поджелудочной
железы активный сифонновакуумный дренаж был с
успехом применен БЕ.Франкенбергом (1972). Детальная
разработка дренирования различных гнойных полостей
проточнопромывным методом с активной аспирацией
принадлежит ШЦКаншину и его сотрудникам [Каншин
НН, Абакумов М.М, 1974; Каншин Н.Н. и др., 1975,
1985; Каншин Н.Н., 1979, 1981].
Этот метод лечения основан на механическом
вымывании токсинов, адсорбированных на фибрине
микробных тел и продуктов распада тканей [Coopermann
М. et al, 1980]. В качестве системы для активного
промывания полостей и аспирирования используются
силиконовые 2просветные [Поляков Н.Г, 1980; Каншин
Н.Н, 1981; Каншин Н.Н. и др,. 1985] или две
1просветные трубки: меньшего диаметра —для орошения
кистозной полости и большего диаметра — для аспирации
промывной жидкости и содержимого кисты [Франкенберг
Б.Е. и др, 1972; Каншин Н.Н., Абакумов М.М, 1974].
В качестве аппаратов для активной аспирации применяют
аквариумный электровибронасос [Каншин Н.Н. и др,
1975; Быстрицкая АЛ. и др, 1986], электро или
воздухоструйный отсос [Франкенберг Б.Е. и др, 1972;
Поляков Н.Г, 1980; Смирнов АД, 1988]. Оптимальным
режимом разрежения считается величина менее 75—
80 мм рт. ст. [Юсупов Ю.Н, Епифанов М.В, 1987].
Наряду с длительным проточнопромывным мето-
дом лечения кист поджелудочной железы, общепризнанным правилом считается отказ от операции
марсупиализации и применения марлевых тампонов
[Филин В.И, 1982; Данилов М.В. и др, 1985; Кузин
М.И. и др, 1985; Филин В.И, Костюченко АЛ, 1994].
М.В.Данилов и соавт. (1986) применили проточнопро-
мывной метод наружного дренирования кист подже-
лудочной железы с незрелой стенкой или осложненных
нагноением у 59 больных и при этом скольконибудь
серьезных осложнений, стойких свищей и рецидива
заболевания не было.
68
Внутреннее дренирование кист поджелудочной железы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
в желудочнокишечный тракт получило наибольшее
распространение, и частота его применения доходит до
60% [Дронов ИА. и др., 1988; Vietri P. et al, 1990;
Coopermann M. et al., 1991; Tocchi A. et al., 1991; Huizinga
W., Baker L., 1992; Voghera P. et al., 1993]. Считается,
что внутреннее дренирование кисты устраняет болевой
синдром, сохраняет поступление панкреатического сока
в желудочнокишечный тракт, предотвращает дальнейшее
снижение функции поджелудочной железы, что дает
более высокий процент хороших результатов [Жандаров
К.Н., ДружининаРыбкина М.С., 1983; Statley С, Lillihei
R., 1979; Aranha G. et al., 1982; Bradley E., 1982, 1984;
Rumpf K., Pichmayer R., 1983; Series J. et al., 1983; Cooper
M., Williamson R., 1984; Lombardo G. et al., 1991; Kuroda
A. et al., 1993]. Окончательное решение о формировании
вида цистодигестивного анастомоза принимается во
время операции и определяется «зрелостью» стенки
кисты, ее локализацией, величиной, количеством кист,
состоянием протоковой системы и характером осложне-
ния кисты [Huizinga W., Baker L., 1992; Kuroda A. et al.,
1993; Voghera P. et al., 1993].
В последнее время появились сообщения об успешном
эндоскопическом внутреннем дренировании кист подже-
лудочной железы [Данилов М.В. и др., 1986; Лотов А.Н.
и др., 1994; Liquory С. et al., 1982; Korner Т. et al.,
1993], и, как отмечают MBarthet и соавт. (1992, 1993),
такие манипуляции переносятся больными легко, даже
при наличии тяжелых сопутствующих соматических
заболеванияй, а эффективными оказываются у 72,2%
пациентов, подвергшихся эндоскопической цистоэнтеро
стомии. Немаловажным преимуществом этого вида
внутреннего дренажа является то, что в случае неудачи
он не нарушает анатомического взаимоотношения орга-
нов и кисты на тот случай, если возникает необходимость
в оперативном лечении [Adams D., Anderson M., 1992].
Эндоскопически чаще осуществляют наложение цисто
гастростомы, при котором развиваются те же осложнения,
что и при обычном наложении этого вида анастомоза
[Сах М. et al., 1993].
По опубликованным данным, из всех цистодигестив
ных анастомозов предпочтение отдается формированию
соустья с тощей кишкой на отключенной петле по Ру,
Брауну или АА.Шалимову [Виноградов ВВ. и др., 1975;
Вилявин ГД. и др., 1977; Мизаушев БА. и др., 1980;
69
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025